Porfirija

Porfirino egzistavimas ir jos metabolizmo sutrikimas buvo atrasti daugiau nei prieš 100 metų. H. Guntcras (1901) ligas, atsirandančias dėl porfirino metabolizmo sutrikimo, pavadino „hemoporfirija“, o J. Waldenstromas (1937) – terminu „porfirija“.

Porfirinai (graikiškai porphyreis – tamsiai raudona) yra organiniai junginiai, priklausantys tetrapirolių grupei. Žmogaus organizme tamsioji hemoglobino dalis sintetinama iš porfirinų, o augaluose – chlorofilų. Hemoglobinas organizme susideda iš baltymo globino ir baltymo neturinčio hemo. Gryna forma porfirinai yra raudoni kristalai. Ši spalva priklauso nuo dvigubos jungties pirolo žiede ir metilo grupės. Organizme porfirinai atlieka biologinio oksidavimo, deguonies transportavimo ir kitas svarbias funkcijas. Egzogeniniai porfirinai patenka į organizmą kartu su mėsa ir augaliniais produktais, absorbuojami per kraują, prasiskverbia pro kepenis ir virsta koproporfirinais. Pagrindinė koproporfirinų dalis išsiskiria į žarnyną su tulžimi, o likusi dalis patenka į kraują ir išsiskiria per inkstus su šlapimu.

Endogeniniai laisvieji porfirinai susidaro skaidantis hemui ir mioglobinui. Visi porfirinai atsiranda dėl cheminio etilporfirino virsmo organizme. Porfirinas IX, vienas iš pagrindinių organizmo porfirinų, jungiasi su geležimi ir sudaro hemą. Kaulų čiulpuose per parą sintetinama 250–300 mg porfirino, kuris naudojamas hemo sintezei. Didžiausias laisvųjų porfirinų kiekis (50 mg) prasiskverbia į eritrocitus. Patologinės būklės metu porfirinų kiekis eritrocituose padidėja 10–15 kartų. Dėl kepenų funkcinės būklės sutrikimo sumažėja porfirino virtimas tulžies rūgštimi ir jos neutralizavimas. Dėl to padidėja porfirinų kiekis. Dėl hemoglobino irimo žarnyne taip pat gali susidaryti porfirinai. Tačiau bakterijų veikiamas porfirinas virsta deuterporfirinais IX (III) ir lizoporfirinu IX (III). Visi junginiai su porfirino žiedu sugeria 400 nm bangos ilgio spindulius. Visi porfirinai fluorescuoja, skleisdami raudonus spindulius.

Veikiant saulės spinduliams, eritrocitai gali hemolizuotis ir susidaryti porfirinai. Šis procesas vyksta padidėjus histamino kiekiui, dėl kurio padidėja organizmo jautrumas saulės šviesai. Dėl porfirinų gebėjimo sukelti kraujagyslių spazmą, sergant šia liga stebimas pilvo skausmas, vidurių užkietėjimas ir oligurija.

Rachito, hipokalemijos, hipotenzijos ir depresijos simptomų komplekse pastebimas porfirinų kiekio sumažėjimas.

Priklausomai nuo to, kur sintetinami porfirinai, skiriamos eritropoetinės ir kepenų porfirijos formos. Įgimta Guntherio porfirija, eritropoetinė protoporfirija ir eritropoetinė koproporfirija sudaro eritropoetinių porfirijų grupę. Kepenų porfirijų grupei priklauso ūmiai besikeičianti arba piroloporfirija (akivaizdi, latentinė forma); marga arba protokoprofirija (pasireiškianti su odos bėrimu, odos, latentinė forma – be bėrimų), vėlyvoji odos porfirija (urokaporfirija) ir paveldima koproporfirija.

[ 1 ], [ 2 ]

Porfirijos priežastys

Vėlyvosios odos porfirijos etiologijoje ir patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka etiliuotas benzinas, švinas, apsinuodijimas sunkiųjų metalų druskomis, alkoholizmas, ilgalaikis estrogenų, barbitūratų, grizeofulvino vartojimas, sunkios hepatito formos ir kt.

Tyrimų metu pacientams, sergantiems porfirija, nustatytas padidėjęs geležies kiekis kraujo serume ir kepenų parenchimoje, Kupfferio ląstelių siderozė ir įvairaus laipsnio kepenų pažeidimas.

