Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas

Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas dažnai išsivysto pacientams, sergantiems miokardo infarktu, hipertenzija, širdies ydomis ir vainikinių arterijų ateroskleroze.

Toks ūminis širdies nepakankamumas pirmiausia pasireiškia plaučių edemos forma. Patogenetiškai ir priklausomai nuo vystymosi mechanizmo, išskiriamos dvi plaučių edemos formos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo priežastys

Ūminis širdies nepakankamumas su mažu širdies išstumiamuoju tūriu pasižymi mažu širdies išstumiamuoju tūriu ir sumažėjusiu (arba normaliu) arteriniu slėgiu. Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas stebimas esant ūminiam koronariniam sindromui, mitraliniam ir aortos vožtuvų stenozei, miokarditui, ūminiam miokardito sutrikimui, ūminiam širdies vožtuvų funkcijos sutrikimui, plaučių embolijai, širdies tamponadai ir kt. Kai kuriais atvejais mažo širdies išstumiamojo tūrio priežastis yra nepakankamas širdies skilvelių prisipildymo slėgis.

Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas su plaučių stazės simptomais dažniausiai išsivysto esant miokardo disfunkcijai sergant lėtinėmis ligomis, ūmine miokardo išemija ir infarktu, aortos ir mitralinio vožtuvų disfunkcija, širdies ritmo sutrikimais, kairiojo širdies navikais. Pagrindinės ne širdies kilmės priežastys yra sunki arterinė hipertenzija, didelis širdies išstūmimas sergant anemija ar tirotoksikoze, navikas ar smegenų trauma.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas ir miokardo infarktas

Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas dažnai pasireiškia miokardo infarkto metu. Jis gali išsivystyti kartu su miokardo infarktu, tačiau dažnai pasireiškia praėjus kelioms dienoms po jo išsivystymo. Pastaruoju atveju jo atsiradimą lemia didelės susitraukiančio miokardo masės netekimas.

Ankstyvosiose stadijose kairiojo skilvelio nepakankamumą dažnai sukelia sutrikusi diastolinė funkcija ir jis gali pasireikšti esant normaliai išstūmimo frakcijai. Mitralinio regurgitacijos išsivystymas vaidina svarbų vaidmenį širdies nepakankamumo vystymuisi. Jį gali sukelti spenelio raumenų išemija, mitralinio vožtuvo stygų pažeidimas šoninio ir priekinio miokardo infarkto metu, reikšmingas miokardo masės sumažėjimas ir (arba) skilvelių išsiplėtimas.

Ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo išsivystymas per pirmąsias valandas ir dienas pacientams, sergantiems miokardo infarktu, pasižymi normaliu arba sumažėjusiu cirkuliuojančio kraujo tūriu, vidutiniu širdies išstūmimo sumažėjimu, minimaliu natrio ir vandens susilaikymu organizme bei stebimų sutrikimų laikinumu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kaip išsivysto ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas?

Vienas pagrindinių kairiojo skilvelio nepakankamumo vystymosi patogenezės momentų yra padidėjęs hidrostatinis slėgis veninėje ir kapiliarinėje plaučių kraujotakos dalyse. Skysčio pertekliaus kaupimasis plaučių intersticyje lemia plaučių elastingumo sumažėjimą. Plaučiai tampa „standesni“, atsiranda restrikcinių sutrikimų. Tuomet edematinis skystis prakaituoja į alveoles. Skysčiu užpildytos alveolės nustoja dalyvauti dujų mainuose, todėl plaučiuose atsiranda sričių su sumažėjusiu ventiliacijos/perfuzijos indeksu.

Iš pradžių edemos skystis kaupiasi alveoles supančiuose audiniuose, o vėliau plinta plaučių venų, plaučių arterijų ir bronchų kamienais. Serozinis skystis infiltruojasi į peribronchines ir perivaskulines ertmes, dėl to padidėja plaučių kraujagyslių ir bronchų pasipriešinimas bei pablogėja medžiagų apykaitos būklė. Skystis gali kauptis bronchiolėse, dėl ko susiaurėja kvėpavimo takai ir tai atpažįstama iš švokštimo.

Kairiajame prieširdyje kraujas iš neventiliuojamų alveolių (šunto) susimaišo su pilnai deguonimi prisotintu krauju. Dėl to sumažėja bendras arterinis dalinis deguonies slėgis. Kai desaturuoto kraujo dalis pasiekia reikšmingą lygį, išsivysto hipoksemija.

Pradinėje ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo stadijoje hipoksija yra kraujotakos pobūdžio ir ją sukelia „mažas“ širdies išstūmimas.

Nepakankamumui blogėjant, prie kraujotakos hipoksijos, kurią sukelia alveolių ir tracheobronchinio medžio užsikimšimas putojančiais skrepliais, pridedama hipoksija.

Ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo simptomai

Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas apima širdies astmą, plaučių edemą ir šoko simptomų kompleksą. Vienas iš pagrindinių jo vystymosi patogenezės momentų yra hidrostatinio slėgio padidėjimas veninėje ir kapiliarinėje plaučių kraujotakos dalyse.

