Porokeratozė

Porokeratozė yra ligų grupė, kuriai būdingas sutrikęs keratinizacijos procesas.

Porokeratozė yra autosominiu dominantiniu būdu paveldima liga. Aprašyti keli klinikiniai porokeratozės variantai, besiskiriantys išsiveržiančių elementų grupavimu, kiekiu ir lokalizacija: Mibelli porokeratozė, kuriai būdingi pavieniai elementai, daugiausia išsidėstę ant galūnių; paviršinė išplitusi Reshigi erupcinė porokeratozė, kuriai būdingi daugybiniai pažeidimai, išsivystantys vaikystėje; linijinė, neapiforminė (arba juostinė) porokeratozė, dažniausiai pasireiškianti ant galūnių ir primenanti linijinį karpuotą apgamą; išplitusi paviršinė aktininė porokeratozė, kuri dažniau pasireiškia suaugusiesiems po saulės poveikio ir lokalizuojasi atvirose kūno vietose; taškinė porokeratozė, kuriai būdingi difuziniai bėrimai ant pirštų, delnų ir padų; delnų ir padų bei išplitusi porokeratozė, pasireiškianti daugybiniais bėrimais, iš pradžių ant delnų ir padų, vėliau ant liemens ir galūnių. Aprašyti dar trys variantai – diskretinė padų porokeratozė su pavienėmis ar keliomis kūginėmis papulėmis, primenančiomis padų karpas, tinklinė porokeratozė su eriteminiais bėrimais tinklelio pavidalu, lokalizuotais ant liemens, ir išplitęs dvišalis hiperkeratozinis Mibelli porokeratozės variantas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys porokeratozė

Porokeratozė yra paveldima liga, perduodama autosominiu dominantiniu būdu, su sumažėjusiu penetrantais. Imunodeficito būsenos, imunosupresinės ligos, ypač AIDS, ir ultravioletinė spinduliuotė gali sukelti arba paūminti porokeratozę. Pažeidimuose nustatyta įvairaus sunkumo displazija, patologinių ląstelių klonų, kurie yra jautresni ultravioletinei spinduliuotei nei aplinkinės gabios ląstelės, susidarymas. Kultūriniuose fibroblastuose nustatytas 3 chromosomos nestabilumas, kuris padidina odos neoplazijos išsivystymo riziką. Literatūroje yra aprašyti šeimyniniai atvejai.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Centrinėje elemento dalyje yra kūgio formos keratino invaginacija į epidermį, kartais dengianti visą jos storį. Invaginacijos centre raginėse masėse matoma parakeratotinė kolona (plokštelė) – būdingas ligos požymis. Po kolona granuliuoto sluoksnio nėra, tačiau apskritai šis sluoksnis yra suplonėjęs. Dermoje – kraujagyslių išsiplėtimas, perivaskuliniai limfohistocitiniai infiltratai.

