Gestacinis pielonefritas

Pielonefritas yra nespecifinis infekcinis ir uždegiminis procesas, kurio metu vyrauja pradinis intersticinio audinio, inkstų geldelių ir kanalėlių pažeidimas, vėliau patologiniame procese dalyvauja glomerulai ir inkstų kraujagyslės.

Nėštumo metu inkstų uždegiminis procesas vadinamas „gestaciniu pielonefritu“.

Epidemiologija

Šlapimo takų infekcijos yra dažniausios ligos nėštumo metu, įskaitant ir iš pažiūros sveikas moteris, kurių inkstų funkcija normali ir prenataliniu laikotarpiu nebuvo šlapimo takų struktūrinių pokyčių.

Visame pasaulyje pielonefritas yra viena iš dažniausių infekcijos apraiškų nėštumo metu. [ 1 ] Pielonefritas apsunkina 1–2 % visų nėštumų; [ 2 ] jo dažnis priklauso nuo besimptomės bakteriurijos paplitimo populiacijoje. Pielonefritas dažniausiai pasireiškia antrąjį ir trečiąjį trimestrus, o apie 10–20 % atvejų – pirmąjį trimestrą. [ 3 ]

Pielonefritas gali sukelti priešlaikinį gimdymą 20–30 % moterų, ir šiems kūdikiams yra didelė naujagimių mirtingumo rizika.[ 4 ],[ 5 ]

Priežastys nėščiųjų pielonefritas

Mikroorganizmų, sukeliančių šlapimo takų infekcijas, tipai nėščioms ir nenėščioms moterims yra panašūs, o tai patvirtina bendrus infekcijos prasiskverbimo į šlapimo takus mechanizmus.

Gestacinio pielonefrito etiologija yra tiesiogiai susijusi su obligatine ir fakultatyvia žarnyno mikroflora. Dažniausi patogenai yra Enterobacteriaceae šeimos bakterijos, iš kurių Escherichia coli sudaro iki 80–90 %. Kitų mikroorganizmų: tiek gramneigiamų (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), tiek gramteigiamų (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus ir aureus) bakterijų) – svarba labai padidėja esant hospitalinei infekcijai.

Reti patogenai gali būti Candida genties grybeliai, stronglastomyces ir lytiškai plintančių ligų sukėlėjai (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Virusai nelaikomi nepriklausomais etiologiniais veiksniais, tačiau jie, veikdami kartu su bakterijomis, gali atlikti ligos sukėlėjo vaidmenį.

Rizikos veiksniai

Gestacinio pielonefrito rizikos veiksniai:

• šlapimo takų infekcijos istorija;
• inkstų ir šlapimo takų apsigimimai, akmenys inkstuose ir šlapimtakiuose;
• moterų lytinių organų uždegiminės ligos;
• cukrinis diabetas;
• nėštumo sukelti urodinaminiai sutrikimai (inkstų ir šlapimtakių intrakavitarinės sistemos išsiplėtimas ir hipokinezija medžiagų apykaitos pokyčių fone);
• žemas socialinis ir ekonominis statusas.

Ūminis nėščiųjų pielonefritas pasireiškia 20–40 % moterų, sergančių negydyta besimptome bakteriurija, todėl šį reiškinį galima laikyti ir gestacinio pielonefrito išsivystymo rizikos veiksniu.

Daugeliui moterų vaikystėje išsivysto pielonefritas, ir liga paprastai tęsiasi latentiškai iki vadinamųjų „kritinių laikotarpių“ pradžios:

• menstruacinės funkcijos nustatymas;
• lytinio gyvenimo pradžia;
• nėštumas.

Tai pirmiausia lemia ryškūs hormoniniai pokyčiai organizme. Pielonefritas dažniau diagnozuojamas pirminio nėštumo metu, o tai, matyt, priklauso nuo nepakankamų prisitaikymo mechanizmų prie pokyčių (imuninių, hormoninių ir kt.), kurie būdingi moters organizmui nėštumo metu. Dauguma moterų pielonefrito priepuolius patiria antrąjį nėštumo trimestrą (22–28 savaitę).

