Sepsis vaikams

Iki šiol vaikų sepsis išlieka pagrindine ligonių mirtingumo priežastimi vaikams. 

Per pastaruosius 10 metų vaikai vartojo sepsio apibrėžtį suaugusiems žmonėms, kurių SSER buvo skirtingos kritinės ribos. Tuo tarpu žinoma, kad sergančių vaikų, sergančių sunkiu sepsiu, vaikų, sergančių kartu su ligomis (įskaitant sutrikusį imunitetą), dalis yra didesnė nei suaugusiųjų.

Šiuo metu sepsis suprantamas kaip sisteminė uždegiminė reakcija, kai įtariama ar įrodyta infekcija (bakterinė, virusinė, grybelinė arba ricketcinė).

[1], [2], [3], [4], [5]

Sunkus sepsis yra ketvirtas tarp visų mirties priežasčių vaikams iki 1 metų, o antrasis - mirties priežastis vaikams nuo 1 metų iki 14 metų. 1995 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose pranešė apie daugiau kaip 42 000 atvejų bakterijų arba grybelių sepsio vaikams su 10,3% mirtingumas (M. E. Apie 4300 pacientų, atstovaujančios 7% visų kūdikių mirtingumo). Vaikų gydymo sepsis kaina JAV yra 1,97 mlrd. JAV dolerių per metus.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Sepsio klasifikacija

Sisteminės uždegiminės reakcijos sindromas yra tai, kad yra bent du iš šių keturių kriterijų: vienas iš jų yra būtinai nenormali temperatūra arba leukocitų skaičius.

1. centrinė temperatūra> 38,5 ° C arba <36,0 ° C,
2. tachikardija, apibrėžiamas kaip vidutinis širdies norma, kuri viršija du kvadratinė nuokrypį nuo amžiaus normos (išorės ir skausmingų dirgiklius, ilgalaikio narkotikų Hour nebuvimas), daugiau nei 30 minučių, vaikams iki 1 metų - bradikardija, apibrėžiamas kaip vidutinis širdies ritmas mažiau nei 10-asis amžius procentilis (išorės vaginalinio stimulas paskirties beta blokatorių arba įgimta širdies liga nesant) trunka ilgiau kaip 30 min,
3. vidutinis kvėpavimo judesių dažnis viršija du kvadratinius nukrypimus nuo amžiaus normos arba vėdinimo poreikį ūminei liga, nesusijusią su bendrosios anestezijos ar nervų ir raumenų ligomis,
4. leukocitų skaičius yra daugiau ar mažesnis už normą (ne antrinę leukopeniją dėl chemoterapijos) arba daugiau kaip 10% nesubrendusių neutrofilų.

Infekcija - apskaičiuotas arba įrodyta (sėjimo patogeno infekcine liga ar histologinio patvirtinimo teigiamos PGR duomenų), kurį sukelia bet patogeno arba klinikinių sindromų, susijusių su didele pasikartojimo tikimybe infekcijos. Įrodymas infekcija apima teigiamus klinikinės išvados nei paaiškintas vaizdo gavimo ar tyrimas (baltųjų kraujo ląstelių sterilaus skysčių ir kūno ertmių, ar rožinės spalvos taškinės išbėrimas ar ūmaus purpura, plaučių infiltratų rentgenu, žarnų perforacija).

Sepsis - SSRM, esant tariamai arba įrodytai infekcijai.

Sunkus sepsis - sepsio plius vienas iš šių širdies ir kraujagyslių organų disfunkcijos, arba ūminio respiracinio distreso sindromo, arba dviejų arba daugiau iš disfunkcija kitų organų sistemų (kvėpavimo takų, inkstų, neurologinių, hematologinių ir tulžies pūslės ir latakų).

Septinis šokas - sepsis ir širdies ir kraujagyslių organų disfunkcija.

Apibrėžimas ir vaikų sepsio klasifikacija, buvo imtasi SUAS kriterijai, kurie buvo naudojami atliekant klinikinį tyrimą rekombinantinio žmogaus aktyvinto proteino C, sunkaus sepsio gydymo vaikams (STIPRINTI). Ekspertai atsižvelgė į tai, kad vaikų tachikardija ir tachypnea yra nespecifiniai daugelio patologinių procesų simptomai. Atsižvelgiant į tai, pagrindiniai skirtumai SIRS apibrėžimas tarp suaugusiųjų ir vaikų glūdi tai, kad už gamybos SUAS diagnozę vaikams yra reikalingi, ar pokyčiai, kūno temperatūros ar pokyčių leukocitų skaičius (SUAS į vaiko negali būti diagnozuojama remiantis tik dusulys ir tachikardija pagrindu). Be to, kai kurie kriterijai turėtų būti pakeisti, kad būtų atsižvelgta į vaiko amžių. Visų pirma, bradikardija, gali būti SIRS ženklas naujagimiams ir kūdikiams, o vyresniems vaikams lėtas širdies ritmas - iš predterminalnogo valstybės ženklas. Hipotermija (kūno temperatūra žemesnė nei 36 ° C) taip pat gali rodyti rimtą infekciją, ypač kūdikiams.

