Vidurių šiltinė

Vidurių šiltinė yra ūminė antroponinė infekcinė liga, perduodama išmatomis ir per burną, kuriai būdingas ciklinis eigas, intoksikacija, bakteremija ir opiniai plonosios žarnos limfinės sistemos pažeidimai.

Vidurių šiltinė yra sisteminė liga, kurią sukelia S. typhi. Simptomai yra aukšta temperatūra, išsekimas, pilvo skausmas ir rausvas bėrimas. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais požymiais ir patvirtinama pasėlio tyrimu. Gydymas atliekamas ceftriaksonu ir ciprofloksacinu.

TLK-10 kodas

A01.0 Vidurių šiltinė.

Vidurių šiltinės epidemiologija

Vidurių šiltinė priskiriama žarnyno infekcijoms ir tipiškoms antroponozinėms ligoms. Infekcijos šaltinis yra tik žmogus – ligonis arba bakterijų šalintojas, iš kurio organizmo patogenai išsiskiria į aplinką, daugiausia su išmatomis, rečiau – su šlapimu. Sukėlėjas su išmatomis išsiskiria nuo pirmųjų ligos dienų, tačiau masinis išsiskyrimas prasideda po septintos dienos, pasiekia maksimumą ligos įkarštyje ir mažėja sveikimo laikotarpiu. Bakterijų išsiskyrimas daugeliu atvejų trunka ne ilgiau kaip 3 mėnesius (ūminis bakterijų išsiskyrimas), tačiau 3–5 % atvejų išsivysto lėtinis žarnyno arba, rečiau, šlapimo bakterijų išsiskyrimas. Šlapimo nešiotojai epidemiologiniu požiūriu yra pavojingiausi dėl masinio bakterijų išsiskyrimo.

Vidurių šiltinė pasižymi fekaliniu-oraliniu patogeno perdavimo mechanizmu, kuris gali būti vykdomas vandeniu, maistu ir kontaktiniais namų ūkių keliais. Patogeno perdavimas per vandenį, kuris buvo paplitęs anksčiau, šiandien vaidina svarbų vaidmenį. Vandens platinamų epidemijų skaičius sparčiai didėja, tačiau jos greitai baigiasi, kai nutraukiamas užteršto vandens šaltinio naudojimas. Jei epidemijos susijusios su vandens iš užteršto šulinio naudojimu, ligos paprastai yra židinio pobūdžio.

Sporadines ligas dabar dažnai sukelia geriamasis vanduo iš atvirų rezervuarų ir pramoninis vanduo, naudojamas įvairiose pramonės įmonėse. Galimi protrūkiai, susiję su maisto produktų, kuriuose vidurių šiltinės bakterijos gali ilgai išgyventi ir daugintis (pienas), vartojimu. Infekcija taip pat gali įvykti kontaktiniu-buitiniu būdu, kai perdavimo veiksniai yra aplinkiniai daiktai. Jautrumas yra didelis.

Užkrečiamumo indeksas yra 0,4. Dažniausiai serga 15–40 metų žmonės.

Po ligos susidaro stabilus, dažniausiai visą gyvenimą trunkantis imunitetas, tačiau pastaraisiais metais dėl pacientų gydymo antibiotikais ir jo imunosupresinio poveikio, matyt, įgyto imuniteto intensyvumas ir trukmė sumažėjo, todėl padaugėjo pakartotinių vidurių šiltinės atvejų.

Vidurių šiltinės epidemijos plitimui būdingas vasaros-rudens sezoniškumas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia vidurių šiltinę?

Jungtinėse Valstijose kasmet užfiksuojama maždaug 400–500 vidurių šiltinės atvejų. Vidurių šiltinės bakterijos išsiskiria su besimptomių nešiotojų ir aktyvios ligos formos sergančių žmonių išmatomis. Nepakankama higiena po tuštinimosi gali sukelti S. typhi išplitimą į viešuosius maisto ir vandens tiekimo šaltinius. Endeminėse vietovėse, kur sanitarija paprastai yra nepakankama, S. typhi daugiausia perduodama per vandenį, o ne maistą. Išsivysčiusiose šalyse pagrindinis perdavimo būdas yra per maistą, kai organizmai patenka į maistą ruošimo metu iš sveikų nešiotojų. Musės gali pernešti organizmą iš išmatų į maistą. Vidurių šiltinė kartais perduodama tiesiogiai (fekaliniu-oraliniu būdu). Tai gali pasireikšti vaikams žaidžiant ir suaugusiesiems lytinių santykių metu. Retai ligoninės personalas, kuris nesiima tinkamų atsargumo priemonių, užsikrečia keisdamas nešvarią patalynę.

