Gomurio tonzilių hipertrofija

Gomurio tonzilių hipertrofija (hipertrofinis tonzilitas), kaip ir ryklės tonzilių hipertrofija, dažniausiai pasireiškia vaikystėje kaip bendros limfinės konstitucijos pasireiškimas. Daugeliu atvejų hipertrofuotos tonzilės nerodo uždegiminių pokyčių.

TLK-10 kodas

Chirurginės tonzilių ir adenoidų ligos.

• J31.1 Tonzilių hipertrofija (padidėjusios tonzilės).
• J35.3 Tonzilių hipertrofija su adenoidų hipertrofija.
• J35.8 Kitos lėtinės tonzilių ir adenoidų ligos,
• J35.9 Lėtinė tonzilių ir adenoidų liga, nepatikslinta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Gomurio tonzilių hipertrofijos epidemiologija

Tai pastebima daugiausia ankstyvoje vaikystėje, atsižvelgiant į su amžiumi susijusį fiziologinį imunodeficitą.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Palatininių tonzilių hipertrofijos priežastys

Gomurio tonzilių hipertrofija laikoma imunoreaktiška būkle, kuri yra viena iš limfoidinio ryklės žiedo kompensacinių pajėgumų mobilizacijos apraiškų organizmui prisitaikant prie nuolat kintančių gyvenimo sąlygų. Tai palengvina nuolatinis tonzilių vėsimas ir burnos kvėpavimo pasekmė, dėl kurios atsiranda adenoidų hipertrofija, ypač žiemą: užkrėstos nosiaryklės gleivės dirgina gomurio tonziles pasikartojančio adenoidito atveju. Hiperplaziją skatina pasikartojančios nosiaryklės ir burnos ryklės uždegiminės ligos, vaikų infekcinės ligos, nepakankama mityba, prastos gyvenimo sąlygos ir kiti veiksniai, mažinantys organizmo apsaugines funkcijas. Žinoma, kad svarbios yra limfohipoplastinės konstitucinės anomalijos, endokrininiai sutrikimai, ypač antinksčių žievės hipofunkcija, hipovitaminozė, ilgalaikis mažų radiacijos dozių poveikis. Tonzilių limfoidinio audinio hipertrofijos pagrindas yra limfoidinių ląstelių skaičiaus padidėjimas, ypač per didelis nesubrendusių T limfocitų dauginimasis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Palatininių tonzilių hipertrofijos patogenezė

Yra daug veiksnių, lemiančių gomurio tonzilių hipertrofiją.

• Vaikams iki 3 metų yra T helperių trūkumas, dėl kurio B limfocitai negali tinkamai diferencijuotis į plazmines ląsteles ir atitinkamai gaminti visaverčių antikūnų. Imuninės sistemos sutrikimai dėl dažnų infekcinių ligų, esant mažų vaikų fiziologiniam imunodeficitui, nuolatinė antigeninė bakterijų ir virusų stimuliacija, lemia kompensacinį limfoidinio audinio padidėjimą. Kritiniu vaiko imunologinio reaktyvumo vystymosi laikotarpiu laikomas 4–6 metų amžius, atitinkantis didžiausią profilaktinių skiepų skaičių.
• Palatininių tonzilių hipertrofija apibrėžiama kaip ypatingo vaiko kūno imunopatologinio polinkio limfinės diatezės (limfatizmo) forma pasireiškimas, pagrįstas paveldimu polinkiu į limfoidinės sistemos nepakankamumą.
• Tikroji tonzilių limfoidinio audinio hipertrofija laikoma pagrindiniu limfinės diatezės požymiu, dėl kurio padidėja limfinių ląstelių skaičius, kurios skiriasi savo struktūra ir funkcija.
• Pagrindinė reikšmė formuojant gomurio tonzilių hipertrofiją yra alerginės reakcijos, atsirandančios tonzilių limfoidiniame audinyje, o tai patvirtina daugybės putliųjų ląstelių, esančių įvairiuose degranuliacijos etapuose, limfoidinio audinio plazmizacija ir didelės eozinofilų sankaupos, aptikimas pašalintuose hipertrofuotų tonzilių fragmentuose.

