Ryklės sifilis

Jei XX a. pirmoje pusėje ryklės sifilis buvo itin retas, tai praėjusio amžiaus paskutinįjį dešimtmetį ir XXI a. pradžioje šios lokalizacijos sifilio skaičius nuolat augo, kaip ir bendras šios venerinės ligos lytinių formų skaičius.

Dėl didelės ryklę sudarančių audinių morfologinės įvairovės, jos pažeidimai sergant sifiliu pasižymi daugybe požymių, kurie nėra būdingi kitoms šios ligos lokalizacijoms. Be to, burnos ertmėje ir ryklėje auga daug saprofitų ir oportunistinių mikroorganizmų, kurie žymiai pakeičia klasikinį sifilio vaizdą ir dažnai yra antrinės infekcijos šaltiniai. Taip pat reikėtų pažymėti, kad tiek pirminės, tiek antrinės sifilio apraiškos turi ypatingą tropizmą ryklės limfadenoidiniams dariniams, ypač gomurio tonzilėms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ryklės sifilio priežastis

Sifilio sukėlėjas yra blyškioji treponema, kuri atrodo kaip plonas spiralinis siūlas, kurio ilgis nuo 4 iki 14 mikronų, su mažais vienodais garbanomis. Infekcija įvyksta artimo kontakto metu tarp sveiko žmogaus ir sergančio žmogaus, kuris kontakto metu serga viena ar kita infekcine sifilio forma. Labiausiai užkrečiami yra pacientai, sergantys pirminiu ir antriniu sifilio periodais. Vėlyvojo (tretinio) periodo apraiškos praktiškai nėra užkrečiamos dėl nereikšmingo treponemų skaičiaus pažeidimuose.

Pirminiam sifilio laikotarpiui būdingas pirminio šankro atsiradimas, kuris pirmiausia lokalizuojasi ant gomurio tonzilių, vėliau ant minkštojo gomurio ir gomurio lankų. Retais atvejais jis gali atsirasti klausos vamzdelio nosiaryklės angos srityje dėl infekcijos, įvestos kateterizacijos metu; itin retais atvejais, sergant ryklės sifiliu, pirminis šankras gali būti aptinkamas dviejose skirtingose ryklės vietose. Dažnai pirminis šankras lieka nepastebėtas dėl antrinės infekcijos. Dažniausiai ryklės sifiliu užsikrečiama bučiuojantis ir oralinio sekso metu. Užsikrėtimas per užkrėstą daiktą (stiklinę, šaukštą, dantų šepetėlį ir kt.) pasitaiko itin retai, jei toks užsikrėtimo būdas apskritai įmanomas. Be lytinio ir buitinio užsikrėtimo sifiliu kelio, retais atvejais pasitaiko ir perpylimo kelias, kai infekcija perduodama perpilant užkrėstą kraują.

Kietasis šankras atsiranda pirminiu sifilio laikotarpiu, praėjus 3–4 savaitėms po užsikrėtimo, šviesiosios treponemos prasiskverbimo vietoje, kartu atsiranda regioninis limfadenitas. Kietasis šankras, arba pirminė sifiloma, yra maža neskausminga apvalios arba ovalios formos erozija (0,5–1 cm) arba opa, su lygiais kraštais ir tankiu infiltratu prie pagrindo, su lygiu, blizgančiu raudonos spalvos paviršiumi. Uždegiminių reiškinių jos perimetre nėra. Palpuojant opos kraštus iš abiejų pusių po pirštais, jaučiamas kremzlinis tankis, būdingas pirminiam sifiliui. Tačiau ryklėje pirminio sifilio apraiškos turi požymių ir gali pasireikšti įvairiomis klinikinėmis formomis.

Įgimto sifilio ryklės pažeidimai

Skiriamos ankstyvos ir vėlyvos apraiškos.

Ankstyvieji požymiai išryškėja ne vėliau kaip po 5–6 mėnesių nuo vaiko gimimo ir yra panašūs į tuos patomorfologinius elementus, kurie atsiranda antriniu įgyto sifilio laikotarpiu. Be to, naujagimiui išsivysto nuolatinis sifilinis rinitas, pseudomembraniniai gleivinės, ryklės pažeidimai, imituojantys difteriją, odos stigmos, primenančios delnų ir padų paviršių pemfigus, su epidermio plokšteline pleiskanojimu, gilūs įtrūkimai lūpų srityje, kurie vėliau virsta radialiniais randais burnos kampuose, būdingais įgimtam sifiliui, ir kiti įgimto sifilio požymiai.