Kūno temperatūra virš 38,5 ° C padidina specifiškumą ir veikia intensyvios terapijos pobūdį. Temperatūra, matuojama ant kojos laikina ar aksialinė prieiga, nėra pakankamai tiksli. Centrinė temperatūra turėtų būti matuojama rektaliniu, šlapimo ar centrinio kateterio (plaučių arterijoje).

Suaugusiems ir mažiems vaikams septinio šoko diagnostiniai kriterijai labai skiriasi. Pediatrijos šoko yra apibrėžiamas kaip tachikardijos (gali būti nesant hipotermija metu) sumažinti perfuzijos simptomus (periferinės impulso slopinimo, palyginti su centrinės, keičia savo įdarą, kapiliarų pripildymo laikas padidėjimą iki 2 ar daugiau, marmuro ir šaltos galūnės, sumažėjo šlapimo išsiskyrimą). Turime prisiminti, kad vaikai hipotenzija - yra vėlai ženklas šoką, kraujotakos dekompensacija ekspresijos sistemą, tie šokas vaikui gali atsirasti ilgai prieš arterinės hipotenzijos atsiradimo.

Reikėtų pažymėti, kad minėtų punktų duomenų bazė nėra, todėl pateikta informacija pagrįsta ekspertų nuomone ir medicinos literatūros duomenimis.

Būtina atsižvelgti į pacientų amžiaus ypatybes, nes klinikiniai SSRM ir organų nepakankamumo skirtumai daugiausia priklauso nuo fiziologinių pokyčių, kurie atsiranda vaiko kūne, kai jis auga. Dėl šios priežasties sepsio apibrėžimas vaikui priklauso tiek nuo biologinio, tiek nuo faktinio amžiaus ir nuo laboratorinių duomenų. Atsižvelgiant į sepsio eigą, buvo pasiūlytos 6 klinikinės ir fiziologiškai reikšmingos amžiaus grupės, taip pat SSER požymių slenkstinės diagnostinės vertės.

Vaikų amžiaus grupės, susijusios su sunkiu sepsiu

Naujagimiai	0-7 gyvenimo dienos
Naujagimiai	1 savaitė - 1 mėnuo
Kūdikiai	1 mėnuo - 1 metai
Ikimokyklinio amžiaus vaikai	2-5 metai
Moksleiviai	6-12 metų amžiaus
Paaugliai	13-18 metų amžiaus

Šios amžiaus grupės buvo nustatytos atsižvelgiant į galimo invazinių infekcijų rizikos pobūdį, amžiaus specifiškumą, antibiotikų terapiją ir su amžiumi susijusius kardiorespiratorinius fiziologinius pokyčius. Svarbi amžiaus kategorijos ypatybė yra naujagimių suskirstymas į dvi grupes iki 7 dienų ir nuo 7 dienų iki 1 mėnesio.

[12]

Organų disfunkcijos diagnozavimo sunkiųjų sepsių sergantiems vaikams kriterijai

Širdies ir kraujagyslių sutrikimas - hipotenzija, nepaisant į veną skysčių po 40 ml / kg 2 h (sistolinis kraujospūdis yra sumažintas iki dviejų kvadratin nukrypimo nuo amžiaus normas) arba reikia kraujospūdžio didinimo palaikyti kraujo spaudimą normos ribose (dopamino arba dobutaminą 5 ug / kg per minutę arba bet kurį iš norepinefrino arba epinefrino), arba dviejų dozę penkių iš šių požymių:

1. metabolinė acidozė (pagrindo deficitas viršija 5 mmol / l),
2. laktacidemija didesnė kaip 4 mmol / l,
3. oligurija (diurezė <0,5 ml / kg per valandą, naujagimiams <1 ml / kg per valandą),
4. kapiliarinio pildymo laiko pailginimas daugiau nei 5 s
5. odos ir rektinės temperatūros gradientas viršija 3 ° C.

PO2 / FiO2 <300 kvėpavimo funkcijos sutrikimas, nesant įgimtai širdies liga mėlynojo tipo arba kartu plaučių patologija arba pACO2> 60 mm. Gt; st arba 20 mm. Gt; Art. Daugiau nei įprasta pACO2 arba reikia FiO2> 0,5, kad palaikytų Sa2> 92%, arba mechaninio vėdinimo poreikis.

Neurologinis disfunkcijos įvertinimas pagal komos skalę Glazgas <11 taškų arba ūminis psichinės būklės pokytis, kai Glazgo koma sumažėjo 3 balais.

Hematologinė disfunkcija - trombocitų skaičius <80 x ^{10 9} / l arba jų sumažėjimas 50% didžiausio skaičiaus per paskutines 3 dienas (lėtiniams onkemhematologiniams pacientams).

Inkstų funkcijos sutrikimas - kreatinino koncentracija plazmoje yra 2 kartus didesnė už normą arba 2 kartus didesnė už pradinę dozę.