Įrodyta, kad lipidų peroksidacijos progresas yra susijęs su ligos patogeneze. Veikiant ultravioletiniams spinduliams, lipidų peroksidacijos procesas suintensyvėja. Dėl to slopinamas singletinio ir tripletinio deguonies, superoksido dismutazės, katalazės, peroksidazės, glutationo reduktazės aktyvumas, sumažėja alfa-tokoferolio ir sulfhidrilo grupių kiekis. Dėl lipidų peroksidacijos proceso suintensyvėjimo padidėja malono dialdehido ir geležies jonų, esančių membranose, kiekis. Dėl to yra suyra linidai. Vėlyvąja odos porfirija sergančių pacientų eritrocitų membranoje sumažėja lengvai oksiduojamų fosfolipidų frakcijos kiekis, o padidėja sunkiai oksiduojamų fosfolipidų. Siekiant sumažinti padidėjusį lizofosfatidilcholino kiekį, dalyvauja transmutazės ir fosfolipazės reakcijos. Šių reakcijų eigą organizme patvirtina padidėjęs fosfolipazių A ir C kiekis. Dėl to pakinta ląstelės membranos forma, kartais ląstelė sunaikinama, išsiskiria hidrolazės fermentai ir vystosi patologinis procesas (uždegimas). Porfirininės ligos vystymuisi didelę reikšmę turi ankstesni hepatitai A, B ir C.

Kaip rodo pastaraisiais metais atlikti moksliniai tyrimai, vėlyvoji odos porfirija yra paveldima, ir ši liga dažniausiai pasireiškia žmonėms, kurie yra HLA A3 ir HLA B7 antigenų nešiotojai. Ligos vystymuisi svarbią patogeninę reikšmę turi fermento uroporfirinogeno dekorboksilazės trūkumas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Porfirijos simptomai

Porfirija yra liga, kuria dažniausiai serga vyrai, nes jie rūko ir vartoja daugiau alkoholio nei moterys. Ligai būdingas trauminių arba aktininių pūslių susidarymas ant odos, per didelis uroporfirinų kiekio padidėjimas šlapime, palyginti su norma, tam tikras koproporfirinų kiekio padidėjimas ir įvairūs funkciniai bei organiniai pokyčiai kepenyse. Liga daugiausia prasideda pavasario ir vasaros mėnesiais, kai padidėja saulės spinduliuotė.

Klinikiniai dermatozės požymiai pasireiškia atvirose kūno vietose (veido, kaklo, rankų) pigmentacijos, pūslelių (arba pūslelių), hipertrichozės, mikrocistų ir greito odos pažeidžiamumo pavidalu.

Liga pasižymi pūslių atsiradimu ant sveikos arba hiperpigmentuotos odos, kuri yra veikiama saulės spindulių arba dažnai pažeidžiama. Pūslės yra apvalios arba ovalios, jų yra nedaug, 15–20 cm skersmens ir jose yra gelsvo arba serozinio skysčio (jei atsiranda infekcija). Pūslės nėra linkusios susilieti viena su kita, o aplinkinėje odoje nėra uždegimo požymių. Dėl nedidelio pažeidimo pūslės greitai plyšta, jų vietoje atsiranda erozijos ar paviršinės opos.

Vėlyvosios odos porfirijos atveju 1/3 pacientų gali pasireikšti teigiamas Nikolskio sindromas. Erozijos ar paviršinių opų vietoje po 10–15 dienų atsiranda pigmentinės dėmės, rausvai melsvi randai, kartais – spuogai, panašūs į milium. Kartais odos pigmentacija yra vienintelis klinikinis požymis, tačiau dažniausiai ši pigmentacija pasireiškia kartu su kitais simptomais. Pigmentacija gali būti purvinai pilka, rausvai ruda arba bronzinė. Sergančiųjų ilgalaike vėlyvąja odos porfirija odoje kartu su pigmentinėmis dėmėmis galima pamatyti dėmių, panašių į baltas vitiligo dėmes, arba pseudopoikiloderminio tipo achrominių dėmių. Kartais dėl nedidelio pažeidimo ar traumos (nuimant žiedą, valant rankas rankšluosčiu ir pan.) atvirose kūno vietose (dažniausiai šoniniame rankų paviršiuje) atsiranda erozijų ar išbėrimų. Hipertrichozė matoma galvos smilkininėse srityse, t. y. blakstienos ir antakiai greitai auga, jų spalva tamsėja. Klinikinės ligos remisijos laikotarpiu šie požymiai išnyksta. Ant rankų ir išorinių pirštų pusių, veido, ausų pacientams, ilgą laiką sergantiems porfirija, galima rasti į milium panašių mikrocistų. Tokių elementų spalva balkšva, skersmuo 2-3 cm, jie išsidėstę grupėmis, išvaizda primena inkštirus.

