Skilvelinė ekstrasistolija vaikams

Ekstrasistolė yra neplanuotas, priešlaikinis širdies plakimas. Tai labiausiai paplitęs širdies aritmijos tipas, pasireiškiantis visose amžiaus grupėse ir stebimas ir praktiškai sveikiems žmonėms. Vaikystėje ekstrasistolė sudaro 75% visų aritmijų.

Visų tipų ekstrasistolių bendras bruožas yra jų priešlaikinis atsiradimas. Sąsajos intervalas (R~R) prieš ekstrasistolę yra trumpesnis nei sinusinio ritmo RR intervalas. Tik stemplės EKG įrašas gali tiksliai diagnozuoti ekstrasistolę.

Skilvelinė ekstrasistolė yra priešlaikinis sužadinimas pagrindinio ritmo atžvilgiu, kylantis iš skilvelių miokardo. Skilvelinė ekstrasistolė sutrikdo širdies ritmo teisingumą dėl priešlaikinių skilvelių susitraukimų, postekstrasistolinių pauzių ir su tuo susijusios miokardo sužadinimo asinchronijos. Skilvelinė ekstrasistolė dažnai būna hemodinamiškai neefektyvi arba ją lydi širdies išstumiamo kraujo sumažėjimas. Skilvelinės ekstrasistolės prognozė priklauso nuo organinės širdies patologijos buvimo ar nebuvimo, ekstrasistolės elektrofiziologinių savybių (dažnio, priešlaikiškumo laipsnio, lokalizacijos), taip pat nuo skilvelių ekstrasistolės gebėjimo neigiamai paveikti kraujotaką – skilvelių ekstrasistolės hemodinaminio efektyvumo.

Epidemiologija

Skilvelinių ekstrasistolių dažnis priklauso nuo jų nustatymo metodo. EKG metu vienos skilvelių ekstrasistolės nustatomos 0,8% naujagimių ir 2,2% paauglių, o Holterio monitoravimo metu – 18% naujagimių ir 50% paauglių, nesergančių organine širdies liga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skilvelinės ekstrasistolės priežastys vaikams

Ekstrasistolių priežastys yra įvairios, tačiau didžiąja dauguma atvejų tai yra ekstrakardialinės kilmės neurogeniniai sutrikimai. Veikiant parasimpatinei sistemai, kinta membranos pralaidumas, intra- ir ekstraląstelinio kalio bei natrio kiekis, transmembraninių jonų srovių intensyvumas, dėl kurio sutrinka jaudrumas, automatizmas, laidumas ir atsiranda ekstrasistolių. Svarbus išankstinis veiksnys ekstrasistolių aritmijų genezėje dažnai yra ritmo migracija tarp sinusinių ir prieširdžių skilvelių mazgų – vagotonijos pasekmė, rečiau intoksikacija esant organinei širdies patologijai.

Ekstrasistolė gali būti padidėjusio kai kurių laidumo sistemos ląstelių automatizmo už sinusinio mazgo rezultatas.

Diagnostiniai elektrokardiografiniai kriterijai ne visada yra pakankami, kad būtų galima atskirti mazgines ir prieširdžių ekstrasistoles, todėl gydytojas turi teisę vartoti bendrą terminą „supraventrikulinės ekstrasistolės“.

Kitas ekstrasistolės tipas – skilvelinė – ilgą laiką buvo laikomas dažniausiai pasitaikančiu ritmo sutrikimu vaikams. Tačiau neseniai nustatyta, kad daugelis anksčiau skilvelinėmis laikytų ekstrasistolių iš tikrųjų yra supraventrikulinės su pakitusiu QRS kompleksu. Sveikiems vaikams dažniau pasitaiko pavienės, vieno židinio, dažniausiai dešiniojo skilvelio ekstrasistolės. Šios ekstrasistolės pagrindas yra vegetacinė distonija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Skilvelinės ekstrasistolės simptomai ir diagnozė

