Tikrosios pūslelės: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Tikrasis pemfigus (pemphigus) (sinonimas: akantolitinis pemfigus) yra sunki chroniškai pasikartojanti autoimuninė odos ir gleivinių liga, kurios morfologinis pagrindas yra akantolizės procesas – ryšių tarp epidermio ląstelių pažeidimas. Dėl akantolizės atsiranda pūslių. Imuninių sutrikimų mechanizmas nėra iki galo išaiškintas.

Pemfigus paveikia visų tautybių žmones, tačiau dažniau jis pasitaiko tarp žydų. Liga taip pat dažnai registruojama tarp Viduržemio jūros regiono tautų (graikų, arabų, italų ir kt.), rytų Indijoje. Toks dažnas pemfigus paplitimas galbūt paaiškinamas kraujomaišos santuokomis, kurios yra leidžiamos kai kurioms tautybėms. Daugumoje mokslinės literatūros, skirtos pemfigus problemai, nurodomas šios dermatozės paplitimas tarp moterų.

Tikrojo pemfiguso priežastys ir patogenezė

Nepaisant daugybės tyrimų, pemfigus etiologija ir patogenezė lieka nežinoma. Yra daug teorijų, aiškinančių ligos kilmę: chloridų sulaikymo teorija, toksinės kilmės teorija, citologinių anomalijų teorija, neurogeninės kilmės teorija, endokrininės teorijos, fermentinės kilmės teorijos, autoimuninės kilmės teorijos ir kt. Tačiau daugelis esamų teorijų yra pasenusios ir turi tik istorinę reikšmę.

Remiantis šiuo metu turimais imunologiniais duomenimis, pemfigus yra autoimuninė liga, nors imuninės sistemos disfunkcijos priežastys šioje patologijoje lieka neaiškios. Gali būti, kad imuninė sistema kinta veikiant egzogeniniams veiksniams, esant genetiniams imuninės sistemos ypatumams.

Ląstelinio imuniteto tyrimų duomenys yra nevienalyčiai ir rodo IgG autoantikūnų padidėjimą kraujo serume, T ląstelių imuniteto sumažėjimą, proliferacinio atsako į T ląstelių mitogenus, tokius kaip konkanavalinas A ir fitohemagliutininas, sumažėjimą. Tačiau gauti duomenys yra tik pacientams, sergantiems sunkia ir išplitusia proceso forma.

Ūminės ligos fazės ir remisijos metu pacientams gaminasi skirtingi IgG. Pacientams, kuriems pasireiškia paūmėjimai, vyrauja IgG1 ir IgG4. Nustatyta, kad IgG pemfigus antikūnai fiksuoja tiek ankstyvuosius (Clq, C3 C4), tiek vėlyvuosius (C3-C9) komplemento komponentus. Ankstyvieji komplementai gali kauptis keratinocitų membranoje, todėl veikiant pemfigus IgG, aktyvuojami vėlyvieji. Tokiu atveju susidaro kompleksas, kuris sutrikdo keratinocitų membranų pralaidumą.

Pemfigus sergančių pacientų kraujo serume esantys autoantikūnai yra nukreipti į stratifikuoto plokščiojo epitelio tarpląstelinės lipniosios medžiagos (desmosomų) antigenus, kurie koreliuoja su ligos aktyvumu.

Šiuo metu žinomi trys desmogleinų klasės (Dcr) atstovai. Tai desmogleinas-1 (Dcr1), desmogleinas-2 (Dcr2) ir desmogleinas-3 (Dcr3). Visus juos koduoja 18 chromosomoje esantys genai, o tai patvirtina jų ryšį. Elektronmikroskopiniai tyrimai parodė, kad tiek Dcr1, tiek Dcr3 yra lokalizuoti desmosomose. Abu desmogleinai yra gerai reprezentuoti stratifikuotame plokščiajame epitelyje ir yra susiję disulfidinėmis jungtimis su plakoglobulinais, desmosominių plokštelių baltymais. Dcr2 yra labiausiai paplitęs desmosominis baltymas ir yra lokalizuotas neepitelinių ląstelių desmosomose.

