Ūminis kraujagyslių nepakankamumas vaikams

Kraujagyslių nepakankamumas yra klinikinis sindromas, kai yra neatitikimas tarp BCC ir kraujagyslių lovos tūrio. Šiuo atžvilgiu kraujagyslių nepakankamumas gali atsirasti dėl BCC sumažėjimo (hipovoleminis arba kraujotakos tipo kraujagyslių nepakankamumas) ir dėl kraujagyslių lovos tūrio padidėjimo (kraujagyslių tipo kraujagyslių nepakankamumas), taip pat dėl minėtų veiksnių derinio (kombinuoto tipo kraujagyslių nepakankamumas).

Ūminis kraujagyslių nepakankamumas pasireiškia įvairių tipų alpimu, kolapsu ir šoku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vaiko alpimas

Alpimas (lot. sinkopė) – tai staigus, trumpalaikis sąmonės praradimas, kurį sukelia praeinanti smegenų išemija.

Vaikams pasireiškia įvairių tipų alpimas. Jie skiriasi vienas nuo kito etiologiniais veiksniais ir patogenetiniais mechanizmais. Tačiau yra panašių patogenetinių pokyčių, iš kurių pagrindinis laikomas staigiu ūminės smegenų hipoksijos priepuoliu. Tokio priepuolio išsivystymas grindžiamas jos integracinių sistemų funkcionavimo neatitikimu, dėl kurio sutrinka psichovegetatyvinių, somatinių ir endokrininių-humoralinių mechanizmų, užtikrinančių universalias adaptacines reakcijas, sąveika.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sinkopės klasifikacija

• Neurogeninė sinkopė:
  • vazodepresorius (paprastas, vazovagalinis);
  • psichogeninis;
  • sinusas-miego arterija;
  • ortostatinis;
  • naktinis;
  • kosulys;
  • hiperventiliacija;
  • refleksas.
• Somatogeninė (simptominė) sinkopė:
  • kardiogeninis;
  • hipoglikeminis;
  • hipovoleminis;
  • aneminis;
  • kvėpavimo takų.
• Vaistų sukeltas alpimas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Alpimo simptomai

Įvairių tipų alpimo klinikiniai požymiai yra panašūs.

• Alpimo raidos laikotarpiai: būsena prieš alpimą (hipotimija), sąmonės praradimo laikotarpis ir būsena po alpimo (atsigavimo laikotarpis).
• Priešalpimo būsena. Jos trukmė paprastai svyruoja nuo kelių sekundžių iki 2 minučių. Yra galvos svaigimas, pykinimas, dusulio jausmas, bendras diskomfortas, didėjantis silpnumas, nerimo ir baimės jausmas, triukšmas ar spengimas ausyse, patamsėjusios akys, nemalonūs pojūčiai širdyje ir pilve, širdies plakimas. Oda tampa blyški, drėgna ir šalta.
• Sąmonės praradimo laikotarpis gali trukti nuo kelių sekundžių (su lengvu alpimu) iki kelių minučių (su giliu alpimu). Šiuo laikotarpiu apžiūrint pacientus, pastebimas ryškus odos blyškumas, ryški raumenų hipotenzija, silpnas, retas pulsas, paviršutiniškas kvėpavimas, arterinė hipotenzija, išsiplėtę vyzdžiai ir sumažėjusi reakcija į šviesą. Galimi kloniniai ir toniniai traukuliai bei nevalingas šlapinimasis.
• Atsigavimo laikotarpis. Vaikai greitai atgauna sąmonę. Po alpimo kurį laiką išlieka nerimas, baimė, adinamija, silpnumas, dusulys, tachikardija.

Pirmoji pagalba alpimo atveju

Alpimo atveju vaiką reikia paguldyti horizontaliai, pakeliant kojas 40–50 laipsnių kampu. Tuo pačiu metu reikia atsegti apykaklę, atlaisvinti diržą, suteikti prieigą prie gryno oro. Vaiko veidą galite apšlakstyti šaltu vandeniu, leisti jam įkvėpti amoniako garų.

Ilgalaikio alpimo atveju rekomenduojama po oda suleisti 10 % kofeino tirpalo (0,1 ml per gyvenimo metus) arba niketamido (0,1 ml per gyvenimo metus). Jei sunki arterinė hipotenzija išlieka, į veną srovės būdu leidžiamas 1 % fenilefrino tirpalas (0,1 ml per gyvenimo metus).

