Ūminis vaikų širdies nepakankamumas

Ūminis vaikų širdies nepakankamumas yra klinikinis sindromas, kuriam būdingas staigus sisteminės kraujotakos sutrikimas dėl miokardo susitraukimo sumažėjimo.

Ūminis širdies nepakankamumas vaikams gali pasireikšti kaip infekcinių-toksinių ir alerginių ligų, ūminio egzogeninio apsinuodijimo, miokardito, širdies aritmijos komplikacija, taip pat greitai dekompensuojant lėtinį širdies nepakankamumą, dažniausiai vaikams, sergantiems įgimtais ir įgytais širdies defektais, kardiomiopatija, arterine hipertenzija. Todėl ūminis širdies nepakankamumas gali pasireikšti ir vaikams, nesergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu, ir vaikams, sergantiems juo (ūminė lėtinio širdies nepakankamumo dekompensacija).

Ūminio širdies nepakankamumo atveju vaiko širdis netenkina organizmo kraujo tiekimo poreikio. Jis išsivysto dėl sumažėjusio miokardo susitraukimo gebėjimo arba ritmo sutrikimų, kurie neleidžia širdžiai atlikti savo pumpavimo funkcijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kas sukelia ūminį širdies nepakankamumą vaikams?

• miokardo pažeidimas;
• tūrio ir (arba) slėgio perkrova;
• širdies ritmo sutrikimai.

Pagrindinį vaidmenį užtikrinant adaptacines-kompensacines širdies reakcijas atlieka simpatoadrenalinė sistema, Frank-Starling mechanizmas ir renino-angiotenzino-aldosterono sistema.

Kaip vaikams išsivysto ūminis širdies nepakankamumas?

Jaunesniems nei 3 metų vaikams ūminį širdies nepakankamumą gali sukelti: įgimta širdies liga, ūminės infekcinės ligos, pasireiškiančios toksiniu ar virusiniu miokardo pažeidimu, elektrolitų sutrikimai. Vyresniems vaikams ŪŠN dažniausiai stebimas infekcinio-alerginio kardito, įgytų širdies ydų, apsinuodijimų fone. Klasikinis ŪŠN vaizdas susidaro su plaučių uždegimu. Yra 3 ūminio širdies nepakankamumo stadijos:

1. Stadijai būdingas minutinio kraujo tūrio sumažėjimas, vidutinė hipervolemija, dusulys, tachikardija, kraujo stagnacijos požymiai plaučių ar sisteminėje kraujotakoje. Kvėpavimo dažnio ir širdies susitraukimų dažnio santykis padidėja iki 1:3–1:4. Padidėja kepenys, plaučiuose girdimas nedidelis šlapias ir sausas švokštimas, širdies tonai prislopinti, padidėja jų ribos.
2. stadijai, be minėtų požymių, būdinga ryški oligurija, akivaizdi periferinė edema, plaučių edemos požymiai. RR/HR = 1:4-1:5. Padidėja CVP, pulsuoja jungo venos, atsiranda veido patinimas ir akrocianozė, padidėja kepenys, plaučiuose atsiranda drėgnų karkalų.
3. etapas - ūminio širdies nepakankamumo hiposistolinė fazė, kai išsivysto arterinė hipotenzija plaučių edemos ir (arba) periferinės edemos fone kartu su sunkia intravaskuline hipovolemija (sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris). Būdingas kraujospūdžio sumažėjimas ir centrinio veninio slėgio padidėjimas. Ryški oligurija.

Pagal patogenetinį mechanizmą išskiriamos energetinės-dinaminės ir hemodinaminės ŪŠN formos. Pirmuoju atveju ūminio širdies nepakankamumo pagrindas yra miokardo metabolizmo slopinimas, antruoju – širdies slopinimas dėl ilgalaikio jos darbo įveikiant didelį kraujagyslių pasipriešinimą (pavyzdžiui, esant aortos ar dešiniojo skilvelio angos stenozei).

Patogenetinės ūminio širdies nepakankamumo formos

• Energetinė-dinaminė forma atsiranda dėl pirminių miokardo medžiagų apykaitos ir energetinių procesų sutrikimų (miokardo nepakankamumas dėl pažeidimo arba asteninė forma, pasak AL Myasnikovo).
• Hemodinaminė forma. Ūminį širdies nepakankamumą vaikams sukelia perkrova ir antriniai medžiagų apykaitos sutrikimai hipertrofijos fone (miokardo nepakankamumas dėl pervargimo arba hipertenzinė forma, pasak AL Myasnikov).

