Ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Izoliuotas ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas yra daug retesnis nei ūminis kairiojo skilvelio širdies nepakankamumas. Taip yra dėl to, kad dešinysis skilvelis yra atsparesnis išeminiam pažeidimui dėl palankesnio ryšio tarp jo deguonies poreikio ir patekimo į jį sąlygų. Todėl dešiniojo skilvelio nepakankamumas dažniausiai pasireiškia praėjus kuriam laikui po sunkaus kairiojo skilvelio nepakankamumo išsivystymo.

Esant ūminiam dešiniojo skilvelio nepakankamumui, staiga padidėja centrinis veninis slėgis (paburksta kaklo venos, padidėja vidinės jungo venos pulsacija), skauda ir padidėja kepenys, gali pasireikšti sunkus dusulys be ortopnėjos (pacientai dažniausiai renkasi atsigulti), gali pasireikšti tachipnėja, hipotenzija arba klinikinis šoko vaizdas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kas sukelia ūminį dešiniojo skilvelio nepakankamumą?

Ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas dažniausiai stebimas šiomis sąlygomis:

• miokardo infarktas, pažeidžiantis dešinįjį skilvelį,
• masinė plaučių embolija,
• širdies tamponada.

Klinikinis dešiniojo skilvelio nepakankamumo vaizdas gali išsivystyti esant dešiniojo skilvelio infarktui, tarpskilvelinės pertvaros plyšimui, plaučių embolijai, įgimtiems ir įgytiems širdies defektams.

Dešiniojo skilvelio nepakankamumo su perkrovos simptomais atsiradimą gali sukelti plaučių arterijos ir dešiniosios širdies patologija (lėtinės plaučių ligos paūmėjimas su plaučių hipertenzija, masyvi pneumonija, plaučių embolija, triburio vožtuvo disfunkcija dėl traumos ar infekcijos).

Jis gali išsivystyti esant ūminei arba poūmei perikardo ligai, progresuojant sunkiam kairiojo širdies nepakankamumui, pažeidžiant dešinįjį širdies skilvelį, taip pat dekompensavus ilgalaikį įgimtą širdies ydą.

Pagrindinės ne širdies ir kraujagyslių sistemos priežastys yra nefritas, nefrozinis sindromas, galutinės stadijos kepenų liga ir vazoaktyvius peptidus išskiriantys navikai.

Paprastai dešiniojo skilvelio nepakankamumo atsiradimą sukelia padidėjęs slėgis plaučių arterijoje ir dešiniojo skilvelio miokardo įsitraukimas į nekrozės zoną bei periinfarkto miokardo pažeidimą.

Ūminio dešiniojo skilvelio nepakankamumo simptomai

Pagrindiniai ūminio dešiniojo skilvelio nepakankamumo simptomai yra ryškus veninis sąstingis sisteminėje kraujotakoje (jei nėra hipovolemijos) ir sąstingio nebuvimas plaučiuose.

Kliniškai dešiniojo skilvelio nepakankamumas pasireiškia padidėjusiomis kepenimis, jungo venų patinimu ir periferinės bei ertmės edemos atsiradimu. Pastebimas didėjantis tachikardijos sindromas, sumažėjęs kraujospūdis, cianozė ir dusulys. Pastebimas staigus centrinio veninio slėgio padidėjimas.

Elektrokardiogramoje ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas gali pasireikšti dešiniojo skilvelio modeliu, ūminiu dešiniojo Hiso pluošto blokados išsivystymu, „gotišku“ P II, III cikluose, aVF (P pulmonale) ir teigiamos P bangos fazės dominavimu VI cikluose.

Ūminio dešiniojo skilvelio nepakankamumo gydymas

Visais šiais atvejais diuretikų ir kraujagysles plečiančių vaistų vartoti draudžiama. Pradėjus vartoti diuretikų ar kraujagysles plečiančių vaistų, visada sumažėja kraujospūdis, iki ryškios hipotenzijos ar šoko. Sumažėjus kraujospūdžiui, nurodomas skysčių vartojimas į veną (plazmą pakeičiantys tirpalai tokiu greičiu, kad kraujospūdis būtų 90–100 mm Hg). Jei poveikis nepakankamas, naudojama dobutamino infuzija. Galima vartoti milrinoną.

Sunkios refrakterinės hipotenzijos atvejais – dopamino, norepinefrino infuzija, intraaortinė kontrapulsacija, padedama kraujotaka.

Gydymas apima diuretikus, įskaitant spironolaktoną, ir kartais trumpą dopamino kursą maža („diuretiko“) doze.

Esant dešiniojo skilvelio nepakankamumui, veninių vazodilatatorių vartoti draudžiama, nes jie sumažina veninį grįžimą ir širdies išstūmimą.

Arterinei hipotenzijai koreguoti esant dešiniojo skilvelio nepakankamumui, kartu su dobutaminu ir arteriniais kraujagysles plečiančiais vaistais (hidralazinu arba fentolaminu) skiriami plazmos pakaitalai arba plazma, siekiant padidinti dešiniojo skilvelio išankstinį krūvį.

Dobutaminas kartu su fentolaminu plečia periferines arterijas, mažina kairiojo skilvelio pokrūvį, spaudimą kairiajame prieširdyje ir plaučių arterijoje. Dėl to sumažėja dešiniojo skilvelio pokrūvis ir padidėja jo išeiga.

Smūgio jėgą taip pat galima padidinti suleidžiant skystį tiesiai į plaučių arteriją.

Plaučių infekcijos ir bakterinio endokardito atvejais nurodomas antibiotikų vartojimas.

Pirminė plaučių hipertenzija gydoma kalcio antagonistais, azoto oksidu arba prostaglandinais.

Plaučių embolijos atveju atliekama trombolizinė terapija ir, jei nurodyta, trombektomija.

Ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas gydomas atsižvelgiant į pagrindinės ligos terapiją: plaučių tromboembolijos atveju – heparinas ir trombolizinė terapija, tamponados atveju – perikardiocentezė ir perikardo ertmės drenavimas, miokardo infarkto atveju – trombolizinė terapija arba chirurginis gydymas.