Daugeliu atvejų idiopatinė skilvelinė ekstrasistolija yra besimptomė. Apie 15% vyresnių vaikų, kuriems pasireiškia dažnos skilvelinės ekstrasistolės, apibūdina širdies ritmo „pertraukimus“ arba „tarpus“, „praleistus dūžius“. Kiti simptomai yra astenovegetaciniai nusiskundimai, atspindintys simpatinės arba parasimpatinės autonominės nervų sistemos dalies disfunkciją (greitas nuovargis, miego sutrikimai, galvos skausmai, staigūs silpnumo priepuoliai, galvos svaigimas, prasta transporto toleravimas, kardialgija). Skilvelinės ekstrasistolės, kuri išsivysto dėl organinės širdies patologijos, klinikinių simptomų sunkumas priklauso nuo pagrindinės ligos. Elektrokardiografiniai skilvelinės ekstrasistolės kriterijai yra priešlaikinių skilvelių susitraukimų buvimas su deformuotu plačiu QRS kompleksu (daugiau nei 60 ms vaikams iki 1 metų, daugiau nei 90 ms vaikams nuo 1 metų iki 3 metų, daugiau nei 100 ms vaikams nuo 3 iki 10 metų, daugiau nei 120 ms vaikams nuo 10 metų), kuris morfologija smarkiai skiriasi nuo pagrindinio sinusinio ritmo. P bangų nėra arba jos yra apverstos ir registruojamos po skilvelių komplekso, ST segmento ir G bangos nesutampa su ekstrasistoliniu QRS kompleksu, galimi susiliejimo kompleksai. Skilvelių kompleksai gali būti beveik neišsiplėtę arba šiek tiek išsiplėtę su skilvelių ekstrasistolija nuo aukštos posteroinferiorinės kairiosios Hiso pluošto šakos šakos pagrindo arba dalyvaujant makro-reentry išilgai Hiso pluošto šakų.

Vietinė neinvazinė skilvelių ekstrasistolių diagnostika, pagrįsta EKG duomenimis, atliekama remiantis daugybe algoritmų. Dešiniojo skilvelio ekstrasistolės pasižymi kairiojo Hiso pluošto blokados tipo skilvelių komplekso morfologija, kairiojo skilvelio ekstrasistolės – dešiniojo Hiso pluošto blokados tipu. Ši taisyklė turi išimčių dėl to, kad EKG duomenys labiau atspindi subepikardinius elektrofiziologinius procesus, o iš endokardo zonų kilusios ekstrasistolės gali pakeisti jų morfologiją. Įveikiant reikšmingą atstumą nuo endokardo iki epikardo. Nepalankiausios yra krūvio (priklausomos nuo simpatinės nervų sistemos), taip pat ankstyvos ir labai ankstyvos skilvelių ekstrasistolės, uždedamos ant T bangos nusileidžiančio kelio, jos viršūnės arba kylančio kelio, kartais ant ankstesnio normalaus QRS komplekso ST segmento galo.

Atsižvelgiant į tai, kad ne kiekvienas ekstrasistolės tipas rodo vegetatyvinę distoniją, visiems pacientams, sergantiems ekstrasistolija, turėtų būti atliekamas EKG įrašymas ramybės būsenoje ir esant krūviui, pasikonsultavus su kardiologu. Klinikinėje praktikoje ekstrasistolė dažniausiai nustatoma atsitiktinai – apžiūros metu sergant kvėpavimo takų liga arba netrukus po jos. Matyt, tai lemia trofotropinių prietaisų hiperaktyvumas ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu, kai vyrauja klajoklio nervo tonusas, sumažėjus simpatoadrenalinių mechanizmų aktyvumui. Kartais vaikai patys aktyviai skundžiasi „smūgiais“ į krūtinę, pastebi širdies ritmo sutrikimus, tačiau tai labiau pasakytina apie vyresnio amžiaus grupę. Apskritai nusiskundimų, susijusių su ekstrasistole ar hemodinamikos sutrikimų apraiškomis, nėra. Tokios apraiškos kaip galvos svaigimas, silpnumas pastebimos tik esant ekstrasistolinei aritmijai, esant sunkiam širdies pažeidimui su bendros hemodinamikos sutrikimu.