Patogenas patenka į žmogaus organizmą per virškinamąjį traktą. Tada per limfinę sistemą jis patenka į kraują. Ūminiais ligos atvejais gali atsirasti išopėjimas, kraujavimas ir žarnyno perforacija.

Apie 3 % negydytų pacientų tampa lėtiniais nešiotojais. Jie ilgiau nei 1 metus išlaiko organizmą tulžies pūslėje ir išskiria jį su išmatomis. Kai kurie nešiotojai neturi jokių klinikinių ligos požymių. Dauguma iš maždaug 2000 nešiotojų Jungtinėse Valstijose yra pagyvenusios moterys, sergančios lėtine tulžies takų liga. Su šistosomoze susijusi obstrukcinė uropatija gali predisponuoti kai kuriuos pacientus, sergančius vidurių šiltine, tapti šlapimo takų nešiotojais. Epidemiologiniai duomenys rodo, kad nešiotojai labiau linkę susirgti kepenų ir tulžies takų vėžiu nei bendra populiacija.

Kokie yra vidurių šiltinės simptomai?

Vidurių šiltinės inkubacinis periodas (paprastai 8–14 dienų) yra atvirkščiai proporcingas į organizmą patekusių organizmų skaičiui. Vidurių šiltinė paprastai prasideda palaipsniui, pasireiškiant karščiavimu, galvos skausmu, artralgija, faringitu, vidurių užkietėjimu, anoreksija, pilvo skausmu ir jautrumu palpuojant pilvą. Retesni vidurių šiltinės simptomai yra dizurija, neproduktyvus kosulys ir kraujavimas iš nosies.

Jei vidurių šiltinė negydoma, kūno temperatūra palaipsniui kyla per 2–3 dienas, išlieka pakilusi (dažniausiai 39,4–40 °C) kitas 10–14 dienų, pradeda palaipsniui mažėti 3-ios savaitės pabaigoje ir 4-ą savaitę grįžta į normalias vertes. Užsitęsusį karščiavimą paprastai lydi santykinė bradikardija ir išsekimas. Ūminiais ligos atvejais pasireiškia centrinės nervų sistemos simptomai, tokie kaip delyras, stuporas ir koma. Maždaug 10 % pacientų krūtinės ląstos ir pilvo paviršiuje atsiranda atskiras, rausvas, blyškus bėrimas (rausvos dėmės). Šie pažeidimai atsiranda 2-ą ligos savaitę ir išnyksta per 2–5 dienas. Dažnai pasireiškia blužnies padidėjimas, leukopenija, kepenų funkcijos sutrikimas, proteinurija ir lengvas vartojimo koagulopatinis sutrikimas. Gali pasireikšti ūminis cholecistitas ir hepatitas.

Vėlesnėse ligos stadijose, kai virškinimo trakto pažeidimai tampa ryškesni, gali prasidėti kruvinas viduriavimas, o išmatose gali būti kraujo (20 % slapto kraujo ir 10 % atviro kraujo). Maždaug 2 % pacientų 3-iąją ligos savaitę išsivysto ūminis kraujavimas, o mirtingumas siekia apie 25 %. Ūminis pilvo skausmas ir leukocitozė 3-iąją ligos savaitę rodo žarnyno perforaciją. Pažeidimas paprastai pažeidžia distalinę klubinę žarną. Tai pasireiškia 1–2 % pacientų. 2–3 ligos savaitę gali išsivystyti pneumonija. Paprastai ją sukelia antrinė pneumokokinė infekcija, tačiau S. typhi taip pat gali sukelti plaučių infiltratus. Bakteremija kartais sukelia židinines infekcijas, tokias kaip osteomielitas, endokarditas, meningitas, minkštųjų audinių abscesai, glomerulitas arba Urogenitalinių takų pažeidimas. Netipiški infekcijos pasireiškimai, tokie kaip pneumonitas, karščiavimas be kitų simptomų arba simptomai, būdingi šlapimo takų infekcijoms, gali lemti vėlyvą diagnozės nustatymą. Pasveikimas gali užtrukti kelis mėnesius.

