Sportiška širdis

Jau seniai žinoma, kad reguliarus vidutinio intensyvumo fizinis krūvis turi daug privalumų. Mankšta sumažina širdies ligų, hipertenzijos, [ 1 ] širdies nepakankamumo, depresijos riziką, pagerina kraujo lipidų profilį [ 2 ] ir padidina jautrumą insulinui. [ 3 ] Tie, kurie reguliariai mankštinasi, gyvena ilgiau ir yra funkcionalesni visą gyvenimą.

Be teigiamo poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai, mankšta mažina prostatos ir krūties vėžio riziką [ 4 ], padeda išvengti osteoporozės ir gali sulėtinti demencijos atsiradimą. [ 5 ] Mankšta taip pat didina ištvermę, stiprina pasitikėjimą savimi ir daugelio laikoma antidepresantu [ 6 ]. Kalbant apie gyvenimo trukmę, reguliariai mankštinantys žmonės gyvena mažiausiai 3 metais ilgiau nei sėslūs žmonės, todėl mankšta yra veiksmingiausia, prieinamiausia ir įperkamiausia terapija, kurią gali skirti gydytojas.

Dabartinėse Europos [ 7 ] ir Amerikos [ 8 ] gairėse rekomenduojama suaugusiesiems atlikti bent 150 minučių vidutinio intensyvumo mankštos per savaitę. Sportininkai (ir kai kurie mėgėjai) pasiekia gerokai daugiau rezultatų nei rekomenduojama ir reguliariai atlieka daugiau nei 20 valandų intensyvių mankštų (15 MET) per savaitę. Tokiems intensyviems mankštos lygiams reikalingas ilgalaikis 5–6 kartus padidėjęs širdies išstūmimas, kartu su daugybe unikalių elektrinių, struktūrinių ir funkcinių širdies adaptacijų, kurios bendrai vadinamos „sportininko širdimi“ [ 9 ].

Sportininko širdis – tai struktūrinių ir funkcinių pokyčių, atsirandančių žmonių, beveik kasdien mankštinančiųsi ilgiau nei 1 valandą, širdyje, visuma. Ši būklė nesukelia subjektyvių nusiskundimų. Pasireiškia bradikardija ir (arba) sistolinis ūžesys. EKG duomenų pokyčiai yra dažni. Diagnozė nustatoma klinikinėje praktikoje arba atliekant echokardiografiją. Gydymo nereikia. Sportininko širdis yra svarbi, nes ją reikia atskirti nuo sunkių širdies ligų.

Pathogenesis

Intensyvūs, ilgalaikiai ištvermės ir jėgos treniravimai lemia fiziologines kūno, o ypač širdies, adaptacijas. Padidėja kairiojo skilvelio (KS) tūris ir slėgis, o tai laikui bėgant lemia kairiojo skilvelio raumenų masės, sienelės storio ir dydžio padidėjimą. Padidėja maksimalus sistolinis tūris ir širdies išstūmis, todėl sumažėja ramybės būsenos širdies susitraukimų dažnis ir pailgėja diastolinis prisipildymo laikas. Mažesnis širdies susitraukimų dažnis pirmiausia atsiranda dėl padidėjusio klajoklio nervo tonuso, tačiau gali būti ir kitų veiksnių, mažinančių sinusinio mazgo aktyvumą. Bradikardija sumažina miokardo deguonies poreikį; tuo pačiu metu padidėja bendras hemoglobino kiekis ir kraujo gebėjimas transportuoti didesnius deguonies kiekius. Nepaisant šių pokyčių, sistolinė ir diastolinė funkcija išlieka normali. Moterims struktūriniai pokyčiai paprastai būna mažiau ryškūs nei to paties amžiaus, kūno svorio ir treniruotų vyrų.

Širdies struktūra: pagrindiniai punktai

• Sportuojant su didelėmis dinaminėmis ir mažomis statinėmis apkrovomis (pavyzdžiui, bėgimu), stebima daugiausia ekscentrinė kairiojo skilvelio hipertrofija.
• Sportas su dideliais statiniais krūviais (pvz., sunkumų kilnojimas) sukelia daugiausia koncentrinę hipertrofiją.
• Sporte, kuriame patiriamos didelės dinaminės ir statinės apkrovos (pavyzdžiui, važiavimas dviračiu), hipertrofija yra mišri ir subalansuota. [ 10 ]

Simptomai sportiška širdis

Subjektyvių nusiskundimų nėra. Apraiškos yra įvairios, tačiau gali būti tokios:

• bradikardija;
• kairiojo skilvelio impulsas, kuris pasislenka į kairę, didėja ir auga amplitude;
• sistolinis išstūmimo ūžesys kairėje pusėje, ties apatiniu krūtinkaulio kraštu;
• III širdies garsas (S3 ₎, atsirandantis dėl ankstyvo, greito diastolinio skilvelių užpildymo;
• IV širdies garsas (S4 ₎, kuris geriausiai girdimas ramybės būsenoje bradikardijos fone, nes padidėja skilvelių diastolinis prisipildymo laikas;
• Hiperdinaminis pulsas miego arterijose.

