Nėščiųjų ŽIV infekcija

Žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV) yra antroponinė infekcija, kuriai būdingas laipsniškas imuninės sistemos pažeidimas, dėl kurio išsivysto įgytas imunodeficito sindromas (AIDS) ir baigiasi mirtimi nuo antrinių ligų. Sukėlėjas priklauso retrovirusų (Retroviridae) šeimai, lėtųjų virusų (Lentivirus) pošeimiui.

Epidemiologija

ŽIV infekcija nėščioms moterims tapo pasauline visuomenės sveikatos problema, turinčia didelių sveikatos, ekonominių ir socialinių pasekmių. 2019 m. apskaičiuota, kad 19,2 mln. moterų gyveno su ŽIV, tai sudaro 52 % visų suaugusiųjų, gyvenančių su šia infekcija. ŽIV infekcija nėštumo metu tapo pagrindine mirties priežastimi tarp reprodukcinio amžiaus moterų. [ 1 ] Nors pats nėštumas mažai prisideda prie ŽIV progresavimo besimptomėms moterims arba moterims, sergančioms ankstyva infekcija, 4 jis kelia didelę riziką kūdikiams, šeimoms ir sveikatos priežiūros darbuotojams. [ 2 ]

Nesant antiretrovirusinio gydymo (ART) ar profilaktikos, ŽIV perdavimo iš motinos vaikui rizika Europoje yra maždaug 15–20 %, Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) – 15–30 %, o Afrikoje – 25–35 % ( MTCT darbo grupė, 1995 m., Volmink ir kt., 2007 m.). Nors šie perdavimo rodikliai sumažėjo įdiegus antiretrovirusinį gydymą, skirtą perduoti iš motinos vaikui (PMTCT), tik mažuma moterų gauna PMTCT (PSO, 2008 m.).

Pathogenesis

ŽIV infekcija gali pasireikšti šiais būdais:

• seksualinis (heteroseksualių ir homoseksualių kontaktų metu);
• injekcijos (kai vaistai skiriami naudojant bendras adatas ir švirkštus);
• instrumentinis (kai naudojami nesterilizuoti medicinos instrumentai: endoskopai, chirurginiai instrumentai, ginekologiniai veidrodžiai, dantų grąžtai, taip pat pirštinės ir kt.);
• hemotransfuzija (užkrėsto donoro kraujo ar jo komponentų perpylimo metu);
• transplantacija (donorinių organų transplantacijos metu, dirbtinis apvaisinimas donoro, esančio seronegatyviame „lango“ periode, sperma);
• profesionalus (sveikatos priežiūros darbuotojų infekcija per pažeistą odą ir gleivines, kontaktuojant su užkrėstu krauju ar kitomis ŽIV infekuotų asmenų išskyromis);
• perinatalinis (vertikalus - perdavimas iš motinos vaikui nėštumo ir gimdymo metu, horizontalus - žindymo metu, taip pat ŽIV perdavimas iš užsikrėtusio vaiko sveikai moteriai, kuri jį maitina krūtimi).

Pagrindiniai infekcijos plitimo būdai pasaulyje yra lytinis, injekcijų ir perinatalinis.

Viruso perdavimas iš užkrėstos motinos vaikui gali įvykti šiais atvejais:

• priešgimdyvinis (transplacentinis, per amnionines membranas ir amnioninį skystį, diagnostinių invazinių manipuliacijų metu);
• intrapartum (gimdymo metu);
• pogimdyminiu laikotarpiu (žindymo laikotarpiu).

Intrauterininė ŽIV infekcija gali pasireikšti bet kuriame nėštumo etape: ŽIV buvo išskirtas iš 10–15 savaičių abortų audinių, vaisiaus vandenų pirmajame ir antrajame nėštumo trimestruose ir iš placentos audinių po išnešiotų gimdymų. Intrauterininės infekcijos (pradedant nuo 8 nėštumo savaitės) įrodymai gali būti ŽIV-1 ir virusinių antigenų (p24) nustatymas vaisiaus mėginiuose ir placentos audiniuose; viruso išskyrimas kai kuriems užsikrėtusiems kūdikiams gimimo metu, o tai rodo jo perdavimą prieš gimimą; tai, kad liga kai kuriems užsikrėtusiems naujagimiams išsivysto labai anksti, o tai rodo, kad jie užsikrėtė gimdoje. Kai embrionas užsikrečia pirmajame trimestre, nėštumas dažniausiai nutrūksta savaime, o užsikrėtus vėlesniame etape, jis užsitęsia. Intrauterininė infekcija dažniausiai pasireiškia vėlyvose nėštumo stadijose, prieš pat gimdymą.