Širdies astmai būdinga intersticinės plaučių edemos išsivystymas. Jai būdingas peribronchinių ir perivaskulinių ertmių infiltracija seroziniu skysčiu, dėl kurio padidėja plaučių kraujagyslių ir bronchų pasipriešinimas bei pablogėja medžiagų apykaitos būklė. Tolesnis skysčio prasiskverbimas iš kraujagyslių į alveolių spindį sukelia alveolinę plaučių edemą ir sunkią hipoksemiją. Pradinėje ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo stadijoje hipoksija yra cirkuliacinio pobūdžio ir ją sukelia „mažas“ širdies išstūmimas. Didėjant nepakankamumo sunkumui, prie cirkuliacinės hipoksijos prisijungia hipoksinė hipoksija, kurią sukelia alveolių ir tracheobronchinio medžio obstrukcija putojančiais skrepliais.

Kliniškai širdies astmos priepuolis pasireiškia sunkios dusulio simptomais. Oda drėgna ir šalta. Yra ryški akrocianozė. Perkusija aptinkamas apatinių plaučių dalių apatija. Auskultuojant kvėpuojama triukšmingai, girdimas sausas švokštimas. Skirtingai nuo bronchinės astmos, iškvėpimas nėra sunkus. Yra tachikardija, padidėjęs antrasis tonas virš plaučių arterijos. Arterinis slėgis gali svyruoti plačiose ribose, padidėjęs centrinis veninis slėgis.

Širdies nepakankamumui progresuojant, išsivysto „klasikinės“ alveolinės plaučių edemos vaizdas. Atsiranda stambių burbulų, skambus švokštimas, kuris sparčiai stiprėja per visą plaučių paviršių, užgoždamas širdies tonus. Iš tolo girdimas gurguliuojantis, burbuliuojantis kvėpavimas. Kvėpavimo dažnis siekia 30–40 per minutę. Skrepliai užpildo visą tracheobronchinį medį. Atsiranda kosulys su skystais, putojančiais, rausvais skrepliais.

Ankstyvosiose širdies nepakankamumo stadijose širdies išstumiamo kraujo kiekis nesumažėja dėl kompensacinio širdies susitraukimų dažnio padidėjimo ir teigiamo kairiojo skilvelio atsako į pokrūvį. Šiam laikotarpiui paprastai būdingas didelis prisipildymo slėgis, mažas sistolinis tūris, tachikardija ir normalus širdies išstumiamo kraujo kiekis.

Rentgeno tyrimas atskleidžia stadijai būdingus plaučių ir širdies pokyčius. Edemos skysčio tankis rentgeno nuotraukoms yra didesnis nei oro. Todėl plaučių edema rentgeno nuotraukose atskleidžiama padidėjusio tankio sritimis, kurios krūtinės ląstos rentgeno metu išryškėja anksčiau, nei atsiranda pirmieji klinikiniai požymiai.

Ankstyvas radiologinis plaučių edemos požymis yra padidėjęs kraujagyslių raštas. Be to, gali būti stebimi neryškūs kraujagyslių kontūrai, padidėjęs širdies šešėlis, Kerley A linijos (ilgos, esančios plaučių lauko centre) ir Kerley B linijos (trumpos, esančios periferijoje). Edemai progresuojant, padidėja infiltracija peribronchinėse srityse, atsiranda „šikšnosparnių siluetai“ arba „drugeliai“ ir acinariniai šešėliai (konservacijos sritys su dėmėta išvaizda).

Ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo gydymas

Intensyvi tokių pacientų priežiūra turėtų būti skirta širdies išstūmio didinimui ir audinių aprūpinimo deguonimi gerinimui (kraujagysles plečiantys vaistai, infuzinė terapija pakankamam skilvelių prisipildymo slėgiui palaikyti, trumpalaikė inotropinė parama).

Dažniausiai skubios pagalbos teikimo etape sunku įvertinti širdies skilvelių prisipildymo slėgio dydį. Todėl pacientams, sergantiems ūminiu širdies nepakankamumu be stazinio švokštimo plaučiuose, rekomenduojama bandomoji iki 200 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo dozė į veną per 10 minučių. Jei infuzija nesukelia teigiamo ar neigiamo poveikio, ji kartojama. Infuzija nutraukiama, kai ACSSIST padidėja iki 90–100 mm Hg arba atsiranda veninės stagnacijos požymių plaučiuose.

Esant hipovolemijos sukeltam mažam širdies išstumiamumui, labai svarbu rasti ir pašalinti jo priežastį (kraujavimą, per didelę diuretikų, kraujagysles plečiančių vaistų dozę ir kt.).

Intensyviosios terapijos skyriuje, gydant ūminį kairiojo skilvelio nepakankamumą, naudojami kraujagysles plečiantys vaistai, diuretikai, narkotiniai analgetikai, bronchus plečiantys vaistai ir kvėpavimo takų palaikymas.