Sąnarių psoriazė: simptomai, diagnozė ir gydymas

Psoriazinis artritas yra lėtinė uždegiminė sąnarių liga, pažeidžianti psoriazę arba pasireiškianti žmonėms, kurių šeimoje yra šios ligos atvejų. Tai nevienalytė būklė: vieniems pacientams pasireiškia daugiausia periferinis artritas ir daktilitas, kitiems – stuburo ir kryžkaulio sąnarių pažeidimas, dar kitiems – sunkus nagų pažeidimas ir entezitas. Ankstyva diagnozė yra labai svarbi: struktūriniai pažeidimai su funkcijos praradimu galimi jau per pirmuosius kelerius metus, o laiku pradėtas gydymas taikant „gydymo iki tikslinio poveikio“ strategiją sumažina uždegiminį aktyvumą ir negrįžtamų pokyčių riziką.

Diagnozė nustatoma remiantis klinikinių išvadų, vaizdinių duomenų ir CASPAR klasifikavimo kriterijų deriniu. Praktiškai svarbus sričiai būdingas požiūris į ligos aktyvumo vertinimą ir gretutinių ligų, turinčių įtakos gydymui, atsižvelgimą: širdies ligos, metabolinis sindromas, uždegiminė žarnyno liga ir uveitas. Tai taikoma ne tik sąnariams, bet ir sisteminiam uždegimui, kuriam gydyti reikalingas daugiadisciplininis gydymas. [1]

Šiuolaikinė farmakoterapija apima ne tik naviko nekrozės faktoriaus inhibitorius, bet ir vaistus, kurie trukdo interleukino-17 ir interleukino-23 ašims, taip pat Janus kinazės inhibitorius. Pasirinkimas grindžiamas pažeidimo sritimi, rizikos veiksniais ir paciento pageidavimais, naudojant patvirtintas skales [2].

TLK-10 ir TLK-11 kodai

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, dešimtojoje redakcijoje, psoriazinis artritas L40 bloke koduojamas kaip „psoriazinė artropatija“ su papildomomis pakategorėmis, skirtomis viršijimo variantui. Klinikiniuose dokumentuose dažniausiai vartojamas L40.5 ir jo papildomos pakategorės.

TLK-11 psoriazinis artritas klasifikuojamas kaip raumenų ir kaulų sistemos bei jungiamojo audinio liga: pagrindinis kodas yra FA21, su papildomais kodo duomenimis, siekiant patikslinti variantą ir sritis. Kuriant įrašą svarbu tiksliai nurodyti odos psoriazės, entezito, daktilito ir ašinių pažeidimų buvimą.

1 lentelė. Medicininės dokumentacijos kodai

Sistema	Kodas	Vardas
TLK-10	L40.5	Psoriazinė artropatija
TLK-10	L40.50–L40.59	Psoriazinės artropatijos variantų paaiškinimas
TLK-11	FA21	Psoriazinis artritas
TLK-11	FA21.Y	Kiti nurodyti psoriazinio artrito variantai
TLK-11	FA21.Z	Psoriazinis artritas, nepatikslintas

Epidemiologija

Paplitimas bendrojoje populiacijoje yra nuo 0,05 iki 0,25 %. Tarp psoriaze sergančių žmonių kliniškai patvirtinto artrito dalis metaanalizėse svyruoja nuo maždaug 6 % iki 41 %, o mediana dažnai svyruoja nuo 20 iki 30 %. Dažniams įtakos turi atrankos metodika ir įtraukimo kriterijai. [3]

Vidutinis ligos pradžios amžius yra 30–50 metų. Lyčių pasiskirstymas yra beveik vienodas, nors ašinis fenotipas dažniau pasireiškia vyrams. Kai kuriems pacientams artritas pasireiškia prieš odos apraiškas arba išsivysto, kai jos yra minimaliai išreikštos, todėl sunku anksti diagnozuoti. [4]

Diagnozės atidėjimas 1–2 metais yra susijęs su didesniu aktyvumu ir blogesniais funkciniais rezultatais, todėl svarbu atlikti profilaktinį pacientų, sergančių psoriaze, ypač tų, kurie skundžiasi nugaros skausmu, daktilitu, rytiniu sustingimu ar nagų pokyčiais, patikrinimą.[5]

Priežastys

Psoriazinis artritas yra imuninio uždegimo sukelta liga, kuriai įtakos turi genetinis polinkis ir aplinkos veiksniai. Pagrindiniai imuniniai keliai yra susiję su interleukino-23 ir interleukino-17 ašimis, taip pat su naviko nekrozės faktoriumi (TNF) ir T ląstelių atsakais.