Patomorfologija

Visiems aprašytiems klinikiniams porokeratozės variantams būdingas tas pats histologinis vaizdas. Pagrindinis histologinis požymis yra ragenos plokštelės susidarymas epidermio įdubime, užpildytame ragenos masėmis, kurios yra parakeratozinių ląstelių stulpelis. Įdubimas gali būti prakaito liaukos žiotyse, plaukų folikulo žiotyse ir intrafolikuliariškai. Po parakeratozinių ląstelių stulpeliu granuliuoto sluoksnio nėra, randamos vakualizuotos diskeratozinės ląstelės. Epidermyje yra hiperkeratozė, o aplink ragenos plokštelę pastebimos akantozės ir papilomatozės. Galima Malpigijaus sluoksnio ląstelių vakuolinė degeneracija. Dermoje, po pamatine membrana, randama nespecifinė limfocitinė infiltracija su pavienėmis plazminėmis ląstelėmis. Paviršinės aktininės porokeratozės atveju, be aprašytų požymių, stebimas Malpigijaus sluoksnio plonėjimas, pamatinių epitelio ląstelių vakuolinė degeneracija ir paviršinis juostelės formos infiltratas su bazofiline kolageno degeneracija. N. Inamoto ir kt. (1984) stebėjo pavienes nekrozines epitelio ląsteles ir eozinofilinę spongiozę sergant porokeratoze. Elektronmikroskopinis tyrimas parodė, kad ragenos plokštelę sudaro dviejų tipų ląstelės. Kai kurios iš jų yra panašios formos į dygliuotąsias ląsteles ir turi piknozinį branduolį, įvairaus tankio tonofilamentų pluoštus, melanosomas ir organelių liekanas, o kitos yra apvalios, neturi desmosomų ir savo struktūra primena diskeratines ląsteles. Raginės plokštelės periferijoje yra plokščios ląstelės, turinčios į normalų keratiną panašią medžiagą, ir struktūros su mažu elektronų tankiu, panašios į organeles. Ląstelėse, esančiose po ragine plokštele, keratohialino granulių ir tonofilamentų skaičius yra žymiai sumažėjęs. Tarp tokių ląstelių buvo apvalios ląstelės, savo struktūra primenančios „apvalius kūnus“ sergant Darierio liga. Kai kurios dygliuotosios ląstelės po ragine plokštele buvo iš dalies arba visiškai sunaikintos, jose yra piknozinių branduolių, vakuolių, hetero- ir autofagosomų bei tonofilamentų, susikaupusių palei sienelės periferiją. Epitelio ląstelių intraepiderminis destrukcija yra porokeratozės patognomoninis požymis ir gali būti diagnostinis požymis. Kai kuriose bazinio sluoksnio vietose pastebima tarpląstelinė edema ir pamatinės membranos reduplikacija. Dermos fibroblastai taip pat yra distrofijos būsenoje, kai kuriuose iš jų yra fagocituotų kolageno skaidulų. Stebima kolageno skaidulų distrofija.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Histogenezė

Kai kurių autorių teigimu, raginės plokštelės susidarymas vyksta dėl dviejų procesų: intraepiderminio ląstelių irimo (apoptozės) ir keratinizacijos sutrikimų, tokių kaip diskeratozė. T. Wade ir AB Ackerman (1980) teigia, kad raginės plokštelės formavimuisi pirminę reikšmę turi uždegiminiai dermos pokyčiai, S. Margheseu ir kt. (1987) juos priskyrė mikrocirkuliacijos sutrikimams, o R. Heed ir P. Leone (1970) teigė, kad porokeratozės histogenezė pagrįsta pakitusių epitelio ląstelių klono atsiradimu parakeratozinės kolonėlės, kuri sudaro raginę plokštelę, pagrinde. Dygliuotųjų ląstelių irimo procesą kompensuoja tam tikras bazinių epitelio ląstelių mitozinio aktyvumo padidėjimas. Porokeratozės židinių piktybiškumo priežastis yra mitozinio aktyvumo ir apoptozės disbalansas, taip pat mutantinių epitelio ląstelių atsiradimas. Aptikta patologinė DNR ploidiškumas ir neoplastinis klonas epidermio ląstelėse. Buvo teigiama, kad porokeratozė yra ne tik epidermio anomalija. Gali būti, kad jo vystymąsi sukelia dviejų gemalinių sluoksnių patologija.

Simptomai porokeratozė

Yra keletas klinikinių porokeratozės veislių.

Kliniškai visiems porokeratozės variantams būdingas tas pats morfologinis elementas – įvairaus dydžio žiedo formos plokštelės su įdubusiu atrofiniu centru ir iškilusiu hiperkeratoziniu siauru kraštu su grioveliu paviršiuje. Tokio elemento vystymasis prasideda nuo keratozinės papulės susidarymo, kuri palaipsniui didėja, sudarydama žiedo formos plokštelę, kuriai išnykus lieka odos atrofijos plotas. Ant delnų ir padų lokalizuoti elementai šiek tiek skiriasi savo išvaizda. Taigi, taškinės porokeratozės atveju tai yra maži 1–3 mm skersmens įdubimai, užpildyti keratinu, o atskiros plantarinės porokeratozės atveju – kūginės papulės, primenančios plantarines karpas. Kartais pasitaiko netipiškų bėrimų – hiperkeratozinių, karpinių, opinių, eksudacinių ir milžiniškų. Galimybė derinti skirtingus klinikinius porokeratozės variantus tam pačiam pacientui patvirtina jų patogenezės bendrumą.

