Ūminė mezenterinė išemija

Ūminė mezenterinė išemija yra žarnyno kraujotakos sutrikimas, kurį sukelia embolija, trombozė arba sumažėjusi kraujotaka. Dėl to išsiskiria mediatoriai, atsiranda uždegimas ir galiausiai infarktas. Pilvo skausmo pobūdis neatitinka fizinės apžiūros išvadų.

Ankstyva diagnozė yra sudėtinga, tačiau informatyviausios yra angiografija ir diagnostinė laparotomija; kiti tyrimo metodai leidžia diagnozuoti tik vėlyvoje ligos stadijoje. Ūminės mezenterinės išemijos gydymas susideda iš embolektomijos, gyvybingų segmentų revaskuliarizacijos arba žarnyno rezekcijos; kartais veiksminga yra vazodilatatorių terapija. Mirtingumas yra didelis.

[ 1 ], [ 2 ]

Kas sukelia ūminę mezenterinę išemiją?

Žarnyno gleivinei būdingas didelis medžiagų apykaitos greitis ir, atitinkamai, didelis geros kraujotakos poreikis (maždaug 20–25 % širdies išstūmimo), dėl ko padidėja žarnyno jautrumas sumažėjusiai perfuzijai. Išemija sunaikina gleivinį barjerą, sudarydama sąlygas prasiskverbti mikroflorai, toksinams ir vazoaktyviems mediatoriams, o tai savo ruožtu sukelia miokardo silpnumą, sisteminį uždegiminės reakcijos sindromą, daugelio organų nepakankamumą ir mirtį. Mediatorių išsiskyrimas gali įvykti dar prieš išsivystant pilnam infarktui. Nekrozė paprastai išsivysto tik po 10–12 valandų nuo pradinių simptomų atsiradimo.

Pilvo organus krauju aprūpina trys pagrindinės kraujagyslės: celiakijos kamienas, viršutinė mezenterinė arterija (SMA) ir apatinė mezenterinė arterija (IMA). Celiakijos kamienas krauju aprūpina stemplę, skrandį, proksimalinę dvylikapirštę žarną, kepenis, tulžies pūslę, kasą ir blužnį. Viršutinė mezenterinė arterija krauju aprūpina distalinę dvylikapirštę žarną, tuščiąją žarną, klubinę žarną ir gaubtinę žarną iki blužnies linkio. Apatinė mezenterinė arterija krauju aprūpina nusileidžiančiąją gaubtinę žarną, riestinę gaubtinę žarną ir tiesiąją žarną. Skrandyje, dvylikapirštėje ir tiesiojoje žarnoje gausu kolateralinių kraujagyslių; šios sritys retai patiria išemiją. Blužnies linkis yra kraujo tiekimo riba tarp SMA ir IMA ir kelia tam tikrą išemijos riziką.

Mezenterinę kraujotaką gali sutrikdyti veninių arba arterinių kraujagyslių pažeidimas. Paprastai vyresniems nei 50 metų pacientams, kuriems yra labai didelė rizika, stebimi šie užsikimšimo tipai ir rizikos veiksniai.

1. Arterinė embolija (50 %), rizikos veiksniai: vainikinių arterijų liga, širdies nepakankamumas, širdies vožtuvų liga, prieširdžių virpėjimas ir arterinės embolijos istorija.
2. Arterijų trombozė (10 %), rizikos veiksniai: sisteminė aterosklerozė.
3. Venų trombozė (10 %), rizikos veiksniai: padidėjęs krešėjimas, uždegiminės ligos (pvz., pankreatitas, divertikulitas), trauma, širdies nepakankamumas, inkstų nepakankamumas, portalinė hipertenzija ir dekompresinė liga.
4. Neokliuzinė išemija (25 %), rizikos veiksniai: sumažėjusi kraujotaka (širdies nepakankamumas, šokas, ekstrakorporinė kraujotaka) ir pilvo kraujagyslių spazmas (vazopresoriai, kokainas).

Tačiau daugelis pacientų neturi žinomų rizikos veiksnių.

Ūminės mezenterinės išemijos simptomai

Ankstyvieji mezenterinės išemijos simptomai yra stiprus pilvo skausmas, tačiau fiziniai požymiai yra minimalūs. Pilvas išlieka minkštas, beveik nejaučiamas jautrumas. Gali būti vidutinio sunkumo tachikardija. Vėliau, vystantis nekrozei, atsiranda peritonito požymių: pilvo skausmas, pilvo ertmės sustingimas, rigidiškumas ir peristaltikos nebuvimas. Išmatos gali būti kruvinos (labiau tikėtina, kai išemija progresuoja). Paprastai išsivysto šoko simptomai, ir liga dažnai baigiasi mirtimi.