Imunohistocheminiai tyrimai parodė, kad Dcr1 yra lapinės pūslinės antigenas, o Dcr3 – paprastosios pūslinės. Toks požiūris į pūslinės patogenezę leidžia kategoriškai teigti, kad yra tik dvi formos: paprastoji ir lapinė pūslinė (paviršinė). Visos kitos formos yra jų variantai.

Tikrojo pemfiguso simptomai

Kliniškai akantolitinis pemfigus skirstomas į įprastą, vegetatyvinį, lapinį ir eriteminį (seborėjinį arba Senier-Usher sindromą).

Paprastajai pūslinei būdingas suglebusių pūslelių bėrimas, dažniausiai esantis ant nepakitusios odos ir gleivinių, su skaidriu turiniu. Pūslės greitai atsiveria, susidarant skausmingoms erozijoms su raudonu, drėgnu paviršiumi, kurios didėja net ir esant nedidelei traumai. Dėl trinties erozijos gali atsirasti ir ant išoriškai nepakitusios odos, ypač šalia pūslių (Nikolskio simptomas). Bėrimas gali būti bet kurioje odos vietoje, tačiau dažniausiai pažeidžiamos gleivinės, odos raukšlės ir traumuotos vietos. Maždaug 60 % pacientų procesas prasideda burnos ertmėje ir ilgą laiką gali apsiriboti šia sritimi, primindamas stomatitą. Ant odos taip pat gali būti izoliuotų pažeidimų, kartais su augmenija, hiperkeratozės, ypač vaikams, dažnai turinčių didelį panašumą į impetigą, seborėjinį dermatitą, rausvąją kerpę, pūslinę daugiaformę eksudacinę eritemą ir kitas dermatozes. Diagnostiniais tikslais tokiais atvejais tiriami tepinėliai-atspaudai nuo erozinių paviršių, siekiant aptikti akantolitines ląsteles, ir atliekamas imunomorfologinis tyrimas, siekiant nustatyti imuninius kompleksus epidermyje.

Aprašomos mišrios formos su pemfiguso ir pemfigoido požymiais, taip pat variantai, panašūs į Duhringo herpetiforminį dermatitą. Liga išsivysto vidutinio ir senyvo amžiaus žmonėms, nors gali pasireikšti ir vaikams.

Vulgarus (paprastas) pemfigus paprastai būna ūminis ir daugumai pacientų (daugiau nei 60 % atvejų) prasideda burnos gleivinės pažeidimais, ilgą laiką būdamas vieninteliu ligos simptomu. Gali būti, kad liga prasideda lytinių organų, gerklų, trachėjos gleivinės pažeidimais. Iš pradžių atsiranda pavienės ar kelios pūslelės, dažnai esančios retromalinėje srityje, liežuvio šoniniame paviršiuje. Veikiant maistui ar dantims, plonas ir suglebęs pūslių apvalkalas greitai atsidaro ir atsiveria ryškiai raudonos erozijos, kurių periferijoje kartais galima pamatyti pūslių apvalkalų fragmentus. Erozuotos burnos gleivinės sritys yra labai skausmingos: pacientai negali kramtyti ir nuryti maisto, yra stiprus seilėtekis, burnos kampučiuose atsiranda gilių įtrūkimų, trukdančių jam atsiverti. Pacientai, turintys burnos gleivinės pažeidimų, kartais kreipiasi į odontologą ir ilgai gydosi nuo stomatito. Po 3–6 mėnesių ant odos atsiranda pavienių pūslelių ir, procesui progresuojant, prasideda jo generalizacija. Pemfigus būdingas suglebusių pūslelių (monomorfinio bėrimo) atsiradimas ant, regis, nepakitusios, retai eritromatinės odos. Pūslelės gali būti mažos arba didelės, su seroziniu, o po kurio laiko – drumstu, kartais hemoraginiu turiniu. Laikui bėgant, pūslelės linkusios periferiškai didėti, susiliedamos viena su kita ir sudarydamos didelius, banguotus židinius. Po kurio laiko pūslelių turinys išdžiūsta, susidaro gelsvos plutelės, kurios nukrenta, palikdamos hiperpigmentuotas antrines dėmes. Jei pūslelės kepurėlė pažeista, susidaro ryškiai raudonos skausmingos erozijos su sultingu raudonu dugnu, iš kurių išsiskiria tirštas eksudatas, kurio periferijoje yra pūslelės kepurėlės fragmentų. Šiuo laikotarpiu Nikolskio simptomas beveik visada yra teigiamas (ne tik artimiausioje pažeidimo vietoje, bet ir išoriškai nepakitusios odos vietose). Šio reiškinio esmė – kliniškai nepakitusios epidermio atsisluoksniavimas, slenkant spaudimui jos paviršiuje. Nikolskio simptomo modifikacija yra Asboe-Hanseno reiškinys: paspaudus pirštu ant neatidarytos lizdinės plokštelės dangtelio, jos plotas padidėja dėl akantolizės.