Vertinant ūminį širdies nepakankamumą, patartina atskirti jo klinikinius variantus.

Klinikiniai ūminio širdies nepakankamumo variantai:

• kairysis skilvelis;
• dešinysis skilvelis;
• iš viso.

Ūminio širdies nepakankamumo hemodinaminiai variantai:

• sistolinis:
• diastolinis;
• mišrus.

Nepakankamumo laipsniai: I, II, III ir IV.

Ūminio širdies nepakankamumo simptomai vaikams

Pagrindiniai ūminio širdies nepakankamumo klinikiniai požymiai yra: dusulys, tachikardija, širdies sienų išsiplėtimas dėl širdies ertmių išsiplėtimo ar miokardo hipertrofijos, kepenų, ypač kairiosios skilties, padidėjimas, periferinė edema ir padidėjęs centrinis veninis slėgis. Echoskopijos duomenys rodo išstūmimo frakcijos sumažėjimą, o krūtinės ląstos rentgeno duomenys – plaučių stagnaciją.

Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas

Kliniškai tai pasireiškia širdies astmos (intersticinė plaučių edemos stadija) ir plaučių edemos (alveolinė plaučių edemos stadija) simptomais. Širdies astmos priepuolis prasideda staiga, dažnai anksti ryte. Priepuolio metu vaikas yra neramus, skundžiasi dusuliu, krūtinės spaudimu, mirties baime. Pasireiškia dažnas, skausmingas kosulys su negausių lengvų skreplių išsiskyrimu, mišraus tipo dusulys. Būdinga ortopnėja. Auskultacijos metu girdimas šiurkštus kvėpavimas su ilgu iškvėpimu. Iš pradžių gali būti negirdimi drėgni karkalai arba apatinėse plaučių dalyse nustatomas nedidelis kiekis smulkių burbuliukų karkalų.

Plaučių edema pasireiškia sunkia įkvėpimo arba mišraus tipo dusuliu. Kvėpavimas triukšmingas, burbuliuojantis: kosulys šlapias, išsiskiria putojantys skrepliai, dažniausiai rausvos spalvos. Ūminės hipoksijos simptomai (blyškumas, akrocianozė), sujaudinimas, mirties baimė, dažnai sutrikusi sąmonė.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas

Ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas yra staigaus dešiniųjų širdies dalių perkrovos rezultatas. Jis pasireiškia esant plaučių arterijos kamieno ir jo šakų tromboembolijai, įgimtiems širdies defektams (plaučių arterijos stenozei, Ebšteino anomalijai ir kt.), sunkiam bronchinės astmos priepuoliui ir kt.

Jis išsivysto staiga: iš karto atsiranda dusulio jausmas, spaudimas už krūtinkaulio, skausmas širdies srityje, stiprus silpnumas. Greitai sustiprėja cianozė, oda pasidengia šaltu prakaitu, atsiranda arba sustiprėja padidėjusio centrinio veninio slėgio ir sisteminės kraujotakos stazijos požymiai: patinsta jungo venos, greitai padidėja ir tampa skausmingos kepenys. Pulsas silpnas ir tampa daug dažnesnis. Sumažėja kraujospūdis. Apatinėse kūno dalyse gali atsirasti edema (ilgai būnant horizontalioje padėtyje – ant nugaros arba ant šono). Kliniškai nuo lėtinio dešiniojo skilvelio nepakankamumo skiriasi stipriu skausmu kepenų srityje, kuris sustiprėja palpuojant. Nustatomi dešiniojo skilvelio išsiplėtimo ir perkrovos požymiai (širdies ribų išsiplėtimas į dešinę, sistolinis ūžesys virš xiphoidinės ataugos ir protodiastolinis galopo ritmas, antrojo tono paryškinimas plaučių arterijoje ir atitinkami EKG pokyčiai). Kairiojo skilvelio prisipildymo slėgio sumažėjimas dėl dešiniojo skilvelio nepakankamumo gali lemti kairiojo skilvelio minutinio tūrio sumažėjimą ir arterinės hipotenzijos išsivystymą, iki kardiogeninio šoko vaizdo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Visiškas ūminis širdies nepakankamumas vaikams

Tai dažniausiai pasireiškia mažiems vaikams. Jai būdingi didelio ir mažo kraujotakos rato spūsties požymiai (dusulys, tachikardija, kepenų padidėjimas, jungo venų patinimas, smulkūs burbuliuojantys ir krepituojantys karkalai plaučiuose, periferinė edema), duslūs širdies garsai ir sumažėjęs sisteminis arterinis slėgis.