Gestacinio pielonefrito išsivystymas gali sutrikdyti nėštumą, gimdymą ir pogimdyminį laikotarpį. Taigi, sergant pielonefritu, nėštumas 40–70 % atvejų gali būti komplikuotas gestozės, padidėja priešlaikinių gimdymų dažnis, išsivysto vaisiaus hipotrofija ir lėtinis placentos nepakankamumas.

Pathogenesis

Nėštumas padidina moterų riziką susirgti pielonefritu. Didelis progesterono kiekis sukelia lygiųjų raumenų atsipalaidavimą ir sumažina inkstų surinkimo sistemos peristaltiką. Sumažėjęs šlapimo pūslės detruzoriaus tonusas lemia nepilną ištuštėjimą ir padidėjusią šlapimo pūslės talpą. Be to, nėščiosios gimdos spaudimas inkstų sistemai lemia įvairaus laipsnio inkstų taurelių išsiplėtimą, dėl kurio atsiranda šlapimo stazė ir susidaro židiniai bakterijų kolonizacijai. Tai dar labiau sustiprina fiziologiniai pokyčiai nėštumo metu, susiję su padidėjusia proteinurija ir gliukozurija, kurios skatina mikroorganizmų augimą. [ 6 ]

Formos

Nėra vienos šios ligos klasifikacijos. Pagal patogenezę išskiriamos šios pielonefrito formos.

• Pirminis.
• Antrinis:
  • obstrukcinis, su anatominėmis anomalijomis;
  • esant inkstų disembriogenezei;
  • esant dismetabolinei nefropatijai.

Priklausomai nuo eigos pobūdžio, išskiriamos šios pielonefrito formos.

• Aštrus.
• Lėtinis:
  • akivaizdi pasikartojanti forma;
  • latentinė forma.

Priklausomai nuo ligos eigos, išskiriamos šios formos:

• paūmėjimas (aktyvus);
• atvirkštinis simptomų vystymasis (dalinė remisija);
• remisija (klinikinė ir laboratorinė).

Pielonefrito klasifikacija pagal inkstų funkcijos išsaugojimą:

• be inkstų funkcijos sutrikimo;
• su sutrikusia inkstų funkcija.

Komplikacijos ir pasekmės

Dvi sunkiausios pielonefrito komplikacijos nėštumo metu yra sepsis ir plaučių nepakankamumas arba ARDS, kurios pasireiškia atitinkamai 1,9–17 % ir 0,5–7 % atvejų. [ 7 ], [ 8 ] Ankstyvas šių komplikacijų atpažinimas yra labai svarbus siekiant užtikrinti palankų rezultatą; todėl būtų naudinga nedelsiant nustatyti, kuriems pacientams, sergantiems pielonefritu, yra didesnė šių potencialiai pražūtingų komplikacijų rizika. [ 9 ] Karščiavimas yra dažniausias sepsio požymis ar simptomas nėštumo metu; tačiau gali būti ir papildomų nenormalių gyvybinių požymių, rodančių labiau išplitusį sepsio atvejį. [ 10 ]

Diagnostika nėščiųjų pielonefritas

Gestacinio pielonefrito diagnozė nustatoma, jei nėščia moteris turi:

• būdingas klinikinis vaizdas (ūminis karščiavimas, dizurija, teigiamas perkusijos simptomas);
• leukociturija daugiau nei 4000 1 ml;
• bakteriurija daugiau nei 10 ⁵ KFV/ml;
• Leukocitozė daugiau nei 11× ¹⁰⁹ /l, kraujo ląstelių kiekio poslinkis į kairę.

Pielonefrito diagnozė nustatoma kliniškai remiantis karščiavimo, šono skausmo ir šonkaulių kampo jautrumo simptomais, lydimais piurija arba bakteriurija.