Palatininių tonzilių hipertrofija yra grįžtamas procesas; paaugliams prasideda su amžiumi susijusi limfoidinio audinio involiucija.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Palatininių tonzilių hipertrofijos simptomai

Palatininių tonzilių hipertrofija dažnai derinama su viso ryklės limfoidinio žiedo hipertrofija, ypač su ryklės tonzilių hipertrofija.

Ryškiai padidėjusios gomurio tonzilės atrodo kitaip. Jos gali būti ant kotelio, silpnai prigludusios prie gomurio arkų, lygaus paviršiaus, su laisvomis spragelėmis. Dažniau padidėjusios gomurio tonzilės yra tankios-elastinės konsistencijos; kai kuriais atvejais jos būna suplotos, minkštos konsistencijos, su išsivysčiusiu apatiniu poliumi, be uždegimo ir sukibimo su gomurio arkomis požymių, šviesiai gelsvos arba ryškiai rausvos spalvos, ribojamos gomurio arkų ir apačioje esančios trikampės raukšlės, spragelės normalios struktūros, neišsiplėtusios.

Histologiškai limfoidinio audinio hiperplazijos paplitimas nustatomas padidėjus folikulų plotui ir mitozių skaičiui, nesant makrofagų ir plazminių ląstelių.

Esant sunkiai hipertrofijai, gomurio tonzilės labai trukdo kvėpuoti ir ryti, todėl atsiranda sunki disfonija, disfagija ir triukšmingas kvėpavimas. Kalbos formavimasis yra sunkus, kalbama nosine ir nerišlia kalba, gali būti tariamas netaisyklingas kai kurių priebalsių tarimas. Disfonijos atsiradimą lemia rezonuojančių ertmių (papildomo vamzdelio) formos pasikeitimas, taip pat ribotas minkštojo gomurio judrumas, ypač esant gomurio tonzilių intramuralinei hipertrofijai, kai didelė jų masė paslėpta giliai lankuose. Būdingi neramus miegas dėl hipoksijos, knarkimas miego metu, obstrukcinės apnėjos priepuoliai dėl ryklės raumenų atsipalaidavimo ir naktinis kosulys. Dėl kiaušintakių disfunkcijos sutrinka klausa, išsivysto eksudacinis vidurinės ausies uždegimas.

Palatininių tonzilių hipertrofijos klasifikacija

Gomurio tonzilių hipertrofija yra trijų laipsnių. Pirmojo hipertrofijos laipsnio metu gomurio tonzilės užima išorinį trečdalį atstumo nuo gomurio lanko iki ryklės vidurio linijos, antrojo laipsnio – 2/3 šio atstumo, o trečiojo laipsnio – tonzilės liečiasi, o kartais persidengia.

Pagal etiopatogenetinius požymius išskiriamos trys gomurio tonzilių hipertrofijos formos: hipertrofinė, uždegiminė ir hipertrofinė-alerginė.

[ 20 ], [ 21 ]

Atranka

Burnos ertmės tyrimas naudojant faringoskopiją bet kuriame medicininės priežiūros etape.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Palatininių tonzilių hipertrofijos diagnozė

Anamnezėje matyti nuolatiniai kvėpavimo ir rijimo sutrikimai, nesant tonzilito ir pasikartojančių kvėpavimo takų virusinių infekcijų.

[ 25 ], [ 26 ]

Fizinė apžiūra

Ryklės srities ultragarsinis tyrimas.

[ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriniai tyrimai

Mikrofloros rūšinės sudėties nustatymas tiriant jos jautrumą naudojamiems vaistams, klinikinius kraujo ir šlapimo tyrimus bei kraujo rūgščių-šarmų sudėties tyrimą.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Instrumentiniai tyrimai

Faringoskopija, standžioji endoskopija ir fibrosindoskopija.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Palatininių tonzilių hipertrofijos diferencinė diagnostika

Palatininių tonzilių hipertrofija yra įmanoma sergant tuberkulioze, infekcinėmis ryklės granulomomis, tonzilių navikais, leukemija ir limfogranulomatoze.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Ruošiantis dalinei tonzilių pašalinimo operacijai, būtina atlikti terapeuto apžiūrą.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Indikacijos hospitalizacijai

Ne, nes tonzilių pašalinimo operacija paprastai atliekama ambulatoriškai.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Nemedikamentinis gomurio tonzilių hipertrofijos gydymas

Ultragarsinis vamzdelis tonzilėms, ozono terapija. Sanatorinis ir kurortinis gydymas – klimatoterapija (šiltuoju metų laiku – klimatiniai ir balneologiniai purvo kurortai), vietinių gomurio tonzilių gydymo metodų derinimas su bendru gydymu, naudojant natūralius kurorto fizinius veiksnius: ultragarso terapija gomurio tonzilių projekcijoje naudojant ENT-3 aparatą; gomurio tonzilių vakuuminė hidroterapija mineraliniais, vaistažolių ir gyvūninės kilmės preparatais, turinčiais antiseptinių savybių; skalavimas; tonzilių plovimas jūros arba mineraliniu vandeniu; gazuotų mineralinių vandenų, purvo tirpalo, fitoncidų, šalavijų ir ramunėlių nuovirų, augalinių aliejų įkvėpimas; peloidoterapija – purvo aplikacijos pažandinėje ir kaklelio srityje; purvo tirpalo elektroforezė pažandinėje srityje; ultrafonoforezė su purvu gomurio tonzilių projekcijoje, endofaringinis lazeris; ryklės prisotinimas deguonimi – deguonies kokteiliai, UHF ir mikrobangos pažandinių limfmazgių srityje.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Gomurio tonzilių hipertrofijos gydymas vaistais

Esant lengvam gomurio tonzilių hipertrofijos laipsniui, naudojamos sutraukiamosios ir prideginančios medžiagos – skalavimas tanino tirpalu (1:1000), antiseptikai, tepimas 2–5 % sidabro nitrato tirpalu. Vidui skiriami limfos drenažo vaistai: umkkaloras, limfomyosotas, tonzilgonas, tonsilotrenas.

Chirurginis gomurio tonzilių hipertrofijos gydymas

Daugeliu atvejų hipertrofuotos gomurio tonzilių dalys pašalinamos kartu su adenoidais. Tonzilotomija atliekama naudojant Mathieu tonzilotomą.

Tokioms tonzilėms pašalinti skirtingu metu buvo sukurti skirtingi mechaninio ir fizinio poveikio metodai. Mechaninis hipertrofuotos gomurio tonzilės pašalinimo būdas yra tonzilotomija, kuriai naudojamas Mathieu tonzilotomas – specialus įtaisas, susidedantis iš žiedo formos peilio, dvigubo „harpūno“ gomurio tonzilei pritvirtinti, vienos fiksuotos rankenos pirmajam pirštui ir dviejų judančių rankenų antrajam ir trečiajam pirštams, kurių įtempimas įjudina tonzilotomos peilį, nupjaudamas gomurio tonzilę.

Tonzilotomija naudojant Mathieu tonzilotomą atliekama taip. Po anestezijos vienas iš spaustuvų su krumpliastiebiais perveriamas per žiedo formos peilį ir juo tvirtai užspaudžiama laisva tonzilės dalis; peilio žiedas kuo giliau įsriegiamas į tonzilę ir į jos kūną įsmeigiamas „harpūnas“, tada tonzilė greitu judesiu nupjaunama. Jei tonzilė susiliejusi su lankais, jie pirmiausia atskiriami nuo tonzilės kūno, kad nebūtų pažeisti tonzilės operacijos metu, o tada tęsiama, kaip aprašyta aukščiau. Kraujavimas šios intervencijos metu yra nereikšmingas ir greitai sustabdomas tiesiog prispaudus vatos kamuolį prie žaizdos paviršiaus.