Vis dėlto dažiausiai ŽIV užsikrečiama gimdymo metu. Ši išvada pagrįsta tuo, kad gimimo metu nėra su ŽIV susijusio dismorfizmo sindromo ir ŽIV infekcijos apraiškų, taip pat pastebėjimu, kad 50 % vaikų, kuriems ŽIV nediagnozuojamas pirmąją gyvenimo savaitę, vėliau atliekant tyrimą iš tikrųjų yra užsikrėtę. Žindymas sudaro apie 20 % visų vaikų infekcijos atvejų.

Kasmet visame pasaulyje nuo sergančių motinų užsikrečia apie 600–800 tūkstančių naujagimių; bendras ŽIV/AIDS sergančių vaikų skaičius viršija 3 milijonus; kasmet nuo ŽIV/AIDS miršta apie 500 tūkstančių vaikų.

Perinatalinio ŽIV perdavimo dažnis skiriasi:

• nuo 24 iki 40 % besivystančiose šalyse, kuriose maitinama krūtimi ir netaikomos kitos prevencinės priemonės;
• nuo 2 iki 10 % išsivysčiusiose šalyse, įgyvendinant įvairias prevencines priemones.

Priežastis, kodėl vertikalus ŽIV infekcijos perdavimas ne visada vyksta, yra veiksnių, prisidedančių prie viruso perdavimo iš motinos vaikui, sudėtingumas ir įvairovė. Tai įvairios motinos ir vaisiaus patologinės būklės, placentos apsauginės funkcijos sutrikimas ir gimdymo eigos ypatumai.

Žinoma, svarbi ir bendra motinos sveikatos būklė. Neigiamą poveikį daro narkotikų ir alkoholio vartojimas, palaidi lytiniai santykiai nėštumo metu, netinkama mityba. Perinatalinės infekcijos rizika padidėja ūminėje ŽIV infekcijos ir ligos progresavimo stadijoje, kai stebimas didelis viremijos lygis – daugiau nei 10 000 kopijų 1 μl. Įrodyta, kad daugiau nei pusė moterų infekciją perdavė esant didesnei nei 50 000 kopijų 1 μl viruso apkrovai. Rizika padidėja sumažėjus CD4 limfocitų skaičiui iki mažiau nei 500 1 μl kraujo, taip pat esant ekstragenitalinei motinos patologijai (inkstų ligoms, širdies ir kraujagyslių ligoms, cukriniam diabetui) ir lytiškai plintančioms ligoms.

Viruso genotipas ir fenotipas yra labai svarbūs. Nustatyta daug ŽIV-1 potipių su skirtingomis geografinėmis paplitimo zonomis. ŽIV-2 infekcijos atveju vertikalaus perdavimo dažnis yra žymiai mažesnis.

Labai svarbi yra placentos būklė, jos vientisumas, ląstelių pažeidimo buvimas ir ląstelių jautrumas virusui. Nustatyta koreliacija tarp padidėjusio ŽIV perdavimo dažnio ir chorionamnionito, placentos nepakankamumo, taip pat priešlaikinio placentos atitrūkimo ir kraujavimo.

Būtina atsižvelgti į vaisiaus gestacinį amžių gimimo metu: neišnešiotų kūdikių užsikrėtimo rizika yra didesnė. ŽIV infekcija gali būti priešlaikinio gimdymo priežastimi, jei infekcija pasireiškia prieš gimdymą. Gimdymo metu neišnešiotam kūdikiui taip pat kyla didesnė rizika dėl imuninės sistemos nebrandumo. Naujagimio odos ir gleivinių vientisumo pažeidimas yra papildomas rizikos veiksnys.