Vėlyvieji požymiai pasireiškia paauglystėje arba jaunystėje. Jie pasireiškia tretinio sifilio ryklės pažeidimams būdingais požymiais, prie kurių pridedami įgimti sifiliniai nosies, ausies, dantų, akių, vidaus organų pažeidimai, taip pat įvairūs jutimų ir judesių funkciniai sutrikimai.

Gerklės sifilio simptomai

Angininė forma pasireiškia kaip ūminis vienpusis užsitęsęs tonzilitas, kurio metu kūno temperatūra pakyla iki 38°C ir ryjant pasireiškia vidutinio stiprumo gerklės skausmas. Pažeista tonzilė yra smarkiai hiperemiška ir padidėjusi. Pirminis šankras dažniausiai pasislėpęs už trikampio formos raukšlės arba subtonzilinėje duobėje. Kartu vystosi regioninis limfadenitas.

Erozinei formai būdingas paviršinis vienos iš tonzilių erozijos atsiradimas su keteros formos apvaliais kraštais, padengtas pilku eksudatu. Palpuojant, erozijos apačioje atsiranda kremzlinio tankio pojūtis, būdingas pirminiam sifiliniam pažeidimui.

Opinė forma pasireiškia apvalios opos atsiradimu ant tonzilių paviršiaus, kurios dugnas padengtas netikra pilka plėvele (sifilinis difteroidas). Šiai formai būdingas kūno temperatūros pakilimas iki 38 °C ir daugiau, sunki disfagija, savaiminis ir ryjant atsirandantis gerklės skausmas, vienpusis, atitinkantis pažeidimo pusę, otalgija, smilkininio apatinio žandikaulio sąnario kontraktūra, seilėtekis. Savo apraiškomis ši forma labai panaši į pilvaplėvės abscesą.

Pseudoflegmoninė forma primena peritonsiliarinės flegmonos klinikinę eigą, ir tai dažnai klaidina LOR gydytoją. Įtariamos flegmonos diagnostinė punkcija ar bandomasis jos atidarymas neduoda rezultatų, kūno temperatūra ir toliau išlieka aukšta (39–40 °C), didėja subjektyvūs ir vienpusiai objektyvūs „flegmonos“ požymiai, todėl griebiamasi didelių penicilino dozių, kurios, žinoma, sergant sifiliu greitai pagerina bendrą paciento būklę ir vizualiai normalizuoja uždegiminį procesą gerklėje. Tiesą sakant, šiuo atveju, jei kalbame apie sifilinę infekciją, tai tik tariamas pasveikimas, o specifinis procesas tęsiasi.

Gangreninė forma pasireiškia esant superinfekcijai fusospirillum mikrobiota. Šiuo atveju tonzilių paviršiuje atsiranda granuliacinių darinių (labai retai) arba išsivysto tonzilių gangrena: paciento būklė smarkiai pablogėja, atsiranda bendros septinės būsenos požymių, kūno temperatūra pasiekia 39–40,5 °C, atsiranda šaltkrėtis, gausus prakaitavimas, tonzilės ir aplinkiniai audiniai gangreniškai irsta dėl anaerobų ir oportunistinių aerobų simbiozės bei blyškios treponemos. Sifilinio ryklės šankro bruožas yra ilga eiga ir jokio simptominio gydymo poveikio nebuvimas. Po 4–6 savaičių pirminis gomurio tonzilių šankras randėja, tačiau sifilinis procesas tęsiasi daugelį mėnesių rozeolų, išsibarsčiusių po gleivinę, ir generalizuotos adenopatijos pavidalu.

Visoms minėtoms pirminio sifilio ryklės apraiškoms būdingas vienpusis regioninis limfadenitas: staigus vieno limfmazgio padidėjimas su daugybe mažesnių mazgų jo perimetre, periadenito nebuvimas, padidėjęs mazgų tankis ir neskausmingumas. Į procesą greitai įsitraukia visi kiti kaklo limfmazgiai, o tai sukurs infekcinės mononukleozės įspūdį.