Esant sunkiai vagotonijai (diastolinio kraujospūdžio sumažėjimas iki 20–30 mm Hg, pulso dažnio sumažėjimas daugiau nei 30 % amžiaus normos), 0,1 % atropino tirpalo skiriama 0,05–0,1 ml per gyvenimo metus.

Jei alpimą sukelia hipoglikeminė būklė, į veną reikia suleisti 20 % dekstrozės tirpalo, kurio tūris yra 20–40 ml (2 ml/kg); jei dėl hipovoleminės būklės – atliekama infuzinė terapija.

Kardiogeninės sinkopės atveju imamasi priemonių padidinti širdies išstūmimą ir pašalinti gyvybei pavojingas širdies aritmijas.

[ 18 ]

Vaiko žlugimas

Kolapsas (lot. collapsus – nusilpęs, nukritęs) yra viena iš ūminio kraujagyslių nepakankamumo formų, kurią sukelia staigus kraujagyslių tonuso sumažėjimas ir bazinio kraujospūdžio sumažėjimas. Kolapso metu sumažėja arterinis ir veninis slėgis, atsiranda smegenų hipoksija, slopinamos gyvybiškai svarbių organų funkcijos. Kolapso patogenezė pagrįsta kraujagyslių lovos tūrio padidėjimu ir bazinio kraujospūdžio sumažėjimu (kombinuotas kraujagyslių nepakankamumo tipas). Vaikams kolapsas dažniausiai pasireiškia sergant ūminėmis infekcinėmis ligomis ir egzogeniniu apsinuodijimu, sunkiomis hipoksinėmis būklėmis ir ūminiu antinksčių nepakankamumu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kolapso simptomai

Klinikiniai kolapso variantai. Pediatrijoje įprasta atskirti simpatinę-kotoninę, vagotoninę ir paralyžinę kolapso formas.

• Simpatikotono kolapsas įvyksta esant hipovolemijai, dažniausiai susijusiai su egzsikoze arba kraujo netekimu. Šiuo atveju kompensuojamai padidėja simpatinės-antinksčių sistemos aktyvumas, arteriolių spazmas ir kraujotakos centralizacija (hipovoleminis kraujagyslių nepakankamumo tipas). Būdingas odos ir gleivinių blyškumas ir sausumas, greitas svorio kritimas, šaltos rankos ir kojos, tachikardija; veido bruožai tampa ryškesni. Vaikams daugiausia mažėja sistolinis kraujospūdis, pulsinis kraujospūdis smarkiai sumažėja.
• Vagotoninis kolapsas dažniausiai pasireiškia esant infekcinės-toksinės ar kitos kilmės smegenų edemai, kurią lydi padidėjęs intrakranijinis slėgis ir autonominės nervų sistemos parasimpatinės dalies aktyvacija. Tai savo ruožtu sukelia vazodilataciją, kraujagyslių tūrio padidėjimą (kraujagyslių tipo kraujagyslių nepakankamumas). Kliniškai vagotoniniam kolapsui būdingas odos dėmėtumas pilkšvai melsvu atspalviu, akrocianozė ir bradikardija. Aptinkamas raudonas difuzinis dermografizmas. Staigiai sumažėja kraujospūdis, ypač diastolinis, dėl kurio padidėja pulsinis kraujospūdis.
• Paralyžinis kolapsas atsiranda dėl metabolinės acidozės išsivystymo, toksiškų metabolitų, biogeninių aminų, bakterijų toksinų kaupimosi, pažeidžiant kraujagyslių receptorius. Šiuo atveju vaikams smarkiai sumažėja kraujospūdis, pulsas tampa siūlinis, atsiranda tachikardija, smegenų hipoksijos požymiai su sąmonės depresija. Ant odos gali atsirasti melsvai violetinių dėmių.

Skubioji pagalba kolapso atveju

Vaikas paguldomas horizontaliai, pakeltomis kojomis, užtikrinant laisvą oro praėjimą ir gryno oro srautą. Tuo pačiu metu vaiką reikia šildyti karšto vandens buteliukais ir karšta arbata.

