Viduržemio jūros regiono plonosios žarnos limfoma: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Esant ryškiai limfoidinio audinio displazijai ir piktybinėms plazmocitinės diferenciacijos limfomoms, dažnai stebimos monokloninės gamapatijos. Šiuo atveju gamapatijų pobūdis, kaip taisyklė, atitinka lauko, kuriame vystosi limfoma, plazminių ląstelių sekreciją.

Tarp paraproteineminių hemoblastozių, kurios selektyviai veikia plonąją žarną, dažniausiai pasitaiko Seligmano limfoma, kurią jis ir bendraautoriai aprašė 1968 m. Literatūroje randami šios ligos pavadinimai apibūdina jos nevienalyčius simptomus: „Seligmano limfoma“, „sunkiosios a grandinės ligos žarnyno forma“, „viršutinės plonosios žarnos pirminė limfoma“, „Artimųjų Rytų limfoma“, „Viduržemio jūros limfoma“; pagal PSO nomenklatūrą – „imunoproliferacinė plonosios žarnos liga“.

Nepaisant išsamaus atvejų, turinčių unikalų klinikinį ir morfologinį vaizdą, aprašymo, literatūroje nėra nusistovėjusių nuomonių apie šios limfomos etiologiją ir patogenezę. Esamos hipotezės grindžiamos galimu ilgalaikės vietinės antigeninės plonosios žarnos stimuliacijos mikroorganizmais vaidmeniu vietovėse, kuriose yra didelis žarnyno infekcijų dažnis, taip pat pacientų genetiniu polinkiu, onkogeninio viruso, kurio struktūra panaši į geną, kontroliuojantį IgA sintezę, poveikiu.

Ši liga dažniausiai pasireiškia antrajame ir trečiajame gyvenimo dešimtmečiuose, vyrams – 1,7 karto dažniau nei moterims.

Patologija pagrįsta pirminiu B ląstelių limfocitopoezės sistemos dezorganizavimu, kuriam būdinga per didelė plonosios žarnos gleivinės (rečiau organų, kuriuose taip pat sintetinamas IgA – nosiaryklės, bronchų) infiltracija ląstelėmis, kuriose nustatomas patologinis imunoglobulinas. Baltymų sintezės sutrikimas pasireiškia visišku imunoglobulino lengvųjų α ir beta grandinių nebuvimu molekulės struktūroje ir defektinių sunkiųjų α grandinių, neturinčių Fd fragmento, susidarymu. Panašūs pokyčiai pastebimi ir regioniniuose limfmazgiuose. Tik 10–25 % aprašytų limfomų atsiranda, kai kraujyje atsiranda monokloninis IgA komponentas. Ši savybė leidžia šią ligą laikyti vienu iš trijų imunocheminių sunkiųjų grandinių ligos variantų: α grandinės (Seligmann), daug rečiau y grandinių (Franklin) ir ft grandinių (Forte) ligomis.

Pirmajame etape vyrauja sutrikusios absorbcijos simptomai. Pacientai skundžiasi skystomis išmatomis 10–15 kartų per dieną, pilvo skausmu, pykinimu, vėmimu, šie simptomai buvo pastebimi kelis mėnesius prieš kreipiantis į gydytoją. Oda blyški, šiek tiek pleiskanojanti, yra akrocianozė ir didelis išsekimas. Kūno svorio deficitas yra 13–27 kg. Kai kuriais atvejais šiek tiek padidėję kaklo, pažastų ir kirkšnies limfmazgiai. Kepenys nepadidėjusios. Pavieniais atvejais procese dalyvauja ir blužnis, kuri šiek tiek padidėja. Palpuojant nustatomas skausmas visose pilvo dalyse, ypač bamboje. Pilvas išsipūtęs, pažastyje jaučiamas „tešlos“ pojūtis. Akloji žarna patinusi, prisotinta dujų, girdimas gurgždėjimas ir taškymasis. Išmatos skystos, tamsiai žalios, iki 2500 g per parą. Periferiniame kraujyje – vidutinio sunkumo anemija, trombocitopenija iki 9x1011 ^/ l, leukocitų skaičius kinta (5,6–23,0x1011 ^/ l) priklausomai nuo lydinčio uždegimo. ESR pagreitėja iki 25–54 mm/val. Bendro baltymų kiekis yra nuo 24,5 iki 59,6 g/l; albuminų – 40–45 %; globulinų: a1 – 3–4,5 %, a2 – 12,3–22 %, beta – 15–16,7 %, y – 15–22,2 %; kalio kiekis kraujyje – 2,5–3,7; natrio – 120–126 mmol/l. Imunologiniame periferinio kraujo limfocitų tyrime – vidutinis T ląstelių skaičiaus sumažėjimas ir B limfocitų padidėjimas.