„Kriaušės“ reiškinį aprašė N. D. Šeklakovas (1961): dėl šlapimo pūslėje susikaupusio skysčio svorio, esant ryškiai akantolizei, padidėja jos pagrindo plotas, o šlapimo pūslė įgauna kriaušės formos formą. Pacientų judėjimas yra ribotas dėl erozijos skausmingumo.

Pūslės gali atsirasti edematiniame ir eriteminiame fone ir linkusios kauptis. Manoma, kad sergant įprasta pemfigus, pūslės atsiranda ant nepakitusios odos, o klinikinis vaizdas yra panašus į Diuringo herpetiforminį dermatitą. Tokiais atvejais kalbame apie herpetiforminį pemfigus. Literatūroje pateikiami šie klinikiniai, histologiniai ir imunomorfologiniai herpetiforminio pemfigus, kaip įprastos pemfigus varianto, kriterijai:

• herpetiforminis bėrimo pobūdis, lydimas deginimo ir niežėjimo;
• suprabazalinė ir subrageninė akantolizė su intraepiderminių pūslelių susidarymu;
• IgG aptikimas epidermio tarpląstelinėje erdvėje.

Vėliau, kartu su herpetiforminiais bėrimais, pacientams vis dažniau atsiranda didelių suglebusių pūslių ant išoriškai nepakitusios odos, o klinikinis vaizdas įgauna klasikinius pemfigus vulgaris būdingus požymius.

Erozijos lėtai epitelizuojasi, o užgijus gleivinių ir junginės židiniams, randų nelieka. Esant antrinei infekcijai arba patologiniame procese dalyvavus pamatinei membranai, buvusių pažeidimų vietoje susidaro randų atrofijos arba randų plotai. Proceso generalizaciją dažnai lydi bendros pacientų būklės pablogėjimas, negalavimas, silpnumas, nemiga, padidėjusi kūno temperatūra, kartais karščiavimas. Jei gydymas nevykdomas, pacientai miršta nuo antrinės infekcijos arba kacheksijos.

Histopatologija. Pažeidimuose matomas tarpląstelinių tiltelių nykimas, akantozė ir intraepiderminių ertmių susidarymas giliuose epidermio sluoksniuose. Pūslėse yra apvalių akantolitinių Tzanck ląstelių. Epidermio tarpląstelinėse ertmėse aptinkami IgG antikūnai.

Histogenezė. Akantolizė pagrįsta cementuojančios medžiagos, kuri tiesiogiai liečiasi su epitelio ląstelių plazminės membranos išoriniu sluoksniu, o didesniais kiekiais – desmosomose, pokyčiais. Nustatyta, kad imuniniai sutrikimai vaidina pagrindinį vaidmenį pirminiame cementuojančios medžiagos pažeidime. Tiesioginė imunofluorescencija atskleidė IgG antikūnus odoje, lokalizuotus epidermio tarpląstelinėse erdvėse. Netiesioginė imunofluorescencija atskleidė antikūnus prieš epidermio tarpląstelinės cementuojančios medžiagos komponentus, kai jie buvo paveikti liuminescenciniu žmogaus anti-IgG serumu. Taip pat buvo aptiktas komplemento C3 komponentas, kuris leidžia šią ligą priskirti imuninių kompleksų ligoms.

