Skiedros

Juostinė pūslelinė (juostinė pūslelinė, zona) yra vėjaraupių viruso reaktyvacijos iš latentinės būsenos nugaros smegenų nugariniuose šaknelių ganglijose rezultatas.

Ūminis centrinės nervų sistemos pažeidimas, kuriam būdingi pūsleliniai bėrimai ir neuralginis skausmas odos srityse, kurias inervuoja periferiniai sensoriniai nervai, kylantys į pažeistus mazgus. Herpes zoster gydymas apima antivirusinius vaistus ir galbūt gliukokortikoidus iki 72 valandų nuo bėrimo atsiradimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Žmonės, kurie anksčiau sirgo vėjaraupiais, gali susirgti. Juostinė pūslelinė yra antrinė endogeninė infekcija, susijusi su vėjaraupiais.

Juostinė pūslelinė pasireiškia įvairaus amžiaus žmonėms – nuo vaikų pirmaisiais gyvenimo mėnesiais iki pagyvenusių ir senų žmonių, kurie anksčiau sirgo vėjaraupiais. 75 % atvejų pasitaiko vyresniems nei 45 metų žmonėms, o vaikai ir paaugliai sudaro mažiau nei 10 %. Dažnis yra 12–15 iš 100 000 žmonių. Pacientai, sergantys juostine pūsleline, laikomi infekcijos šaltiniu tiems, kurie nesirgo vėjaraupiais. Užkrečiamumo indeksas yra ne didesnis kaip 10 %, nes, skirtingai nei vėjaraupiai, virusas nėra nuolat aptinkamas kvėpavimo takų gleivinės paviršiuje.

Juostinės pūslelinės atvejai registruojami ištisus metus, liga neturi ryškaus sezoniškumo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys juostinė pūslelinė

Juostinė pūslelinė sukelia tas pats virusas, kuris sukelia vėją (žmogaus herpeso 3 tipo virusas). Vėjaraupiai yra ūminė invazinė viruso fazė, herpes zoster (juostinė pūslelinė) yra latentinės fazės reaktyvacija. Uždegiminiai pokyčiai atsiranda stuburo mazguose ir susijusiose dermatomose. Kai kuriais atvejais uždegiminis procesas pažeidžia užpakalinius ir priekinius pilkosios medžiagos ragus, pia mater, užpakalines ir priekines šaknis. Patogeno aktyvaciją sukelia vietinis nugaros smegenų užpakalinių šaknų ganglijų pažeidimas; sisteminės ligos, ypač Hodžkino liga; imunosupresantų vartojimas. Juostinė pūslelinė pasireiškia bet kuriame amžiuje, dažniausiai vyresnio amžiaus žmonėms, ŽIV infekuotiems pacientams; sunkiausia ji yra imunodeficito turintiems asmenims. Kartais juostinės pūslelinės priežastys nežinomos.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenesis

Juostinė pūslelinė išsivysto kaip antrinė endogeninė infekcija asmenims, persirgusiems vėjaraupiais, kliniškai išreikšta, latentine arba paslėpta forma dėl vėjaraupių viruso (Varicella zoster virus), integruoto į kaukolės ir stuburo sensorinių ganglijų ląstelių genomą, reaktyvacijos. Laikotarpis tarp pirminės infekcijos ir juostinės pūslelinės klinikinių apraiškų skaičiuojamas dešimtimis metų, tačiau gali būti trumpas ir trukti kelis mėnesius. Vėjaraupių viruso reaktyvacijos mechanizmas nėra pakankamai ištirtas. Rizikos veiksniai yra senatvė ir senatvė, gretutinės ligos, pirmiausia onkologinės, hematologinės, ŽIV infekcija, narkomanija, gliukokortikoidų, citostatikų vartojimas, spindulinė terapija. Rizikos grupei priklauso organų transplantacijos recipientai. Viruso reaktyvaciją gali išprovokuoti stresinės sąlygos, fizinė trauma, hipotermija, infekcinės ligos, alkoholizmas. Viruso reaktyvacija siejama su imunosupresija lydimomis sąlygomis, pirmiausia su daliniu specifinio imuniteto praradimu.

