Tympanoplastika

Jei pažeidžiama ausies būgninė membrana (membrana tympani) ir sutrikusi vidurinės ausies garsą laidžios sistemos, esančios ausies būgninėje ertmėje (cavitas tympani), funkcija, ir konservatyvus gydymas nepadeda, atliekama chirurginė korekcija – timpanoplastika, kuri reiškia klausą gerinančias operacijas. [ 1 ], [ 2 ]

Procedūros nuorodos

Šios sudėtingos chirurginės procedūros indikacijos yra: [ 3 ]

• Lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas ir jo formos (vidurinės ir apatinės ausies būgnelio gleivinės uždegimas – mezotimpanitas, taip pat viršutinio ausies būgnelio dugno uždegimas, išplitęs į vidurinės ausies kaulinius darinius – epitimpanitas), kai pažeidžiamas ausies būgnelio vientisumas; [ 4 ]
• Reikšmingo dydžio vidurinės ausies cholesteatoma, kuri dažnai pažeidžia klausos kauliukų membraną ir grandinę; [ 5 ], [ 6 ]
• Vidurinės ausies kauliukų grandinės poslinkis ir sutrikęs judrumas dėl traumos arba laidžiosios otosklerozės formos. Sergant otoskleroze, timpanoplastika atliekama su osikuloplastika (vidurinės ausies kauliukų padėties atkūrimas) arba jų protezu (stapedoplastika). [ 7 ]

Timpanoplastika ir miringoplastika. Jei būgninės membranos perforacija savaimiškai negyja, jos vientisumas atkuriamas – nesant vidurinės ausies garsą laidžios sistemos sutrikimų – atliekant miringoplastiką (iš naujosios lotynų kalbos „myringa“ – būgninė membrana; šį terminą į medicinos žodyną XVI a. pabaigoje įvedė garsus italų anatomas ir chirurgas Hieronymus Fabricius). Tai yra 1 tipo būgninės membranos timpanoplastika (apie šios operacijos tipus žr. toliau). [ 8 ]

Paruošimas

Ruošiantis operacijai, pacientams atliekami kraujo tyrimai (bendrieji, biocheminiai, krešėjimo ir RW); klausos audiometrija ir timpanometrija; [ 9 ] ausies ir smilkinkaulio kompiuterinė tomografija; ir EKG.

Bent savaitę prieš planuojamą operaciją nutraukite antikoaguliantų (vaistų, mažinančių kraujo krešėjimą) ir NVNU vartojimą.

Anestezijos pasirinkimas šio tipo operacijoje – bendroji nejautra arba vietinė nejautra su standartine sedacija – priklauso nuo intervencijos apimties ir jos sudėtingumo. Daugeliu atvejų naudojama bendroji endotrachėjinė nejautra, t. y. anestezija.

Technika timpanoplastika

Būdingas metodas ir specifinė operacijų technika, skirta atkurti ausies būgnelį ir garsą laidžiąją sistemą, priklauso nuo perforacijos dydžio ir vietos, patologijos priežasties, vidurinės ausies struktūrų pažeidimo buvimo ir laipsnio, išorinio klausos kanalo anatominių ypatybių ir kt. [ 10 ].

Kai kurias operacijas galima atlikti per ausies kanalą – transmeataliniu būdu (tai leidžia atlikti mažiau invazinę endoskopinę intervenciją), tačiau dažniau, norint geriau pasiekti vidurinę ausį ir speninę ląstą, reikia pjūvio priešais ausį, vadinamo endauraliniu priėjimu, arba už ausies, vadinamo retroaurikuliniu priėjimu [ 11 ].

Tokioms operacijoms naudojami specialūs mikrochirurginiai instrumentai ir operaciniai binokuliniai mikroskopai, kaulų gręžimui – deimantiniai grąžtai.

Autologinis audinys naudojamas kaip transplantacijos medžiaga ausies būgnelio perforacijoms uždaryti: smilkininio raumens fascijai (gaunamai per mažą pjūvį maždaug 2–3 mm už viršutinės ausies vagos dalies), ausies epikondilui arba būgnelio membranos atvartui – chirurginiu būdu sukurtam audinio atvartui, sudarytam iš ausies kanalo odos segmento ir pritvirtintos ausies būgnelio membranos, kurie pakeliami į vidurinės ausies ertmę. Taip pat gali būti naudojami alograftai. [ 12 ], [ 13 ]

Autologiniai transplantatai ausies būgnelio defektui uždaryti paprastai dedami pamušalo metodu su papildoma fiksacija kauliniame ausies kanale arba perdengimo metodu, įdedant transplantatą tarp skaidulinio membranos sluoksnio ir iškilusio išorinio jos sluoksnio epidermio [ 14 ].