Ryklės sifilio diagnozė

Ryklės sifilio diagnozė yra greita ir paprasta, jei gydytojas nuo pat pradžių įtaria paciento kietą šankrą. Tačiau sifilinių apraiškų ryklėje polimorfizmas ir patirties diagnozuojant sifilidą ad oculus dažnai lemia diagnostines klaidas, kurios gali apimti tokias diagnozes kaip vulgarioji angina, difteritinė angina, Vincento angina ir kt. Kietą šankrą galima painioti su į šankrą panašiu Mure amigdalitu, tuberkulioze ir tonzilių enteliumomis bei daugeliu kitų opinių ir produktyvių procesų, besivystančių gomurio tonzilėse. Veiksmingiausias sifilio su kietu šanku ankstyvos diagnostikos metodas, kad ir kur jis būtų, yra patologinės medžiagos elektroninė mikroskopija, siekiant aptikti in situ blyškiąją treonemą, o tai ypač svarbu, atsižvelgiant į tai, kad žinomos serologinės reakcijos (pvz., Wassermano) tampa teigiamos tik po 3–4 savaičių nuo kieto šankro atsiradimo.

Antrinis sifilio laikotarpis trunka 3–4 metus ir pasireiškia, jei pirminis laikotarpis praėjo nepastebėtas. Procesas apibendrinamas pažeidus odą ir gleivinę būdingų bėrimų pavidalu (sifilidai: rozeola, papulės, pustulės su šviesiais treponemais), sutrikus bendrai kūno būklei (negalavimas, silpnumas, subfebrilinė temperatūra, galvos skausmai ir kt.), pakitus kraujo sudėties sudėtims (leukocitozė, anemija, padidėjęs ESR, teigiamos serologinės reakcijos); galima pažeisti vidaus organus ir kaulus.

Ant burnos gleivinės, minkštojo gomurio, tonzilių ir ypač ant gomurio lankų sveikos gleivinės fone atsiranda ryškiai apibrėžtų eriteminių ir papulinių sifilidžių, o užpakalinė ryklės sienelė lieka nepažeista. Dėl epitelio patinimo ir maceracijos jie greitai įgauna onalinę baltą spalvą ir primena nedidelius gleivinės nudegimus, atsirandančius jai patekus į sąlytį su koncentruotu sidabro nitrato tirpalu. Papules supa ryškiai raudonas apvadas. Rūkantiems ar sergantiems dantų ligomis (kariesu, periodontitu, lėtiniu stomatitu ir kt.) dėl patogeninės mikrobiotos burnos ertmėje papulės greitai išopėja, tampa skausmingos ir gali virsti kondilomų tipo dariniais. Antriniai viršutinių kvėpavimo takų ir lytinių organų gleivinės sifilidžiai yra labai užkrečiami.

Antriniu sifilio laikotarpiu išskiriamos šios ryklės pažeidimų formos.

Eriteminė-opalescinė sifilinio faringito forma pasižymi ryklės gleivinės, gomurio tonzilių ir laisvojo gomurio lankų bei minkštojo gomurio hiperemija. Enantema gali būti ryškiai difuzinė, kaip ir skarlatinos atveju, kartais ji pažeidžia tik atskiras gleivinės sritis arba visai nebūna ryški, sukeldama tik gerklės skausmą naktį, be temperatūros reakcijos. Atsiradusi sifilinė enantema nereaguoja į jokį simptominį gydymą, taip pat galvos skausmus, kurių nepalengvina analgetikai.

Hipertrofinė forma pažeidžia ryklės limfoidinį aparatą ir visiškai apima visą ryklės limfadenoidinį žiedą. Labiausiai pažeidžiami yra liežuvio ir gomurio tonzilės. Ryklės ir gerklų limfoidinio aparato pažeidimas sukelia nekontroliuojamą kosulį ir veda prie disfonijos (balso užkimimo) bei afonijos. Tuo pačiu metu išsivysto regioninė limfmazgių uždegimas, pažeidžiantis pažandinius, kaklo, pakaušio ir prieštrachėjinius limfmazgius. Nurodyti patologiniai pokyčiai tęsiasi ilgą laiką (skirtingai nei banalūs uždegiminiai procesai) ir nereaguoja į įprastą terapinį poveikį.