Vėlyvosios odos porfirijos atveju pirštuose gali atsirasti patologinių pokyčių. Po nagais stebima hiperkeratozė, jie deformuojasi ir suyra (fotoonicholizė).

Skiriamos paprastosios (gerybinės) ir distrofinės vėlyvosios odos porfirijos formos.

Paprastosios porfirijos atveju vasaros mėnesiais stebimos porfirijai būdingos pūslelės, kurios ilgai netrunka. Erozijos per trumpą laiką epitelizuojasi. Liga kartojasi kartą per metus ir yra lengva. Pacientų išvaizda ir bendra būklė beveik nesikeičia.

Distrofinės formos atveju liga tęsiasi iki vėlyvo rudens, o pūslės išlieka ilgai. Pažeisti viršutiniai dermos sluoksniai, atsiranda gili erozija ir opos. Vėliau opų vietoje atsiranda atrofiniai randai, o erozijos vietoje – į milijų panašios cistos. Patologinius židinius dažnai komplikuoja antrinė infekcija, nagai iškrenta ir yra linkę irti. Pacientams gali būti nustatyti įvairūs pokyčiai (hiperkeratozė atvirose kūno vietose, hipertrichozė, į sklerodermiją panaši oda).

Be aukščiau aprašytos klasikinės vėlyvosios odos porfirijos klinikinės apraiškos, gali pasitaikyti ir netipinių formų, tokių kaip sklerodermijos tipo, sklerovitiligininė, sklerolichinoidinė, porfirija-melanoderma, infiltracinė plokštelinė porfirija arba raudonosios vilkligės porfirija ir erozinis cheilitas. Netipinės formos sudaro 8–9 % dermatozės struktūros.

Sklerodermiją primenanti dermatozės forma yra dažna ir pasireiškia šiais klinikiniais požymiais:

• bėrimas atsiranda ant kūno vietų, veikiamų saulės spindulių (veido, kaklo, pėdų – sklerodaktilija), o kartais stebimas irimo procesas;
• Kartu su dischromijos židiniais (hiperpigmentuotų židinių atsiradimo seka) galima stebėti sustorėjusius odos plotus, būdingus sklerodermijai. Vėliau išsivysto odos atrofija;
• Kaip ir odos sklerodermijos atveju, pažeidimai yra gelsvai pilkos arba šviesiai gelsvos spalvos;
• liga kartojasi pavasario ir vasaros mėnesiais, pagrindiniuose pažeidimuose atsiranda pūslių;
• odos trapumas atvirose kūno vietose ir jos nebuvimas uždarose kūno vietose. Ši būklė nėra būdinga sklerodermijai;
• padidėjusi kolageno skaidulų sintezė fibroblastais, veikiant uroporfirinams, o tai paaiškina sklerodermijos tipo porfirijos formos atsiradimą;
• 3 % pacientų serga vėlyvąja odos porfirija, panašia į vitiligą. Jai būdingos didelės depigmentuotos dėmės pūslių vietoje. Kartais, sergant vitiligo forma, oda sukietėja, sustorėja, ir tai vadinama sklerovitiligiformine vėlyvosios odos porfirijos forma. Sklerodermijos tipo ir vitiliginės formos išsivysto sunkios dermatozės laikotarpiu. Patologinis procesas atsiranda kaktos, smilkininės galvos dalies odoje. Židiniuose stebimos nepigmentuotos ir hiperpigmentuotos dėmės, vėliau čia išsivysto odos atrofija.

Aprašomas atvejis, kai tam pačiam pacientui vienu metu pasireiškė sklerovitiligininės ir į sklerodermiją panašios porfirijos cutanea tarda formos.

Esant netipinei dermatozės formai – raudonajai vilkligei, židiniuose esančios dėmės primena „drugelį“, išnyksta per kelias dienas ir nepalieka atrofijos. Aplink eriteminius židinius veide stebimas infiltracinis padas, o centre – lėtai besivystanti odos atrofija. Tačiau tiriant šia forma sergančių pacientų odą, raudonajai vilkligei būdingų požymių nerandama. Aprašomas raudonosios vilkligės ir vėlyvosios odos porfirijos vienalaikio pasireiškimo atvejis.

Netipinė porfirijos forma, pasireiškianti eroziniu cheilitu, stebima 10,7% pacientų, kuriems pasireiškia apatinės lūpos ribos patinimas, lupimasis ir erozijos atsiradimas.