Imuninės sistemos sutrikimų, susijusių su pemfigus, mechanizmai dar nėra nustatyti. Manoma, kad pagrindinis patogeninis vaidmuo priklauso kraujyje cirkuliuojančiam desmogleino III antigenui, kuris yra glikoproteinas komplekse su plakoglobinu ir yra ląstelių adhezijos tarpininkas desmosomų srityje. Daroma prielaida, kad prieš prasidedant antigeno-antikūno reakcijai, skatinančiai akantolizę, aktyvuojami proteazės ir plazminogeno aktyvatorius. Atlikdama epidermio antigenų imunocheminę analizę, E. P. Matushevskaja (1996) nustatė anksčiau netirtą antigeną – vandenyje tirpų odos globuliną a2-BGK. Be to, pūslės skystyje buvo rasti du specifiniai baltymai a2-GPVP-130 ir a2-GPLP-160, susiję atitinkamai su įprasta ir lapine pemfigus forma. Nurodomi imuninės sistemos pažeidimai įvairiuose lygmenyse, įskaitant užkrūčio liauką ir odą, galimas genetinių veiksnių vaidmuo, kurį rodo šeimyniniai ligos atvejai, ir duomenys apie padidėjusį kai kurių audinių suderinamumo antigenų aptikimą. Visų pirma, nustatytas ligos ryšys su HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 ir BW38. Manoma, kad DRw6 serotipo nešiotojai turi 2,5 karto didesnę riziką susirgti šia liga, o polinkis sirgti pemfigus yra susijęs su sąsajos disbalansu su DQ lokuso DQw3 ir DQwl aleliais. Atrastas naujas to paties lokuso alelis (PV6beta), o ligai diagnozuoti ankstyvose stadijose arba netipiniais atvejais pasiūlytas testas su PV6beta – aleliui specifiniu oligonukleotidu. Virusinės infekcijos vaidmuo nebuvo įrodytas. Daugiausia keičiasi B ląstelių imunitetas, tačiau ilgai trunkant ligai, išsivysto ir T ląstelių defektas. Nustatytas interleukino-2 sintezės nepakankamumas. Vegetatyvinei pemfigus būdingi papilomatoziniai-karpiniai dariniai erozijų srityje, daugiausia lokalizuoti odos raukšlėse ir periorizacijoje. Kai kuriems pacientams pažeidimai gali būti panašūs į vegetacinės piodermos pažeidimus dėl vegetacijos su pustuliniais elementais (vegetacinė Hallopeau pemfigus). Tokiais atvejais diferencinis diagnostinis požymis yra IgG, kurie sudaro imuninius kompleksus su antigenu epidermyje, nustatymas tiesioginės imunofluorescencijos būdu. Šio tipo vegetacinė pemfigus progresuoja palankiau nei klasikinis Neumanno variantas.

Patomorfologija. Akantozė su epidermio ataugų ir odos spenelių pailgėjimu bei epitelio virkštelės ląstelių proliferacija. Karpotų augmenijų srityje – akantozė, papilomatozė, intraepiderminiai abscesai, kuriuose yra eozinofilinių granulocitų. Šių abscesų buvimas būdingas vegetatyvinei pemfigus. Sergant Hallopeau tipu, židiniuose, kurie yra pūslelės-pustulės, stebima akantolizė, susidarant mažiems suprabazaliniams plyšiams aplink pustules. Ertmės užpildytos eozinofiliniais granulocitais ir akantolitinėmis ląstelėmis.

Norint užtikrinti teisingą diagnozę, būtina atlikti odos biopsiją iš pažeidimo vietos su šviežiomis, pageidautina mažomis pūslelėmis. Ankstyvieji pemfigus požymiai yra epidermio tarpląstelinė edema ir tarpląstelinių tiltelių (desmosomų) irimas apatinėse Malpigijaus sluoksnio dalyse. Dėl epitelio ląstelių ryšio praradimo (akantolizės) pirmiausia susidaro įtrūkimai, o vėliau – pūslės, daugiausia lokalizuotos suprabazališkai. Nosies ląstelės, nors ir praranda ryšį tarpusavyje, lieka prisitvirtinusios prie pamatinės membranos. Pūslės ertmėje, kaip taisyklė, yra apvalių akantolitinių ląstelių su dideliais hiperchromatiniais branduoliais ir šviesiai nusidažiusia citoplazma. Akantolizę taip pat galima stebėti plaukų folikulų epitelio apvalkaluose, kur, kaip ir epidermyje, susidaro įtrūkimai, daugiausia virš bazinio sluoksnio. Senose pūslėse vyksta: epidermio regeneracija, jų dugnas pasidengia keliais epitelio ląstelių sluoksniais. Pūslės dangalo atmetimo vietose jo dugnas pasidengia bazinio sluoksnio ląstelėmis. Gijimo proceso metu pastebimas odos spenelių proliferacija ir epidermio ataugų pailgėjimas, kartais reikšmingas. Šiais atvejais histologinis vaizdas primena vegetatyvinį pemfigus. Gali būti ryškūs uždegiminiai dermos pokyčiai. Infiltratą sudaro eozinofiliniai granulocitai, plazminės ląstelės ir limfocitai.

