Odos T ląstelių limfomos

Dažniausiai T ląstelių limfomos registruojamos vyresnio amžiaus žmonėms, nors pavieniai ligos atvejai pastebimi net ir vaikams. Vyrai serga dvigubai dažniau nei moterys. T ląstelių limfomos yra epidermotropinio pobūdžio.

Priežastys Odos T ląstelių limfomos

Odos T ląstelių limfomų priežastys ir patogenezė nėra iki galo suprantama. Šiuo metu dauguma tyrėjų mano, kad žmogaus T ląstelių leukemijos viruso 1 tipas (HTLV-1) I yra pagrindinis etiologinis veiksnys, inicijuojantis piktybinių odos T ląstelių limfomų vystymąsi. Kartu aptariamas ir kitų virusų vaidmuo T ląstelių limfomos vystymesi: Epšteino-Baro virusas, 6 tipo herpes simplex. Pacientams, sergantiems T ląstelių limfoma, virusai randami odoje, periferiniame kraujyje ir Langerhanso ląstelėse. Daugeliui pacientų, sergančių mikozės fungoidais, aptinkami antikūnai prieš HTLV-I.

Svarbią vietą T ląstelių limfomų patogenezėje vaidina odos imunopatologiniai procesai, iš kurių pagrindinis yra nekontroliuojama kloninių limfocitų proliferacija.

Limfocitų, epitelio ląstelių ir makrofagų sistemos ląstelių gaminami citokinai pasižymi uždegimą skatinančiu ir proliferaciniu poveikiu (IL-1, atsakingas už limfocitų diferenciaciją; IL-2 – T ląstelių augimo faktorius; IL-4 ir IL-5, didinantys eozinofilų patekimą į pažeidimą ir jų aktyvaciją ir kt.). Dėl T limfocitų patekimo į pažeidimą susidaro Pautrier mikroabscesai. Kartu su limfocitų proliferacijos padidėjimu slopinamas priešnavikinių gynybinių ląstelių aktyvumas: natūralūs žudikai, limfocitotoksiniai limfocitai, dendritinės ląstelės, ypač Langerhanso ląstelės, taip pat citokinai (IL-7, IL-15 ir kt.) – naviko augimo inhibitoriai. Negalima atmesti paveldimų veiksnių vaidmens. Šeiminių atvejų buvimas, dažnas kai kurių histosuderinamumo antigenų (HLA B-5 ir HLA B-35 – esant labai piktybinėms odos limfomoms, HLA A-10 – esant mažiau agresyvioms limfomoms, HLA B-8 – esant eritroderminei mikozės fungoidų formai) nustatymas patvirtina paveldimą dermatozės pobūdį.

Klinikiniai stebėjimai rodo galimą ilgalaikių lėtinių dermatozių (neurodermatito, atopinio dermatito, psoriazės ir kt.) transformaciją į mikozę fungoides. Pagrindinis veiksnys yra ilgalaikis limfocitų išlikimas uždegimo židinyje, kuris sutrikdo imuninę priežiūrą ir skatina piktybinių limfocitų klono atsiradimą, taigi ir piktybinio proliferacinio proceso vystymąsi.

Fizinių veiksnių, tokių kaip insoliacija, jonizuojanti spinduliuotė ir cheminės medžiagos, poveikis organizmui gali sukelti „genotrauminių“ limfocitų klono atsiradimą, kurie turi mutageninį poveikį limfoidinėms ląstelėms ir gali sukelti limfocitų piktybiškumą.

Todėl T ląstelių limfomas galima laikyti daugiafaktorine liga, kuri prasideda limfocitų aktyvacijai veikiant įvairiems kancerogeniniams, „genotraumatizuojantiems“ veiksniams ir dominuojančio T ląstelių klono atsiradimu. Imuninės priežiūros sutrikimo sunkumas, piktybinių limfocitų klonas lemia T ląstelių limfomų klinikines apraiškas (dėmėtąsias, plokštelines ar naviko elementus).

Pathogenesis

Ankstyvoje mikozės fungoidės stadijoje stebima akantozė su plačiais ataugomis, bazinių keratinocitų hiperplazija ir kompaktija, kai kurių bazinių ląstelių vakuolinė degeneracija, netipinės mitozės skirtinguose epidermio sluoksniuose, infiltrato epidermotropizmas su limfocitų prasiskverbimu į epidermį. Dermoje aplink kraujagysles stebimi maži infiltratai, susidedantys iš pavienių mononuklearinių ląstelių su hiperchrominiais branduoliais – „mikotinėmis“ ląstelėmis. Antrajame etape stebimas odos infiltrato sunkumo ir infiltrato ląstelių epidermotropizmo padidėjimas, dėl kurio piktybiniai limfocitai prasiskverbia į epidermį, sudarydami Potrier mikroabscesų sankaupas. Trečiojoje, naviko stadijoje, stebima masyvi akantozė ir nedidelė epidermio atrofija, taip pat padidėjusi naviko limfocitų infiltracija į epidermį, sudarydama daugybinius Potrier mikroabscesus. Masyvus infiltratas išsidėstęs per visą dermos storį ir dengia dalį poodinio sluoksnio. Stebimos limfocitų blastinės formos.