Vėlyvosios odos porfirijos metu atsiranda įvairių pokyčių vidaus organuose, nervų ir širdies bei kraujagyslių sistemose. Pacientai skundžiasi širdies skausmu, palpitacija (tachikardija), galvos skausmais, skausmu kairėje pusėje, padidėjusiu arba sumažėjusiu kraujospūdžiu. Atidžiai apžiūrėjus pacientus, pastebimas širdies ribų išsiplėtimas, padidėjęs antrojo tono išryškinimas virš aortos, sutrinka automatizmas, jaudrumas, praeinamumas, pakinta širdies miokardo susitraukimo funkcinės charakteristikos. Distrofiniai širdies pokyčiai atsiranda dėl kenksmingų medžiagų, susidarančių sutrikus porfirinų metabolizmui, poveikio.

Visų pacientų akyse nustatomi specifiniai pokyčiai, pasireiškiantys skirtingu išsivystymo laipsniu (kraujagyslių išsiplėtimas, konjunktyvitas, odenos ir regos nervo disko pigmentacija, pūslių atsiradimas ragenoje, išplitęs choroiditas ir kitos distrofijos).

Vėlyvosios odos porfirijos atveju kepenų pokyčiai (specifinis porfirininis hepatitas) yra antriniai dėl patologinių porfirino metabolitų poveikio kepenų parenchimai. Kai kurių mokslininkų teigimu, pradiniu laikotarpiu išsivysto prekrozė, o vėliau – kepenų cirozė. Patologiniai kepenų pokyčiai rodo pacientų medžiagų apykaitos sutrikimą. Pastebimas baltymų apykaitos sutrikimas – sumažėjęs albuminų ir albumino-globulino koeficientas, padidėjęs gama globulinų kiekis. Palpuojant dešinįjį hipochondriją ir epigastrinį regioną, kepenų konsistencija kieta, kepenys padidėjusios, skausmingos, sustiprėjusi odos pigmentacija, išsiplėtę smulkūs kapiliarai krūtinės ląstos srityje.

Porphyria cutanea tarda gali pasireikšti sergant psoriaze, raudonąja vilklige, sklerodermija, kitomis odos ligomis, taip pat kepenų vėžiu, skrandžio vėžiu, plaučių sarkoidoze, hemochromocitoze ir mieloma.

Histopatologija

Po epidermiu galima pamatyti skylę arba pūsleles. Išplonėjusi epidermis sudaro pūslelės dangtelį, o spenelinis dermos sluoksnis yra jos dugnas. Epidermio dygliuotame sluoksnyje stebima lygi akantozė, neišsivysčiusi spongiozė, odos spenelių papilomatozė, kraujagyslių endotelio pažeidimas, kolageno degeneracija, ląstelinių skaidulų retėjimas ir jų fragmentacija. Pūslės skystyje ląstelinių elementų neaptinkama, kartais galima rasti leukocitų.

Diferencinė diagnostika

Vėlyvąją odos porfiriją reikia skirti nuo pūslinės epidermolizės, vulgariojo pemfigus, herpetiforminio Diuringo dermatito ir pellagros.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Įgimta eritropoetinė porfirija (Linterio liga)

Šios ligos klinikinius požymius pirmą kartą aprašė H. Gunteris 1911 m. Įgimta eritropoetinė porfirija pasitaiko visų tautų atstovams visose Europos ir Afrikos šalyse, Japonijoje ir JAV. Didžiausias ligos paplitimas pastebėtas Indijoje.

Moksliniai tyrimai rodo, kad įgimta porfirija pasitaiko tarp tos pačios kartos brolių ir seserų. Aprašyti porfirino metabolizmo sutrikimų atvejai vaikams, gimusiems pacientams, sergantiems įgimta eritropoetine porfirija. Nustatytas dermatozės perdavimas autosominiu recesyviniu būdu. Pacientai, sergantys įgimta eritropoetine porfirija, yra homozigotai patologinio geno atžvilgiu, o artimi giminaičiai – heterozigotai.

Fluorescencinės mikroskopijos ir radioizotopo tyrimais nustatyta, kad pacientų, sergančių įgimta eritropoetine porfirija, kaulų čiulpuose yra normalių ir patologinių eritroblastų. Patologinių eritroblastų viduje porfirinų gaminama daugiau nei įprastai, o po eritrocitų irimo šios medžiagos patenka į kraujo serumą ir kaupiasi audiniuose. Įrodyta, kad eritrocitų viduje hemo sintezę kontroliuoja vadinamieji fermentai porfobilinogeno deaminazė (urokorfirino I sintezė) ir uroporfirinogeno izomerazė (uroporfirinas III).

Dėl paveldimo fermento uroporfirinogeno III kosintazės, esančio paciento patologiniuose eritroblastuose, trūkumo (trūkumo) sutrinka hemo biosintezė ir padidėja uroporfirinogeno I kiekis paciento organizme.