Genetiniai žymenys apima pagrindinio audinių suderinamumo komplekso variantus ir ne HLA asociacijas. HLA-B27 dažnai laikomas ašinio fenotipo priežastimi, nors jo paplitimas yra mažesnis nei ankilozinio spondilito atveju. Atskiri HLA klasteriai yra susiję su specifiniais fenotipais, tokiais kaip poliartritas ar entezitas. [6]

Rizikos veiksniai

Artrito išsivystymo rizika yra didesnė esant sunkiems odos pažeidimams, nagų pažeidimams ir galvos odos pažeidimams. Nagų pokyčiai laikomi artrito išsivystymo prognozuojančiu veiksniu dėl jų anatominio artumo distalinės falangos tiesiamojo raumens įdubimui. [7]

Rizikos veiksniai yra nutukimas ir metabolinis sindromas, kurie yra susiję su didesniu uždegiminiu aktyvumu ir mažesne remisijos pasiekimo tikimybe. Taip pat svarbi psoriazės ar artrito šeimos istorija ir lėtinio uždegimo buvimas. [8]

Patogenezė

Įgimtas ir adaptyvus imunitetas vaidina pagrindinį vaidmenį entezėse, o mechaninis stresas yra vienas iš inicijuojančių veiksnių. Interleukinas-23 aktyvuoja T ląsteles, kurios gamina interleukiną-17, kuris palaiko uždegimą entezėse, sinovijoje ir odoje. Tai paaiškina tikslinių vaistų, veikiančių interleukino-23 ir interleukino-17 ašį, veiksmingumą.

Neuroimuniniai ir mikrobiomo signalai keičia uždegimą, o sisteminis prouždegiminių citokinų padidėjimas prisideda prie kardiometabolinių komplikacijų. Struktūrinius pokyčius lemia vienalaikis erozijų ir naujų kaulų proliferacijos egzistavimas [9].

Simptomai

Tipiniai simptomai yra lėtinis sąnarių skausmas ir patinimas, rytinis sustingimas, trunkantis ilgiau nei 30 minučių, jautrumas čiuopiant entezes, difuzinis „dešros formos“ piršto sustorėjimas ir apatinės nugaros dalies skausmas su rytiniu sustingimu ašinio varianto atveju. Dažnai pastebimas nuovargis ir sumažėjęs darbingumas. [10]

Nagų pažeidimai, tokie kaip įdubimai, onicholizės ar ponagio hiperkeratozės, yra ne tik ligos požymis, bet ir jos išsivystymo rizikos veiksnys. Odos plokštelių ir daktilito ar entezito derinys turėtų kelti susirūpinimą net ir esant normaliems laboratorinių tyrimų rezultatams. [11]

Klasifikacija, formos ir etapai

Klasikinė klinikinė klasifikacija, sukurta Moll ir Wright, išskiria penkis fenotipus: distalinį tarpfalanginį dominavimą, asimetrinį oligoartritą, simetrinį poliartritą, spondilito variantą ir mutilantinį artritą. Vieno paciento fenotipas laikui bėgant gali kisti. [12]

Šiuolaikinė praktika remiasi „domeno“ metodu: periferinis artritas, entezitas, daktilitas, odos ir nagų psoriazė bei ašinis skeletas. Tai palengvina gydymo parinkimą ir tikslų nustatymą. Sunkumas vertinamas pagal bendrą aktyvumo indeksą ir minimalaus ligos aktyvumo pasiekimą.