Gimdymo anomalijos, gimdymo trukmė daugiau nei 12 valandų, bevandenis laikotarpis daugiau nei 4 valandos, daug makšties tyrimų, amnionotomijos, epiziotomijos, perineotomijos naudojimas, akušerinių žnyplių naudojimas, stebėjimas invaziniais metodais gimdymo metu padidina viruso perdavimo tikimybę.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formos

ŽIV infekcijos klasifikacija

Pagal V. I. Pokrovskio klasifikaciją (sukurtą 1989 m., modifikuotą 2001 m.), išskiriami šie ŽIV infekcijos etapai:

1. Inkubacinis laikotarpis yra laikotarpis nuo užsikrėtimo momento iki ūminės infekcijos požymių atsiradimo ir (arba) antikūnų gamybos.
2. Ankstyva ŽIV infekcijos stadija yra pirminis organizmo atsakas į patogeno patekimą klinikinių apraiškų ir (arba) antikūnų gamybos forma. Kursų pasirinkimo galimybės:
   • besimptomė serokonversija;
   • Ūminė ŽIV infekcija be antrinių apraiškų.
3. Subklinikinė stadija – lėta imunodeficito progresija, palaipsniui mažėjant CD4 limfocitų kiekiui, vidutinio sunkumo viruso replikacijai ir nedidelei limfadenopatijai.
4. Antrinių ligų stadija – tai nuolatinė ŽIV replikacija, dėl kurios žūsta CD4 limfocitai ir sumažėja jų populiacija, imunodeficito fone vystosi antrinės (oportunistinės), infekcinės ir/ar onkologinės ligos. Priklausomai nuo antrinių ligų sunkumo, skiriamos IVA, IVB, IVB stadijos.
5. Terminalinė stadija – antrinės ligos tampa negrįžtamos, terapija neduoda rezultatų, pacientai miršta per kelis mėnesius. Suaugusiesiems laikas nuo užsikrėtimo iki klinikinių ligos apraiškų atsiradimo paprastai būna 2–4 savaitės, tačiau aprašyti ilgesnio inkubacinio periodo atvejai – iki 10 mėnesių.

Serokonversija – antikūnų prieš ŽIV atsiradimas – įvyksta per 3–12 savaičių po užsikrėtimo.

Pirminių klinikinių apraiškų stadijos trukmė yra 5–44 dienos (50% pacientų – 1–2 savaitės).

Latentinis laikotarpis po pirminių klinikinių apraiškų stadijos gali trukti daugelį metų (nuo 2 iki 20 metų ar ilgiau).

Remiantis JAV Ligų kontrolės centro apibrėžimu, AIDS diagnozuojamas pacientams, turintiems antikūnų prieš ŽIV, kurių CD4 limfocitų skaičius yra mažesnis nei 200 1 μl ir kuriems yra viena iš AIDS rodančių ligų. Dažniausios AIDS rodančios ligos mūsų šalyje yra:

• tuberkuliozė;
• stemplės, trachėjos, bronchų ir plaučių kandidozė;
• citomegalovirusinė infekcija;
• Kapošio sarkoma;
• Pneumocistitinė pneumonija;
• toksoplazmozė.

Labai aktyvus antiretrovirusinis gydymas gali sustabdyti natūralią infekcijos progresavimą. Pagerinus imuninę būklę, užkertamas kelias oportunistinėms infekcijoms arba jos išgydomos, o pacientų gyvenimo trukmė pailgėja. Tačiau ne visi pacientai, gaunantys antiretrovirusinį gydymą, reaguoja į gydymą: jiems liga gali progresuoti, atsirandant antrinėms ir oportunistinėms ligoms.

ŽIV infekcija gali pasireikšti šiais būdais:

• seksualinis (heteroseksualių ir homoseksualių kontaktų metu);
• injekcijos (kai vaistai skiriami naudojant bendras adatas ir švirkštus);
• instrumentinis (kai naudojami nesterilizuoti medicinos instrumentai: endoskopai, chirurginiai instrumentai, ginekologiniai veidrodžiai, dantų grąžtai, taip pat pirštinės ir kt.);
• hemotransfuzija (užkrėsto donoro kraujo ar jo komponentų perpylimo metu);
• transplantacija (donorinių organų transplantacijos metu, dirbtinis apvaisinimas donoro, esančio seronegatyviame „lango“ periode, sperma);
• profesionalus (sveikatos priežiūros darbuotojų infekcija per pažeistą odą ir gleivines, kontaktuojant su užkrėstu krauju ar kitomis ŽIV infekuotų asmenų išskyromis);
• perinatalinis (vertikalus - perdavimas iš motinos vaikui nėštumo ir gimdymo metu, horizontalus - žindymo metu, taip pat ŽIV perdavimas iš užsikrėtusio vaiko sveikai moteriai, kuri jį maitina krūtimi).

