Ūminis kepenų nepakankamumas vaikams

Ūminis vaikų kepenų nepakankamumas (ŪNP) yra sparčiai besivystantis sintetinės kepenų funkcijos sutrikimas, kuriam būdinga sunki koagulopatija ir kepenų encefalopatija. Ūminio kepenų nepakankamumo diagnozės sąlyga yra kepenų ligos nebuvimas. Pastebimas PTI sumažėjimas arba protrombino laiko padidėjimas, taip pat kraujo krešėjimo faktoriaus V koncentracijos sumažėjimas daugiau nei 50% normos kartu su bet kuria kepenų encefalopatijos stadija, trunkančia trumpiau nei 26 savaites.

Terminą „žaibiškas kepenų nepakankamumas“ pirmą kartą pavartojo Trey ir Davidson 1970 m., norėdami apibrėžti klinikinį sindromą, kuriam būdinga ūminė pradžia, koagulopatija ir hepatinė encefalopatija, pasireiškianti per 8 savaites nuo ligos pradžios.

Subfulminantinio kepenų nepakankamumo diagnozė nustatoma, kai per 26 savaites išsivysto kepenų nepakankamumas be hepatinės encefalopatijos.

Kai kuriais atvejais ūminis kepenų nepakankamumas atsiranda dėl anksčiau nediagnozuotos kepenų ligos. Pavyzdžiui, ūminis kepenų nepakankamumas gali būti pirmasis Vilsono ligos arba alfa-1 antitripsino trūkumo simptomas. Jei nustatomos ankstesnės ligos, terminas „ūminis kepenų nepakankamumas“ nevartojamas (nes ligos trukmė viršija 26 savaites). Tačiau kartais neįmanoma nustatyti lėtinės kepenų ligos fakto. Išimtis yra pacientai, sergantys Vilsono liga, kurių fone atsiranda hepatito B viruso infekcija arba autoimuninio hepatito išsivystymas. Šios ligos yra tiesioginės trumpalaikio kepenų nepakankamumo (mažiau nei 26 savaičių) priežastys.

Sąvokos, vartojamos atsižvelgiant į kepenų encefalopatijos pradžios laiką po geltos nustatymo:

• Hiperūminis kepenų nepakankamumas (mažiau nei 7 dienos).
• Ūminis kepenų nepakankamumas (nuo 8 iki 28 dienų).
• Poūmis kepenų nepakankamumas (nuo 4 iki 12 savaičių).

TLK-10 kodas

K 72 0 Ūminis ir poūmis kepenų nepakankamumas.

K 72 9 Kepenų nepakankamumas, nenurodytas.

Ūminio kepenų nepakankamumo epidemiologija

Ūminio kepenų nepakankamumo paplitimas yra gana mažas. Tyrimai parodė, kad Jungtinėse Valstijose kasmet diagnozuojama apie 2000 atvejų. Literatūroje nėra duomenų apie ūminio kepenų nepakankamumo dažnį tarp rusų. Mirtingumas nuo ūminio kepenų nepakankamumo vidutiniškai siekia 3–4 žmones per metus milijonui gyventojų ir priklauso nuo daugelio veiksnių, pirmiausia nuo paciento etiologijos ir amžiaus. Prognoziškai nepalankiausios ūminio kepenų nepakankamumo priežastys yra virusinis hepatitas B ir hepatitas delta, taip pat amžius (jaunesnis nei 10 ir vyresnis nei 40 metų).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia ūminį inkstų nepakankamumą?

Virusinis ir vaistų sukeltas hepatitas yra pagrindinės ūminio kepenų nepakankamumo priežastys. Remiantis JAV gautais duomenimis, daugiau nei pusei atvejų ŪRF atsiranda dėl vaistų sukelto kepenų pažeidimo. 42 % atvejų ŪRF sukelia paracetamolio perdozavimas. Europoje pirmąją vietą tarp ŪRF priežasčių taip pat užima paracetamolio perdozavimas. Besivystančiose šalyse tarp ligų, sukeliančių ŪRF, vyrauja virusinis hepatitas B ir delta (kaip koinfekcija arba superinfekcija). Kiti virusiniai hepatitai ŪRF sukelia rečiau. Maždaug 15 % pacientų ūminio kepenų nepakankamumo priežasties nustatyti neįmanoma.