Šie simptomai atspindi struktūrinius širdies pokyčius, atsirandančius dėl prisitaikymo prie intensyvaus fizinio krūvio.

Diagnostika sportiška širdis

Sportininko širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimas

Širdies tyrimas turėtų būti atliekamas stabilios būklės, o ne atsigaunant po ilgo fizinio krūvio ar varžybų, ramioje, patogioje aplinkoje, kurioje būtų privatumas ir kambario temperatūra. Tyrimas turėtų būti atliekamas sėdint ir gulint, pridedant tokius manevrus kaip Valsalvos manevras, stovint ir pritūpus, jei aptinkamas ryškus ūžesys.

Požymiai paprastai aptinkami atliekant įprastinius tyrimus ar tyrimus dėl kitų priežasčių. Daugumai sportininkų nereikia išsamių tyrimų, nors EKG yra būtinas. Jei simptomai rodo širdies ligą, atliekama EKG, echokardiograma ir krūvio testas.

Sportininko širdis yra išskyrimo diagnozė ir ją reikia atskirti nuo sutrikimų, kurie sukelia panašius pasireiškimus, bet yra pavojingi gyvybei (pvz., hipertrofinė ar dilatacinė kardiomiopatija, išeminė širdies liga, aritmogeninė dešiniojo skilvelio displazija).

EKG atskleidžiama sinusinė bradikardija, kartais širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 40 dūžių per minutę. Sinusinė aritmija dažnai lydima reto širdies susitraukimų dažnio. Bradikardija ramybės būsenoje gali padidinti prieširdžių ar skilvelių aritmijų dažnį, įskaitant širdies stimuliatoriaus migraciją per prieširdžius ir (retai) prieširdžių virpėjimą, tačiau pauzės po ektopinių impulsų neviršija 4 s. Pirmojo laipsnio atrioventrikulinė (AV) blokada nustatoma maždaug trečdaliui sportininkų. Antrojo laipsnio AV blokada (daugiausia 1 tipo), kuri atsiranda ramybės būsenoje, bet išnyksta fizinio krūvio metu, yra retesnė. Trečiojo laipsnio AV blokada yra patologinė būklė ir indikacija tolesniam tyrimui. EKG sutrikimai yra didelis QRS įtampas su nenormaliomis bangomis arba bangų santykiais, atspindinčiais kairiojo skilvelio hipertrofiją, ir nenormali ankstyva depoliarizacija su dvifazėmis bangomis priekiniuose laiduose, atspindinčia nevienalytę repoliarizaciją su sumažėjusiu simpatiniu tonusu ramybės būsenoje. Abu sutrikimai išnyksta fizinio krūvio metu. Taip pat galima gili bangų inversija anterolateraliniuose laiduose ir nepilna dešiniosios Hiso pluošto blokada. EKG sutrikimai blogai koreliuoja su treniruočių būkle ir širdies ir kraujagyslių sistemos funkcija.

Sportininko širdis gali būti susijusi su ritmo ir laidumo pokyčiais, QRS komplekso morfologiniais pokyčiais ir repoliarizacijos sutrikimais.[ 11 ] Veiksniai, darantys įtaką vienam ar keliems iš šių pokyčių, yra sumažėjęs vidinis širdies susitraukimų dažnis, padidėjęs parasimpatinis arba vagusinis tonusas, sumažėjęs simpatinis tonusas, struktūrinės širdies adaptacijos ir nehomogeninė skilvelių repoliarizacija. Šie pokyčiai dažniausiai stebimi sportininkams, dalyvaujantiems didelio intensyvumo dinaminėse ištvermės varžybose. Svarbu pripažinti, kad kai kurie EKG pokyčiai, kurie gali lydėti sportines treniruotes, yra panašūs į nenormalius EKG požymius ir gali imituoti struktūrines širdies ligas.

Elektrokardiografiniai pokyčiai

Ritmo sutrikimai

• Sinusinė bradikardija
• Sinusinė aritmija, daugiausia susijusi su kvėpavimu.
• Sinuso sustojimas su ektopiniais pakaitiniais dūžiais ar ritmu arba sinusinio ritmo atsinaujinimu.
• Klajojantis prieširdžių stimuliatorius
• Kiti ritmai, tokie kaip jungtinis ritmas, koronarinis sinusinis ritmas.