2 lentelė. Klinikinės sritys, turinčios įtakos terapijos pasirinkimui

Domenas	Manifestacijų pavyzdžiai	Kas keičiasi taktikoje
Periferiniai sąnariai	Oligoartritas, poliartritas	Pagrindinės terapijos ir tikslinių vaistų pasirinkimas
Entezitas	Achilo sausgyslė, plantarinė fascija	Interleukino-17 inhibitorių svarstymas
Daktilitas	Dešros pirštas	Aktyvumo žymuo ir bloga prognozė
Ašinis skeletas	Uždegiminis nugaros skausmas	Auglio nekrozės faktoriaus ir interleukino-17 inhibitorių prioritetas
Oda ir nagai	Apnašos, onicholizė	Veiksmingumas kovojant su odos apraiškomis

Komplikacijos ir pasekmės

Be gydymo galimos erozijos, deformacijos, sąnarių fiksacija ir negalia. Esant ašiniam variantui, judrumas yra ribotas, susidaro sindesmofitai, atsiranda skausmas ir miego sutrikimai. Kai kuriems pacientams išsivysto mutilaninis artritas su „teleskopiniais“ pirštais. [13]

Sisteminis uždegimas padidina kardiometabolinę riziką: arterinę hipertenziją, dislipidemiją, nutukimą, 2 tipo diabetą ir priešlaikinius širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus. Todėl reikia aktyviai tikrinti rizikos veiksnius ir juos koreguoti. [14]

Kada kreiptis į gydytoją

Skubios konsultacijos su reumatologu priežastys yra sąnarių skausmas ir patinimas su rytiniu sustingimu, trunkantis ilgiau nei 30 minučių asmeniui, sergančiam psoriaze arba turinčiam šeimos anamnezę, daktilitas, entezių jautrumas, uždegiminis nugaros skausmas arba greitas rankų ar kojų funkcijos silpnėjimas. Kuo trumpesnis intervalas nuo gydymo pradžios, tuo didesnė tikimybė kontroliuoti ligą. [15]

Nedelsiant kreipkitės į gydytoją, jei pasireiškia stiprus skausmas su karščiavimu ir monoartritas, siekiant atmesti septinį artritą, ūminiai akių simptomai, siekiant atmesti uveitą, ir stiprus nugaros skausmas su neurologiniu deficitu.

Diagnostika

Pradinis įvertinimas apima ligos anamnezę, odos ir nagų apžiūrą, jautrių ir patinusių sąnarių skaičiavimą, entezijos ir daktilito įvertinimą, skausmo skales ir funkcinius klausimynus. Laboratoriniai uždegimo žymenys padeda stebėti, tačiau gali būti normalūs. Reumatoidinio faktoriaus ir anticiklinio citrulinuoto peptido antikūnai paprastai yra neigiami. [16]

Vaizdavimo tyrimai skirti sinovitui, entezitui ir kryžkaulio-klubo sąnarių uždegimui nustatyti. Rentgeno nuotraukos padeda dokumentuoti erozijas ir juksasąnarinę kaulų proliferaciją. Ultragarsas pagerina entezito ir daktilito diagnozavimo tikslumą. Magnetinio rezonanso tomografija yra naudinga ankstyvam kryžkaulio-klubo sąnarių ir stuburo uždegimo nustatymui. [17]

Diagnozei standartizuoti naudojami CASPAR klasifikavimo kriterijai: uždegiminiai sąnarių, stuburo ar entezių pažeidimai plius 3 balai iš požymių rinkinio. Ankstyvosiose stadijose jautrumas yra šiek tiek mažesnis nei esant nustatytai ligai, tačiau išlieka kliniškai priimtinas. [18]

3 lentelė. CASPAR kriterijai, trumpa nuoroda

Kategorija	Taškai
Dabartinė psoriazė	2
Psoriazės istorija arba psoriazės šeimos istorija	1
Nagų distrofija	1
Neigiamas reumatoidinis faktorius	1
Daktilitas, buvęs ar esamas	1
Rentgeno nuotraukos rodo naują kaulą rankų ar kojų sąnarių kraštuose	1

4 lentelė. Vizualizacija: ką ir kada skirti

Problema	Metodas	Ko mes ieškome?
Įtariamas entezitas	Doplerio ultragarsas	Hipoechogeniškumas, sustorėjimas, kraujotaka entezės srityje
Daktilitas	Ultragarsas	Tenosinovitas, pirštų sąnarių sinovitas
Ankstyvasis sakroiliitas	Magnetinio rezonanso tomografija	Kaulų čiulpų edema, sinovitas, erozijos
Struktūriniai rankų ir kojų pokyčiai	Rentgeno spinduliai	Erozijos ir sąnarinis naujas kaulas, „pieštukas stiklinėje“