Staigus skausmo atsiradimas nėra diagnostinis požymis, tačiau gali rodyti arterinę emboliją, o laipsniškesnis skausmo atsiradimas būdingas venų trombozei. Pacientams, kuriems anksčiau buvo pilvo diskomfortas po valgio (rodantis žarnyno krūtinės anginą), gali būti arterinė trombozė.

Ūminės mezenterinės išemijos diagnozė

Ankstyva ūminės mezenterinės išemijos diagnozė yra ypač svarbi, nes mirtingumas žymiai padidėja įvykus žarnyno infarktui. Mezenterinės išemijos galimybę reikėtų įtarti visiems vyresniems nei 50 metų pacientams, kuriems pasireiškia staigus stiprus pilvo skausmas, žinomi rizikos veiksniai arba yra polinkio į ligą požymių.

Pacientams, kuriems pasireiškia akivaizdūs išemijos pilvo simptomai, gydymui ir diagnozei nustatyti būtina laparotomija. Kitais atvejais pasirenkamas selektyvus mezenterinių kraujagyslių angiografija. Kiti instrumentiniai tyrimai ir kraujo tyrimai gali rodyti pokyčius, tačiau jie nėra pakankamai specifiški ir informatyvūs ankstyvosiose ligos stadijose, kai reikalinga savalaikė diagnozė. Įprastinės pilvo ertmės rentgenogramos yra naudingos daugiausia siekiant atmesti kitas skausmo priežastis (pvz., tuščiavidurio organo perforaciją), tačiau jei pažeista vartų vena, galima vizualizuoti žarnyno dujas ar pneumatizaciją. Šie požymiai taip pat nustatomi KT, kuri gali tiesiogiai vizualizuoti kraujagyslių užsikimšimą – tiksliau, veninį fragmentą. Doplerinė ultragarsinė analizė kartais gali nustatyti arterijų užsikimšimą, tačiau metodo jautrumas yra nepakankamas. MRT gali tiksliai diagnozuoti užsikimšimą proksimaliniame kraujagyslės segmente, tačiau tyrimas yra mažiau informatyvus distalinės užsikimšimo atveju. Kai kurie serumo biocheminiai parametrai (pvz., kreatinfosfokinazė ir laktatas ) didėja progresuojant nekrozei, tačiau jie yra nespecifiniai ir atsiranda vėliau. Serumo žarnyno baltymuose surištos riebalų rūgštys ateityje gali būti vertingas ankstyvas žymuo.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ūminės mezenterinės išemijos gydymas

Jei ūminės mezenterinės išemijos diagnozė ir gydymas tampa įmanomas anksčiau nei išsivysto infarktas, mirtingumas yra mažas; vėliau, išsivysčius žarnyno infarktui, mirtingumas siekia 70–90 %.

Jei diagnostinės laparotomijos metu nustatoma ūminės mezenterinės išemijos diagnozė, gydymo galimybės apima embolektomiją, revaskuliarizaciją arba žarnyno rezekciją. Jei diagnozė patvirtinama angiografijos būdu, kraujagysles plečiančio papaverino infuzija per angiografinį kateterį gali pagerinti kraujotaką esant tiek okliuzinei, tiek neokliuzinei išemijos etiologijai. 60 mg vaisto suleidžiama per 2 minutes, po to infuzuojama 30–60 mg/val. greičiu. Papaverinas yra gana veiksmingas prieš operaciją, taip pat operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu. Be to, arterijos užsikimšimo atveju galima trombolizė arba chirurginė embolektomija. Diagnostikos proceso metu atsiradę pilvo simptomų rodo chirurginę intervenciją. Veninės mezenterinės trombozės be peritonito požymių atveju reikia papaverino infuzijų, po kurių reikia skirti antikoaguliantų terapiją, įskaitant hepariną, o vėliau varfariną.

Pacientams, sergantiems arterine embolija arba venine tromboze, reikalingas ilgalaikis gydymas antikoaguliantais varfarinu. Pacientams, sergantiems neužsikimšančia išemija, galima skirti antitrombocitinį gydymą.