8–10 % negydytų pacientų vidurių šiltinės simptomai, panašūs į pradinį klinikinį sindromą, išnyksta po 2 savaičių, kai temperatūra sumažėja. Dėl nežinomų priežasčių ankstyvas vidurių šiltinės gydymas antibiotikais padidina pasikartojančios karščiavimo dažnį 15–20 %. Priešingai nei lėtas temperatūros kritimas pradinės ligos metu, karščiavimui atsinaujinus, temperatūra greitai krenta, jei vėl skiriami antibiotikai. Kai kuriais atvejais karščiavimas atsinaujina.

Kaip diagnozuojama vidurių šiltinė?

Vidurių šiltinę reikia diferencijuoti nuo šių ligų: kitų salmoneliozės infekcijų, pagrindinių riketsiozių, leptospirozės, išplitusios tuberkuliozės, maliarijos, bruceliozės, tuliaremijos, infekcinio hepatito, psitakozės, Yersinia enterocolitica infekcijos ir limfomos. Ankstyvosiose stadijose liga gali priminti gripą, virusines viršutinių kvėpavimo takų infekcijas arba šlapimo takų infekcijas.

Reikėtų atlikti kraujo, išmatų ir šlapimo pasėlius. Kraujo pasėliai paprastai teigiami tik per pirmąsias 2 ligos savaites, tačiau išmatų pasėliai paprastai teigiami 3–5 savaites. Jei šie pasėliai yra neigiami ir įtariama vidurių šiltinė, MO gali užsakyti kaulų biopsijos mėginio pasėlį.

Vidurių šiltinės bacilos turi antigenų (O ir H), kurie stimuliuoja antikūnų gamybą. Keturis kartus padidėjęs antikūnų titras šiems antigenams poriniuose mėginiuose, paimtuose kas 2 savaites, rodo S. typhi infekciją. Tačiau šis testas yra tik vidutinio jautrumo (70 %) ir trūksta specifiškumo. Daugelis netifidinių salmonelių kryžmiškai reaguoja, o cirozė gali duoti klaidingai teigiamus rezultatus.

Kaip gydoma vidurių šiltinė?

Be antibiotikų mirtingumas siekia apie 12 %. Laiku pradėtas gydymas gali sumažinti mirtingumą iki 1 %. Dauguma mirčių pasitaiko nusilpusiems pacientams, kūdikiams ir pagyvenusiems žmonėms. Stuporas, koma ir šokas rodo sunkią ligą, kurios prognozė prasta. Komplikacijos dažniausiai pasireiškia tiems pacientams, kurie negydo vidurių šiltinės arba jų gydymas atidėliojamas.

Vidurių šiltinė gydoma šiais antibiotikais: ceftriaksonu po 1 g/kg į raumenis arba į veną du kartus per dieną (25–37,5 mg/kg vaikams) 7–10 dienų ir įvairiais fluorokvinolonais (pvz., ciprofloksacinu po 500 mg per burną du kartus per dieną 10–14 dienų, gatifloksacinu po 400 mg per burną arba į veną vieną kartą per dieną 14 dienų, moksifloksacinu po 400 mg per burną arba į veną 14 dienų). Chloramfenikolis po 500 mg per burną arba į veną kas 6 valandas vis dar plačiai vartojamas, tačiau didėja atsparumas. Fluorokvinolonai gali būti skiriami vaikams. Alternatyvūs vaistai, kurių vartojimas priklauso nuo jautrumo tyrimų in vitro rezultatų, yra amoksicilinas 25 mg/kg per burną 4 kartus per dieną, trimetoprimo-sulfametoksazolas 320/1600 mg du kartus per dieną arba 10 mg/kg du kartus per dieną (remiantis trimetoprimo komponentu) ir azitromicinas 1,00 g pirmąją gydymo dieną ir 500 mg vieną kartą per dieną 6 dienas.