Suaktyvėjus vėjaraupių virusui (Varicella zoster virusui), išsivysto ganglionitas, pažeidžiantis tarpslankstelinius mazgus, galvinių nervų mazgus ir užpakalines šakneles. Procese gali dalyvauti vegetatyviniai mazgai, galvos ir nugaros smegenų medžiaga bei membranos. Gali būti pažeisti vidaus organai. Išcentriniu būdu plintantis išilgai nervų kamienų, virusas patenka į epidermio ląsteles ir sukelia jose uždegiminius-degeneracinius pokyčius, kurie pasireiškia atitinkamais bėrimais atitinkamo nervo inervacijos zonoje, t. y. dermatome. Taip pat galimas hematogeninis viruso plitimas, kurį rodo generalizuota ligos forma, poliorganiniai pažeidimai.

Patologinį juostinės pūslelinės vaizdą sukelia uždegiminiai pokyčiai stuburo mazguose ir susijusiose odos srityse, taip pat pilkosios medžiagos užpakaliniuose ir priekiniuose raguose, nugaros smegenų užpakalinėse ir priekinėse šaknyse bei pia mater. Pūslelių morfologija yra identiška vėjaraupių morfologijai.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomai juostinė pūslelinė

Tris–keturias dienas iki juostinės pūslelinės simptomų atsiradimo pasireiškia prodrominiai požymiai: šaltkrėtis, karščiavimas, bendras negalavimas ir virškinimo trakto sutrikimai. Būsimo bėrimo srityje gali būti jaučiamas skausmas. Maždaug trečią–penktą dieną vieno ar kelių stuburo mazgų inervacijos zonoje atsiranda būdingų eriteminio pagrindo pūslelių sankaupų. Pažeistoje vietoje paprastai pastebima hiperestezija, skausmas gali būti stiprus. Bėrimas dažniausiai pasireiškia krūtinės srityje ir plinta į vieną kūno pusę. Maždaug po penkių dienų nuo atsiradimo pūslelės pradeda džiūti ir sudaro šašą. Pažeidimas gali tapti generalizuotas, pažeisti kitas odos vietas ir vidaus organus, ypač pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi.

Pirmasis juostinės pūslelinės epizodas paprastai sukelia imunitetą (pasikartojimas pastebimas ne daugiau kaip 4 % atvejų). Tačiau poherpetinė neuralgija gali tęstis mėnesius ar metus, ypač senatvėje. Trišakio nervo infekcija sukelia stiprų, nuolatinį skausmą. Poherpetinės neuralgijos skausmas gali būti ūmus, nuolatinis arba epizodinis ir sekinantis.

Suaugusiesiems ankstyviausi juostinės pūslelinės simptomai yra radikulinio skausmo atsiradimas. Skausmas gali būti stiprus, paroksizminis ir dažnai lydimas vietinės odos hiperestezijos. Vaikams skausmo sindromas yra silpnesnis ir pasireiškia 2–3 kartus rečiau. Prodrominiu laikotarpiu prieš bėrimų atsiradimą pasireiškia tokie juostinės pūslelinės simptomai kaip silpnumas, bendras negalavimas, karščiavimas, šaltkrėtis, raumenų ir sąnarių skausmas, galvos skausmas. Pažeistos dermatomos srityje galimas tirpimo, dilgčiojimo ar deginimo pojūtis. Prodrominio laikotarpio trukmė svyruoja nuo 1 iki 7 dienų.

Klinikinių požymių laikotarpiu herpes zoster simptomai pasižymi odos ir (arba) gleivinių pažeidimais, intoksikacijos apraiškomis ir neurologiniais simptomais.

Pūslelės laikomos pagrindiniu vietinių ir generalizuotų odos bėrimų elementu sergant juostine pūsleline; jos išsivysto epidermio gemaliniame sluoksnyje.