Odos didelių anaplazinių T ląstelių limfoma

Ją apibūdina limfoproliferacinių procesų grupė, kuriai būdingas proliferatų, susidarančių iš netipinių kloninių didelių anaplastinių CD30+ T ląstelių, buvimas. Paprastai ji vystosi antriniu būdu naviko stadijoje esant mikozės fungoidėms arba esant Sezary sindromui, tačiau gali išsivystyti savarankiškai arba kartu su šio tipo sisteminių limfomų išplitimu. Kliniškai tokios limfomos atitinka vadinamąją dekapituotą mikozės fungoidės formą, pasireiškiančią pavieniais arba keliais mazgais, dažniausiai sugrupuotais.

Histologiškai proliferatas užima beveik visą dermą su epidermotropizmu arba be jo, epidermio atrofijos atveju.

Citologiškai naviko ląstelės gali skirtis dydžiu ir forma. Remiantis šiomis savybėmis, skiriama vidutinių ir didelių ląstelių pleomorfinė T ląstelių limfoma, kurios branduoliai yra įvairių netaisyklingų konfigūracijų – vingiuota, daugiaskiautė, su tankiu chromatinu, aiškiai apibrėžtu branduolėliu ir gana gausia citoplazma; imunoblastinė – su dideliais apvaliais arba ovaliais branduoliais, skaidria karioplazma ir vienu centre išsidėsčiusiu branduolėliu; anaplastinė – su negražiomis labai didelėmis ląstelėmis, kurių branduoliai yra netaisyklingos konfigūracijos ir gausi citoplazma. Fenotipiškai visa ši grupė priklauso T helper limfomoms ir gali būti CD30+ arba CD30-.

R. Willemze ir kt. (1994) parodė, kad CD30+ limfomos eiga yra palankesnė. Genotipiškai nustatomas T limfocitų receptoriaus kloninis pertvarkymas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai Odos T ląstelių limfomos

Dažniausia odos T ląstelių limfomų grupėje yra mikozė fungoides, kuri sudaro apie 70 % atvejų. Yra trys klinikinės ligos formos: klasikinė, eritroderminė ir begalvė. T ląstelių limfomoms būdingas bėrimų polimorfizmas dėmių, plokštelių, navikų pavidalu.

Eritroderminė mikozės fungoides forma paprastai prasideda nekontroliuojamu niežuliu, patinimu, universalia hiperemija, eriteminių-plokščiaplaukių pažeidimų atsiradimu ant liemens ir galūnių odos, kurie per 1-2 mėnesius linkę susilieti ir išsivystyti eritrodermija. Beveik visiems pacientams pasireiškia delnų-padų hiperkeratozė ir difuzinis plaukų retėjimas visoje odoje. Visos limfmazgių grupės yra labai padidėjusios. Padidėję kirkšnies, šlaunikaulio, pažasties, alkūnės limfmazgiai čiuopiami kaip tankios, elastingos konsistencijos „paketėliai“, nesusilieję su aplinkiniais audiniais, neskausmingi. Bendra būklė smarkiai pablogėja: karščiuojama, kūno temperatūra pakyla iki 38-39 °C, atsiranda naktinis prakaitavimas, silpnumas ir svorio kritimas. Šiuo metu daugelis dermatologų Sezary sindromą laiko rečiausiu leukeminiu mikozės fungoides eritroderminės formos variantu.

Limfocitogramose pastebima ryški leukocitozė – Sezary ląstelės. Sezary ląstelės yra piktybiniai T helperiai, kurių branduoliai turi sulankstytą smegenų paviršių su giliomis branduolio membranos invaginacijomis. Po 2–5 metų stebima mirtina baigtis, kurios dažna priežastis yra širdies ir kraujagyslių patologija bei intoksikacija.

Nupjauta mikozės fungoidų forma pasižymi sparčiu naviko tipo pažeidimų vystymusi ant iš pažiūros sveikos odos be ilgalaikio apnašų susidarymo. Šiai formai būdingas didelis piktybiškumo laipsnis, kuris laikomas limfosarkomos pasireiškimu. Mirtina baigtis stebima per metus.

Etapai

Klasikinei mikozės fungoidų formai būdingi trys vystymosi etapai: eriteminis-plokščiaburnis, apnašinis ir navikinis.

