Ūminis mažų vaikų laringotracheobronchitas

Ūminis laringotracheobronchitas mažiems vaikams (1-2 metų) yra viena sunkiausių ligų, komplikuojančių gripo infekciją, dažnai pasibaigianti mirtimi, nepaisant visų imtųsi priemonių. Vyresniems vaikams ši liga pasireiškia rečiau. Ūminis laringotracheobronchitas gali pasireikšti sporadiškai, tačiau ypač dažnas gripo epidemijų metu. Dažniausiai etiologinis veiksnys yra miksovirusų grupė parainfluenza kartu su kokosine infekcija. Sunkiausia yra ūminis laringotracheobronchitas, kurį sukelia hemolizinis streptokokas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patologinė anatomija

Kvėpavimo takų gleivinė ligos pradžioje būna hipereminė, ryškiai raudona, padengta gausiu pūlingu eksudatu, skysta, vėliau sustorėja ir sudaro pseudomembranines fibrinines plėveles, susiliejusias su pagrindiniu audiniu. Kitais atvejais, esant žalsvam streptokokui ir stafilokokui, susidaro gelsvai žalios plutelės, kurios užpildo kvėpavimo takus ir sukelia obstrukciją. Nurodyti patologiniai pokyčiai dažnai sukelia daugiau ar mažiau išplitusią plaučių edemą ir atelektazę.

Ūminio laringotracheobronchito simptomai ir klinikinė eiga vaikams

Liga prasideda kūno temperatūros padidėjimu iki 38–39 °C, lydima šaltkrėčio ir sunkios endogeninės intoksikacijos požymių. Tuo pačiu metu progresuoja kvėpavimo nepakankamumas. Šie reiškiniai pasireiškia išblyškusia veido oda, padažnėjusiu kvėpavimu ir nosies sparnelių išsiplėtimu krūtinės kvėpavimo judesių ritmu. Kvėpavimo garsai, girdimi virš krūtinkaulio, ant jo ir po juo, rodo, kad stenozė pažeidžia ir gerklas, ir po jo esančius kvėpavimo takus. Pagrindinė kvėpavimo takų obstrukcijos priežastis yra gausus eksudavimas ir pasunkėjęs atsikosėjimas (iškvėpimas), dėl kurio patologinis turinys kaupiasi gerklų, trachėjos ir bronchų spindyje ir tampa neįmanoma jo atkosėti bei išsekinti. Laringotracheoskopijos metu laringoskopo vamzdelis „nuskensta“ gausiame pūlingame išskyrų skystyje, o jo galas pasidengia pūlingomis šašeliais, todėl sunku apžiūrėti. Pradinė susijaudinimo stadija greitai pereina į išsekimo būseną, ir vaikas dažnai miršta per 24–48 valandas nuo ligos pradžios. Mirties priežastys yra bronchopneumonija, hipoksija ir toksinis miokarditas.

Diagnozė nustatoma remiantis ūmine pradžia, sparčiai stiprėjančiais apnėjos, hipoksijos, širdies disfunkcijos požymiais ir sunkia bendra būkle.

Ūminį laringotracheobronchitą reikia diferencijuoti nuo subglotinio laringito, difterijos, banalios bronchopneumonijos, astminių būklių ir ypač nuo augalinės kilmės rentgenokontrastinių svetimkūnių, kurie dažnai komplikuojasi ūminiu tracheobronchitu.

Ūminio laringotracheobronchito gydymas vaikams

Ūminio laringotracheobronchito gydymas vaikams atliekamas specializuotame vaikų skyriuje ir intensyviosios terapijos skyriuje. Nuo pat pradžių, remiantis aukščiau aprašytu klinikiniu vaizdu, skiriamos didelės plataus spektro antibiotikų dozės, o po antibiotikogramos gavimo pereinama prie „tikslinio“ tinkamų antibiotikų vartojimo. Antibiotikų gydymas papildomas skiriant didesnes kortikosteroidų dozes injekcijomis ir per os. Taip pat skiriamos mukolitinių vaistų aerozolinės inhaliacijos, sumaišytos su hidrokortizonu ir antibiotikais, „uždengiant“ deguonies arba karbogeno įkvėpimu. Tuo pačiu metu naudojami vaistai širdies ir kvėpavimo takų veiklai normalizuoti, taip pat antihistamininiai vaistai, dekongestantai ir kiti vaistai, skirti kovoti su toksikozėmis. Šiuo atžvilgiu taikomi intensyvios ir detoksikacinės terapijos principai.

Intensyvioji terapija – tai specializuoto gydymo rūšis pacientams ir nukentėjusiesiems, kuriems dėl sunkios ligos, traumos, operacijos ar intoksikacijos išsivysto arba gali išsivystyti gyvybei pavojingi širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, šalinimo ir kitų organizmo sistemų funkciniai ar medžiagų apykaitos sutrikimai. Viena iš intensyviosios terapijos pacientų priežiūros užduočių yra komplikacijų, kurios gali išsivystyti sunkiai sergančiam asmeniui dėl nejudančios padėties (pragulų, edemos), negalėjimo savarankiškai valgyti, tuštintis ir šlapintis, fistulių buvimo ir kt., prevencija. Intensyvioji terapija apima intensyvų stebėjimą ir terapinių priemonių rinkinio taikymą pagal indikacijas. Intensyvus stebėjimas – tai nuolatinis paciento sąmonės, svarbiausių hemodinaminių parametrų, įkvėpimų skaičiaus, intraveninių infuzijų greičio, terapinių paskyrimų eiliškumo laikymosi, taip pat kitų procesų, svarbių intensyviosios terapijos įgyvendinimui, stebėjimas. Intensyvus stebėjimas yra efektyvesnis, kai naudojami monitoriai, kurie automatiškai vaizdiniu ir signaliniu-akustiniu būdu įrašo paciento gyvybinius parametrus. Faktinės intensyviosios terapijos terapinės priemonės apima intravenines infuzijas, įskaitant venų punkcinę kateterizaciją, pvz., subklavinę, ilgalaikę dirbtinę ventiliaciją, kvėpavimo takų praeinamumo atkūrimo ir palaikymo metodus (trachėjos intubaciją), deguonies terapiją ir baroterapiją.