Iš pradžių egzantema atrodo kaip rausvai raudona dėmė, kuri greitai virsta glaudžiai susigrupavusiomis pūslelėmis („vynuogių kekėmis“) su skaidriu seroziniu turiniu, esančiomis ant hipereminio ir edematinio pagrindo. Jų dydis neviršija kelių milimetrų. Pūslelių turinys greitai tampa drumstas, tada paciento būklė pagerėja, temperatūra normalizuojasi, pūslelės išdžiūsta ir pasidengia plutele, po to rando nelieka. Visiškas gijimas įvyksta per 2–4 savaites. Sergant juostine pūsleline, bėrimas yra segmentinis, vienpusis, paprastai apima 2–3 dermatomas. Vyraujanti odos pažeidimų lokalizacija juostinėje pūslelinėje pastebima trišakio nervo šakų inervacijos zonoje, tada mažėjančia tvarka – krūtinės, kaklo, juosmens ir kryžkaulio segmentuose. 10 % pacientų stebimas egzantemos išplitimas už pažeistų dermatomų ribų. Išplitimą gali lydėti kelių arba pavienių bėrimo elementų atsiradimas, o regresijos laikotarpis yra trumpesnis. Egzantemos generalizacija pastebima praėjus 2–7 dienoms po bėrimo atsiradimo dermatomo srityje, ją gali lydėti bendros būklės pablogėjimas. Be tipiškų pūslelinių bėrimų, nusilpusiems pacientams egzantema gali virsti pūsline forma, įgyti hemoraginį pobūdį ir būti lydima nekrozės. Nekroziniai bėrimai stebimi asmenims, sergantiems imunodeficitu (ŽIV infekcija, vėžiu). Tokiais atvejais bėrimo vietoje lieka randų. Bėrimo srityje nustatoma išplitusi odos hiperemija ir ryški poodinių audinių edema. Kai bėrimas lokalizuotas pirmosios trišakio nervo šakos srityje, dažnai pastebima ryški edema. Egzantemą lydi regioninių limfmazgių padidėjimas ir vidutinio stiprumo skausmas. Vaikams gali pasireikšti ūminių kvėpavimo takų infekcijų požymiai. Pakilusi kūno temperatūra trunka kelias dienas, ją lydi vidutinio stiprumo intoksikacijos simptomai. Šiuo ligos laikotarpiu galimi bendri juostinės pūslelinės simptomai, tokie kaip adinamija, mieguistumas, išplitęs galvos skausmas, galvos svaigimas, vėmimas. Juostinės pūslelinės simptomai pasireiškia vidutiniškai po 2–3 savaičių.

Poherpetinė neuralgija išsivysto iškart po 2–3 savaičių ligos. Skausmas paprastai būna paroksizminis ir sustiprėja naktį, tampa nepakeliamas. Po kurio laiko skausmo stiprumas sumažėja arba jis visiškai išnyksta per kelis mėnesius. Poherpetinės neuralgijos chronizacija stebima retai ir tik imunodeficito turintiems asmenims.

Juostinė pūslelinė gali pasireikšti tik su radikulinio skausmo simptomais, su pavienėmis pūslelėmis arba be jokio bėrimo. Tokiais atvejais diagnozė nustatoma remiantis antikūnų prieš vėjaraupių virusą (Varicella zoster virusą) titro padidėjimu.

Pakartotiniai juostinės pūslelinės atvejai būdingi pacientams, sergantiems ŽIV infekcija arba onkologinėmis ligomis (leukemija, plaučių vėžiu). Šiuo atveju bėrimo lokalizacija gali atitikti naviko lokalizaciją, todėl pakartotinis juostinis pūslelinės uždegimas laikomas signalu atlikti išsamų paciento tyrimą. Juostinės pūslelinės patologijoje reikšmingą vietą užima akių pažeidimas (keratitas), kuris lemia ligos sunkumą ir yra priežastis perkelti pacientus į oftalmologijos skyrių.

Etapai

Čerpės skirstomos į keturis laikotarpius:

• prodrominė (preherpetinė neuralgija);
• herpetinių išsiveržimų stadija;
• pasveikimas (po egzantemos išnykimo);
• liekamieji efektai.

[ 22 ]

Formos

Juostinė pūslelinė gali pasireikšti lengva, vidutinio sunkumo ir sunkia forma. Galimas ir nesėkmingas, ir užsitęsęs kursas. Sunkumo kriterijais laikomi intoksikacijos sunkumas, centrinės nervų sistemos pažeidimo požymiai, vietinių apraiškų pobūdis (egzantemos tipas, skausmo sindromo intensyvumas).

Veido nervo genikuliarinio mazgo herpesas (Ramsay-Hunt sindromas) išsivysto, kai pažeidžiamas veido nervo genikuliarinis mazgas, ir jam būdingas ausies skausmas, veido nervo paralyžius, o kartais ir vestibuliariniai sutrikimai. Išorinėje klausos kanale atsiranda pūslelių bėrimų; gali būti prarastas skonis priekiniame liežuvio trečdalyje.