Pirmasis etapas primena kai kurių gerybinių uždegiminių dermatozių – egzemos, seborėjinio dermatito, plokštelinės parapsoriazės – klinikinį vaizdą. Šioje ligos stadijoje pastebimos įvairaus dydžio dėmės, intensyviai rausvos, rausvai raudonos su violetiniu atspalviu, apvalių arba ovalių kontūrų, su gana aiškiomis ribomis, paviršinis sėlenų tipo arba smulkių plokštelių lupimasis. Elementai dažnai išsidėstę skirtingose odos vietose, dažniausiai ant liemens ir veido. Palaipsniui jų skaičius didėja. Laikui bėgant, procesas gali įgauti eritrodermijos (eritroderminės stadijos) pobūdį. Bėrimas gali egzistuoti metų metus arba savaime išnykti. Skirtingai nuo gerybinių uždegiminių dermatozių, bėrimo ir niežėjimo elementai šioje stadijoje yra atsparūs terapijai.

Infiltracinė-apnašų stadija vystosi per kelerius metus. Vietoj anksčiau buvusių dėmėtų bėrimų atsiranda apvalių arba netaisyklingų kontūrų plokštelės, intensyviai violetinės spalvos, aiškiai atskirtos nuo sveikos odos, tankios, pleiskanojančiu paviršiumi. Jų konsistencija primena „storą kartoną“. Kai kurios iš jų išnyksta savaime, palikdamos tamsiai rudos spalvos hiperpigmentacijos ir (arba) atrofijos (poikilodermos) vietas. Niežulys šioje stadijoje yra dar intensyvesnis ir skausmingesnis, stebimas karščiavimas ir svorio kritimas. Šioje stadijoje gali būti stebima limfadenopatija.

Trečioje, naviko stadijoje, atsiranda neskausmingi, tankios, elastingos konsistencijos, gelsvai raudonos spalvos navikai, išsivystantys iš apnašų arba atsirandantys ant, regis, sveikos odos. Navikų forma yra sferinė arba suplota, dažnai primenanti grybo kepurėlę. Navikai gali atsirasti bet kur. Jų skaičius labai svyruoja nuo vieno iki dešimčių, dydžiai – nuo 1 iki 20 cm skersmens. Irstant ilgai egzistuojantiems navikams, susidaro opos su nelygiais kraštais ir giliu dugnu, siekiančios fasciją ar kaulą. Dažniausiai pažeidžiami limfmazgiai, blužnis, kepenys ir plaučiai. Bendra būklė pablogėja, atsiranda ir sustiprėja intoksikacijos simptomai, vystosi silpnumas. Vidutinė pacientų, sergančių klasikine mikozės fungoides forma, gyvenimo trukmė nuo diagnozės nustatymo momento yra nuo 5 iki 10 metų. Mirtingumas dažniausiai stebimas nuo gretutinių ligų: plaučių uždegimo, širdies ir kraujagyslių nepakankamumo, amiloidozės. Subjektyviai jaučiamas niežulys, o irstant navikams – skausmas pažeistose vietose.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gydymas Odos T ląstelių limfomos

Eriteminės-plokščialąstelinės stadijos metu pacientams priešnavikinio gydymo nereikia; jiems skiriami vietiniai kortikosteroidai (prednizolonas, betametazonas, deksametazono dariniai), interferonas alfa (3 mln. TV per parą, vėliau 3 kartus per savaitę 3-6 mėnesius, priklausomai nuo klinikinių apraiškų ar gydymo veiksmingumo), interferonas gama (100 000 TV per parą 10 dienų, ciklas kartojamas 12-3 kartus su 10 dienų pertrauka), PUVA terapija arba Re-PUVA terapija. PUVA terapijos veiksmingumas pagrįstas selektyviu psoralenų kovalentinių kryžminių jungčių su DNR formavimusi proliferuojančiose T pagalbininkų ląstelėse, o tai slopina jų dalijimąsi. Antrajame etape, be minėtų vaistų, vartojami sisteminiai kortikosteroidai (30-40 mg prednizolono per parą 1,5-2 mėnesius) ir citostatikai (prospedinas 100 mg per parą per parą, iš viso 4-5 injekcijos). Interferonų derinimas su kitais gydymo metodais turi ryškesnį terapinį poveikį (interferonai + PUVA, interferonai + citostatikai, interferonai + aromatiniai retinoidai).

Naviko stadijoje pagrindinis metodas yra polichemoterapija. Naudojamas vinkristino (0,5–1 mg į veną kartą per dieną, iš viso 4–5 injekcijos) derinys su prednizolonu (40–60 mg per dieną per burną chemoterapijos metu), prospidinu (100 mg per dieną, iš viso 3 g) ir interferonais. Rekomenduojama fotodinaminė, elektronų spindulių terapija ir fotoferezė (ekstrakorporinė fotochemoterapija).