Antrinio periodo ryklės sifilio diagnozė, atliekama tik remiantis endoskopiniu vaizdu, ne visada yra lengva užduotis, nes daugybė nespecifinio pobūdžio burnos ertmės ir ryklės ligų gali konkuruoti savo išvaizda su tokiu pačiu skaičiumi netipinių antrojo sifilio periodo burnos ir ryklės formų. Tokios ligos, nuo kurių reikėtų diferencijuoti antrojo sifilio periodo metu atsirandančius ryklės sifilinius pažeidimus, gali būti vulgari angina, herpetinės (virusinės) etiologijos angina, aftiniai burnos ir ryklės procesai, kai kurios specifinės (neliutinės) liežuvio ligos (tuberkuliozė, sudėtingos „geografinės“ liežuvio formos, piktybiniai navikai ir banalios uždegiminės reakcijos), aftinis stomatitas, leukoplakija, vaistų sukeltas stomatitas ir kt. Svarbus diagnostinis ryklės sifilinių pažeidimų požymis yra uždegiminės reakcijos pasireiškimas tik gomurio arkų arba minkštojo gomurio kraštuose. Pagrindinė sifilio diagnozavimo taisyklė yra atlikti serologines reakcijas į visas burnos ertmės ir ryklės gleivinės ligas, neatsižvelgiant į jų, atrodytų, „palankią“ išvaizdą.

Tretinis sifilio laikotarpis išsivysto po 3–4 metų (retai po 10–25 metų) pacientams, kurie antriniu laikotarpiu negavo tinkamo gydymo. Šiam laikotarpiui būdingi odos, gleivinės, vidaus organų (visceralinis sifilis, dažniausiai pasireiškiantis sifiliniu aortitu), kaulų ir nervų sistemos pažeidimai – neurosifilis (sifilinis meningitas, tuberkuliozė, progresuojanti paralyžius ir kt.). Tipiškas šio sifilio laikotarpio morfologinis elementas yra tankių mažų darinių (gumbų) arba didelių (dantenų), linkusių į irimą ir išopėjimą, atsiradimas ant odos, gleivinės ir kitų audinių. Tretinis ryklės sifilio laikotarpis gali pasireikšti trimis klinikinėmis ir patomorfologinėmis formomis: klasikine dantenine, difuzine sifilomatine ir ankstyva opiniu-serpeptiforminiu.

Guminė forma pereina 4 etapus:

1. tankaus, neskausmingo sifilio susidarymo stadija, gerai diferencijuota palpacijos būdu ir nesusiliejusi su aplinkiniais audiniais, žirnio sėklos dydžio iki riešuto;
2. minkštėjimo stadija, kurios metu per 2–3 savaites ar kelis mėnesius sifilio (dantenų) centre susidaro nekrozės zona, sukelianti svyravimo jausmą;
3. dantenų išopėjimo stadija ir jos turinio plyšimas į išorę; opa yra gili apvali ertmė su stačiais kraštais, nelygiu dugnu, padengta supuvusių audinių liekanomis;
4. randėjimo stadija per granuliacinio audinio susidarymą.

Guma gali būti ant ryklės užpakalinės sienelės, ant tonzilių, ant minkštojo gomurio, paliekant audinių defektą.

Minkštojo gomurio dantenos yra pusrutulio formos, greitai išopėja ir palieka apvalią minkštojo gomurio perforaciją ties liežuvėlio pagrindu, dažnai ją ir sunaikindama. Tuo pačiu metu atsiranda atvira nosies čiaupa ir skysto maisto patekimas į nosį. Kietojo gomurio dantenos vystosi lėčiau ir veda prie gomurio kaulų sunaikinimo, palikdamos platų praėjimą į nosies ertmę. Gomurio tonzilių pažeidimas veda prie visiško jų sunaikinimo, užfiksuojant aplinkinius audinius ir vėlesnę didelę ryklės deformaciją. Tretiniu laikotarpiu specifinės limfmazgių uždegimo nėra, tačiau jei atsiranda regioninis limfadenitas, tai rodo antrinę pažeistų ryklės sričių infekciją.