Wulsteino timpanoplastika reiškia chirurginės intervencijos tipo pasirinkimą, kuris maksimaliai išnaudoja funkcionuojančias vidurinės ausies garsą laidžiojo aparato struktūras, o jų dalinio ar visiško praradimo atveju – klausos kauliukų (plaktuko, inkaus ir laiptelio) ir būgninės membranos rekonstrukciją naudojant įvairias medžiagas. Klausos kauliukams pakeisti dabar naudojami įvairių tipų otologiniai protezai. [ 15 ]

Šeštojo dešimtmečio viduryje vokiečių otochirurgas Horstas Ludwigas Wulsteinas (1906–1987), laikomas šiuolaikinės ausies mikrochirurgijos pradininku, pasiūlė pagrindinius timpanoplastikos tipus, kuriuos nuolat tobulina chirurginės otiatrijos specialistai. [ 16 ]

1 tipo timpanoplastika – miringoplastika su transmeataline prieiga – atliekama nepažeidžiant klausos kauliukų grandinės. Operacijos metu atkuriamas beveik natūralus vidurinės ausies ertmės dydis ir forma.

2 tipo timpanoplastika atliekama perforavus būgninę membraną ir erozijos atveju; membranos transplantatas sulydomas su priekalu arba kutuolio liekanomis.

3 tipo timpanoplastika atliekama, kai pažeidžiamas ausies būgnelio vientisumas ir sunaikinami abu klausos kauliukai – lieka nepažeistas ir judrus laikiklis, prie kurio tvirtinamas transplantatas. Ji šiek tiek sutrumpina klausos kauliukų grandinę, tačiau pašalina jos nutrūkimą.

4 tipo timpanoplastika gali būti atliekama, jei dėl klausos kauliukų pažeidimo pažeistas visas arba dalis ausies kaulo formos būgnelio; būgnelio defektas uždaromas išsaugota įtempta dalimi (pars tensa) arba laisvu lopinėliu, kuris sujungtas su ausies kaulo formos pėdele ties atviro ovalo formos sraigės langelio kraštu.

5 tipo timpanoplastika apima ne tik membraninio transplantato įdėjimą ir klausos kauliukų sujungimą su priekiniu labirinto laipteliu, bet ir naujo ovalo formos lango, skiriančio labirintą nuo vidurinės ausies, sukūrimą. Tačiau šio tipo operacija tinka tik esant ausies kaklo ankilozei (nejudrumui).

Esant lėtiniam pūlingam vidurinės ausies uždegimui, taip pat ir mastoiditui, išsivystančiam jo paūmėjimo fone, siekiant pašalinti pūlingą eksudatą iš vidurinės ausies (arba mastoidinės ataugos ląstelių), galima atlikti dezinfekavimo operaciją su timpanoplastika. Tai vadinamoji atskira atikoantrotomija su 1 tipo timpanoplastika – miringoplastika, kurios metu atidaroma suprabazalinė erdvė (epitympanum arba atlošas), pašalinant jos išorinę sienelę, taip pat atidaroma mastoidinė ertmė (mastoidinė ataugėlė).

Visų tipų timpanoplastikos pabaigoje visi pjūviai susiuvami sluoksnis po sluoksnio, o oda susiuvama intradermiškai absorbuojamu chromo katgutu. Pjūvio vietoje taip pat gali būti uždėtas steri-strip pleistras. Į ausies kanalą įdedami kempinės konsistencijos pooperaciniai Merozel tamponai, įmirkyti suspensija (antibiotikas ciprofloksacinas + kortikosteroidas deksametazonas). Tada 24 valandoms uždedamas tvirtas kompresinis tvarstis.

Kontraindikacijos procedūrai

Specialistai nurodo timpanolastikos kontraindikacijas: [ 17 ]

• Otorėja (aktyvios išskyros iš vidurinės ausies);
• Ūminis išorinės arba vidurinės ausies uždegimas;
• Klausos praradimas kitoje ausyje;
• Bet kokios etiologijos eustachijos (klausos) vamzdelių obstrukcija;
• Kochlejos disfunkcija;
• Klausos nervo pažeidimas;
• Bet kokios lokalizacijos uždegiminio proceso buvimas;
• Nekontroliuojamas alerginis rinitas;
• Lėtinių ligų paūmėjimai;
• Kraujavimas.

Šios operacijos neatliekamos vaikams iki trejų metų.

Pasekmės po procedūros

Po beveik bet kokios chirurginės intervencijos pacientai jaučia įvairaus intensyvumo skausmą, o skausmą po timpanoplastikos gydytojai rekomenduoja skausmą po timpanoplastikos malšinti paprastais skausmą malšinančiais vaistais, tokiais kaip paracetamolis ar ibuprofenas.

Tos pačios priemonės padės, jei po timpanoplastikos skauda ausį ir gali skaudėti vieną ar dvi savaites; taip pat gali būti nedidelis skausmas smilkinyje ar kramtant.