Kardiogeninis šokas

Vaikams tai pasireiškia sparčiai didėjant kairiojo skilvelio nepakankamumui, esant gyvybei pavojingoms aritmijoms, širdies vožtuvų pažeidimams, širdies tamponadai, plaučių embolijai, ūminiam miokarditui, ūminiam distrofijai ar miokardo infarktui. Šiuo atveju širdies išstūmimas ir BCC smarkiai sumažėja, mažėjant arteriniam ir pulsiniam slėgiui. Rankos ir kojos šaltos, odos raštas „marmurinis“, „balta dėmė“ paspaudus nago guolį ar delno centrą lėtai išnyksta. Be to, paprastai atsiranda oligurija, sutrinka sąmonė, sumažėja CVP.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ūminio širdies nepakankamumo gydymas vaikams

Ūminio širdies nepakankamumo gydymas vaikams atliekamas atsižvelgiant į klinikinius ir laboratorinius duomenis, papildomų tyrimo metodų rezultatus. Labai svarbu nustatyti jo formą, variantą ir sunkumo laipsnį, o tai leis geriausiai įgyvendinti terapines priemones.

Esant sunkiam ūminiam širdies nepakankamumui, labai svarbu vaiką pakelti ir užtikrinti poilsį. Mityba neturėtų būti gausi. Būtina riboti valgomosios druskos, skysčių, aštraus ir kepto maisto, maisto produktų, skatinančių pilvo pūtimą, taip pat stimuliuojančių gėrimų (stiprios arbatos, kavos) vartojimą. Kūdikiams geriausia duoti nutraukto motinos pieno. Kai kuriais sunkios širdies nepakankamumo atvejais patartina atlikti parenteralinį maitinimą arba maitinimą per zondą.

Pagrindiniai ūminio širdies nepakankamumo gydymo vaikams principai yra širdies glikozidų (dažniausiai digoksino parenteraliniam vartojimui), diuretikų (dažniausiai lasix 0,5–1,0 mg/kg dozės) vartojimas plaučių kraujotakai apkrauti, kardiotrofinių vaistų (kalio preparatų) ir vaistų, gerinančių vainikinių ir periferinių kraujagyslių tekėjimą (complamin, trental, agapurin ir kt.), vartojimas. Jų vartojimo seka priklauso nuo ŪŠN stadijos. Taigi, I stadijoje pagrindinis dėmesys skiriamas mikrocirkuliacijos gerinimui, kardiotrofinei terapijai, įskaitant aeroterapiją. II stadijoje gydymas pradedamas deguonies terapija, diuretikais, miokardo trofizmą gerinančiais vaistais; tada glikozidai vartojami vidutiniškai greitu įsotinimo greičiu (per 24–36 valandas). III ūminio širdies nepakankamumo stadijoje terapija dažnai pradedama skiriant kardiotoninius vaistus (pvz., dobutreksą 3–5 mcg/kg per minutę doze), širdies glikozidų, diuretikų, kardiotrofinių vaistų vartojimą ir tik stabilizavus hemodinamiką, prijungiami mikrocirkuliatoriai.

Jei klinikoje vyrauja širdies astma (kairiojo širdies skilvelio perkrova), reikia imtis šių priemonių:

• vaiko galva ir viršutinė pečių juosta lovoje yra pakelta;
• 30–40 % koncentracijos deguonies įkvėpimas, tiekiamas per veido kaukę arba nosies kateterį;
• diuretikų vartojimas: lasix 2-3 mg/kg dozėmis per burną, į raumenis arba į veną ir (arba) veroshpironas (aldaktonas) 2,5-5,0 mg/kg dozėmis per burną 2-3 dozėmis, kontroliuojant diurezę;
• Esant tachikardijai, skiriami širdies glikozidai – strofantinas (0,007–0,01 mg/kg dozė) arba korglikonas (0,01 mg/kg), kartojami kas 6–8 valandas, kol pasiekiamas poveikis, po to ta pačia doze po 12 valandų, digoksinas įsotinimo doze (0,03–0,05 mg/kg) 4–6 dozėmis į veną po 6–8 valandų, po to palaikomoji dozė (75 % įsotinimo dozės), padalyta į 2 dalis ir suleista po 12 valandų. Taip pat siūlomas pagreitinto digoksino dozavimo variantas: iš karto į veną suleisti pusę dozės, po to po 6 valandų – pusę dozės; po 8–12 valandų pacientas pereina prie palaikomųjų dozių: po 12 valandų suleisti pusę įsotinimo dozės per 2 dozes.
• kardiotrofinė terapija: pananginas, asparkamas arba kiti kalio ir magnio preparatai, atitinkantys amžių.