Atrioventrikulinė blokada

• Pirmojo laipsnio atrioventrikulinė blokada
• Antro laipsnio atrioventrikulinė (AV) blokada, Moebitzo I tipo arba Wenckebach tipo.
• Atrioventrikulinė disociacija.

Didesnio laipsnio AV blokada sportininkams pastebėta retai; ji gali rodyti pagrindinę širdies ligą ir būti tolesnio tyrimo indikacija.

Morfologiniai pokyčiai

• Padidėjusi P bangos ir įdubos amplitudė
• Padidėjęs QRS įtampa
  • LVH požymiai - pavyzdžiui, Sokolovo ir Liono indekso padidėjimas (SV1 + RV5)
  • PG požymiai - pavyzdžiui, RV1 + SV5 padidėjimas
  • nepilna dešiniojo Hiso pluošto kojytės blokada
  • Priekinė QRS ašis paprastai yra tarp 0–90° ir vidutiniškai yra normali.

Repolarizacijos sutrikimai

ST segmentas

• J taško aukštis
• ST segmento pakilimas
• ST segmento depresija

T banga

• Aukštos ir smailios T bangos
• T bangos su dantimis
• mažos amplitudės arba izoelektrinės T bangos
• dvifazinės T bangos
• dvifazinės T bangos su terminaliniu neigiamumu
• apverstos T bangos.

Echokardiografija padeda atskirti sportininko širdį nuo kardiomiopatijos, tačiau nėra aiškios ribos tarp fiziologinio ir patologinio širdies padidėjimo. Paprastai echokardiografiniai pokyčiai blogai koreliuoja su treniruočių lygiu ir širdies bei kraujagyslių funkcija. Dažnai nustatomas lengvas mitralinis ir triburis vožtuvų nesandarumas.

Krūvio testo metu širdies susitraukimų dažnis išlieka mažesnis už normalų esant submaksimaliam krūviui, atitinkamai padidėja ir yra panašus į nesportininkų širdies susitraukimų dažnį esant maksimaliam krūviui. Po krūvio širdies susitraukimų dažnis greitai atsistato. Kraujospūdžio pokyčiai yra normalūs: sistolinis kraujospūdis padidėja, diastolinis kraujospūdis sumažėja, o vidutinis kraujospūdis išlieka santykinai pastovus. Daugelis ramybės būsenos EKG pokyčių krūvio metu sumažėja arba išnyksta; šis atradimas yra unikalus ir patognominis sportininko širdies sindromui, o ne patologinėms būklėms. Tačiau apverstos T bangos pseudonormalizacija gali atspindėti miokardo išemiją, todėl būtina atlikti tolesnį vyresnio amžiaus sportininkų vertinimą.

Savybės, skiriančios sportininko širdies sindromą nuo kardiomiopatijos

Indikatorius	Sporto širdis	Kardiomiopatija
Kairiojo skilvelio hipertrofija*	< 13 mm	> 15 mm
LV diastolinis skersmuo	< 60 mm	>70 mm
Diastolinė funkcija	Normalus (E:A santykis > 1)	Nenormalus (E:A santykis < 1)
Pertvaros hipertrofija	Simetrinis	Asimetrinė (esant hipertrofinei kardiomiopatijai)
Šeimos istorija	Neapkrautas	Gali būti apkrautas
BP reakcija į fizinį krūvį	Normalus	Normalus arba sumažėjęs sistolinis kraujospūdis
Fizinės būklės pablogėjimas	Kairiojo skilvelio hipertrofijos regresija	LV hipertrofija neregresuoja

* A diapazonas nuo 13 iki 15 mm yra neapibrėžtas. A diapazonas nuo 60 iki 70 mm yra neapibrėžtas. E:A santykis yra ankstyvojo ir vėlyvojo kraujo tekėjimo per mitralinį vožtuvą greičių santykis.

Normalūs rezultatai

Aerobiškai treniruotų sportininkų širdies fiziologinės ir morfologinės adaptacijos apima širdies ritmo sulėtėjimą, sistolinį išstūmimo ūžesį viršutiniame kairiajame krūtinkaulio krašte, trečią širdies toną, maksimalaus impulso taško poslinkį į šoną ir hiperdinaminį pulsą miego arterijose. Sportininkai, kurie daugiausia užsiima izometrinėmis treniruotėmis (sunkumų kilnotojai), šių pokyčių nepatirs.