Per pirmąsias dvi savaites po operacijos iš ausies gali atsirasti nedidelis kruvinas ar vandeningas išskyros, ausies srityje gali atsirasti patinimas.

Spengimas ausyse po timpanoplastikos (dėl užsikimšimo vidurinėje arba išorinėje ausyje) gali būti juntamas net ir pacientų, kurie prieš operaciją juo nesiskundė. Tai taip pat taikoma tiems, kuriems po timpanoplastikos yra užsikimšusi ausis. Ausiai sugijus, tai praeis savaime.

Be to, pacientai gali jausti tirpimą viršutinėje ausies dalyje, tačiau jis išnyksta maždaug po trijų mėnesių po operacijos. [ 18 ]

Komplikacijos po procedūros

Tarp galimų šios chirurginės intervencijos komplikacijų yra šios: [ 19 ]

• Membraninio transplantato ir (arba) otologinio protezo atmetimas;
• Adhezijų susidarymas tarp transplantato ir kochlejos gaubto;
• Priekinio būgnelio-meatalinio kampo susiaurėjimas dėl per didelio skaidulinio audinio susidarymo, kuris sumažina vidurinės ausies perdavimo funkciją;
• Klausos pablogėjimas, progresuojantis iki klausos praradimo;
• Veido nervo arba jo parasimpatinės šakos (būgninės virvelės) pažeidimas, sukeliantis mimikos raumenų paralyžių – su skonio sutrikimu;
• Labirinto (vidinės ausies) struktūrų pažeidimas, sukeliantis galvos svaigimą po timpanoplastikos;

Šaltkrėtis ir karščiavimas po timpanoplastikos, taip pat pūlingos išskyros iš ausies yra infekcinio uždegimo požymiai.

Stiprus galvos skausmas po timpanoplastikos, karščiavimas virš +38 ℃, pykinimas ir vėmimas, taip pat kaklo sustingimas ir akių skausmas žiūrint į šviesą rodo smegenų membranos uždegimą – bakterinį meningitą (kuris gali išsivystyti per pirmąsias 10–14 dienų po operacijos).

Priežiūra po procedūros

Gijimo metu ausį reikia apsaugoti tvarsčiais, užpildančiais ausies kanalą, ir tik gydytojas gali leisti juos nuimti. Išorinių siūlių tvarsčiai turėtų likti savo vietoje septynias–dešimt dienų.

Tinkama ausų priežiūra po timpanoplastikos yra labai svarbi. Pirmiausia, ausis turi būti laikoma sausa: tamponą, dengiantį išorinę ausies kanalą, galima keisti pagal poreikį, iš pradžių tai gali būti daroma tris–keturis kartus per dieną. Dvi tris savaites po operacijos ant tampono ausies kanale du kartus per dieną (po 5 lašus) lašinami lašai (Ciloxan, Ciprodex ar kiti gydytojo paskirti antibakteriniai lašai).

Tepinėlis iš kanalo išimamas praėjus dviem savaitėms po operacijos, o lašai toliau lašinami du kartus per dieną dar dvi savaites.

Taip pat skiriami geriamieji antibiotikai: amoksicilinas (Augmentinas) arba cefaleksinas (cefazolinas) – po vieną tabletę du kartus per dieną 10 dienų.

Norint sumažinti spaudimą operuotai ausiai ir patinimą, rekomenduojama ilsėtis sėdint arba pusiau atsigulus 45° kampu.

Ko negalima daryti po timpanoplastikos? Negalima: stipriai pūsti nosies, čiaudėti užčiaupta burna ir kosėti; maudytis vonioje, plaukioti ar nardyti baseinuose ir natūraliuose vandens telkiniuose.

Mažiausiai šešis mėnesius po timpanoplastikos negalima padidinti fizinio aktyvumo ir užsiimti sportu. Po timpanoplastikos griežtai draudžiama vartoti alkoholį.

Keliones lėktuvu po timpanoplastikos reikėtų atidėti bent trims–keturiems mėnesiams (ir pasikonsultavus su gydytoju).

Pacientai domisi, kaip plauti plaukus po timpanoplastikos. Kadangi vandens patekimas į ausį yra absoliučiai nepriimtinas, prausiantis duše ar plaunant plaukus, išorinę ausies kanalą reikia uždaryti vatos tamponu, suteptu vazelinu.

Tačiau labiausiai pacientus domina, kiek laiko po timpanoplastikos pagerės jų klausa. Pasak otochirurgų, klausos pagerėjimo laikas ir laipsnis priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant priežastis, dėl kurių prireikė operacijos, operacijos tipą, komplikacijų buvimą ir kt. Sparčiausiai klausa pagerėja beveik normaliai po miringoplastikos, kuri yra 1 tipo timpanoplastika.