Ūminio kepenų nepakankamumo priežastys

Hepatito virusai A, B (+5), C, E, G7	Tulžies rūgščių sintezės sutrikimas
Citomegalovirusas	Galaktozemija
Herpes simplex virusas	Fruktozemija
Epšteino-Baro virusas	Tirozinemija
Paramiksovirusas	Naujagimių hemochromatozė
Adenovirusas	Vilsono liga
Narkotikai ir toksinai	α-1-antitripsino trūkumas
Priklauso nuo dozės	Neoplastinis
Acetaminofenas	Limfoma
CCI4	Kepenų metastazės iš krūties ar plaučių vėžio, melanomos
Amanita grybų apsinuodijimas	Su nėštumu susiję
Geltonasis fosforas	Ūminis nėščiųjų kepenų riebalinis audinys
Bacillus cereus toksinas	HELLP sindromas (hemolizė, padidėję kepenų funkcijos tyrimai, sumažėjęs trombocitų skaičius)
Idiosinkratiškas	Kitos priežastys
Halotanas	Budd-Chiari sindromas
Izoniazidas	Venų okliuzinė liga
Rifampicinas	Autoimuninis hepatitas
Vaproinė rūgštis	Išeminis kepenų šokas
Disulfiramas	Šilumos smūgis
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo	Atmetimo reakcija po kepenų transplantacijos
Nortriptilinas	Kriptogeninis
Reye sindromas (salicilo rūgštis)
Žolelių vaistas
Kita

Ūminio kepenų nepakankamumo simptomai

Pagrindiniai ūminio kepenų nepakankamumo klinikiniai simptomai yra gelta (ne visada diagnozuojama) ir skausmas dešiniajame hipochondriume. Apžiūros metu kepenys nepadidėja. Būdingas ascito išsivystymas, o sunkiais atvejais – jo derinys su periferine edema ir anasarka. Kartais odos paviršiuje aptinkamos hematomos. Dažnai pastebimas kraujavimas iš virškinamojo trakto gleivinės, pacientams išmatos būna deguto pavidalo (melena) arba jie vemia su krauju. Nustatoma įvairaus sunkumo encefalopatija ir padidėjęs intrakranijinis slėgis. Atsiradus smegenų edemai, pastebima sisteminė hipertenzija, hiperventiliacija, pakitę vyzdžių refleksai, raumenų sustingimas, o sunkiais atvejais – decerebrinė koma.

Išgėrus dideles paracetamolio dozes, pirmąją dieną pasireiškia anoreksija, pacientą vargina pykinimas ir vėmimas (vėliau jie išnyksta). Tada nustatomi aukščiau aprašyti ūminio kepenų nepakankamumo simptomai.

Apsinuodijus grybais, pasireiškia stiprus pilvo skausmas ir vandeningas viduriavimas, atsirandantis praėjus 6–24 valandoms po grybų suvalgymo ir trunkantis kelias dienas (dažniausiai nuo 1 iki 4 dienų). Po 2–4 dienų pasireiškia plaučių embolija (PE).

Ūminio kepenų nepakankamumo diagnozė

[ 6 ], [ 7 ]

Laboratoriniai tyrimai

• Trombocitopenija.
• Kepenų sintetinę funkciją atspindinčių rodiklių pokyčiai. Sumažėjusi albumino ir cholesterolio, kraujo krešėjimo faktoriaus V ir fibrinogeno koncentracija, sumažėjęs AChE aktyvumas, sumažėjęs PTI (arba pailgėjęs protrombino laikas).
• Reikšmingas transaminazių ALT ir AST aktyvumo padidėjimas. Perdozavus paracetamolio, AST aktyvumas gali viršyti 10 000 U/l (norma – iki 40 U/l). Padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas ne visada registruojamas.
• Padidėjusi bilirubino ir amoniako koncentracija kraujo serume.
• Hipoglikemija.
• Padidėjęs laktato kiekis serume.
• Padidėjusi kreatinino ir karbamido koncentracija kraujo serume (su hepatorenalinio sindromo išsivystymu).

Instrumentinė ūminio kepenų nepakankamumo diagnostika

Ultragarsinis ir doplerio tyrimas atskleidžia nespecifinius pokyčius: kraujagyslių struktūros išsekimą, įvairaus laipsnio portalinės kraujotakos sutrikimus ir laisvą skystį pilvo ertmėje. Kepenys yra mažo dydžio.

Histologinis kepenų biopsijos tyrimas atskleidžia hepatocitų nekrozę, kuri daugeliu atvejų neleidžia nustatyti ligos priežasties. Esant ūminiam kepenų nepakankamumui, punktinė biopsija neatliekama dėl didelės kraujavimo tikimybės dėl hipokoaguliacijos. Šis tyrimas atliekamas tik tuo atveju, jei būtina kepenų transplantacija arba autopsijos metu.