ŽIV infekcija nėščioms moterims – epidemiologija

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika Nėščiųjų ŽIV infekcija

ŽIV infekcijos diagnozė apima 2 etapus:

• nustatant faktinį ŽIV infekcijos faktą;
• ligos stadijos, eigos pobūdžio ir prognozės nustatymas.

Diagnozė nustatoma remiantis išsamiu epidemiologinių duomenų, klinikinių tyrimų rezultatų ir laboratorinių tyrimų įvertinimu.

Laboratoriniai tyrimai

• Fermentinis imunofermentinis tyrimas yra atrankinis tyrimas, kurio metu nustatomi ŽIV antikūnai kraujo serume ir kuris atliekamas savanoriško tyrimo metu, kartu su pacientų diagnostiniais tyrimais, taip pat pagal klinikines indikacijas. Teigiamo rezultato atveju analizė laboratorijoje atliekama du kartus (su tuo pačiu serumu), o gavus bent vieną teigiamą rezultatą, serumas siunčiamas patvirtinamajam tyrimui.
  • Ankstyviausias antikūnų aptikimas yra po 2 savaičių nuo užsikrėtimo momento.
  • 90–95 % pacientų antikūnai atsiranda per 3 mėnesius.
  • 5–9 % pacientų – po 6 mėnesių.
  • 0,5–1 % pacientų – vėliau.
• Svarbu prisiminti, kad neigiamas fermentinio imunologinio tyrimo rezultatas stebimas neseniai užsikrėtusiam asmeniui, kuris yra vadinamajame „lango“ periode, bet jau yra infekcijos šaltinis.
• Imunoblotingas yra fermentinio imunologinio tyrimo rezultatų specifiškumo tikrinimo metodas. Metodo principas yra aptikti antikūnus prieš tam tikrus virusinius baltymus. Kol negaunamas teigiamas šio tyrimo rezultatas, o gavus neigiamą, žmogus laikomas sveiku.
• Polimerazės grandininė reakcija (PGR) naudojama ŽIV infekcijos prognozei ir sunkumui patikslinti. Ji leidžia nustatyti viruso kiekį – ŽIV ribonukleino rūgšties (RNR) kopijų skaičių kraujo serume.

Virusinės apkrovos rodiklis naudojamas greitam antiretrovirusinio gydymo veiksmingumui įvertinti. Reikšmingu ŽIV RNR koncentracijos pokyčiu laikomas bent 3 kartų skirtumas. Taikant veiksmingą antiretrovirusinį gydymą, iki 4–8 savaitės pastebimas ŽIV RNR lygio sumažėjimas 3–5 kartus. Iki 12–16 savaitės daugumai pacientų ŽIV RNR lygis tampa neaptinkamas.

PGR sėkmingai naudojama ŽIV infekcijai diagnozuoti vaikams, gimusiems ŽIV infekuotoms motinoms, nes motinos antikūnai, nustatyti imunofermentiniu tyrimu, cirkuliuoja vaikams iki 18 mėnesių amžiaus.

PGR privalumas yra tas, kad ji leidžia aptikti virusą inkubacijos ir ankstyvaisiais klinikiniais laikotarpiais, kai antikūnų gali dar nebūti.

Be specifinių diagnostinių metodų, ligos stadijai nustatyti naudojami imunologiniai metodai, pagrįsti:

• bendras limfocitų skaičius;
• T-pagalbininkų (CD4) skaičius;
• T-supresorių skaičius (CD8);
• imunoreguliacinis indeksas – CD4/CD8 santykis.

Daugumai sveikų suaugusiųjų minimalus CD4 limfocitų skaičius yra apie 1400/μl.