Diferencinė diagnozė

Būtina atskirti nuo reumatoidinio artrito, ypač simetrinio rankų poliartrito atvejais. Psoriazinio artrito diagnozę patvirtina ryškios periartikulinės osteoporozės nebuvimas, erozijų derinys su antkaulio proliferacija ir entezitu, taip pat distalinis tarpfalanginis raštas ir viso piršto „radialiniai“ pažeidimai. [19]

Reikėtų atmesti podagros ir kristalinės artropatijos, reaktyvusis artritas, osteoartritas su eroziniu komponentu, ankilozinis spondilitas ir septinis artritas. Atsižvelgiama į kristaloskopijos duomenis, pasėlius ir pažeidimo pobūdį vaizdiniuose tyrimuose. [20]

5 lentelė. Kuo psoriazinis artritas skiriasi nuo reumatoidinio artrito

Ženklas	Psoriazinis artritas	Reumatoidinis artritas
Serologija	Dažnai seronegatyvus	Dažnai serologiškai teigiamas
Vizualizacija	Erozijos ir kaulų proliferacija	Erozijos be proliferacijos
Raštas	Distaliniai tarpfalanginiai sąnariai, piršto „spindulys“, daktilitas	Daugiausia metakarpofalangealinė ir proksimalinė tarpfalanginė
Nagai, oda	Dažnai dalyvauja	Netipiškas

Gydymas

Pagrindinės priemonės apima švietimą, svorio valdymą, rūkymo metimą ir fizinį aktyvumą, prižiūrint specialistui. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo padeda malšinti skausmą ir sąstingį, bet neužkerta kelio struktūrinei progresijai. Intrakcioniniai gliukokortikosteroidai skiriami lokaliai, vengiant ilgalaikių sisteminių kursų.

Aktyviam periferiniam artritui gydyti rekomenduojami sintetiniai ligos eigą modifikuojantys vaistai: metotreksatas, leflunomidas ir sulfasalazinas. Jie veiksmingi gydant sinovitą, bet mažiau veiksmingi gydant entezitą ir daktilitą. Jei atsakas nepakankamas arba yra nepalankių prognostinių požymių, naudojami tiksliniai vaistai.

Tiksliniai biologiniai preparatai apima naviko nekrozės faktoriaus inhibitorius ir agentus, veikiančius interleukino-17 ir interleukino-23 ašis. Pastaraisiais metais jų indikacijos išsiplėtė: bimekizumabas buvo patvirtintas psoriazinio artrito gydymui pagrindiniuose regionuose. Yra interleukino-23 inhibitorių, tokių kaip guselkumabas ir risankizumabas, įskaitant ir kartu pasireiškiančio žarnyno uždegimo gydymą. Pasirinkimas priklauso nuo ligos srities, gretutinių ligų ir paciento pageidavimų. [21]

Tiksliniai sintetiniai vaistai apima Janus kinazės inhibitorius, tokius kaip upadacitinibas ir tofacitinibas, kurie veiksmingi esant sąnarinėms ir kai kurioms nesąnarinėms apraiškoms. Ašinio fenotipo atveju pirmenybė dažnai teikiama naviko nekrozės faktoriaus ir interleukino-17 inhibitoriams. Strategija – reguliarus vertinimas ir koregavimas, kol pasiekiamas minimalus ligos aktyvumas arba remisija.

6 lentelė. Vaistų grupės ir klinikinės gairės

Grupė	Pavyzdžiai	Kai ypač tinka	Stebėjimas ir saugumas
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo	Ibuprofenas, naproksenas	Simptominė kontrolė	Virškinimo trakto, inkstų, kraujospūdžio rizika
Sintetinė bazė	Metotreksatas, leflunomidas, sulfasalazinas	Periferinis artritas	Kraujas, kepenys, teratogeniškumas
Biologinis priešnavikinis nekrozės faktorius	Adalimumabas, etanerceptas, infliksimabas ir kt.	Poliartritas, ašinis fenotipas, uveitas	Infekcijos, tuberkuliozė, vakcinacija
Interleukino-17 inhibitoriai	Sekukinumabas, iksekizumabas, bimekizumabas	Entezitas, daktilitas, ašinis fenotipas, oda	Infekcijos, uždegiminė žarnyno liga kai kuriems pacientams
Interleukino-23 inhibitoriai	Guselkumabas, risankizumabas	Oda ir nagai, periferinis artritas	Infekcijos
Janus kinazės inhibitoriai	Upadacitinibas, tofacitinibas	Netoleravimas kitų klasių vaistams, periferinis artritas	Infekcijos, lipidai, trombozės rizika