Aprašyti porokeratozės ir psoriazės deriniai. Piktybinių navikų, tokių kaip plokščialąstelinė karcinoma, bazalioma ir Boweno liga, atvejai pacientams, sergantiems porokeratoze, nėra reti, todėl kai kurie autoriai tai leidžia laikyti ikivėžine liga. Šiuo atveju piktybinis augimas paprastai prasideda žiedo formos plokštelių atrofinio centro srityje.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klasikinė Mibeli porokeratozė

Liga dažniau pasitaiko vaikams, tačiau gali išsivystyti bet kuriame amžiuje. Pradinis elementas yra raginė papulė, kuri dėl ekscentriško augimo padidėja ir virsta žiedo formos apnaša. Bėrimas paprastai būna nedidelis, apnašos būna įvairaus dydžio – nuo kelių milimetrų iki kelių centimetrų, apvalios formos. Centrinė elemento dalis atrodo įdubusi, sausa, šiek tiek atrofuota, kartais de- arba hiperpigmentuota, karpuota arba su hiperkeratoze. Pažeidimo periferinėje zonoje aiškiai matomas iškilęs keratozinis ketera (kraštas). Atidžiai apžiūrėjus didinamuoju stiklu, krašto paviršiuje galima pamatyti būdingą požymį – lygiagrečias ir porines hiperkeratozės eiles.

Pažeidimai dažniausiai būna ant kūno, rankų, kojų. Gali būti pažeisti lytiniai organai, burnos gleivinė ir ragena.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Išplitusi paviršinė aktininė porokeratozė

Dažniausiai tai pasireiškia trečiąjį ar ketvirtąjį gyvenimo dešimtmetį saulės veikiamose odos vietose. Pažeidimai paprastai būna daugybiniai ir kliniškai primena klasikinę Mibeli porokeratozę. Tačiau sergant aktinine porokeratoze, lygiagrečių, porinių hiperkeratozės eilių krašto paviršiuje dažnai nerandama.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Palmoplantarinė ir išplitusi porokeratozė

Reta porokeratozės forma, dažniau pasireiškianti suaugusiesiems. Liga prasideda nuo daugybės mažų, šiek tiek iškilusių papulių ar plokštelių atsiradimo ant delnų ir padų. Vėliau pažeidimai išplinta į kitas kūno vietas. Sergant šio tipo porokeratoze, pažeidimų polinkio lokalizuotis saulės spindulių veikiamose kūno vietose nepastebėta. Tačiau 25 % pacientų liga paūmėja vasarą.

Linijinė porokeratozė

Paprastai prasideda vaikystėje. Atsiranda daug apvalių papulių, išsidėsčiusių vienpusiškai, tiesiškai, segmentiškai arba juostinės pūslelinės pavidalu ant liemens ar galūnių, dažnai išilgai Blaschko linijos. Klinikiniu požiūriu linijinė porokeratozė labai panaši į epidermio apgamus. Aprašyti eroziniai ir opiniai linijinės porokeratozės variantai ant veido.

Porokeratozės eiga

Liga pasireiškia jau daugelį metų, tačiau aprašyti savaiminio išnykimo atvejai. Visais klinikinės eigos variantais odos procesas gali transformuotis į neoplastinį.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė apima psoriazę, plokščiąją kerpligę, karpas, bazinių ląstelių karcinomą, žiedinę granulomą, diskoidinę raudonąją vilkligę, seborėjinę ir raginę egzemą bei epiderminius apgamus.

Gydymas porokeratozė

Skiriami keratolitiniai vaistai, kriodestrukcija, kortikosteroidų vartojimas į pažeidimą, 5% 5-fluoracilo tepalas; aktininės formos atveju – apsaugos nuo saulės kremai; plačiai paplitusių formų atveju rekomenduojami aromatiniai retinoidai arba didelės vitamino A dozės.