Akių herpesas yra juostinės pūslelinės forma, kuri išsivysto pažeidus trišakio nervo mazgą – Gasserio mazgą, ir kuriai būdingas skausmas bei pūsleliniai bėrimai palei V nervo akiduobės šakas, aplink akis. Pūslės ant nosies galiuko (Hatchinsono simptomas) atspindi V nervo nasociliarinės šakos pažeidimą. Reikėtų nepamiršti, kad akių pažeidimas gali išsivystyti ir nepažeidus nosies galiuko.

Burnos pūslelinė yra reta, tačiau gali sukelti ūminius vienpusius pažeidimus; prodrominiai juostinės pūslelinės simptomai paprastai nebūna.

Herpes zoster klinikinių apraiškų struktūroje reikšmingą vietą užima įvairūs centrinės ir periferinės nervų sistemos dalių pažeidimo sindromai.

Nuolat stebimi jutimo sutrikimai bėrimo srityje: radikulinis skausmas, parestezija, segmentiniai paviršinio jautrumo sutrikimai. Pagrindinis simptomas yra lokalus skausmas, kurio intensyvumas labai svyruoja. Skausmas turi ryškią vegetacinę spalvą (deginantis, paroksizminis, sustiprėjantis naktį). Jį dažnai lydi emocinės ir afektinės reakcijos.

Radikulinė parezė lokaliai apsiriboja tik tam tikromis bėrimo sritimis: akies judinamųjų nervų, veido nervo pažeidimais (Hunto sindromo variantai), viršutinių galūnių, pilvo sienos raumenų, apatinių galūnių ir šlapimo pūslės sfinkterio pareze. Šie juostinės pūslelinės simptomai paprastai išsivysto 6–15 ligos dieną.

Poliradikuloneuropatija yra labai retas sindromas pacientams, sergantiems juostine pūsleline; aprašyta tik kelios dešimtys atvejų.

Serozinis meningitas yra vienas iš pagrindinių juostinės pūslelinės sindromų. Tiriant smegenų skystį ankstyvosiose stadijose, nustatoma dviejų ar trijų skaitmenų limfocitinė arba mišri pleocitozė, įskaitant ir nesant bendrų smegenų ir meninginių reiškinių (kliniškai „besimptomis“ meningitas).

Ūminiu laikotarpiu stebimas encefalitas ir meningoencefalitas. CNS pažeidimo požymiai atsiranda 2–8 dieną, kai dermatome atsiranda bėrimų. KT leidžia aptikti smegenų audinio irimo židinius jau nuo 5-os encefalito dienos.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika juostinė pūslelinė

Prodrominiu laikotarpiu juostinę pūslelinę sunku atpažinti, tačiau atsiradus būdingiems bėrimams, diagnozė nėra sudėtinga. Juostinės pūslelinės diagnozė pagrįsta tipiško bėrimo atpažinimu. Jei diagnozė abejotina, galima atlikti Tzancko testą daugiabranduolinėms gigantinėms ląstelėms aptikti. Kartais herpes simplex virusas gali sukelti beveik tokius pačius pažeidimus kaip ir juostinė pūslelinė. Tačiau herpes simplex paprastai atsinaujina, o herpes zoster – retai, bėrimai išsidėstę palei dermatomas. Virusus galima nustatyti kultivuojant ir analizuojant biopsijos medžiagą.

Laboratorinis diagnozės patvirtinimas apima viruso antigeno nustatymą mikroskopu arba imunofluorescencijos metodu, herpes zoster serologinę diagnostiką. PGR yra perspektyvi.

[ 25 ], [ 26 ]

Diferencialinė diagnostika

Juostinės pūslelinės diagnozė daugeliu atvejų nesukelia sunkumų. Pirmaujančią poziciją išlaiko klinikiniai kriterijai, iš kurių pagrindinis laikomas būdingos egzantemos, turinčios savitą segmentinę topografiją, beveik visada vienpusę, buvimu.

Kai kuriais atvejais juostinės pūslelinės diferencinė diagnostika atliekama su juostine pūsleline. Pūslinė juostinės pūslelinės forma diferencijuojama nuo raudonukės, odos pažeidimų sergant onkologinėmis, hematologinėmis ligomis, cukriniu diabetu ir ŽIV infekcija.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Gydymas juostinė pūslelinė

Pacientai, sergantys sunkia juostine pūsleline, hospitalizuojami. Pacientams, sergantiems generalizuota infekcinio proceso forma, pažeidus pirmąją trišakio nervo šaką ir centrinę nervų sistemą, privaloma hospitalizuoti.