Pagrindinį vaidmenį gydant kolapsą atlieka infuzinė-transfuzinė terapija, kurios pagalba pasiekiamas atitikimas tarp BCC ir kraujagyslių lovos tūrio. Kraujavimo atveju perpilama eritrocitų masė, dehidratacijos atveju - kristaloidų (0,9% natrio chlorido tirpalo, Ringerio tirpalo, disolio, 5% ir 10% dekstrozės tirpalo ir kt.), koloidinių plazmos pakaitalų (dažniausiai dekstrano darinių) infuzija. Be to, galima atlikti plazmos, 5% ir 10% albumino tirpalo perpylimą.

Gydymas priklausomai nuo klinikinio kolapso varianto

• Simpatikotono kolapsas. Atsižvelgiant į infuzinę terapiją, skiriami vaistai, mažinantys prekapiliarinių arteriolių spazmą (ganglioniniai blokatoriai, papaverinas, bendazolas, drotaverinas), kurie švirkščiami į raumenis. Atkūrus BCC, centrinis veninis slėgis normalizuojasi, padidėja širdies išstūmimas, pakyla kraujospūdis ir žymiai padidėja šlapimo išsiskyrimas. Jei oligurija išlieka, galima galvoti apie inkstų nepakankamumo atsiradimą.
• Vagotoninis ir paralyžinis kolapsas. Pagrindinis dėmesys skiriamas cirkuliuojančio kraujo tūrio atkūrimui. Infuzinei terapijai cirkuliuojančio kraujo tūriui palaikyti gali būti naudojamas reopoligliucinas (10 ml/kg per valandą), 0,9% natrio chlorido tirpalas, Ringerio tirpalas ir 5-10% dekstrozės tirpalas (10 ml/kg per valandą) arba hidroksietilkrakmolas. Pastarasis skiriamas tik vyresniems nei 10 metų vaikams, nes gali sukelti anafilaksines reakcijas. Sunkaus kolapso atveju plazmą pakeičiančių skysčių leidimo greitį galima padidinti. Tokiu atveju patartina pradinę kristaloidų šoko dozę skirti 10 ml/kg per 10 minučių, kaip ir šoko atveju, ir leisti į veną 1 ml/kg x min. greičiu, kol stabilizuosis gyvybiškai svarbių organų funkcijos. Tuo pačiu metu į veną leidžiamas iki 5 mg/kg prednizolono, iki 10–20 mg/kg hidrokortizono, ypač infekcinės toksikozės atveju, nes hidrokortizonas, prisijungdamas prie toksinų, gali turėti tiesioginį antitoksinį poveikį. Be to, galima vartoti deksametazoną 0,2–0,5 mg/kg greičiu. Jei infuzinės terapijos metu arterinė hipotenzija išlieka, patartina į veną švirkšti 1 % fenilefrino tirpalo 0,5–1 mcg/kg x min. greičiu, į centrinę veną – 0,2 % norepinefrino tirpalo 0,5–1 mcg/kg x min. greičiu, kontroliuojant arterinį slėgį. Lengvesniais atvejais fenilefriną galima švirkšti po oda, o jei nėra „Infusomat“, galima lašinti į veną 1 % tirpalo pavidalu (0,1 ml per gyvenimo metus 50 ml 5 % dekstrozės tirpalo) 10–30 lašų per minutę greičiu, kontroliuojant arterinį slėgį. Norepinefrinas rekomenduojamas septiniam šokui gydyti. Tačiau dėl sunkios vazokonstrikcijos jo vartojimas yra gerokai ribotas, nes gydymo šalutinis poveikis gali būti galūnės gangrena, nekrozė ir didelių audinių plotų išopėjimas, kai jo tirpalas patenka į poodinius riebalus. Vartojant mažas dozes (mažiau nei 2 mcg/min.), vaistas turi kardiostimuliacinį poveikį, aktyvuodamas beta adrenerginius receptorius. Mažų dopamino dozių (1 mcg/kg per minutę) pridėjimas padeda sumažinti vazokonstrikciją ir palaikyti inkstų kraujotaką, vartojant norepinefriną. Kolapso gydymui dopaminas gali būti vartojamas kardiostimuliacinėmis (8–10 mcg/kg per minutę) arba vazokonstrikcinėmis (12–15 mcg/kg per minutę) dozėmis.