Kai pasireiškia alveolinė plaučių edema, atliekamas toks gydymas:

• 30% alkoholio tirpalo įkvėpimas 20 minučių, siekiant sumažinti skreplių putojimą; 2–3 ml 10% putų slopinimo tirpalo vaikams nuo 3 metų;
• deguonies terapija iki 40–60 % O2 ir, jei reikia, mechaninė ventiliacija su kvėpavimo takų išvalymu siurbimu (labai atsargiai dėl galimo refleksinio širdies sustojimo), PEEP režimas gali pabloginti hemodinamiką;
• Kompleksinėje plaučių edemos terapijoje, esant žinomam plaučių kraujagyslių hipertoniškumui ir padidėjusiam centriniam veniniam slėgiui bei kraujospūdžiui, galima skirti ganglioninius blokatorius (pentaminą);
• Prednizolonas 1-2 mg/kg dozėmis per burną arba 3-5 mg/kg į veną, ypač esant ūminiam širdies nepakankamumui infekcinio-alerginio kardito fone; gydymo kursas yra 10-14 dienų, palaipsniui nutraukiant gydymą;
• Nurodytas analgetikų (promedolio) ir raminamųjų vaistų vartojimas.

Skubioji pagalba esant ūminiam kairiojo skilvelio nepakankamumui

Jei yra širdies astmos ir plaučių edemos požymių, vaikas paguldomas į pakeltą padėtį, kojos nuleistos, kvėpavimo takai paliekami laisvi, o deguonis, praleistas per 30 % etanolį, įkvepiamas 15–20 minučių, kaitaliojant jį su 15 minučių trukmės sudrėkinto deguonies įkvėpimais.

Visų amžiaus grupių vaikams furozemidas turėtų būti leidžiamas į veną bolusu 1–3 mg/kg dozėmis, didžiausia dozė – 6 mg/kg. Siekiant sumažinti prieškrūvį ir po jo, veno- ir vazodilatatoriai (nitroglicerinas 0,1–0,7 mcg/kg x min. greičiu, natrio nitroprusidas 0,5–1 mcg/kg x min. doze) leidžiami į veną lašeliniu būdu.

Nuolatiniai plaučių edemos požymiai, stabilizuojantys hemodinamiką, gali rodyti padidėjusį membranos pralaidumą, todėl į kompleksinę terapiją reikia įtraukti gliukokortikosteroidų (hidrokortizono 2,5–5 mg/kg per parą, prednizolono – 2–3 mg/kg per parą) į veną arba į raumenis). Siekiant sumažinti padidėjusį kvėpavimo centro jaudrumą, vyresniems nei 2 metų vaikams parodomas 1% morfino tirpalo (0,05–0,1 mg/kg) arba 1% tirpalo įvedimas, o hipoksijos tolerancijai padidinti į veną suleidžiamas 20% natrio oksibato tirpalas 50–70 mg/kg dozėje. Esant bronchų spazmui ir bradikardijai, patartina į veną suleisti 2,4% aminofilino tirpalo 3–7 mg/kg dozėje 10–15 ml 20% dekstrozės tirpalo. Aminofilinas draudžiamas esant vainikinių arterijų nepakankamumui ir miokardo elektriniam nestabilumui.

Šiuolaikiniai medikamentinio gydymo metodai sumažino veninių turniketų taikymo galūnėms svarbą iki minimumo, tačiau jei tinkama medikamentinė terapija neįmanoma, šis hemodinaminio iškrovimo metodas ne tik gali, bet ir turėtų būti taikomas, ypač esant sparčiai progresuojančiai plaučių edemai. Turniketai uždedami ant 2–3 galūnių (viršutinio peties arba šlaunies trečdalio) 15–20 minučių, o procedūra kartojama po 20–30 minučių. Būtina sąlyga – palaikyti pulsą arterijoje, esančioje distaliai nuo turniketo.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo hipokinetinis variantas

Miokardo susitraukimo gebėjimui padidinti vartojami greitai veikiantys vaistai, kurių pusinės eliminacijos laikas trumpas (simpatomimetikai). Iš jų dažniausiai vartojamas dobutaminas [2–5 mcg/kg x min.] ir dopaminas [3–10 mcg/kg x min.]. Esant dekompensuotam širdies nepakankamumui, skiriami širdies glikozidai (strofantinas 0,01 mg/kg dozėje arba digoksinas 0,025 mg/kg dozėje į veną lėtai arba lašeliniu būdu). Širdies glikozidų vartojimas labiausiai pateisinamas vaikams, sergantiems tachistoliniu prieširdžių virpėjimu ar plazdėjimu.

Ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo hiperkinetinis variantas

Esant normaliam arba padidėjusiam kraujospūdžiui, reikia skirti ganglijų blokatorių (azametonio bromidas 2–3 mg/kg dozėje, heksametonio benzosulfonatas – 1–2 mg/kg, arfonadas – 2–3 mg/kg). Jie skatina kraujo persiskirstymą iš plaučių kraujotakos į sisteminę kraujotaką („kraujo nuleidimas be kraujo“). Jie lašinami į veną kontroliuojant kraujospūdį, kuris turėtų sumažėti ne daugiau kaip 20–25 %. Be to, pasirinkus šią parinktį, į veną reikia švirkšti 0,25 % droperidolio tirpalo (0,1–0,25 mg/kg), taip pat nitroglicerino, natrio nitroprusido.

Skubioji pagalba esant ūminiam dešiniojo skilvelio ir visiškam širdies nepakankamumui

Visų pirma, būtina pašalinti širdies nepakankamumo priežastis ir pradėti deguonies terapiją.

Miokardo susitraukimo gebėjimui padidinti skiriami simpatomimetikai (dopaminas, dobutaminas). Iki šiol buvo vartojami širdies glikozidai [digoksinas skiriamas esant hemodinaminei širdies nepakankamumo formai prisotinimo doze po 0,03–0,05 mg/kg/parą]. Palaikomoji dozė yra 20 % prisotinimo dozės. Esant hipoksijai, acidozei ir hiperkapnijai, širdies glikozidų skirti negalima. Jų taip pat negalima vartoti esant tūrio perkrovai ir diastoliniam širdies nepakankamumui.

Vazodilatorių skyrimas priklauso nuo hemodinaminių sutrikimų patogenezės mechanizmų. Prieškrūviui sumažinti skirti veninius plečiamuosius vaistus (nitroglicerinas), o pokrūviui – arterijų plečiamuosius vaistus (hidralazinas, natrio nitroprusidas).

Kompleksinėje nurodytų širdies nepakankamumo tipų terapijoje būtina įtraukti kardiotropinius vaistus; esant edemos sindromui, skiriami diuretikai (furosemidas).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Skubioji pagalba kardiogeninio šoko atveju

Vaikas, sergantis kardiogeniniu šoku, turi būti horizontalioje padėtyje, kojos pakeltos 15-20° kampu. Norint padidinti BCC ir padidinti arterinį spaudimą, reikia atlikti infuzinę terapiją. Paprastai šiam tikslui naudojamas reopoligliucinas 5-8 ml/kg doze + 10% gliukozės tirpalo ir 0,9% natrio chlorido tirpalo 50 ml/kg doze santykiu 2:1, pridedant kokarboksilazės ir 7,5% kalio chlorido tirpalo 2 mmol/kg kūno svorio doze, 10% dekstrozės tirpalo.

Jei žemas kraujospūdis išlieka, skiriami gliukokortikosteroidai ir simpatomimetikai (dopaminas, dobutaminas). Esant kardiogeniniam šokui ir vidutinio sunkumo arterinei hipotenzijai, geriau rinktis dobutaminą, o esant sunkiai arterinei hipotenzijai – dopaminą. Vartojant juos kartu, pasiekiamas ryškesnis kraujospūdžio padidėjimas. Didėjant arterinei hipotenzijai, dopaminą geriausia vartoti kartu su norepinefrinu, kuris, turėdamas daugiausia alfa adrenerginį stimuliuojantį poveikį, susiaurina periferines arterijas ir venas (tuo tarpu vainikinės ir smegenų arterijos išsiplečia). Norepinefrinas, skatindamas kraujotakos centralizaciją, padidina miokardo apkrovą, pablogina inkstų aprūpinimą krauju ir skatina metabolinės acidozės vystymąsi. Todėl jį vartojant kraujospūdį reikia didinti tik iki apatinės normos ribos.

Vaikams, sergantiems diastolinio defekto sindromu, vystančiu esant sunkiai tachikardijai, reikia skirti magnio preparatų (kalio ir magnio aspartato 0,2–0,4 ml/kg dozės į veną).

Siekiant sumažinti deguonies poreikį ir suteikti raminamąjį poveikį, rekomenduojama į veną vartoti GABA (20 % tirpalo, kurio koncentracija yra 70–100 mg/kg), droperidolį (0,25 mg/kg).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]