Panašūs pokyčiai aptinkami ir gleivinėse. Kai pažeidžiama burnos ertmės gleivinė, labai sunku iškirpti visą pūslę, todėl diagnozei naudojami tepinėliai-atspaudai. Kuriuose, nudažius Romanovskio-Giemsos metodu, randamos akantolitinės ląstelės (Tzancko testas). Tačiau šis tyrimas tik papildo, bet jokiu būdu nepakeičia histologinio tyrimo. Elektronmikroskopinis odos tyrimas pūslės srityje ir kliniškai nepakitusiose jos srityse atskleidė didelius tarpląstelinių kontaktų srities pokyčius. Pradinėse akantolizės stadijose tarpląstelinės medžiagos pokyčiai buvo aptikti beveik visame Malpigijaus sluoksnio ilgyje, dėl ko prarandamas gebėjimas sudaryti desmosominius ryšius. Ryšį tarpusavyje praradusios ląstelės tampa apvalios, jose sumažėja tonofilamentų skaičius. Jie susikaupia aplink branduolį, vėliau lizuojami ir išnyksta.

Šio tipo pemfigus histogenezė yra tokia pati kaip ir paprastojo pemfigus.

Žoliainė pemfigus pasižymi paviršiniu pūslelių išsidėstymu, dėl kurio jos kliniškai vos pastebimos, greitai pasidengia žvynuotais šašeliais, dažnai sluoksniuojasi dėl pakartotinio pūslių susidarymo po jomis. Procesas paprastai būna generalizuotas, skirtingai nei įprasto pemfigus, jis vyksta su uždegimine reakcija, kuri suteikia pažeidimams panašumą į eksfoliacinę eritrodermiją, psoriazę, seborėjinį dermatitą ir kitas dermatozes. Gleivinės pažeidžiamos retai. Nikolskio simptomas yra ryškiai teigiamas, traumos atveju atsiranda plati erozinė paviršius. Šios formos prognozė yra mažiau palanki nei įprasto pemfigus.

Patomorfologija. Šviežiuose pažeidimuose akantolizė dažniausiai pasireiškia granuliuotame sluoksnyje arba tiesiai po juo, susidarant po ragena esančioms pūslelėms. Akantolizė gali pasireikšti tiek pūslelės apačioje, tiek viršuje. Kartais dėl akantolizės raginis ir iš dalies granuliuotas sluoksniai gali atsiskirti nesusiformuojant pūslelei. Įtrūkimo periferijoje epidermocitai neturi desmosomų ir linkę atsiskirti, todėl įtrūkimai gali susidaryti ir vidurinėse epidermio dalyse. Galimas visos epidermio atsiskyrimas virš bazinio sluoksnio. Senuose pažeidimuose, kai ligos eiga yra gerybinė, dažniausiai stebima akantozė, papilomatozė ir hiperkeratozė, kartais su hiperkeratoziniais kamščiais plaukų folikulų žiotyse. Hiperkeratozės srityse gali būti stebima piknozė su atskirų ląstelių heterochromija, savo išvaizda panaši į Darierio ligos „grūdelius“; dermoje yra vidutiniškai ryškus infiltratas, kartais su eozinofilinių granulocitų buvimu.

Histogenezė. Pūslės susidarymas sergant lapine pemfigus taip pat pagrįstas akantolize, kuri atsiranda dėl patologinės antigeno ir antikūno reakcijos, tačiau autoantikūnai yra nukreipti prieš kitą antigeną nei minėtuose pemfigus tipuose, būtent desmogleiną I, kitą svarbų desmosomų baltyminį komponentą komplekse su plakoglobinu I. Be to, pūslių atsiradimui gali turėti įtakos vadinamoji eozinofilinė spongiozė, kuri aptinkama epidermyje ankstyviausiose patologinio proceso stadijose, kartais dar prieš akantolizės išsivystymą, morfologiškai primenanti Diuringo herpetiforminį dermatitą. Šiuo ligos laikotarpiu atlikta elektroninė mikroskopija atskleidžia ištirpusį tarpląstelinį cementą ir sumažėjusį desmosomų skaičių. Tonofilamentai yra išsidėstę perinukleariškai, kaip ir diskeratozės atveju. Šio tipo pemfigus atveju epidermio tarpląstelinėse erdvėse aptinkami autoantikūnai, identiški tiems, kurie yra įprastoje pemfigus.