Įgimta eritropoetinė porfirija išsivysto gimus vaikui arba pirmaisiais jo gyvenimo metais. Kartais pirmieji ligos požymiai gali pasireikšti 3–4 metų ir vyresniems vaikams. Liga vienodai pasireiškia tiek vyrams, tiek moterims. Raudonas šlapimas yra pirmasis ligos požymis.

Dermatozė prasideda daugiausia pavasario ir vasaros mėnesiais. Atvirose kūno vietose, veikiamose saulės spindulių, atsiranda pūslių, kurias lydi niežulys. Pūslėse yra serozinio arba seroziškai hemoraginio skysčio. Pūslės taip pat gali atsirasti veikiant įvairiems mechaniniams veiksniams. Dėl antrinės infekcijos pūslės ir erozijos virsta opomis, o jų vietoje (dažniausiai ant rankų tiesiamųjų raumenų) susidaro randai. Dėl ilgos ir lėtinės ligos eigos patologiniame procese dalyvauja gilieji audiniai, stebimas ausų ir pėdų pažeidimas. Nagai linkę distrofuotis, sustorėja, deformuojasi ir iškrenta. Kaulų ir sąnarių sistemos rentgeno nuotrauka atskleidžia osteoporozę, visišką arba dalinę raiščių kontraktūrą. Paciento akių pokyčiai pasireiškia konjunktyvitu, ragenos ir vyzdžių drumstėjimu. Bėrimo spalva priklauso nuo porfirinų kaupimosi ant emalio ir dentino, visas dantų paviršius gali būti rausvas, rausvai geltonas arba tamsiai raudonas. Dantys, veikiami ultravioletinių spindulių, turi tamsiai raudoną blizgesį. Hipertrichozė stebima ant veido odos! Antakiai ir vokai.

Kai kurių sveikų vaikų dantenose ir dantyse gali būti matoma rausvai raudona fluorescencija. Šią fluorescenciją sukelia burnoje gyvenančių bakterijų išskiriami porfirinai.

Įgimtai eritropoetinei porfirijai būdinga padidėjusi blužnis, kuri gali sverti 1,5 kg. Tuo pačiu metu stebima poikilocitozė, anizocitozė, sferocitozė, trombocitopenija ir kt.

Anksčiau įgimtos eritropoetinės porfirijos prognozė buvo nepalanki, pacientai iki 30 metų mirdavo nuo įvairių gretutinių ligų ir hemolizinės anemijos. Šiuo metu ligos prognozė palanki, tačiau pacientai iki galo nepasveiksta.

Pacientų kasdieniame šlapime, palyginti su norma, uroporfirinų kiekis padidėja kelis šimtus kartų ir siekia 140–160 mg, o koproporfirinų – 30–52 mg. Tokie dideli šlapimo rodikliai, skirtingai nei kepenų porfirinų forma, būdingi tik įgimtai eritropoetinei porfirijai.

Histopatologiškai epidermio baziniame sluoksnyje padaugėja melanocitų, o dermoje sumažėja skaidulų, stebima fibroblastų proliferacija, aplink kraujagysles, riebalines ir prakaito liaukas aptinkama infiltracija, sudaryta iš limfocitų. Epidermio baziniame ir papiliariniame sluoksniuose aptinkami porfirinų išsidėstymas, paviršinių kraujagyslių sienelės ir teigiamas Šiko bei diastazės požymis, aptinkami atsparūs rukopolisacharidai ir imunoglobulinai.

Gydant įgimtą eritropoetinę porfiriją, pacientams rekomenduojama vengti saulės spindulių, vartoti beta karoteno preparatus ir karščiavimą mažinančius vaistus. Kartais gerų rezultatų duoda splenektomija.

[ 12 ]

Eritropoetinė protoporfirija

Eritropoetinę protoporfiriją pirmą kartą 1953–1954 m. aprašė W. Kosenow ir L. Treids. Autoriai pastebėjo padidėjusį protoporfirino kiekį išmatose, dviejų sergančių kūdikių jautrumo šviesai požymius ir raudonųjų kraujo kūnelių fluorescenciją, todėl šią ligą pavadino protoporfirinemine fotodermatoze. Išsamiai ištyręs šios ligos metabolizmą, 1961 m. L. Magnus ją įtraukė į porfirijų grupę. Eritropoetinė porfirija yra paveldima liga, paveldima autosominiu dominantiniu būdu.