Vaikams, sergantiems ekstrasistolija vegetacinės distonijos struktūroje, pasireiškia tradicinio pobūdžio skundai – padidėjęs nuovargis, dirglumas, galvos svaigimas, periodiškas galvos skausmas ir kt. Šių vaikų gyvenimo istorijos analizė rodo, kad 2/3 vaikų, sergančių ekstrasistolija, turėjo prenatalinio ir perinatalinio laikotarpio patologiją. Lėtinės infekcijos židinių, ypač lėtinio tonzilito, vaidmuo ekstrasistolės genezėje, kaip parodyta pastaraisiais metais, yra akivaizdžiai perdėtas. Net tonzilektomija neatleidžia vaikų nuo šios aritmijos, o tai patvirtina tik predisponuojantį šio tipo patologijos vaidmenį. Kalbant apie jų fizinį vystymąsi, vaikai, sergantys ekstrasistolija, nesiskiria nuo savo bendraamžių. Todėl klinikinis ekstrasistolės įvertinimas turi būti atliekamas išsamiai, atsižvelgiant į skundus, anamnezę, širdies ir kraujagyslių, centrinės ir vegetacinės nervų sistemos būklę.

Svarbus vegetacinės distonijos ekstrasistolių bruožas yra ekstrasistolių dažnio sumažėjimas ortostatinėje padėtyje, fizinio krūvio metu (dviračio ergometrija), atliekant testą su atropinu, o tai patvirtina aritmijos priklausomybę nuo ANS parasimpatinės dalies būklės (vadinamosios labilios ramybės ekstrasistolės). Kardiologai ekstrasistoles skirsto į retas (iki 5 per 1 min.), vidutinio dažnio (6–15 per 1 min.), dažnas (daugiau nei 15 ekstrasistolių kompleksų per 1 min.). Įprasta skaičiuoti ekstrasistoles 100 QRS kompleksų; dažnos yra tos, kurios sudaro daugiau nei 10%. Naudojant kasdienį širdies ritmo stebėjimą, pastebimas aiškus ryšys tarp ekstrasistolių dažnio ir vaiko kūno funkcinių būsenų – ekstrasistolių dažnio sumažėjimas maksimalaus aktyvumo, žaidimo laikotarpiu; dažnio padidėjimas – santykinio poilsio laikotarpiu, gilaus miego stadijose.

Autonominėje nervų sistemoje, vertinant pagal tradicinius kriterijus, vaikams, sergantiems ekstrasistolija, vyrauja parasimpatinė nervų dalis – vagotonija – arba distonija, kurioje vyrauja vagotonijos požymiai (odos marmuringumas, padidėjęs prakaitavimas, difuzinis, paraudęs, padidėjęs dermografizmas ir kt.). Šiems vaikams dažnai pasireiškia vestibulopatija, padidėjęs meteoenzityvumas ir meteotropizmas. Jiems pasireiškia ir kitos viscerovegetacinės apraiškos – naktinė enurezė, tulžies takų diskinezija, gastroduodenitas.

Daugeliu atvejų padidėja vegetatyvinis reaktyvumas – hipersimpatikotikoninis. Vaikams, sergantiems vegetatyvine distonija ir ekstrasistolija, paprastai nepakanka vegetatyvinės veiklos palaikymo (2/3 vaikų užfiksuoti hiperdiastoliniai, asimpatikotikoniniai klinoortotesto variantai). Atliekant dviračio ergometrinį krūvį, patvirtinamas širdies ir kraujagyslių sistemos reakcijų nepakankamumas, pasireiškiantis padažnėjusiu pulsu ir nepakankamu kraujospūdžio padidėjimu (sveikiems žmonėms sistolinis kraujospūdis didėja proporcingai širdies ritmo padidėjimui), pacientams sumažėja fizinis darbingumas ir tolerancija stresui. Šie duomenys patvirtina autonominės nervų sistemos ergotropinių aparatų funkcinį nepakankamumą, pasireiškiantį maladaptyviomis simpatinės nervų sistemos reakcijomis.