Eriteminę pemfigus laikome ribotu lapinės pemfigus variantu, tačiau yra nuomonė, kad tai nepriklausoma pemfigus forma arba pemfigus ir raudonosios vilkligės derinys. Tai rodo abiejų ligų klinikiniai ir morfologiniai požymiai. Pažeidimai daugiausia išsidėstę ant nugaros, krūtinės ir tarpmentinėje srityje. Jie turi pemfigus (pūslių), raudonosios vilkligės (eritemos, kartais atrofijos) ir seborėjinio dermatito (žvynuotų šašelių sluoksniavimosi) klinikinių požymių, taip pat gali priminti impetigą, eksudatinę psoriazę. Nikolskio simptomas teigiamas, dažnai stebimi gleivinių pokyčiai.

Patomorfologija. Pokyčiai panašūs į lapinės pūslinės. Senesniuose elementuose pastebima folikulinė hiperkeratozė su akantolize ir diskeratoze granuliuotame sluoksnyje. Klinikiniu panašumu raudonoji vilkligė nuo eritematozės pemfigus skiriasi tik histologiškai. Akantolizė ir pūslelės lokalizacija epidermio granuliuotame sluoksnyje, nedideli uždegiminiai infiltratai dermoje, sergant eritematozėmis, skiria ją nuo raudonosios vilkligės.

Histogenezė. Elektroninės mikroskopijos metu nustatyti epidermio pokyčiai yra panašūs į tuos, kurie atsiranda sergant lapine pemfigus, taip pat ir autoimuninė būsena. Tačiau šios ligos atveju tiesioginės imunofluorescencijos metodas atskleidžia pamatinės membranos liuminescenciją dėl joje nusėdusio imunoglobulino G, taip pat antinuklearinių antikūnų, kas būdinga autoimuninėms ligoms apskritai. Th. Van Joost ir kt. (1984), atlikę imunomorfologinį seborėjinės pemfigus tyrimą, nustatė, kad šios ligos patogenezė atsiranda dėl pirminio T-slopintojų funkcijos defekto, pasireiškiančio autoantikūnų hiperprodukcija.

Diferencinė diagnozė. Paprastąją pemfigus reikia atskirti nuo kitų tikrosios pemfigus formų, pemfigoido, Diuringo ligos ir kitų pūslelinių ligų.

Klinikinėje vegetatyvinės pemfigus eigoje išskiriamos klasikinės (Neumanno tipo) ir gerybinės (Gallopeau tipo) formos.

Simptomai. Sergant Neumano tipu, suglebusios pūslelės atsiranda staiga, kaip ir vulgarios formos atveju, kurių dangtelis greitai atsiveria, atidengdamas ryškiai raudonas ovalo, apvalios arba netaisyklingos formos erozijas, kurios linkusios augti periferiškai. Bėrimai dažnai atsiranda aplink natūralias angas ir raukšlėse (kirkšnies ir šlaunikaulio srityje, tarp sėdmenų, pažastyse, po pieno liaukomis, bambos srityje). Laikui bėgant (5–6 dieną) erozijų paviršiuje susidaro sultingos, mažos, ryškiai raudonos augmenijos su nemalonaus kvapo išskyromis. Vegetatyvinių erozijų skaičius ir dydis didėja. Erozijos pakraštyje gali atsirasti pustulių. Nikolskio simptomas daugumai pacientų yra teigiamas.

Sergant gerybine vegetacine pemfigus (Gallopeau tipo), pažeidimai daugiausia išsidėstę odos tarpvietėse, rečiau – burnos gleivinėse. Ligos eiga yra palankesnė. Šią formą visada lydi pustuliniai ir folikuliniai elementai, susiliejantys į infiltruotas plokšteles su augmenija.