Dermatozė daugiausia pasitaiko tarp Europos ir Azijos gyventojų bei europiečių, gyvenančių Afrikos žemyne. Sergant eritropoezine porfirija, dėl fermento ferochelatazės trūkumo eritrocituose ir eritroblastuose susilpnėja protoorfirino virtimas hemu, o šio metabolito kiekis eritrocituose ir eritroblastuose smarkiai padidėja. Pacientai ypač jautrūs spinduliams, kurių bangos ilgis didesnis nei 400 nm. Svarbų vaidmenį eritropoetinės porfirijos vystymesi atlieka kepenys. Kaip ir fitroblastuose, protoporfirinai kepenyse sintetinami patologine kryptimi ir kaupiasi kepenų ląstelėse, dėl to blogai tirpūs protoporfirinai sulaikomi ir toksiškai veikia kepenis. Dideliais kiekiais kraujo plazmoje esantys porfirinai patenka į dermą, vystosi fotodinaminės reakcijos, pažeidžiamos ląstelės ir ląstelių organelės, iš jų išsiskiria lizosominiai ir citoliziniai fermentai, kurie pažeidžia audinius ir ląsteles. Taigi, odoje atsiranda fitropoetinei porfirijai būdingi klinikiniai požymiai. Laikotarpis nuo saulės poveikio pradžios iki klinikinių ligos simptomų atsiradimo priklauso nuo veikiančių spindulių stiprumo ir porfirinų koncentracijos sužadintuose audiniuose.

Eritropoetine protoporfirija sergančių pacientų artimų giminaičių biocheminis tyrimas atskleidė latentinę dermatozę.

Diagnozuojant latentinę eritropoetinės protoporfirijos formą, labai svarbus santykinis proto- ir koproporfirinų koeficientas išmatose.

Eritropoetinė protoporfirija dažniausiai pasireiškia vyrams ir jai būdinga lėtinė, recidyvuojanti eiga.

Skirtingai nuo kitų porfirijų, eritropoetine protoporfirija sergantys pacientai yra labai jautrūs saulės šviesai. Net silpni spinduliai, prasiskverbiantys pro lango stiklą, po 2–3 valandų sukelia difuzinę odos edemą ir eritemą.

Patologinis procesas vyksta su tokiais subjektyviais simptomais kaip niežulys, skausmas, dilgčiojimas. Ant odos atsiranda pūslių.

Klinikiniai ligos požymiai neapsiriboja eritema ir edema, vėliau atsiranda purpura ir pūslės. Sunkiais ligos atvejais atsiranda gilių įbrėžimų, o klinikinis vaizdas primena pellagroidinį dermatitą. Eritropoetinė porfirija neturi specifinių klinikinių požymių ir savo klinikine eiga labai panaši į tokias fotodermatozes kaip dilgėlinė, kurią sukelia saulės spinduliai, niežulinė-egzematinė fotodermatozė ir Bazino šviesos raupai.

Beveik visiems pacientams oda aplink akis, burną, viršutinę nosies dalį ir rankas yra šiurkšti, sustorėjusi, o odos raštas ryškus. Pavasario ir vasaros mėnesiais kai kuriems pacientams gali pasireikšti hiperkeratozė ir įtrūkimai ant raudonojo lūpų krašto, ribotos šviesiai rudos dėmės ir paviršiniai atrofiniai ovalūs randai.

Beveik visų pacientų eritrocituose smarkiai padidėja protoporfirinų kiekis. Padidėjęs uroporfirinų kiekis stebimas retai. Yra informacijos apie padidėjusį protoporfirinų kiekį kraujo serume, padidėjusį koproporfirinų kiekį kai kuriems pacientams ir negalėjimą nustatyti uroporfirinų kiekio (arba nedidelį kiekį). Diagnozuojant ligą, svarbų vaidmenį atlieka proto- ir koproporfirinų santykis.

Histopatologiškai ūminiu ligos laikotarpiu odos pokyčiams būdingi ūminio uždegimo požymiai. Viršutiniuose dermos sluoksniuose aplink kraujagysles yra hialininių medžiagų, kurios pasireiškia teigiamu Šiko sindromu.

[ 13 ]

Eritropoetinė koproporfirija

Eritropoetinė koproporfirija yra retesnė ir paveldima autosominiu dominantiniu būdu. Ligos pagrindas yra koproporfirinų kiekio padidėjimas eritrocituose. Dermatozei būdingi jautrumo šviesai požymiai, o dėl klinikinio ligos vaizdo panašumo su eritropoetine protoporfirija juos labai sunku atskirti vieną nuo kito.

Eritropoetines porfirijas reikia skirti nuo kitų porfirijos formų, odos atrofijos.