• T-pagalbininkų skaičiaus sumažėjimas iki 500 1 μl rodo imunosupresijos vystymąsi, o AIDS stadijoje jų gali būti mažiau nei 200.
• T-pagalbininkų kiekis yra svarbus prognostinis požymis: AIDS išsivystymo ir mirties rizika per ateinančius 24 mėnesius pacientams, kurių CD4 limfocitų skaičius yra mažesnis nei 500 1 μl, yra 5%, o asmenims, kurių skaičius yra mažesnis nei 50 1 μl - 70%.
• T-pagalbininkų lygis padeda įvertinti antiretrovirusinio gydymo poreikį, o T-pagalbininkų kiekio padidėjimas praėjus 1 mėnesiui nuo gydymo pradžios laikomas jo veiksmingumo kriterijumi.
• Sveikų žmonių CD4/CD8 santykis yra 1,8–2,2, o šio santykio sumažėjimas rodo imunosupresiją.

Diagnozuojant ŽIV infekciją, visada nurodoma ligos stadija ir pateikiamas išsamus antrinių ligų paaiškinimas.

Pagal priimtus medicininės priežiūros standartus, nėščios moterys pirmą kartą tiriamos registruojantis nėštumo registracijai (pirmo vizito metu), o antrą kartą – 30–32 nėštumo savaitę. Kai kuriose gimdymo namuose trečias tyrimas atliekamas, kai moteris priimama į gimdymo kliniką.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencialinė diagnostika

Dvigubas tyrimas naudojant fermentinį imunologinį tyrimą, po kurio patvirtinamas rezultatas imunoblotavimo metodu, leidžia beveik 100 % tikslumu nustatyti ŽIV infekcijos diagnozę.

Gydymas Nėščiųjų ŽIV infekcija

Pagrindinis ŽIV infekuotų pacientų gydymo tikslas yra pailginti gyvenimą, maksimaliai išsaugant jo kokybę.

Pagrindiniai gydymo principai

• Apsauginio psichologinio režimo sukūrimas.
• Laiku pradėtas veiksmingas antiretrovirusinis gydymas ir antrinių ligų prevencija.
• Kruopštus būtino vaistų kiekio pasirinkimas.
• Ankstyva antrinių ligų diagnostika ir savalaikis gydymas. ŽIV infekcijai ir AIDS gydyti naudojami šių grupių vaistai:
  • ŽIV atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai;
  • ŽIV proteazės inhibitoriai;
  • Interferono induktorių grupės vaistai, turintys nespecifinį antivirusinį aktyvumą.

Antiretrovirusinio gydymo ypatybės nėštumo metu

Yra 2 pagrindinės antiretrovirusinio gydymo nėščioms moterims indikacijų grupės:

• antiretrovirusinis ŽIV infekcijos gydymas;
• ŽIV perinatalinio perdavimo chemoprofilaktika.

Tai iš esmės svarbu, nes antiretrovirusinis ŽIV infekcijos gydymas turėtų būti laikomas gyvybiškai svarbiomis indikacijomis skiriamu gydymu. Priimant sprendimą dėl jo skyrimo, būtina laikytis principo, kad pirmenybė teikiama motinos gyvybei, o ne vaisiaus gyvybei išsaugoti.

Perinatalinio infekcijos perdavimo chemoprofilaktika atliekama vaisiaus labui, nes motinos būklė šiuo metu nereikalauja vartoti antiretrovirusinių vaistų.

Kai kuriais atvejais ŽIV infekcijos gydymas motinai taip pat padeda išvengti vaisiaus infekcijos.

Gydymo galimybės priklausomai nuo moters ŽIV statuso

1. Kai ŽIV infekcija nustatoma ankstyvosiose nėštumo stadijose (pirmajame trimestre), jei moteris planuoja tęsti nėštumą, gydymo pradžios klausimas yra itin sudėtingas dėl embriotoksinio ir teratogeninio poveikio tikimybės, tačiau esant didelei virusinei apkrovai, antiretrovirusinio gydymo paskyrimo atidėjimas pablogins ligos prognozę motinai ir padidins vaisiaus infekcijos riziką. Todėl tokiais atvejais patartina pasiūlyti moteriai nutraukti nėštumą.

Antiretrovirusinio gydymo indikacijos nustatomos atsižvelgiant į:

• ŽIV infekcijos stadijos;
• CD4 limfocitų lygis;
• viruso kopijų skaičius;
• nėštumo laikotarpis.

Jei nėštumo laikotarpis yra iki 10 savaičių, gydymą reikia pradėti:

• IIA, IIB ir IIB stadijose, kai viruso kiekis viršija 100 000 kopijų 1 ml;
• III ir IVA stadijose, kai CD4 skaičius yra mažesnis nei 100 1 μl, viruso kiekis didesnis nei 100 000 kopijų 1 ml;
• IVB stadijoje, neatsižvelgiant į CD4 ląstelių skaičių ir viruso kiekį.