Tyrimas, susijęs su vaikų, sergančių ekstrasistolija, centrinės nervų sistemos tyrimais, atskleidžia lengvus liekamuosius simptomus, pasireiškiančius individualiais mikroorganiniais požymiais. Jų derinys su hipertenziniu-hidrocefaliniu sindromu, diagnozuotu kraniogramomis ir echoencefaloskopija, rodo liekamąjį organinio smegenų nepakankamumo pobūdį, atsiradusį dėl nepalankios nėštumo ir gimdymo eigos. Poligrafiniu metodu atlikta vaikų, sergančių ekstrasistolija, smegenų nespecifinių sistemų būklės analizė skirtingose funkcinėse būsenose rodo limbinio-retikulinio komplekso struktūrų disfunkciją, pasireiškiančią aktyvuojančių (slopinančių) aparatų nepakankamumu ir dominavimu. Smegenų pokyčiai ryškesni esant dešiniojo skilvelio ekstrasistolijai su pakitusiu QRS kompleksu. Vietinio epilepsinio aktyvumo elektroencefalogramoje pacientams, sergantiems ekstrasistolija, nepastebėta.

Psichologiniu aspektu ši pacientų kategorija buvo labai panaši į vaikus, sergančius arterine hipotenzija. Tuo pačiu metu nerimo ir depresijos sutrikimai su ekstrasistolija buvo išreikšti daug švelniau, hipochondrinė fiksacija į savo sveikatos būklę buvo mažesnė. Reikėtų pažymėti, kad, nepaisant emocinio labilumo ir didelio neurotiškumo lygio, vaikai, sergantys ekstrasistolija, gerai mokėsi mokykloje, tarpasmeninių konfliktų skaičius buvo žymiai mažesnis nei sergant kitų tipų aritmija.

Skilvelinės ekstrasistolės klasifikacija

Skilvelinės ekstrasistolės pagal jų vietą skirstomos į dešiniojo skilvelio (vaikams dažniausiai iš ištekėjimo trakto) ir kairiojo skilvelio. Pagal pasireiškimo dažnį skilvelių ekstrasistolės skirstomos taip: mažiau nei 30 per valandą, 30–100 per valandą, 100–600 per valandą, daugiau nei 600 per valandą (arba iki 5 per minutę), 5–10 per minutę, daugiau nei 10 per minutę; arba iki 15 000 per 24 valandas ir daugiau nei 15 000 per 24 valandas. Skilvelinės ekstrasistolės, kurių dažnis yra didesnis nei 5 per minutę (pagal EKG duomenis) arba daugiau nei 300 per valandą (pagal Holterio monitoravimo duomenis), laikomos dažnomis. Skilvelinė ekstrasistolė, kurios registracijos dažnis yra didesnis nei 15 000 per dieną pagal Holterio monitoravimo duomenis, laikoma kritine vertinant antrinių aritmogeninių miokardo pokyčių tikimybę vaikams.

Pagal morfologiją skiriamos monomorfinės skilvelių ekstrasistolės (viena skilvelių komplekso morfologija) ir polimorfinės (daugiau nei viena skilvelių komplekso morfologija); pagal ekstrasistolių tankį – pavienės skilvelių ekstrasistolės ir porinės; pagal periodiškumą – sporadinės ir reguliarios; pagal atsiradimo laiką ir priešlaikiškumo laipsnį – ankstyvos, vėlyvos ir interpoliuotos. Atsižvelgiant į paros ritmą, skilvelių ekstrasistolės skirstomos į dienos, nakties ir mišrias.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Skilvelinės ekstrasistolės gydymas vaikams

Ekstrasistolės gydymo klausimai iki šiol nėra pakankamai išplėtoti, juose yra daug prieštaringų klausimų, matyt, dėl skirtingo organinio širdies įsitraukimo į ekstrasistolę laipsnio vertinimo. Vaikams paprastai nereikia skirti antiaritminių vaistų. Terapija turėtų būti sudėtinga ir ilgalaikė. Ekstrasistolės medikamentinio gydymo klausimai pakankamai išsamiai aprašyti specialiose vaikų kardiologijos gairėse. Pagrindinį gydymą būtina atlikti pagal atitinkamos vegetacinės distonijos formos gydymo taisykles, naudojant visą nemedikamentinių priemonių (akupunktūros, kineziterapijos ir kt.), psichotropinių ir bendrųjų toninių vaistų, psichoterapijos arsenalą.