Prancūzų autoriai sugalvojo gomurio tonzilių įkandimo arba išpjovimo metodą, naudojamą vietoj tonziliotomijos, kai pastarosios negalima atlikti dėl mažo tonzilių dydžio, o tonzilektomija nepageidautina, pavyzdžiui, mažiems vaikams. Operacijos metu tonzilės iškandamos dalimis apvaliu konchotoma, ypatingą dėmesį skiriant viršutinio poliaus pašalinimui, nes, daugelio klinikų teigimu, būtent ten susikaupia dauguma patologinių elementų, kurie sudaro lėtinio infekcijos šaltinio pagrindą.

Be aukščiau aprašytų tonziliotomijos metodų, skirtingu metu buvo sukurti ir kiti lėtinio tonzilito destruktyvaus gydymo bei „perteklinio“ tonzilių audinio pašalinimo metodai. Taigi, XX amžiaus pradžioje prancūzų otolaringologas E. Escat (1908 m.) sukūrė gomurio tonzilių elektrotomijos metodą, naudodamas prie elektros srovės šaltinio prijungtą kaitinimo kilpą. Kilpa buvo uždedama ant tonzilės korpuso, įjungus elektros srovę, ji įkaisdavo iki raudonos spalvos ir palaipsniui spaudžiant tonzilę ją degindavo. Vėliau šis metodas buvo naudojamas JAV, tik su tuo skirtumu, kad kaip destruktyvus veiksnys buvo naudojamas diatermokoaguliacijos principas, pagrįstas aukšto dažnio srovės gebėjimu įkaitinti audinį iki temperatūros, kurioje vyksta negrįžtama baltymų koaguliacija. Laipsniškas kilpos suspaudimas lemdavo tonzilių audinio nudegimą ir jo atsiskyrimą nuo pagrindinės masės.

Diatermokoaguliacijos principas buvo naudojamas giliam gomurio tonzilių koaguliavimui per visą jų paviršių sukurti. Nepaisant akivaizdžių šio metodo pranašumų (kraujingumo, gebėjimo regeneruoti likusį limfoidinį audinį), palyginti su aukščiau išvardytais, jis turi nemažai reikšmingų trūkumų: tikslus krešėjimo gylis niekada nežinomas, jį sunku dozuoti, yra didelė didelių arterijų krešėjimo rizika su vėlesniu eroziniu kraujavimu, neįmanoma radikaliai pašalinti visos tonzilės. Po krešėjusio audinio danga visada lieka „aktyvių“ spragų, kuriose yra mikroorganizmų ir jų aktyvumo produktų. Iš susidariusių uždarų spragų susidaro cistos ir kt. Tuo pačiu principu grindžiama gomurio tonzilių kriochirurgija, kuri gana plačiai paplito XX a. pabaigoje.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Tolesnis valdymas

Burnos higiena, skalavimas antiseptikais, savalaikė dantų higiena.

[ 60 ], [ 61 ]

Gomurio tonzilių hipertrofijos prevencija

Laiku pašalinus adenoidus, po kurių dažnai pasikartojančio adenoidito atveju nustoja dirginantis užkrėstų gleivių iš nosiaryklės poveikis gomurio tonzilėms, atsistato laisvas kvėpavimas pro nosį ir nosies ertmės apsaugos mechanizmai, vaikas nustoja kvėpuoti per burną, tonzilės nėra veikiamos nuolatinio vėsinimo ir infekcijos, sumažėja organizmo jautrinimas.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Prognozė

Po tonziliotomijos mažiems vaikams atkuriamas normalus kvėpavimas, rijimas ir suprantamos kalbos formavimasis. Esant vidutinei gomurio tonzilių hipertrofijai, paprastai laikui bėgant, po 10 metų amžiaus, šios „fiziologiškai hipertrofuotos tonzilės“ vystosi atvirkščiai. Kartais ši involiucija yra uždelsta, tada net suaugusiesiems galima stebėti santykinai dideles tonziles be uždegiminių reiškinių. Jei tonzilių hipertrofija išsivysto dėl pasikartojančių uždegiminių procesų, tolesnis jungiamojo audinio vystymasis ir raukšlėjimasis lemia tonzilių sumažėjimą ir atrofiją.

[ 68 ]