Jei gydymas atliekamas per pirmąsias 14 nėštumo savaičių, pageidautina naudoti režimus, kuriuose yra didanozino ir fosfazido - vaistų, kurie šiuo laikotarpiu yra mažiausiai pavojingi vaisiui.

Iš proteazės inhibitorių pirmenybė teikiama nelfinavirui. Teoriškai visi šiuo metu žinomi proteazės inhibitoriai gali padidinti diabeto ar bent jau hiperglikemijos riziką nėščioms moterims. Todėl nėščias moteris, vartojančias proteazės inhibitorius, reikia instruktuoti apie hiperglikemijos simptomus. Cukraus kiekio kraujyje stebėjimas turėtų būti atliekamas bent kartą per 2 savaites.

Jei nėštumas pastoja jau pradėjus gydymą, rekomenduojama jį tęsti, jei ŽIV infekcija yra IIB, IIB, IVB ir IVB stadijose.

Šiuo atveju būtina atsižvelgti į riziką vaisiui ir koreguoti gydymo režimus. Moteriai būtina paaiškinti didelę teratogeninio poveikio tikimybę vaistams, vartojamiems ankstyvosiose embriogenezės stadijose. Geriausias variantas šioje situacijoje turėtų būti laikomas nėštumo nutraukimu.

Tęsiant anksčiau paskirtą gydymą, rekomenduojama zidovudiną arba stavudiną pakeisti fosfazidu, o zalcitabiną arba lamivudiną – didanozinu.

Terapijos intensyvumas nustatomas remiantis turimais klinikiniais, imunologiniais ir virusologiniais požymiais bei duomenimis apie specifinį vaistų poveikį nėščios moters ir vaisiaus organizmui.

Palankesnėse ligos stadijose, jei CD4 limfocitų kiekis yra ne mažesnis kaip 200 1 μl, gydymą reikia nutraukti iki 13-os nėštumo savaitės pabaigos. Tačiau jei liga progresuoja per šį laikotarpį, gydymą reikia atnaujinti.

Svarbu nepamiršti, kad planuojant nėštumą, antiretrovirusinių vaistų vartojimą reikia nutraukti prieš prasidedant vaisingam moters menstruaciniam ciklui, siekiant išvengti embriotoksinio poveikio. Vaistų vartojimo nutraukimas po vėluojančių mėnesinių yra mažiau veiksmingas, nes ankstyvosios embriogenezės procesai jau būna pasibaigę.

ŽIV perdavimo iš motinos vaikui chemoprofilaktika

Siekiant sumažinti ŽIV perdavimo iš motinos vaikui riziką gimdymo metu, buvo sukurti keli chemoprofilaktiniai režimai:

1. Zidovudino režimas: chemoprofilaktika pradedama 28 nėštumo savaitę. Jei ŽIV infekcija nėščiai moteriai buvo nustatyta vėlesniame etape, chemoprofilaktika pradedama kuo anksčiau (nuo diagnozės nustatymo momento):
   • zidovudinas geriamas per burną po 200 mg 3 kartus per dieną visą nėštumo laikotarpį;
   • netoleravimo atveju - 200 mg fosfazido 3 kartus per dieną visą nėštumo laikotarpį.
2. Schema su nevirapinu: 0,02 g tabletė vieną kartą prasidėjus gimdymui (jei pacientė nėštumo metu vartojo zidovudiną, jo vartojimas nenutraukiamas iki gimdymo pabaigos).

Zidovudino intraveninio vartojimo schema: intraveninio tirpalo pavidalu, jis skiriamas gimdymo pradžioje. Per 1 valandą jis skiriamas 0,002 g / kg greičiu, vėliau (jei reikia) - 0,001 g / (kg × h) greičiu iki gimdymo pabaigos.

Nevirapino režimas yra paprastesnis ir pigesnis. Be to, naujo vaisto nevirapino įtraukimas padeda įveikti atsparumą zidovudinui, kuris gali išsivystyti ilgai vartojant nėštumo metu. Intraveninis zidovudino režimas rekomenduojamas pirmiausia pacientams, kurie šio vaisto negavo nėštumo metu, taip pat pacientams, kurie anksčiau vartojo nevirapiną.