Rentgeno tyrimo metu, tuščiosios žarnos gleivinės išsiplėtusių raukšlių fone, matomi išsibarstę daugybiniai neaiškūs, vietomis susiliejantys apvalūs ir ovalūs 0,5–0,8 cm skersmens užpildymo defektai, sukuriantys mazginį reljefą. Vietomis žarna gali būti spazmiškai susitraukusi, padidėję regioniniai limfmazgiai gali sudaryti mažas įdubas žarnyno sienelėje.

Endoskopinio tyrimo metu dvylikapirštės žarnos gleivinė ir pradinės tuščiosios žarnos dalys yra laisvos ir rausvai pilkos spalvos.

Nustatant imunoglobulinus radialiniu imunodifuzijos metodu, gali būti nustatytas IgG ir IgM sumažėjimas bei reikšmingas IgA padidėjimas iki 4400 x 103 ^TV /l), tačiau tyrimas su monospecifiniu IgA serumu parodys vidutinį normalaus IgA kiekį ir didelį kiekį jo defektinių monomerų – sunkiųjų grandinių, kurios gali skirtis elektroforeziniu judrumu ir molekuline mase. Laisvos α grandinės, taip pat jų junginiai, gali būti nustatomi dvylikapirštės žarnos turinyje, seilėse, išmatose, šlapime.

Histologiškai ištyrus plonosios žarnos gleivinės biopsiją, nustatomas gaurelių išsilyginimas, kriptų suspaudimas, tinkamo sluoksnio infiltracija įvairaus plazmizacijos laipsnio ląstelėmis, vietomis subrendusiomis plazminėmis ląstelėmis, vietomis infiltrate yra ląstelių, neturinčių aiškių diferenciacijos požymių, kurių citoplazmoje randami kristaloidiniai intarpai, kurių pobūdis nenustatytas. Limfmazgių pokyčiai gali būti gana įvairūs: pradinėje stadijoje – reaktyvios limfoidinio audinio hiperplazijos vaizdas su padidėjusiu plazminių ląstelių skaičiumi, vėliau, kartojant biopsijas, folikulų modelis išnyksta, tarp mažų limfocitų pradeda dominuoti imunoblastai, kurie, parakortikalinių zonų kapiliarų proliferacijos fone, sukuria vaizdą, panašų į angioimunoblastinę limfadenopatiją. Šiam limfomos variantui būdingos savitos ląstelių formos tarp limfocitų, plazmablastų ir imunoblastų, kartais primenančios Pirogovo-Langhanso, Sezary ir Berezovskio-Sternbergo ląsteles, o tai kai kuriais atvejais lemia klaidingą limfogranulomatozės ar retikulosarkomos diagnozę. Imunoblastų, turinčių akivaizdžių branduolinės atipijos požymių, dominavimas rodo imunoblastinės limfosarkomos vystymąsi. Plonosios žarnos gleivinėje ir limfmazgiuose taip pat nustatomi sunkiosios grandinės ligai būdingi tarpląsteliniai amorfiniai arba kristaloidiniai intarpai, suvokiantys ir nesuvokiantys hematoksilino, turintys teigiamą PAS reakciją.

Izoliuotų plonosios žarnos limfomos formų gydymas apima naviko pažeisto segmento pašalinimą sveikuose audiniuose. Tačiau turima šios ligos gydymo patirtis rodo, kad ilgalaikis tetraciklino vartojimas iki 1 metų ar ilgiau duoda reikšmingą terapinį poveikį. Jei gydymas pradedamas I ligos stadijoje, remisija gali būti pasiekta per kelerius metus. Šio poveikio mechanizmas lieka neaiškus. Be to, rekomenduojama kartu vartoti vinkristiną, ciklofosfamidą ir prednizoloną. Ilgalaikis vien gliukokortikoidų vartojimas remisijos nesukelia.

Kai liga progresuoja į II „blastinę“ stadiją, kai limfosarkomos ląstelės infiltruoja žarnyno sienelę į visus sluoksnius, padidėja žarnyno sienelės perforacijos ir peritonito rizika. Auglio apibendrinimas į periferinius limfmazgius lemia gydymo schemų, skirtų aukštos piktybinės limfomos gydymui, poreikį.

Ligos eigą lydi ryškūs degeneraciniai vidaus organų pokyčiai, prisidedantys prie infekcinių komplikacijų (abscesinės pneumonijos, smegenų membranų uždegimo, hemoraginio sindromo), kurios yra mirties priežastys, atsiradimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]