Fizinis tyrimas sergant gestaciniu pielonefritu

Kliniškai gestacinis pielonefritas pasireiškia ūmine arba lėtine forma. Lėtinio pielonefrito paūmėjimo atveju liga turėtų būti laikoma ūminiu uždegimu. Klinikinis gestacinio pielonefrito vaizdas skirtingais nėštumo laikotarpiais turi savų tipiškų bruožų. Juos daugiausia sukelia šlapimo pasišalinimo iš viršutinių šlapimo takų sutrikimo laipsnis. Jei pirmąjį nėštumo trimestrą gali būti stiprus juosmens srities skausmas, plintantis į apatinę pilvo dalį, išorinius lytinius organus, primenantis inkstų dieglius, tai antrąjį ir trečiąjį trimestrus skausmas būna silpnesnis.

Ūminis pielonefritas nėščioms moterims pasižymi bendro organizmo apsinuodijimo simptomais, karščiavimu su šaltkrėčiu ir gausiu prakaitavimu, artralgija ir raumenų skausmu, kuris derinamas su skausmo juosmens srityje skundais, dažnai plintančiais į viršutinę pilvo dalį, kirkšnį ir šlaunį. Taip pat pastebimas diskomfortas šlapinantis ir dizurija. Objektyvus tyrimas atskleidžia skausmą spaudžiant šonkaulių kampą pažeistoje pusėje ir teigiamą perkusijos simptomą. Vienu metu atliekant bimanualinę juosmens ir hipochondrio palpaciją, pastebimas vietinis skausmas juosmens srityje ir priekinės pilvo sienos raumenų įtampa.

Kai kuriems pacientams bendro apsinuodijimo simptomai vyrauja prieš vietines apraiškas, todėl diagnozei patikslinti būtina atlikti laboratorinius tyrimus.

Lėtinis pielonefritas nėštumo metu gali pasireikšti paūmėjimais (klinikinis ūminio pielonefrito vaizdas), taip pat besimptomės bakteriurijos forma.

Laboratoriniai ir instrumentiniai gestacinio pielonefrito tyrimo metodai

• Klinikinis kraujo tyrimas parodė leukocitozę virš 11x10 ⁹ /l, neutrofilinį leukocitų formulės poslinkį į kairę dėl juostinių neutrofilų padidėjimo, hipochrominę anemiją (hemoglobino kiekis mažesnis nei 100 g/l) ir padidėjusį ESR.
• Biocheminis kraujo tyrimas. Bendro baltymo, cholesterolio, likutinio azoto kiekis sergant pielonefritu paprastai būna normalus; diagnostinę reikšmę turi disproteinemija (padidėjęs alfa2 ir gama globulino kiekis), padidėjęs sialo rūgščių, mukoproteinų kiekis ir teigiama reakcija į C reaktyvųjį baltymą.
• Šlapimo analizė. Piurija pasireiškia beveik visiems pacientams, sergantiems pielonefritu, tai ankstyvas laboratorinis simptomas. Leukociturija yra daugiau nei 4000 1 ml (Nečiporenkos testas). Šlapimo nuosėdų mikroskopijos metu cilindrurija gali būti nustatyta lygiagrečiai su leukociturija, daugiausia dėl hialininių arba leukocitų cilindrų (pastarųjų nustatymas piurijos fone su didele tikimybe patvirtina pielonefrito diagnozę), nedidelės proteinurijos, kartais mikrohematurijos. Dažniausiai nustatoma šarminė šlapimo reakcija dėl gyvybiškai svarbių šlapalą gaminančių bakterijų aktyvumo.
• Rebergo testas: inkstų filtravimo funkcija sutrinka tik sunkiais ligos atvejais.
• Mikrobiologiniai tyrimai.

Didelis kiekis desquamated epitelio šlapimo tepinėliuose rodo šlapimo užterštumą makšties flora, todėl analizę reikia pakartoti.