Kietojo ir minkštojo gomurio dantenos dažniausiai aptinkamos difuzinio infiltrato pavidalu, rečiau – riboto danteninio naviko pavidalu. Danteninio infiltrato susidarymo procesas prasideda nepastebimai ir neskausmingai, minkštajam gomuriui sustorėjant ir sutankinant, jis praranda judrumą, sustingsta ir nereaguoja į tipišką judesį tariant garsą „L“. Infiltratas įgauna melsvai raudoną spalvą ir aiškiai išsiskiria iš likusios nepakitusios gleivinės fono. Vėliau minkštojo gomurio dantenos greitai suyra, susidarant gilioms, ryškiai apibrėžtoms opoms ir perforacijoms. Kietojo gomurio kaulų pažeidimas pasireiškia difuziniu arba ribotu sifiliniu osteoperiostitu, dėl kurio atsiranda kaulinio audinio nekrozė ir tirpimas bei gomurio perforacija. Destruktyvūs minkštojo ir kietojo gomurio pokyčiai sukelia daugybę funkcinių sutrikimų, tarp kurių pirmiausia yra rijimo sutrikimai, atvira nosinė kalba ir sutrikusi minkštojo gomurio fiksavimo funkcija.

Nesant savalaikio gydymo, toliau naikinami ryklės minkštieji audiniai ir kaulų dariniai: visiškai sunaikinamas nosies ertmės dugnas, gomurio tonzilės, gomurio arkos, liežuvio šaknis ir kt. Didelių kraujagyslių (pvz., liežuvio arterijos, vidinės ir išorinės miego arterijos, kylančiosios gomurio arterijos, taip pat tonzilių arterijos) užfiksavimas nekroziniu procesu sukelia nefrozinį, dažnai mirtiną kraujavimą.

Užgijus danteniniams-opiniams pažeidimams, tarp ryklės, gerklės ir minkštojo gomurio sienelių įvairiomis kryptimis susidaro tankūs randai ir sąaugos, kurios dažnai sukelia ryklės stenozę arba visišką jos atreziją, dėl ko atsiranda didelių funkcinių sutrikimų, reikalaujančių tolesnių plastinių chirurginių intervencijų. Randai po gilių opų, susidarantys ryklės užpakalinėje sienelėje, yra būdingos žvaigždės formos ir sukelia sunkų atrofinį faringitą. Minkštojo gomurio susiliejimas su ryklės užpakaline sienele lemia dalinį arba visišką burnos ir ryklės atsiskyrimą nuo nosiaryklės, dėl to sutrinka kvėpavimas pro nosį, rijimas ir atsiranda disfonija, pasireiškianti uždaru nosies spengimu. Randų atsiradimas klausos vamzdelio nosiaryklės angos srityje sukelia jo funkcijos sutrikimą ir atitinkamus klausos sutrikimus.

Difuzinė sifilinė forma yra dažniausia ryklės pažeidimų forma tretiniame sifilio etape. Jai būdingi daugybiniai ryklės pažeidimai, esantys įvairiose savo vystymosi stadijose, ir vėlesni daugybiniai randiniai procesai. Pradinėje stadijoje ši forma gali būti supainiota su granulomatoziniu hipertrofiniu faringitu arba Isamberto liga, stebima pacientams, sergantiems pažengusia gerklų tuberkuliozės forma. Ši forma pasireiškia kartu su kūno temperatūros padidėjimu ir regioniniu limfadenitu. Platesnė sifilinė opa gali būti supainiota su ryklės karcinoma, kurios metu stebimos ankstyvos metastazės į kaklo limfmazgius.

Ankstyva ryklės sifilio forma (Syphylis tubero-ulcerosa serpiginosa) pasireiškia labai retai ir jai būdingas tuo pačiu metu pasireiškiantis sifilidas, būdingas antriniam ir tretiniam sifiliui, kai atsiranda plati šliaužianti negili opa, esanti daugiausia palei liežuvėlio ir minkštojo gomurio kraštą.

Visos minėtos ryklės sifilio formos palieka didelius randų pokyčius, kurie sukelia ryškius funkcinius sutrikimus tiek rijimo, tiek balso ir kalbos formavimo atžvilgiu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gerklės sifilio gydymas

Ryklės sifilio gydymas atliekamas kartu su bendru specifiniu gydymu dermatovenerologijos skyriuje, naudojant specialius metodus pagal Ukrainos sveikatos ministerijos patvirtintas instrukcijas.

Ryklės sifilio prognozė

Šviežių sifilio formų ir savalaikio gydymo prognozė yra palanki gyvenimui, tačiau jos pasekmės daugeliui gyvybinių funkcijų, ypač nervų sistemai ir vidaus organams, kurių pažeidimą tiesiogiai lemia sifilinė infekcija, gali sukelti didelę pacientų negalią ir priešlaikinę mirtį.