Ūminio kepenų nepakankamumo gydymas

Ūminio kepenų nepakankamumo gydymo pagrindas yra priemonės, skirtos pašalinti etiologinius veiksnius (jei jie nustatomi) ir sindromo pagrindu taikomą terapiją, kuri leidžia ištaisyti komplikacijas.

Apsinuodijus paracetamoliu, skrandis plaunamas per plačią zondą. Jei skalavimo vandenyje randama tabletė, skiriami enterosorbentai (pavyzdžiui, aktyvuota anglis). Jei skalavimo vandenyje tabletės nėra, rekomenduojama skirti acetilcisteino 140 mg/kg doze (vieną kartą per nazogastrinį zondą), o vėliau tris dienas gerti po 70 mg/kg kas 4 valandas. Didžiausią poveikį acetilcisteinas sukelia vartojant per pirmąsias 36 valandas po apsinuodijimo paracetamoliu.

Dažniausios apsinuodijimo priežastys yra Amatia ir Galerina genties grybai. Amatia genties grybuose yra α-amanitino, kuris pasižymi toksiniu poveikiu, negrįžtamai slopindamas RNR polimerazę. Šios būklės terapija apima silibinino [geriamojo 20–50 mg / (kg x paros dozės] ir penicilino G [į veną 1 mg / (kg x paros) arba 1 800 000 TV / (kg x paros) dozės] vartojimą. Silibinino veikimas pagrįstas jo gebėjimu užkirsti kelią α-amanitino patekimui į hepatocitus ir padidinti antioksidacinį aktyvumą. Šis vaistas maksimalų poveikį sukelia per pirmąsias 48 valandas po apsinuodijimo. Penicilinas G padeda sumažinti α-amanitino koncentraciją tulžyje, nutraukdamas toksino enterohepatinę cirkuliaciją.

Priemonės, kurių imamasi nustačius bet kokios etiologijos ūminį kepenų nepakankamumą:

• Užtikrinti pakankamą deguonies tiekimą. Suteikti papildomo deguonies ir, jei reikia, atlikti dirbtinę plaučių ventiliaciją.
• Metabolizmo sutrikimų, elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros korekcija.
• Hemodinaminių parametrų stebėjimas.
• Intrakranijinio slėgio kontrolė.
• Parenterinis gliukozės vartojimas hipoglikemijai koreguoti.
• Manitolio vartojimas ICP mažinimui.
• Protonų siurblio inhibitorių arba histamino II receptorių blokatorių parenterinis vartojimas siekiant išvengti kraujavimo iš virškinimo trakto.

Ūminio kepenų nepakankamumo komplikacijų gydymas

Kepenų encefalopatija

Norint koreguoti PE, būtina apriboti baltymų suvartojimą su maistu ir skirti laktuliozę per burną 3–10 g/d. doze (vaikams iki vienerių metų – 3 g/d., nuo 1 iki 6 metų – 3–7 g/d., 7–14 metų – 7–10 mg/d.).

Smegenų edema

Bendrosios priemonės apima poilsio užtikrinimą ir tam tikrą galvos padėtį (100 laipsnių kampu į horizontalų paviršių), arterinės hipotenzijos ir hipoksemijos prevenciją. Specifinis gydymas susideda iš manitolio skyrimo 0,4 g/kg doze kas valandą (į veną), kol normalizuojasi IKS. Reikėtų pažymėti, kad šio vaisto vartojimas yra neveiksmingas esant inkstų nepakankamumui ir kraujo serumo hiperosmoliariškumui. Išsivysčius kepenų komai, hiperventiliacija dažnai turi teigiamą poveikį. Gydant smegenų edemą, kurią sukelia ūminis kepenų nepakankamumas, gliukokortikoidų vartojimas yra netinkamas (dėl poveikio stokos).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hipokoaguliacija

FFP skiriamas [į veną lašeliniu būdu 10 ml/(kg x parą) doze] ir vikasolis [į raumenis arba į veną 1 mg/(kg x parą) doze]. Jei vaistai nepakankamai veiksmingi, naudojami kraujo krešėjimo faktoriai (Feiba TIM-4 Immuno – II, VII, IX ir X kraujo krešėjimo faktorių derinys 75–100 TV/kg). Siekiant išvengti virškinimo trakto kraujavimo hipokoaguliacijos fone, parenteraliniu būdu skiriami protonų siurblio inhibitoriai arba II tipo histamino receptorių blokatoriai [pavyzdžiui, kvamatelis po 1–2 mg/(kg x parą) 2–3 dozėmis, bet ne daugiau kaip 300 mg/parą].