Be antibiotikų, ūminei intoksikacijai gydyti gali būti naudojami gliukokortikoidai. Po tokio gydymo paprastai sumažėja temperatūra ir pagerėja klinikinė būklė. Gydymui paprastai pakanka 20–40 mg prednizolono, vartojamo per burną vieną kartą per parą (arba lygiaverčio gliukokortikoido), vartojamo 3 dienas. Didesnės gliukokortikoidų dozės (deksametazono 3 mg/kg į veną gydymo pradžioje, o vėliau po 1 mg/kg kas 6 valandas 48 valandas) skiriamos pacientams, sergantiems sunkiu delyru, koma ir šoku.

Maitinimas turėtų būti dažnas ir nedideliais kiekiais. Pacientai turėtų būti laikomi lovoje, kol karščiavimas nukris žemiau febrilinio lygio. Reikėtų vengti salicilatų, kurie gali sukelti hipotermiją, hipotenziją ir edemą. Viduriavimą galima sumažinti skiriant tik skystą maistą; kurį laiką gali prireikti parenteralinės mitybos. Gali prireikti skysčių, elektrolitų ir kraujo pakaitinės terapijos.

Žarnyno perforacijai ir susijusiam peritonitui reikalinga chirurginė intervencija ir išplėstas antibiotikų vartojimas, naikinant gramneigiamą florą ir bakteroidus.

Ligos recidyvai gydomi tokiu pačiu būdu, tačiau antibiotikų gydymas recidyvų atvejais retai trunka ilgiau nei 5 dienas.

Įtarus pacientą, kad sergama vidurių šiltine, reikia informuoti vietos sveikatos apsaugos departamentą ir neleisti pacientams ruošti maisto, kol nebus gauta įrodymų, kad jie neserga vidurių šiltine. Vidurių šiltinės bacilos gali būti aptinkamos 3–6 mėnesius po ūminės ligos, net ir žmonėms, kurie vėliau netampa nešiotojais. Todėl po šio laikotarpio kas savaitę reikia atlikti 3 neigiamus išmatų pasėlius, kad būtų atmesta nešiojimas.

Nešiotojai, nesergantys tulžies takų ligomis, turėtų vartoti antibiotikus. Išgydymo rodiklis vartojant 2 g amoksicilino per burną 3 kartus per dieną 4 savaites yra apie 60 %. Kai kuriems nešiotojams, sergantiems tulžies pūslės ligomis, ligą galima išnaikinti trimetoprimu, sulfametoksazolu ir rifampinu. Kitais atvejais veiksminga yra cholecistektomija. Prieš cholecistektomiją pacientas turėtų vartoti antibiotikus 1–2 dienas. Po operacijos antibiotikai taip pat skiriami 2–3 dienas.

Kaip išvengti vidurių šiltinės?

Vidurių šiltinės galima išvengti, jei geriamasis vanduo yra išvalytas, pienas pasterizuotas, lėtiniams nešiotojams neleidžiama liesti maisto, o sergantys žmonės yra tinkamai izoliuoti. Ypatingą dėmesį reikėtų skirti atsargumo priemonėms nuo žarnyno infekcijų plitimo. Keliautojai endeminėse zonose turėtų vengti valgyti žalių daržovių, kambario temperatūroje laikomo ir patiekiamo maisto bei neapdoroto vandens. Prieš vartojimą vandenį reikia virinti arba chloruoti, nebent žinoma, kad jis yra saugus vartoti.

Yra gyva susilpninta geriamoji vidurių šiltinės vakcina (Ty21a padermė). Ši vidurių šiltinės vakcina yra maždaug 70 % veiksminga. Ji skiriama kas antrą dieną. Iš viso skiriamos 4 dozės. Kadangi šioje vakcinoje yra gyvų mikroorganizmų, ji draudžiama pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi. Jungtinėse Amerikos Valstijose ši vakcina dažniausiai naudojama vaikams iki 6 metų amžiaus. Alternatyvi vakcina yra Vi polisacharidų vakcina. Ji skiriama vienkartine doze į raumenis, jos veiksmingumas yra 64–72 % ir ji yra gerai toleruojama.