Histopatologija. Ankstyvosiose ligos stadijose histologinis vaizdas pūslių ir erozijų srityje yra panašus į stebimą sergant įprasta pemfigus. Papilomatoziniams ir karpiniams dariniams būdinga papilomatozė ir akantozė su intraepiderminiais abscesais, sudarytais iš eozinofilinių granulocitų. Imunomorfologiniai tyrimai pacientų epidermio tarpląstelinėse erdvėse atskleidžia IgG sankaupas.

Diferencinė diagnozė. Vegetarinį Neumanno pemfigus būtina diferencijuoti nuo paprastosios pemfigus, antrinio pasikartojančio sifilio, vaistų sukeltos toksidermos (jododermos, bromodermos), vegetatyvinės folikulinės diskeratozės Darier formos, lėtinės šeiminės gerybinės Hailey-Hailey pemfigus.

Žolialapė pemfigus yra daug retesnė nei įprastas tipas.

Simptomai. Žolialapė pūslė pasižymi būdingais specifiniais bruožais: paviršinių, suglebusių pūslelių su plonu apvalkalu atsiradimu ant nepakitusios arba šiek tiek padidėjusio jautrumo odos. Jų apvalkalas greitai plyšta net lengvai palietus arba spaudžiant pūslės skysčiui. Tokiu atveju atsiveria sultingos, ryškiai raudonos erozijos su eksudatu, kurios netrukus išdžiūsta į sluoksniuotus, žvynuotus šašus. Plačios erozijos pažeistos vietos, padengtos sluoksniuotais šašukais, primena eksfoliacinę eritrodermiją. Svarbus klinikinis žiedadulkės pūslės požymis yra pasikartojantis, kartais ištisinis, paviršinių pūslelių susidarymas po šašais ankstesnių erozijų vietoje.

Nikolskio simptomas (šis simptomas pirmą kartą aprašytas lapo formos formoje) yra gerai išreikštas tiek šalia pažeidimų, tiek tolimose odos vietose. Kaip ir kitomis formomis, sutrikdoma bendra pacientų būklė (kūno temperatūra pakyla, atsiranda antrinė infekcija, išsivysto kacheksija).

Histopatologija. Histologiškai pemfigus foliaceus rodo akantolizę, dažniausiai grūdėtajame sluoksnyje arba po juo (po ragenos įtrūkimai), ir akantolizė yra ryški. Dermoje yra ryškus uždegiminis infiltratas. Epidermio tarpląstelinėse erdvėse aptinkami IgG antikūnai.

Diferencinė diagnozė. Žaliąją pemfigus reikia diferencijuoti nuo įvairios kilmės eritrodermijos (antrinės eritrodermijos, toksikodermos), paprastosios pemfigus, herpetiforminio Diuringo dermatito (pūslinės formos), eriteminio (seborėjinio) pemfigus toksinės epidermio nekrolizės ir kt.

Eriteminis (seborėjinis) pemfigus (Senier-Usher sindromas) yra vienas iš tikrojo pemfigus variantų, ką rodo dažni jo perėjimo į paprastąją arba lapinę pemfigus atvejai.

Simptomai: Eriteminis pemfigus turi tokių dermatozių kaip eriteminė vilkligė, pemfigus ir seborėjinis dermatitas simptomų.

Paprastai ankstyvi bėrimai atsiranda ant galvos odos, veido odos (skruostų srityje arba ant nosies tiltelio, pereinant į gretimas skruostų sritis, kaktą), vėliau pažeidimai atsiranda ant liemens. Stebimi eriteminiai pažeidimai su aiškiomis ribomis, kurių paviršiuje yra ploni arba purūs pilkšvi žvynuoti šašai. Esant šlapiuojančiai, pažeidimai pasidengia pilkšvai gelsvais arba rusvais šašais. Šašai atsiranda dėl pūslių, susidarančių ant pažeidimų ar gretimų odos sričių, eksudato išdžiūvimo. Atsiradusios pūslės dažnai nepastebimos nei pacientui, nei gydytojui, nes yra plonos ir suglebusios. Jos greitai atsiveria ir pasidengia tankiais arba puriais šašais, gali susilieti viena su kita arba ilgai išlikti izoliuotos. Nikolskio simptomas daugumai pacientų yra teigiamas.