Vakcinacija ir gydymo saugumas

Prieš pradedant taikyti biologinę ir tikslinę sintetinę terapiją, rekomenduojama atlikti latentinės tuberkuliozės patikrą, lėtinio virusinio hepatito įvertinimą ir planinius skiepus, pageidautina prieš imunosupresiją. Inaktyvuotos vakcinos paprastai gali būti skiriamos gydymo metu; gyvos vakcinos planuojamos iš anksto. Pakartotinis tuberkuliozės patikra gydymo metu atliekama atsižvelgiant į individualią riziką. [22]

7 lentelė. Minimalus saugos patikrinimas

Kryptis	Ką daryti prieš terapiją
Tuberkuliozė	Priešvizinis patikrinimas dėl latentinės infekcijos
Virusinis hepatitas	Serologijos ir aktyvumo įvertinimas
Vakcinacija	Inaktyvuotų vakcinų atnaujinimas, gyvų vakcinų planavimas
Rizikos veiksniai	Kūno svoris, kraujospūdis, lipidai, cukraus kiekis kraujyje

Gydymo tikslai ir stebėjimas

Taikant metodą „gydyti iki tikslo“ siekiama minimalaus ligos aktyvumo arba remisijos. Vertinimas grindžiamas MDA kriterijais ir DAPSA ligos aktyvumo indeksu, kuriuose atsižvelgiama į jautrių ir patinusių sąnarių skaičių, skausmą, bendrą būklę ir uždegimo žymenis. Standartinis yra reguliarus pakartotinis vertinimas praėjus 1–3 mėnesiams po gydymo pakeitimų.

8 lentelė. Terapijos tikslų slenkstiniai rodikliai

Indikatorius	Tikslas
Minimalus ligos aktyvumas	MDA kriterijų įvykdymas
DAPSA	Mažas aktyvumas arba remisija skalėje
Pacientų pranešti rezultatai	Reikšmingas skausmo ir funkcijos pagerėjimas

Prevencija ir gyvenimo būdas

Svorio valdymas ir jėgos bei lankstumo treniruotės pagerina simptomus ir sumažina įtampą raumenyse. Svarbus miegas, streso valdymas, rūkymo metimas ir alkoholio vartojimo ribojimas. Atsižvelgiant į padidėjusią širdies ir kraujagyslių ligų riziką, būtinas sistemingas požiūris į kraujospūdį, lipidų ir glikemijos rodiklius. [23]

Prognozė ir stebėjimas

Anksti pradėjus gydymą ir taikant tikslinio poveikio strategiją, daugeliui pacientų pavyksta stabiliai kontroliuoti simptomus ir užkirsti kelią ligos progresavimui. Vėlyva diagnozė ir aktyvus sisteminis uždegimas padidina struktūrinių pokyčių ir širdies bei kraujagyslių sistemos sutrikimų riziką, todėl būtinas glaudus reumatologo, dermatologo ir internisto bendradarbiavimas [24].

Priedas: Vizualiniai žymekliai rentgeno ir magnetinio rezonanso tomografijose

Psoriazinį artritą nuo reumatoidinio artrito skiria erozijų derinys su naujų kaulų proliferacija ir periostitu. Klasikiniai požymiai yra juksasąnarinis kaulų augimas ir reta, bet atpažįstama „pieštuko stiklinėje“ išvaizda destruktyviomis formomis. Magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) metu kaulų čiulpų edema ir aktyvaus kryžkaulio-sakralinio uždegimo požymiai yra svarbūs ašinio varianto atveju. [25]

9 lentelė. Radiologinės „užuominos“ gydytojui

Metodas	Svarbiausios išvados
Rankų ir kojų rentgeno nuotrauka	Erozijos ir naujas kaulas, „pieštukas stiklinėje“, periostitas
Kryžkaulio ir klubo sąnarių magnetinio rezonanso tomografija	Kaulų čiulpų edema, sinovitas, erozijos
Entezių ultragarsas	OMERACT modelis: hipoechogeniškumas, sustorėjimas, Doplerio signalas