Vaikams, sergantiems skilvelinėmis ekstrasistolija, paprastai nereikia skubios pagalbos. Vaikams, sergantiems retomis skilvelinėmis ekstrasistolija, nesant duomenų apie organinę širdies ligą, centrinius hemodinamikos sutrikimus, gydymo nereikia. Jiems reikalingas dinaminis stebėjimas bent kartą per metus, o esant klinikiniams simptomams, rekomenduojama Holterio monitoravimas kartą per metus. Intervencinis gydymas nenurodytas.

Dažnos idiopatinės skilvelių ekstrasistolės atveju būtina stebėti centrinės hemodinamikos būklę, kurios pokytis, pasireiškiantis išstūmimo frakcijos sumažėjimu ir širdies ertmių išsiplėtimu, laikomas intervencinio gydymo indikacija.

Vagos priklausomų skilvelių ekstrasistolių gydymas vaistais apima neurovegetatyvinių sutrikimų korekciją. Jei echokardiografijos duomenimis nustatomi miokardo diastolinės disfunkcijos požymiai, EKG ar krūvio testų duomenimis – repolarizacijos proceso sutrikimai, rekomenduojamas metabolinis ir antioksidacinis gydymas. Vaikams, sergantiems skilvelių ekstrasistole dėl širdies ligų, parodomas pagrindinės ligos gydymas, miokardo metabolinių sutrikimų, hipokalemijos ir hipomagnezemijos korekcija.

Intervencinio gydymo (radio dažnio kateterinės abliacijos) arba antiaritminio gydymo (jei radio dažnio kateterinės abliacijos atlikti neįmanoma) indikacija vaikams, sergantiems skilvelinėmis ekstrasistolija, yra dažna (daugiau nei 15 000 skilvelinių ekstrasistolių per parą) ekstrasistolija, lydima aritmogeninės disfunkcijos. Svarbu vaikams taikyti kuo švelnesnį radio dažnio poveikio protokolą. Artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu rekomenduojama atlikti kontrolinį echokardiografinį tyrimą, Holterio monitoravimą. Skiriant antiaritminį gydymą pirmenybė teikiama beta adrenoblokatoriams, jie sumažina skilvelinės tachikardijos ir skilvelių virpėjimo riziką, nepablogina miokardo funkcijos esant kraujotakos nepakankamumui. Antiaritminių vaistų parinkimas atliekamas kontroliuojant EKG duomenis ir Holterio monitoravimą, atsižvelgiant į prisotinimo dozes ir paros ritmą. Patartina apskaičiuoti maksimalų vaisto terapinį poveikį, atsižvelgiant į paros laikotarpius, kai skilvelinė ekstrasistolija yra ryškiausia. Išimtys yra ilgai veikiantys vaistai ir amiodaronas. Jei anamnezėje yra požymių apie galimą aritmijos ir infekcinės ligos ryšį, skiriamas vienas NVNU gydymo kursas. Jei pridedami kraujotakos nepakankamumo simptomai, skiriami AKF inhibitoriai.

Vaikų, sergančių skilvelinėmis ekstrasistolija, prognozė organinės širdies ligos fone priklauso nuo pagrindinės ligos gydymo veiksmingumo ir aritmijos kontrolės laipsnio. Palankios prognozės kriterijai: monomorfinė skilvelinė ekstrasistolė, slopinama fizinio krūvio, hemodinamiškai stabili (efektyvi), nesusijusi su organine širdies liga.