Juostinė pūslelinė gydoma vietiniais raminamaisiais vaistais, tokiais kaip drėgni kompresai, o kartais ir sisteminiais analgetikais. Antivirusiniai vaistai gali sumažinti ūminių bėrimų sunkumą ir dažnį bei sunkių komplikacijų tikimybę imunodeficito turintiems asmenims ir nėščioms moterims. Juostinės pūslelinės gydymas turėtų būti pradėtas kuo anksčiau, geriausia prodrominiu laikotarpiu; jis neveiksmingas, jei pradedamas vėliau nei po 72 valandų nuo pirmojo bėrimo atsiradimo. Vartojamas famcikloviras po 500 mg per burną 3 kartus per dieną 7 dienas ir valacikloviras po 1 g per burną 3 kartus per dieną 7 dienas: šie vaistai pasižymi geresniu biologiniu prieinamumu nei geriamasis acikloviras (800 mg dozė 5 kartus per dieną 7–10 dienų), todėl yra tinkamesni. Gliukokortikoidai padeda pagreitinti gijimą ir malšina ūminį skausmą, tačiau nesumažina poherpetinės neuralgijos dažnio.

Pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, rekomenduojama suaugusiesiems skirti 10 mg/kg acikloviro į veną kas 8 valandas 7 dienas, o vyresniems nei 1 metų vaikams – 500 mg/m2 į veną kas 8 valandas 7–10 dienų.

Pirminės infekcijos prevencija atliekama skiepijant vaikus ir imlius asmenis. Pastebėtas ryškus vakcinos sustiprinamasis poveikis vyresnio amžiaus asmenims, kurie anksčiau sirgo vėjaraupiais (ligos atvejų skaičius sumažėjo).

Poherpetinės neuralgijos gydymas gali būti sudėtingas. Vartojamas gabapentinas, cikliniai antidepresantai ir vietinio poveikio lidokaino arba kapsaicino tepalai. Kartais gali prireikti opioidinių analgetikų. Kartais veiksmingas intratekalinis metilprednizolonas.

Patogenetinis juostinės pūslelinės gydymas apima dipiridamolio, kaip dezagreganto, skyrimą po 50 mg 3 kartus per dieną 5–7 dienas. Nurodytas juostinės pūslelinės dehidratacijos gydymas (acetazolamidas, furosemidas). Patartina skirti imunomoduliatorių (prodigiosaną, imunofaną, azoksimero bromidą ir kt.).

Esant poherpetinės neuralgijos, NVNU (indometacinas, diklofenakas ir kt.) vartojami kartu su analgetikais, raminamaisiais vaistais ir fizioterapija. Galima vitaminų terapija (B1, B6, B12), pageidautina ją atlikti su lipofiline vitaminų modifikacija – milgamma „N“, kuri pasižymi didesniu biologiniu prieinamumu.

Sunkiais atvejais, esant stipriam apsinuodijimui, atliekamas juostinės pūslelinės detoksikacijos gydymas į veną leidžiant reopoligliuciną, infukolio, padidinant dehidrataciją, mažomis dozėmis vartojami antikoaguliantai ir kortikosteroidų hormonai. Vietiškai - 1% briliantinės žalumos tirpalas, 5-10% kalio permanganato tirpalas, plutos fazėje - 5% bismuto subgalato tepalas; vangių procesų metu - metiluracilo tepalas, solkoserilis. Antibiotikai skiriami tik pacientams, sergantiems juostine pūsleline, turintiems bakterinės floros aktyvacijos požymių.

Apskritai terapinę strategiją lemia proceso stadija ir sunkumas, herpes zoster klinikinio eigos ypatybės, bendra paciento būklė ir amžius.

Gydant oftalmologinį herpesą, būtina konsultuotis su oftalmologu, o gydant ausų herpesą – su otolaringologu.

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai

7–10 dienų.

Klinikinis tyrimas

Ambulatorinis stebėjimas esant sunkiai ligos eigai ir komplikacijų atsiradimui 3–6 mėnesius.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Paciento informacinis lapas

Reikėtų vengti hipotermijos ir kitų stresinių sąlygų, riboti fizinį aktyvumą, valgyti subalansuotą maistą. Taip pat būtina patikrinti imuninės sistemos būklę.

Prevencija

Juostinės pūslelinės galima išvengti taip pat, kaip ir vėjaraupių. Visos kitos prevencinės priemonės turėtų būti vertinamos atsižvelgiant į juostinės pūslelinės ir vėjaraupių ryšį.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]