• Mikroskopo matymo lauke aptikus 1 ar daugiau bakterijų ląstelių, 1 ml šlapimo yra ^{105 ar daugiau mikroorganizmų.}
• Standartinis mikrobiologinio tyrimo metodas yra šlapimo kultūra, nustatant infekcinių agentų jautrumą antibakteriniams vaistams.

Šlapimo bakteriologinio tyrimo diagnostinė vertė gali būti apibūdinta kaip didelė, jei nustatomas patogeno augimas ≥ 105 ^KSV /ml. Būtina bakteriologinio tyrimo rezultatų patikimumo sąlyga yra teisingas šlapimo surinkimas. Šlapimas bakteriologiniam tyrimui surenkamas kruopščiai nuvalius išorinius lytinius organus, atmetus makšties išskyrų buvimą šlapime. Vidurinė šlapimo dalis surenkama į sterilų indą su dangteliu 10–15 ml kiekio. Šlapimas mikrobiologiniam tyrimui turi būti surenkamas prieš pradedant antibakterinį gydymą. Jei pacientas vartoja antibakterinius vaistus, jų vartojimą reikia nutraukti 2–3 dienas prieš tyrimą. Bakterioskopijos ir šlapimo pasėlio rezultatai turi būti interpretuojami atsižvelgiant į klinikinius duomenis. 10 % pacientų, sergančių šlapimo takų infekcijomis, šlapime gali būti du mikroorganizmai, kurių kiekvienas gali būti laikomas pagrindiniu ligos sukėlėju. Jei aptinkama daugiau nei dviejų tipų mikroorganizmų, rezultatai vertinami kaip įtariama užterštumas ir reikalauja pakartotinio tyrimo.

• 10–20 % pacientų, sergančių pielonefritu, infekcinis agentas išskiriamas iš kraujo. Kraujyje randamas mikroorganizmas paprastai yra panašus į randamąjį šlapime.
• Inkstų ultragarsinis skenavimas yra pagalbinis tyrimo metodas. Netiesioginiai ūminio pielonefrito požymiai yra padidėjęs inksto dydis, sumažėjęs parenchimos echogeniškumas dėl edemos. Inkstų ultragarsas sergant lėtiniu pielonefritu yra neinformatyvus.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika turi būti atliekama esant šioms ligoms ir patologinėms būklėms:

• apendicitas;
• ūminis cholecistitas;
• inkstų diegliai urolitiazės fone;
• negimdinis nėštumas;
• plyšusi kiaušidžių cista;
• kvėpavimo takų infekcijos (kartu su karščiavimu);
• toksoplazmozė.

Gydymas nėščiųjų pielonefritas

Optimalūs antimikrobiniai vaistai empiriniam gydymui pirmąjį nėštumo trimestrą, remiantis in vitro ir in vivo tyrimais, yra inhibitoriais apsaugoti aminopenicilinai. Inhibitoriais apsaugotų penicilinų vartojimas leidžia įveikti enterobakterijų, gaminančių plataus ir išplitusio spektro chromosomines beta laktamazes, taip pat stafilokokų, gaminančių A klasės plazmides beta laktamazes, atsparumą.

Antrąjį trimestrą empiriniu gydymu laikomi inhibitoriais apsaugoti penicilinai ir cefalosporinai.

Aminopenicilinai nerekomenduojami kaip pasirinkimo vaistai šiai patologijai gydyti dėl įrodyto pasaulinio ir didelio regioninio atsparumo rodiklio.

Renkantis antibakterinių vaistų dozes, būtina atsižvelgti į jų saugumą vaisiui: fluorokvinolonų negalima vartoti viso nėštumo metu; sulfonamidai draudžiami pirmąjį ir trečiąjį trimestrus, aminoglikozidai vartojami tik esant gyvybiškai svarbioms indikacijoms.