Hepatorenalinis sindromas

Gydymo priemonės apima BCC papildymą hipovolemijos atveju (5 % gliukozės tirpalo infuzija), dopamino skyrimą [2–4 mcg/(kg/val.) doze], o jei vaistai neveiksmingi, atliekama HD. Taip pat rekomenduojama taikyti venoveninę hemofiltraciją.

Sepsės išsivystymas yra antibakterinių vaistų vartojimo indikacija. Vaistai skiriami atsižvelgiant į kultivuojamos mikrofloros jautrumą. Antibiotikų vartojimas derinamas su pasyvia imunizacija pentaglobinu. Naujagimiams skiriama 250 mg/kg, kūdikiams – 1,7 ml/(kg val.) į veną lašeliniu būdu. Vyresniems vaikams ir suaugusiesiems rekomenduojama skirti 0,4 ml/(kg val.) dozę, kol pasiekiama bendra 100 ml dozė, tada per kitas 72 valandas atliekama nuolatinė pentaglobino4 infuzija [0,2 ml/(kg val.) greičiu, didinant vartojimo greitį iki 15 ml/(kg val.)].

Jei konservatyvus gydymas neefektyvus ir nėra kontraindikacijų, rekomenduojama kepenų transplantacija. Nustatyti kepenų transplantacijos indikacijas yra itin sudėtinga užduotis. Net ir esant sunkioms ūminio kepenų nepakankamumo formoms, yra galimybė pasveikti. Kita vertus, bet kuriuo metu gali atsirasti negrįžtamų pokyčių kituose organuose, įskaitant smegenis, kurie laikomi kepenų transplantacijos kontraindikacija.

Ūminio kepenų nepakankamumo atveju pacientams, kuriems yra žymiai sumažėjusi kepenų sintetinė funkcija (maža albumino koncentracija, sunki koagulopatija), didelis bilirubino kiekis, mažas ALT aktyvumas, taip pat ilgesnis laikotarpis tarp ligos pradžios ir encefalopatijos požymių atsiradimo, spontaniškas atsigavimas pasireiškia retai.

Kepenų transplantacijos indikacijų nustatymo kriterijai esant ūminiam kepenų nepakankamumui (remiantis įvairių tyrimų duomenimis):

• Padidėjusi bilirubino koncentracija virš 299 µmol/l.
• Padidėjęs protrombino laikas (daugiau nei 62 s).
• ALT aktyvumas sumažėjo iki mažiau nei 1288 U/l.
• Leukocitozė (daugiau nei 9 tūkst.).
• Ligos trukmė iki PE išsivystymo yra daugiau nei 10,5 dienos.
• Amžius iki dvejų metų.

Ūminio kepenų nepakankamumo prevencija

Profilaktika apima kepenų ligų, galinčių sukelti ūminį kepenų nepakankamumą, gydymą ir prevenciją, vengiant vartoti potencialiai hepatotoksines medžiagas, perdozuoti vaistus, įskaitant paracetamolį.

Kokia yra ūminio kepenų nepakankamumo prognozė?

Perdozavus paracetamolio, naudojami papildomi paciento būklės sunkumo vertinimo kriterijai:

• Hipoglikemija (mažiau nei 2,5 mmol/l).
• Padidėjusi kreatinino koncentracija (daugiau nei 200 mmol/l).
• Metabolinės acidozės buvimas (pH mažesnis nei 7,3).
• Padidėjęs protrombino laikas (daugiau nei 100 s).
• PE III klasė.

Šių sutrikimų buvimas vaikams rodo padidėjusią mirties tikimybę ir taip pat blogėjančią prognozę.

Nepalankūs prognostiniai veiksniai, lemiantys ūminio kepenų nepakankamumo vystymąsi:

• Padidėjęs protrombino laikas (daugiau nei 100 s).
• Sumažėjęs kraujo krešėjimo faktoriaus V kiekis (mažiau nei 20–30 %).
• Užsitęsusi gelta (daugiau nei 7 dienos).
• Amžius (iki 11 metų ir daugiau nei 40 metų).

Ūminis kepenų nepakankamumas, atsiradęs dėl hepatito A arba apsinuodijus paracetamoliu, yra gerai prognozuojamas.

Organo išgyvenamumas po kepenų transplantacijos, atliktos esant ūminiam kepenų nepakankamumui, paprastai nėra labai didelis (palyginti su operacija, atlikta dėl lėtinės kepenų ligos). Literatūros duomenimis, pacientų išgyvenamumas po skubios transplantacijos per pirmuosius metus yra 66 %, o per penkerius metus – 59 %. Po operacijų, atliktų dėl lėtinio kepenų nepakankamumo, priklausomai nuo diagnozės, išgyvenamumas padidėja iki 82–90 % per pirmuosius metus ir iki 71–86 % per penkerius metus.