Net ramybės būsenoje sportininkai gali girdėti sistolinio kraujotakos ūžesius, tačiau jie yra silpni, atsiranda sistolės pradžioje ir sklinda į viršų, o ne į šonus link viršūnės. Nors nesportuojantiems asmenims gulint galima pastebėti fiksuotą skilinėjimą, šis skilinėjimas ypač pastebimas sportininkams. Taigi, fiksuotą skilinėjimą reikėtų laikyti nenormaliu tik tuo atveju, jei jis girdimas sėdint arba stovint.

Diferencialinė diagnostika

Patologinės būklės, kai echokardiografinio (arba širdies magnetinio rezonanso) etaloninės vertės sutampa su sportininko širdies fiziologiniais rodikliais, yra HCM, dilatacinė kardiomiopatija ir aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija (ARVC) (pav.). Visos šios ligos yra žinomos kaip svarbios staigios mirties priežastys jauniems žmonėms ir sportininkams, ir kurioms esant diskvalifikacija iš intensyvaus sporto yra pateisinama siekiant sukurti saugesnę sporto aplinką.[ 12 ] Tokios diferencinės diagnozės gali sukelti rimtą klinikinę dilemą, atsižvelgiant į tai, kad sportininko širdis laikoma gerybine, jei neatsiranda širdies simptomų ar aritmijos rizikos, ir savaime nebūtų pagrindas diskvalifikuoti sportininką iš sporto varžybų. Tačiau pernelyg dažna širdies ir kraujagyslių ligų diagnozė sportininkams gali turėti paradoksalų poveikį – nereikalingą pašalinimą iš varžybinio sporto, dėl ko prarandami dideli psichologiniai investicijos į varžybas (ir jų malonumą), sumažėja gyvenimo kokybė ir netgi prarandamos ekonominės galimybės.

Sportininko širdies ir kraujagyslių ligų diferencinė diagnostika.

Pilka spalva pavaizduota fiziologinės kairiojo skilvelio hipertrofijos ir patologinių būklių persidengimas. ARVC = aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija; HCM = hipertrofinė kardiomiopatija; LV = kairysis skilvelis; DV = dešinysis skilvelis.

HCM atveju diferencinė diagnozė su sportininko širdimi dažniausiai atliekama, kai kairiojo skilvelio sienelės storis yra neaiškioje „pilkojoje zonoje“ – tarp sportininko širdies kraštutinumų ir lengvo HCM fenotipo – 13–15 mm (moterims – 12–13 mm). [ 13 ], [ 14 ]

Tokiais atvejais diagnozę dažnai galima nustatyti naudojant neinvazinius žymenis. HCM pirmenybė teikiama esant kairiojo skilvelio diastolinės ertmės galutiniam dydžiui <45 mm, nustačius patogeninę sarkomerų mutaciją arba HCM šeimos anamnezę, esant neįprastam kairiojo skilvelio sienelės storiui, įskaitant negretimą segmentinę hipertrofiją, nenormaliam kairiojo skilvelio prisipildymui/atsipalaidavimui, ypač ryškiam kairiojo prieširdžio padidėjimui arba vėlyvam gadolinio sustiprėjimui širdies magnetinio rezonanso tyrime. Sportininko širdies yda labiau tikėtina, kai kairiojo skilvelio ertmė yra padidėjusi (≥55 mm) [ 15 ], kai didžiausias VO2 kiekis yra >110 % numatyto arba kai kairiojo skilvelio storis ar masė mažėja esant trumpiems krūvio periodams [ 16 ], [ 17 ].

Gydymas sportiška širdis

Nors sportininko širdies gydyti nereikia, gali prireikti 3 mėnesių neaktyvumo intervalo, kad būtų galima nustatyti kairiojo skilvelio hipertrofijos regresiją ir atskirti šį sindromą nuo kardiomiopatijos.[ 18 ] Toks neaktyvumo intervalas gali reikšmingai sutrikdyti sportininko gyvenimo planus ir sukelti pasipriešinimą.

Prognozė

Nors struktūriniai širdies pokyčiai yra ryškūs ir panašūs į tuos, kurie stebimi sergant kai kuriomis širdies ligomis, jokio neigiamo poveikio neatsiranda. Daugeliu atvejų struktūriniai pokyčiai ir bradikardija išnyksta nutraukus treniruotę, nors iki 20 % elitinių sportininkų išlieka liekamasis kamerų išsiplėtimas, o tai ginčytina, nes trūksta ilgalaikių duomenų apie tai, ar sportininko širdis iš tiesų yra gerybinė būklė.