Įrodytas tetraciklinų teratogeniškumas, selektyvus linkozamidų, rifampicino, glikopeptidų jautrumas (neveiksmingi prieš gramneigiamas bakterijas) pašalina šiuos antimikrobinius vaistus iš pasirinktų vaistų sąrašo.

Taip pat reikėtų atsižvelgti į bendrą inkstų funkcinį pajėgumą. Esant hipostenurijai ir sumažėjusiam kreatinino klirensui, vaistų dozes reikia sumažinti 2–4 kartus, kad būtų išvengta nepageidaujamų reakcijų kaupimosi ir išsivystymo. Iš pradžių vaistai skiriami parenteraliai, vėliau pereinama prie geriamojo vartojimo. Terapijos trukmė – mažiausiai 14 dienų. Nesant teigiamos klinikinės ir laboratorinės ligos dinamikos, taikant empirinį gydymą 3–4 dienas, būtina atlikti mikrobiologinį šlapimo tyrimą ir koreguoti terapiją, remiantis išskirto mikroorganizmo atsparumo nustatymo rezultatais.

Antibakterinis gydymas, atliekamas skirtingais nėštumo trimestrais ir pogimdyminiu laikotarpiu

Pirmuoju nėštumo trimestru pirmenybė turėtų būti teikiama natūraliems ir pusiau sintetiniams penicilinams dėl galimo žalingo kitų grupių vaistų poveikio vaisiui organogenezės metu. Dėl didelio uropatogeninių E. coli padermių atsparumo natūraliems penicilinams rekomenduojama vartoti aminopenicilinus su beta laktamazės inhibitoriais.

II ir III nėštumo trimestrais, be vaistų, galima vartoti II ir III kartos cefalosporinus, aminoglikozidus ir makrolidus. I kartos cefalosporinai (cefazolinas, cefaleksinas ir cefradinas) silpnai veikia E. coli.

Pogimdyminiu laikotarpiu vartojami karbapenemai, fluorokvinolonai, ko-trimoksazolas, nitrofuranai, monobaktamai; tačiau antibakterinio gydymo laikotarpiu būtina laikinai nutraukti žindymą.

Nors 10–14 dienų gydymas yra priimtinas pielonefritui gydyti,[ 11 ] ypač nėščioms moterims, nauji tyrimai kelia abejonių dėl gydymo trukmės.[ 12 ] Pielonefrito gydymo galimybės nėščioms moterims yra ribotos. Atsparumas antimikrobiniams vaistams didėja nerimą keliančiu greičiu, o naujų gramneigiamų bakterijų gydymo galimybių yra mažai nėščioms ir ne nėščioms moterims.[ 13 ] Problemą dar labiau paaštrina plataus spektro β-laktamazę (ESBL) gaminančių bakterijų daugėjimas, nes antimikrobiniai vaistai, tokie kaip cefalosporinai, kurie yra saugūs nėščioms moterims, yra neveiksmingi. Antimikrobinis veiksmingumas buvo įvertintas tik keturiuose atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose su nėščiomis moterimis, kuriuose dalyvavo iš viso 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] ir 101,[ 17 ] arba 548 moterys. Šių tyrimų išvadose teigiama, kad pacientams, nesergantiems bakteremija, geriamojo cefaleksino (500 mg kas 6 valandas) veiksmingumas ir saugumas nesiskyrė nuo intraveninio (IV) cefalotino (1 g kas 6 valandas); kartą per parą į veną leidžiamas ceftriaksonas buvo toks pat veiksmingas kaip ir daugkartinės cefazolino dozės per parą. Klinikinio atsako skirtumo vartojant ampiciliną ir gentamiciną į veną, cefazoliną į veną arba ceftriaksono į raumenis, nepastebėta, tuo tarpu cefuroksimas (750 mg kas 8 valandas į veną) buvo veiksmingesnis ir geriau toleruojamas nei cefradinas (1 g kas 6 valandas į veną). Apžvalginiame straipsnyje teigiama, kad 2 savaičių gydymas atrodo priimtinas gydant ūminį pielonefritą moterims, o ne ypač nėščioms moterims;[ 18 ] tačiau rekomenduojami 10–14 dienų kursai.[ 19 ],[ 20 ]