Be to, siūlomos vadinamosios atsarginės schemos. Jos rekomenduojamos, jei dėl kokių nors priežasčių neįmanoma naudoti vienos iš pagrindinių schemų.

Geriamojo zidovudino režimas: 0,3 g gimdymo pradžioje, vėliau po 0,3 g kas 3 valandas iki gimdymo.

Fosfazido režimas: 0,6 g per burną gimdymo pradžioje, vėliau po 0,4 g kas 4 valandas. Jei pacientė nėštumo metu vartojo zidovudiną, jo vartojimą reikia nutraukti.

Gydymo veiksmingumo vertinimas

Chemoprofilaktijos veiksmingumo kriterijus yra infekcijos prevencija vaikui.

Chemoprofilaktika gali 3–4 kartus sumažinti vaiko užsikrėtimo tikimybę. Tačiau šiuo metu neįmanoma visiškai apsaugoti vaiko nuo ŽIV perdavimo.

Atliekant chemoprofilaktiką, būtini kontroliniai tyrimai, kurių tikslas yra:

• įvertinti, kaip gerai nėščia moteris laikosi vaistų vartojimo režimo;
• įvertinti saugumą (nustatyti chemoterapinių vaistų šalutinį poveikį);
• įvertinti ŽIV infekcijos eigą;
• Nustatyti antiretrovirusinio gydymo skyrimo indikacijas.

Pirmasis planinis tyrimas atliekamas po 2 savaičių, antrasis – po 4 savaičių nuo chemoprofilaktikos pradžios, vėliau kas 4 savaites. Visi tyrimai apima paciento konsultavimą ir fizinę apžiūrą. Kiekvieno kontrolinio tyrimo metu būtina atlikti kraujo tyrimą hemoglobino, eritrocitų, trombocitų ir leukocitų kiekiui nustatyti. 4, 8, 12 ir 20 gydymo savaičių pabaigoje, taip pat 4 savaites prieš numatomą gimdymo datą nustatomas CD4 limfocitų kiekis.

Po 4 ir 12 savaičių chemoprofilaktikos ir likus 4 savaitėms iki numatomos gimdymo datos, nustatomas virusinis kiekis. Jei CD4 limfocitų kiekis yra mažesnis nei 300 1 ml arba virusinis kiekis yra didesnis nei 30 000 kopijų 1 ml, rekomenduojama šiuos tyrimus pakartoti po 2 savaičių ir, jei gaunami tie patys rezultatai, pradėti didelio intensyvumo antiretrovirusinį gydymą. Jis taip pat turėtų būti pradėtas pagal klinikines indikacijas, jei pacientui pasireiškia antrinės ligos, susijusios su ŽIV infekcija.

Gydymo šalutinis poveikis

Daugelio antiretrovirusinių vaistų saugumas vaisiui per pirmąsias 13 nėštumo savaičių nebuvo įrodytas.

Gyvūnų tyrimų metu nustatytas toksinio poveikio vaisiui nebuvimas vartojant didanoziną, zidovudiną, lamivudiną, nevirapiną, nelfinavirą ir sakvinavirą, tačiau klinikinių tyrimų neatlikta.

Eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais parodė, kad indinaviras ir efavirenzas gali būti pavojingi vaisiui pirmąjį nėštumo trimestrą. Efavirenzas yra toksiškiausias vaisiui.

Dažniausios sunkios zidovudino terapijos komplikacijos yra anemija, granulocitopenija ir (rečiau) trombocitopenija.

Dėl ryškaus toksinio poveikio vaisiui moterims, planuojančioms tęsti nėštumą, neturėtų būti skiriami gydymo režimai, kurių sudėtyje yra efavirenzo ir indinaviro. Jei gydymas šiais vaistais jau atliekamas, juos reikia pakeisti analogais.

Prognozė

Iki šiol nėra galimybės visiškai išgydyti pacientų, sergančių ŽIV infekcija. Vidutinė ligos trukmė nuo ŽIV-1 užsikrėtimo iki mirties yra 11–13 metų. Kai kurie pacientai, ypač tie, kurie gyvena asocialiai, miršta daug anksčiau, o kai kurie asmenys gyvena 15 metų ar ilgiau nuo užsikrėtimo momento.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]