Sąnarių sinovektomija

Jei konservatyvus tam tikrų sąnarių ligų gydymas neduoda rezultatų, atliekama operacija, kurios metu pašalinama pažeista sąnario kapsulę dengianti sinovinė membrana arba jos dalis – sinovektomija.

Pašalinus nenormalų audinį, galima sumažinti simptomus ir sulėtinti sąnario kremzlės irimą. [ 1 ]

Procedūros nuorodos

Ortopedinėje chirurgijoje sinovektomija atliekama, kai sąnario sinovinės membranos pakitimo simptomai, tokie kaip stiprus skausmas ir negalią keliantis ribotas judrumas, nereaguoja nei į vaistus, nei į kineziterapiją mažiausiai 10–12 mėnesių [ 2 ].

Ir pagrindinės sinovinio audinio pašalinimo indikacijos yra radiologiškai patvirtintas buvimas:

• reumatoidinis artritas; [ 3 ]
• seronegatyvios spondiloartropatijos, įskaitant reaktyvųjį ir psoriazinį artritą;
• septinis artritas;
• po infekcijos ar traumos sukeltas monoartritas;
• sinovitas (įskaitant infekcinį);
• sinovinis navikas - pigmentinis vilonodulinis (vilnodulinis) sinovitas;
• pasikartojanti hemartrozė (sąnarių pažeidimas pacientams, sergantiems hemofilija); [ 4 ]
• Lėtinė aseptinio bursito forma.

Ribota, o kartais ir visiška sinovektomija taikoma pirminės sinovinės osteochondromatozės (osteochondrinių kūnelių susidarymo sinovinėje membranoje) recidyvų atvejais.

Kalbant apie sinovektomiją sergant reumatoidiniu artritu, kaip pažymi užsienio specialistai, ši procedūra skausmui malšinti, pažeidus kelio ar alkūnės sąnarį (lydimą sinovito), gali būti taikoma tik tuo atveju, jei kaulo ar kremzlės pažeidimas yra nedidelis. Tačiau jei kremzlė pažeista labai stipriai ir sąnario irimas progresuoja sparčiai, sinovektomija nepadės. Tokiais atvejais reikalingas sąnario pakeitimas ( endoprotezavimas ).

Paruošimas

Rengdamasis sinovektomijai, chirurgas tiria paciento ligos istoriją ir turimus pažeisto sąnario vaizdus, atlieka fizinę apžiūrą, taip pat paskiria instrumentinius tyrimus: rentgeno, kompiuterinės tomografijos (KT) ir MRT skenavimą – siekiant patvirtinti esamą ligą, taip pat išsamiai vizualizuoti visas sąnario ir periartikulinių audinių kaulų ir jungiamojo audinio struktūras operacijos metu.

Standartiniai laboratoriniai tyrimai prieš operaciją apima koagulogramą – kraujo tyrimą, skirtą nustatyti, kaip gerai kreša kraujas.

Technika sinovektomijos

Naudojama technika priklauso nuo sinovektomijos atlikimo metodo, o metodo pasirinkimą lemia sąnario pažeidimo specifiškumas ir laipsnis bei jo lokalizacija.

Taigi, viršutinėms galūnėms (dažniausiai sergant artritu) atliekama riešo, alkūnės ir peties sąnarių sinovektomija; apatinėms galūnėms – čiurnos, kelio ir klubo sąnarių (ypač gūžduobės) sinovektomija.

Klinikų duomenimis, daugumai pacientų atliekama kelio sąnario sinovektomija, o alkūnės sąnario sinovektomija užima antrąją vietą.

Atvira chirurgija (artrotomija) ir artroskopinė yra du pagrindiniai sinovinio audinio pašalinimo metodai, ir abu atliekami taikant bendrąją nejautrą. [ 5 ]

Atviros sinovinės abliacijos operacijos metu virš pažeisto sąnario padaromas pjūvis, atidengiama ir išpreparuojama sąnario kapsulė, nugramdoma arba išpjaunama uždegimo apimta arba patologiškai pakitusi sinovinė membrana ir pašalinamas išsiliejęs skystis. Kaulų infekcijos atveju sąnarys dezinfekuojamas. Pjūviai susiuvami, o ant sąnario uždedamas tvarstis.