Gydant eritropoetinę proto- ir koproporfiriją, rekomenduojama kasdien saulėtomis dienomis (arba mėnesiais) vartoti po 60–180 mg beta karoteno. Gydymo veiksmingumas pradeda reikštis po 1 ir 3 dienų. Patologinių kepenų pokyčių korekcija yra sudėtinga užduotis. Tam patartina kreiptis į hepatologą, gastroenterologą, perpilti raudonuosius kraujo kūnelius, skirti cholesterolamino, hematino ir kitų hepatotropinių vaistų.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Mišri porfirija

Mišri porfirija priklauso įgimtų kepenų porfirijų grupei ir perduodama dominantiniu būdu.

Priežastys ir patogenezė. Ligos priežastis – fermento protoporfirinogeno oksidazės trūkumas, dėl kurio protoporfirinogenas negali virsti protoporfirinu. Priepuolio metu aminolevulano rūgšties kiekis smarkiai padidėja. Mišrios porfirijos atveju yra informacijos apie ferodelatazių, kurios yra normoblastų dalis, aktyvumo sumažėjimą.

Pilvo ir neurologinius ligos požymius daugiausia gali sukelti vaistai (barbitūratai, sulfonamidai, analgetikai, karščiavimą mažinantys vaistai ir kt.), alkoholiniai gėrimai ir kiti hepatotoksiniai vaistai. Tam tikrą reikšmę ligos atsiradimui turi virusinis hepatitas, nėštumas, mažas angliavandenių kiekis maiste.

Simptomai

Liga daugiausia nustatoma tarp 20–30 metų amžiaus baltaodžių, gyvenančių Pietų Afrikoje. Ligos odos apraiškos labai panašios į vėlyvąją porfiriją (jautrumas šviesai ant atviros odos, pūslės, erozija, randai). Be to, stebimi psichikos sutrikimai, centrinės ir periferinės nervų sistemos disfunkcija bei pilvo skausmas. Aukščiau aprašyti klinikiniai požymiai ne visada pasireiškia vienu metu. Ištyrus 113 pacientų, sergančių mišria porfirija, 50 % jų pasireiškė ūminiai priepuoliai ir odos bėrimas, 3,4 % – tik odos bėrimas, o 15 % – tik priepuoliai. Kai kurių autorių teigimu, mišri porfirija Anglijoje ir Suomijoje, palyginti su Pietų Afrika, yra lengva, odos bėrimas yra pradinis ligos požymis.

Išmatose gali smarkiai padidėti proto- ir koproporfirijos kiekis. Priepuolio metu šlapime aptinkama porfobilinogeno, aminolevulino ir X-porfirinų.

Histopatologija

Patologiniai odos pokyčiai nesiskiria nuo vėlyvosios odos porfirijos.

Gydymas

Atliekamos simptominio gydymo priemonės. Priepuolio metu skiriama gliukozė, adenozino monofosfatas, riboksinas, o sunkiais ligos atvejais – hematinas. Patartina vartoti antioksidantus.

Hepatoeritropoetinė porfirija

Hepatoeritropoetinės porfirijos priežastys ir patogenezė nėra iki galo suprantamos. Yra įrodymų, kad šis genas yra vienintelis, sukeliantis hepatoeritropoetinę porfiriją ir mišrią vėlyvosios odos porfirijos formą, protoporfiropogeno dekarboksilazės aktyvumas yra slopinamas.

Protoporfirinų kiekis padidėja eritrocituose ir serume, uroporfirino – šlapime, o koproporfirino – išmatose.

Simptomai

Liga prasideda nuo gimimo arba ankstyvoje vaikystėje. Hepatoeritropoetinė porfirija apima tokius klinikinius ligų požymius kaip vėlyvoji odos porfirija, įgimta eritropoetinė porfirija.

Histopatologija

Po epidermiu stebima pūslelė, dermoje – kolageno skaidulų hemogenizacija, kraujagyslių sienelių sustorėjimas, o aplink jas – hialino kaupimasis.

Diferencinė diagnozė

Šią ligą reikėtų skirti nuo įgimtos elidermolizės, Bazino fotopokso, kuris atsiranda nuo spindulių, ir kitų porfirijos formų.

Gydymas

Naudojami vaistai, vartojami įgimtai eritropoetinei porfirijai gydyti.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Paveldima koproporfirija

Paveldimos koproporfirijos priežastys ir patogenezė: atsiranda dėl fermento koproporfirinogenazės trūkumo.