HBO, deguonies terapija, peritoninė ir ekstrakorporinė dializė, dirbtinio inksto naudojimas, hemosorbcija, širdies stimuliatoriai, įvairių vaistų skyrimas, parenterinė mityba. Įgyvendinant intensyvų stebėjimą, gali tekti gaivinti kūną staigios klinikinės mirties atveju, kuriai būdinga grįžtamoji mirties fazė, kai, nepaisant kraujotakos nebuvimo organizme ir deguonies tiekimo į jo audinius nutraukimo, visų audinių ir organų, pirmiausia smegenų ir jų žievės, gyvybingumas tam tikrą laiką išlieka. Dėl to išlieka galimybė atkurti gyvybines kūno funkcijas gaivinimo priemonėmis ir vėlesne intensyvia priežiūra. Klinikinės mirties trukmė žmonėms priklauso nuo mirtinos būklės priežasties, mirties trukmės, amžiaus ir kt. Normaliomis temperatūros sąlygomis klinikinė mirtis trunka 3–5 minutes, po to normalios CNS veiklos atkurti neįmanoma.

Detoksikacijos terapija – terapinės priemonės, skirtos sustabdyti arba sumažinti toksinių medžiagų poveikį organizmui. Detoksikacijos terapijos apimtis ir metodai priklauso nuo intoksikacijos priežasčių, sunkumo ir trukmės. Esant egzogeninei intoksikacijai, detoksikacijos terapija priklauso nuo patekimo į organizmą būdo, veikimo pobūdžio ir toksino fizikinių bei cheminių savybių, taip pat nuo jo neutralizavimo organizme ir pašalinimo iš jo greičio. Esant endogeninei intoksikacijai, būdingai visoms infekcinėms ligoms, taip pat kai dėl kepenų ar inkstų nepakankamumo organizme kaupiasi toksinės medžiagos (katabolitai), detoksikacijos terapija yra būtina kaip papildoma pagrindinės ligos gydymo priemonė. Toksinų koncentracijos kraujyje sumažėjimas pasiekiamas skiriant didelį kiekį skysčių (1,5 litro ar daugiau) geriamojo tirpalo, intraveninės izotoninio natrio chlorido tirpalo infuzijos, 5% gliukozės tirpalo pavidalu. Tuo pačiu metu skiriami greitai veikiantys diuretikai (lasix 80–100 mg į veną). Kad su šlapimu neprarastų kalio jonų ir kitų medžiagų, būtinų normaliems organizmo medžiagų apykaitos procesams ir gyvybiškai svarbių organų funkcionavimui, po diuretikų vartojimo būtina skirti elektrolitų tirpalo (laktazolo, 400–500 ml). Į veną suleidžiami hemodezė ir reopoligliucinas pasižymi reikšmingomis antitoksinėmis savybėmis. Veiksminga per burną vartojama enterodezė (1 arbatinis šaukštelis 100 ml vandens 3–4 kartus per dieną). Detoksikacijai – mažos ir vidutinės molekulinės masės toksiškų junginių pašalinimui difuzijos būdu per specialias membranas – taip pat naudojama maininė kraujo perpylimas ir dializė.

Kai kuriais atvejais, siekiant išvengti asfiksijos, vaikui atliekama tracheostomija, kurios metu per kelias dienas per tracheotomijos vamzdelį suleidžiami įvairūs vaistai (mukolitikai ir fibrinolitikai, hidrokortizonas, antibiotikų tirpalai). Prieš tracheotomiją patartina atlikti bronchoskopiją, kad ištrauktų patologinį turinį iš trachėjos ir bronchų ir į apatinius kvėpavimo takus suleistų atitinkamų vaistų, po to, daugiau ar mažiau ramiomis sąlygomis, atliekama apatinė tracheotomija. Paciento dekanuliacija atliekama praėjus kuriam laikui po kvėpavimo normalizavimo ir uždegiminių reiškinių išnykimo visoje kvėpavimo sistemoje. Kompleksinio gydymo metu nereikėtų pamiršti imunoprotektorių vartojimo, nes ūminis laringotracheobronchitas, kaip taisyklė, pasireiškia nusilpusiems vaikams, dažnai turintiems įgimto imunodeficito požymių.

Ūminio laringotracheobronchito prognozė vaikams

Prognozė, net ir taikant moderniausius gydymo metodus, išlieka itin rimta, nes dažniausiai šia liga sergantys 1–2 metų vaikai neturi įgyto imuniteto, o tik įgimtą, kurio intensyvumas nepakankamas tokiai grėsmingai ligai kaip ūminis laringotracheobronchitas atlaikyti. Pasak žinomo prancūzų pediatro ir otolaringologo J. Lemarie, prognozę labai pablogina komplikacijos, kylančios atliekant skubias intervencijas asfiksijos atvejais, taip pat dėl antrinių komplikacijų iš plaučių ir gerklų randinės stenozės. Remiantis autoriaus statistika, mirtingumas nuo šios ligos vaikams iki 2 metų siekia 50 %.