Galvos odoje bėrimas gali priminti seborėjinį dermatitą.

Gleivinės pažeidžiamos maždaug trečdaliui pacientų. Ligos eiga ilga, su remisijomis.

Histopatologija. Histopatologinis tyrimas atskleidžia įtrūkimus arba pūsles po epidermio raginiu sluoksniu arba granulioziniu sluoksniu, kaip ir sergant lapine pūsleline. Folikulinė hiperkeratozė dažnai yra raudonosios pūslės patognomoninis požymis.

Naudojant tiesioginės imunofluorescencijos metodą, pacientams, sergantiems eritematozine pemfigus, epidermio tarpląstelinėje erdvėje aptinkamas fiksuotas IgG.

Diferencinė diagnozė. Eriteminę (seborėjinę) pemfigus reikia atskirti nuo raudonosios vilkligės, seborėjinės egzemos, paprastosios, lapinės, brazilinės pemfigus, Sneddon-Wilkinson subrageninės pustulinės dermatozės.

Pemfigus gydymas

Kadangi pemfigus yra autoimuninė liga, jos gydymas turėtų būti išimtinai patogeninis. Šiuo atžvilgiu šiuolaikinis pemfigus sergančių pacientų gydymas atliekamas kortikosteroidų hormoniniais vaistais ir susideda iš dviejų etapų:

1. optimalių rezultatų pasiekimas (visiškas naujų bėrimų nutraukimas, morfologinių elementų išnykimas) ligoninės aplinkoje;
2. ilgalaikis ambulatorinis gydymas palaikomosiomis dozėmis, atidžiai prižiūrint dispanseriui.

Kortikosteroidai skiriami didelėmis šoko dozėmis, priklausomai nuo proceso sunkumo ir paplitimo, paciento svorio. Įvairių autorių teigimu, dozė yra 1-2 mg/kg paciento svorio. Siekiant sumažinti kortikosteroidų dozę ir šalutinį poveikį, taip pat padidinti gydymo veiksmingumą, gliukokortikosteroidai derinami su metotreksatu.

Derinimas pagal skirtingas schemas. Kai kurie autoriai rekomenduoja skirti imunosupresantus pasiekus terapinį kortikosteroidų poveikį. Kiti autoriai gydymo pradžioje skiria metotreksatą kartą per savaitę po 10–15 mg.

Imunosupresantai, ypač metotreksatas, slopina antikūnų sintezę, lėtina alerginius procesus ir turi nespecifinį priešuždegiminį poveikį. Metotreksatas (EBEWE) pasižymi palankiausiu veiksmingumo ir toleravimo santykiu, palyginti su kitais citostatikais.

Ciklosporinas A (Sandimmune-Neoral) veiksmingai gydo pemfigus. Pradinė ciklosporino dozė yra 2,5 mg 1 kg svorio. Jo veiksmingumas padidėja derinant ciklosporiną su kortikosteroidais.

Siekiant sustiprinti kortikosteroidų terapinį poveikį, gydymui pridedami sisteminiai fermentai (phlogenzym, wobenzym). Dozė priklauso nuo ligos sunkumo ir yra vidutiniškai 2-3 tabletės 3 kartus per dieną.

Norint atkurti sutrikusią baltymų, angliavandenių ir riebalų apykaitą, padidinti imunobiologinių procesų aktyvumą ir sumažinti dekalcifikaciją, kortikosteroidų terapiją reikia papildyti anaboliniais hormonais – retaboliliu. Retabolilis taip pat stimuliuoja baltymų sintezę organizme.

Išoriškai naudojami anilininiai dažai, kremai, tepalai, kurių sudėtyje yra gliukokortikosteroidų ir antibiotikų, bei priemonės, stiprinančios epitelizaciją.

Siekiant pagerinti medžiagų apykaitos procesus, mikrocirkuliaciją ir epitelizaciją paveiktose vietose, kai kurie autoriai prie pagrindinės terapijos prideda lazerio terapiją.

Kadangi aktyviu pemfigus sergančių pacientų kraujo serume yra antikūnų prieš epidermio tarpląstelinę medžiagą ir cirkuliuojančius imuninius kompleksus, šioms medžiagoms pašalinti iš kraujagyslių naudojami plazmaferezės, plazmasorbcijos ir hemosorbcijos metodai.