Artroskopinės sinovektomijos metu aplink sąnario perimetrą, naudojant trokarus, padaromi keli maži perkutaniniai pjūviai (portalai), per kuriuos įkišamas artroskopas (lankstus vamzdelis su šviesos kreiptuvu ir vaizdo kamera) ir miniatiūriniai chirurginiai instrumentai. Prieš pašalinant sinovinę membraną, per kaniulę į sąnario kapsulę suleidžiamas sterilus tirpalas. Chirurgas atlieka visas manipuliacijas stebėdamas monitoriuje padidintą vaizdą, gaunamą iš artroskopo kameros. Procedūros pabaigoje visi chirurginiai įtaisai pašalinami, o pjūviai užrišami tvarsčiu. [ 6 ]

Ekspertai atkreipia dėmesį į tokius akivaizdžius artroskopinės technikos privalumus (ypač atliekant peties ir kelio sąnario sinovektomiją) kaip minimali periartikulinių audinių trauma, kinestezijos sutrikimų nebuvimas, mažesnis pooperacinis skausmas ir greitesnis pacientų atsigavimas. [ 7 ]

Nors artroskopija yra mažiau invazinė nei atvira operacija, technika yra sudėtingesnė ir procedūra trunka ilgiau.

Kontraindikacijos procedūrai

Sinovektomija neatliekama:

• sergant osteoartritu ir osteoartritu;
• ūminėje infekcinės etiologijos sąnarių uždegimo stadijoje;
• esant progresuojančiam reumatoidiniam artritui, kai radiologiškai nustatytas didelis sąnarių (subchondrinio kaulo ir (arba) sąnarinės kremzlės) pažeidimo laipsnis;
• esant sunkiam sąnarių nestabilumui;
• ankilozės atveju.

Taip pat kontraindikacijų sąraše yra sunki išeminė širdies liga, nėštumas ir žindymas.

Pasekmės po procedūros

Kadangi standartinės sinovektomijos metu laikui bėgant regeneruojama sąnario sinovinė membrana (dėl jungiamojo audinio susidarymo fibroblastų brendimo metu), dažniausia pasekmė po procedūros yra sinovito ar chondromatozės atsinaujinimas ir net jų progresavimas – dėl ko reikia pakartotinės operacijos [ 8 ].

Remiantis kai kuriais duomenimis, beveik 15–20 % pacientų, kuriems atlikta klubo sąnario artroskopinė sinovektomija, per pirmuosius dvejus trejus metus po procedūros sinovinė chondromatozė atsinaujina.

Komplikacijos po procedūros

Pagrindinės komplikacijos po sinovektomijos yra susijusios su neigiama reakcija į anesteziją, infekcija ir uždegiminio proceso išsivystymu, kraujagyslių pažeidimu ir kraujavimu, nervų pažeidimu ir sąnarinių kaulų paviršių pažeidimu [ 9 ].

Kaip rodo klinikinė patirtis, atliekant alkūnės sąnario sinovektomiją, yra didelė nervų pažeidimo rizika; atliekant atvirą peties sąnario sinovektomiją, gali sutrikti peties ir pečių juostos raumenų koordinacija; kai kuriems pacientams po čiurnos sąnario sinovektomijos dėl randų ir kontraktūros galūnės judrumas ties čiurna yra žymiai sumažėjęs.

Be to, atvira sinovektomija dažniau nei artroskopinė sukelia pooperacinį sąnario sustingimą ir jo judesių amplitudės sumažėjimą.

Priežiūra po procedūros

Pooperacinė priežiūra ir vėlesnė reabilitacija atliekamos pagal operaciją atlikusio chirurgo nurodymus ir rekomendacijas. Visų pirma, kalbant apie sąnario judėjimo apribojimus (rotacijas, tiesimą-lenkimą ir kt.) ir optimalią galūnės padėtį: alkūnės sąnarys laikomas sulenktoje padėtyje (naudojant ortozę), po kelio sąnario operacijos jo imobilizacija užtikrinama nuimamu gipso tvarsčiu, o koja laikoma šiek tiek sulenkta (tam po keliu dedamas įtvaras arba maža pagalvėlė). [ 10 ]

Esant sąnarių patinimui, taikomas šaltis; esant skausmui, skiriami skausmą malšinantys vaistai, heparinas vartojamas kraujo krešuliams išvengti, o nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) – kaulėjimui išvengti.

Pooperacinė reabilitacija – tai pratimų rinkinio, kurį kiekvienu konkrečiu atveju nustato specialistas (reabilitacijos specialistas arba kineziterapeutas), atlikimas, atsižvelgiant į aktyvaus ir pasyvaus judėjimo pusiausvyrą – siekiant lavinti sąnario judrumą ir atkurti jo funkcijas. Kineziterapija gali prasidėti praėjus dviem dienoms po operacijos ir turėtų tęstis mažiausiai du ar net tris mėnesius. [ 11 ]

Nors bendras reabilitacijos laikas priklauso nuo paciento būklės ir sąnarių pažeidimo laipsnio. Taigi, skausmas po sinovektomijos išnyksta vidutiniškai per tris–tris su puse savaitės; patinimas atslūgsta ir sąnarių judrumas pastebimai pagerėja per mėnesį ar pusantro mėnesio.