Kartu su antibakteriniu gydymu būtina taikyti infuziją, detoksikaciją, raminamuosius, desensibilizuojančius, metabolinius vaistus, vaistažolių ir saluretinius diuretikus. Būtina atidžiai stebėti vaisių, privaloma užkirsti kelią hipoksijai ir vaisiaus mitybos nepakankamumui. Jei nustatomas vaisiaus augimo sulėtėjimas, atliekamas tinkamas gydymas. Sunkiais atvejais, išsivysčius pūlingam pielonefritui ir esant urosepsės klinikiniam vaizdui, esant infekcinio proceso ūmumui (ypač komplikuotam ūminiu inkstų nepakankamumu), atliekamas išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromo gydymas: antikoaguliantai - natrio heparinas po oda 10 000 V/d. doze, mažos molekulinės masės heparinai, dezagregantai (pentoksifilinas, tiklopidinas), šviežiai šaldytos plazmos perpylimai (purškimas 10 ml/kg paciento svorio greičiu). Pastaroji būtina, kai atsiranda hemoraginio sindromo požymių, išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas ir pasireiškia sunki intoksikacija. Jei konservatyvus gydymas nesėkmingas, nurodomas chirurginis gydymas (nefrostomija, inkstų dekapsuliacija, nefrektomija).

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Urologas:

• sutrikęs šlapimo nutekėjimas (šlapimtakio kateterizacija);
• vystant pūlingą-destruktyvų uždegimą – apostematinį nefritą, karbunkulį ir inkstų abscesą – chirurginiam gydymui.

Prevencija

Gestacinio pielonefrito prevencija skirta ankstyvam besimptomės bakteriurijos, urodinaminių sutrikimų ir pradinių ligos požymių nustatymui.

Antibakterinis gydymas besimptomei bakteriurijai nėščioms moterims žymiai sumažina pielonefrito išsivystymo tikimybę.

Kadangi besimptomė bakteriurija ir gestacinis pielonefritas yra susiję su didele priešlaikinio gimdymo ir priešlaikinio vaisiaus membranų plyšimo rizika, pacientėms, kurioms anksčiau buvo šių ligų, kas mėnesį reikia atlikti mikrobiologinį šlapimo tyrimą ir skirti tinkamą gydymą.

Žolelių vaistų veiksmingumas užkertant kelią pielonefritui nėščioms moterims nebuvo patikimai patvirtintas.

Prognozė

Pasveikimo kriterijus yra leukociturijos nebuvimas atliekant trijų kartų šlapimo tyrimą. Vėliau laboratoriniai parametrai stebimi kartą per 2 savaites.

Dažnai paūmėjus pielonefritui ne nėštumo metu, visuotinai priimtas metodas yra skirti mėnesinius profilaktinius antibakterinių vaistų kursus (1–2 savaites). Tačiau šiuo metu nėra patikimų duomenų, rodančių profilaktinių antibakterinių vaistų kursų veiksmingumą ir tinkamumą sergant pielonefritu. Be to, profilaktinis antibiotikų vartojimas prisideda prie atsparių mikroorganizmų padermių atrankos, o tai leidžia pripažinti profilaktinį antibiotikų vartojimą nėščioms moterims nepagrįstu.

Labiau pagrįstos yra nemedikamentinės priemonės, skirtos užkirsti kelią pielonefrito paūmėjimams, kurios apima tinkamą gėrimo režimą - 1,2-1,5 litro, pozicinę terapiją (kelio-alkūnės padėtis, siekiant pagerinti šlapimo tekėjimą) ir vaistažolių vartojimą.