Simptomai

Kalbant apie klinikinę išraišką, liga, artima mišriai porfirijai, yra lengva. Dažniau pasireiškia žarnyno skausmai. Neurologiniai ir psichologiniai pokyčiai pasitaiko rečiau. Dėl to, kad koproporfirinai pasižymi mažesniu fototoksiniu pajėgumu nei uroporfirinogenas, jie mažai kaupiasi ant odos. Odos pokyčiai pasireiškia tik 1/3 pacientų. Pažeidimo vietoje susidaro pūslės, o klinikinis vaizdas primena vėlyvąją odos porfiriją.

Paciento išmatose pastebimas staigus koproporfirino III lygio padidėjimas. Kartais ši medžiaga gali būti aptinkama šlapime.

Histopatologija

Patologiškai odos pokyčiai nesiskiria nuo vėlyvosios odos porfirijos pokyčių.

Gydymas

Taikomos tos pačios priemonės kaip ir gydant mišrią porfiriją.

Porfirijos gydymas

Specifinio vėlyvosios odos porfirijos gydymo nėra. Gydymo metu būtina normalizuoti sutrikusią medžiagų apykaitą organizme, pašalinti iš organizmo padidėjusį cirkuliuojančių porfirinų kiekį. Terapinėmis dozėmis patartina vartoti B grupės vitaminus (B1, B6, B12), nikotino rūgštį. Vitaminus rekomenduojama vartoti kas antrą dieną, vitaminų B1 ir B6 negalima vartoti vienu metu tą pačią dieną. Kartu su tuo rekomenduojama vartoti folio rūgštį (0,01 g 3 kartus per dieną), riboflaviną (3 kartus po 0,005 g), askorbo rūgštį (3 kartus per dieną po 0,1 g), aevitą (2–3 kartus po 1 kapsulę), metioniną (0,5–0,75 g per dieną), sireparą (į raumenis 2–3 ml, 50–60 injekcijų per 1 kursą) ir kt.

Vėlyvosios odos porfirijos atveju nėra sutarimo dėl antimalarinių (karščiavimą mažinančių) vaistų vartojimo. Kai kurie dermatologai mano, kad sergant vėlyvąja odos porfirija negalima vartoti delagilo ar kitų karščiavimą mažinančių vaistų, nes veikiant šiems vaistams dažnai pasireiškia retinopatija, agranulocitozė, vėmimas, toksinė psichozė, plaukų depigmentacija ir kitos neigiamos pasekmės. Be to, kiti mokslininkai siūlo vartoti karščiavimą mažinančius vaistus mažomis dozėmis (125 mg chlorikvino 2 kartus per savaitę 8–18 mėnesių). Pasak mokslininkų, karščiavimą mažinantys vaistai sudaro tirpius kompleksus su porfiratais vandenyje ir lengvai išsiskiria iš organizmo su šlapimu. Patartina karščiavimą mažinančius vaistus rekomenduoti po vitaminų terapijos, praėjus 15–20 dienų.

Lipidų peroksidacijai slopinti skiriami antioksidantai, beta karotenas, alfa-tokoferolis (100 mg vieną kartą per parą).

Sunkiais ligos atvejais prednizolonas skiriamas 2 savaites po 5 mg 2 kartus per dieną, taip pat B grupės vitaminai, askorbo rūgštis, kalcio chloridas (10% tirpalas, vienas valgomasis šaukštas 3 kartus per dieną).

Norint apsisaugoti nuo saulės spindulių, rekomenduojama naudoti apsaugos nuo saulės priemones. Pacientams draudžiami šie vaistai: sulfonamidai, grizeofulvinas, barbitūratai (barbitalis, tiopentalis, fenobarbitalis ir kt.).

Rekomenduojama dietinė dieta. Mityboje neturėtų būti riebios mėsos (ėrienos ar kiaulienos), keptos žuvies ar sočių sriubų.

Eritropoetinėms porfirijos būdingi šie požymiai:

• liga paprastai prasideda vaikystėje;
• ligos priežastis yra genetinis (paveldimas) fermentų trūkumas;
• prieš pasireiškiant klinikiniams ligos simptomams, provokuojantys veiksniai neturi jokio poveikio;
• porfirino metabolizmo sutrikimas atsiranda kaulų čiulpų eritroblastuose;
• Periferiniame kraujyje randamų eritrocitų ir eritroblastų fluorescencinės mikroskopijos metu galima stebėti porfirinams būdingą raudoną fluorescenciją (švytėjimą);
• Periferiniame kraujyje esančiuose raudonuosiuose kraujo kūneliuose visada yra didelis porfirinų kiekis.

Skiriama įgimta eritropoetinė porfirija, eritropoetinė protoporfirija ir koproporfirija.