Kepenų funkcijos sutrikimas:

• bendro bilirubino koncentracija> 68,4 μmol / l (išskyrus naujagimius),
• ALT aktyvumas yra 2 kartus didesnis už amžių normą

Sepsio mikrobiologinė diagnozė apima galimo infekcijos ir periferinio kraujo koncentracijos tyrimą. Kai tas pats patogeniškas mikroorganizmas išskiriamas iš abiejų lokų, laikoma, kad jo etiologinis vaidmuo yra įrodytas. Kai pasirenkate patogenų įvairovė nuo infekcijos ir periferiniame kraujyje svetainėje yra būtina įvertinti etiologinį reikšmę kiekvieno iš jų, kai tai būtina prisiminti, kad bakteriemija (jo buvimas mikroorganizmų sisteminę kraujotaką) - no patognominiu požymių sepsio. Mikroorganizmų, neturinčių klinikinių ir laboratorinių SSRS tyrimų, nustatymas turėtų būti laikomas ne sepsiu, o laikina bakteremija.

Kai atskiriami tipiški patogeniniai mikroorganizmai (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, grybeliai), diagnozei pakanka vieno teigiamo rezultato. Skiriant odos saprofitus, siekiant patvirtinti tikrąją bakteremiją, reikia dviejų hemoculių.

Kai kurie ekspertai rekomenduoja ankstyvojo agresyvaus gydymo vaikams, sergantiems sunkiu sepsiu ir sepsiniu šoku, taktikos, kad per ateinančius 5 metus mirtingumas būtų sumažintas 25%. Kompleksas ICU sepsio vaikams turėtų apimti stebėseną infekcijos šaltinį (kartu su chirurgais), tinkamą gydymą antibiotikais, kelių pridedamą intensyvios terapijos ir profilaktikai organų susijusių sutrikimų.

[13],

Sepsio gydymas vaikams

Antibiotikų terapija

Svarbiausias intensyviojo sepsio terapijos komponentas yra antibiotikai, nes anksti tinkamas empirinis antibiotikų gydymas sepsiu padeda sumažinti komplikacijų mirtumą ir dažnumą. Todėl antibiotikai, skirti sepsiui, turėtų būti skubiai nustatomi nustatant nosologinę diagnozę ir kol bus gauti bakteriologinio tyrimo rezultatai. Gavę bakteriologinių tyrimų rezultatus, antibiotikų terapijos režimas gali būti pakeistas, atsižvelgiant į išskirtos mikrofloros jautrumą.

[14], [15], [16], [17],

Vaikų sepsio gydymui skirti antibiotikai (vienkartiniai)

Penicilinas

Amoksicilinas / klavulanatas	30 mg / kg amoksicilinui 2 kartus per parą	30-40 mg / kg amoksicilinui 3 kartus per parą
Ampicilino	50 mg / kg 3 kartus per parą	50 mg / kg 4 kartus per parą
Oksacilinas	50 mg / kg 3 kartus per parą	50 mg / kg 4 kartus per parą
Ticarcilinas / klavulanatas	80 mg / kg 2 kartus per parą	80 mg / kg 3 kartus per parą

I-III kartos cefazolinai, neturintys antisinerginio aktyvumo

Cefazalinas	20 mg / kg 2-3 kartus per parą	30 mg / kg 3 kartus per parą
Cefotaximas	50 mg / kg 3 kartus per parą	30-50 mg / kg 3 kartus per parą
Ceftriaksonas	50 mg / kg 1 kartą per parą	50-75 mg / kg 1 kartą per parą
Cefuroksimas	50 mg / kg 3 kartus per parą	50 mg / kg 3 kartus per parą
Cefazolinai I-III karta su antisognegnojumi
Cefepimas	30 mg / kg 3 kartus per parą	30 mg / kg 3 kartus per parą
Cefoperazonas	30 mg / kg 2 kartus per parą	30 mg / kg 3 kartus per parą
Ceftazidimas	50 mg / kg 2-3 kartus per parą	50 mg / kg 3 kartus per parą
Cefoperazonas / sulbaktamas	20 mg / kg cefoperazono 2 kartus per parą	20 mg / kg cefoperazono 2 kartus per parą

Karbapenemams

Meropenemas	20 mg / kg 3 kartus per parą	20 mg / kg 3 kartus per parą
Imipenemas / cilastatinas	| | | 15 mg / kg 4 kartus per parą	15 mg / kg 4 kartus per parą

Aminoglikozidai

Amikacinas	7,5-10 mg / kg 1 kartą per dieną	10-15 mg / kg 1 kartą per parą
Gentamicinas	2-4 mg / kg 2 kartus per parą	4 mg / kg 2 kartus per parą
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 kartą per parą	5-7 mg / kg 1 kartą per parą

Fluorokvinolonai

Ciprofloksacinas

Netaikoma

5-10 mg / kg 2 kartus per parą

Preparatai, kurių antianaerobinis aktyvumas

Metrika

3,5 mg / kg 2 kartus per parą

7,5 mg / kg 2 kartus per parą

Narkotikai su antistafilokokine veikla

Vankomicinas	20 mg / kg 2 kartus per parą	20-30 mg / kg 2 kartus per parą
Linezolidas	10 mg / kg 2 kartus per parą	10 mg / kg 2 kartus per parą
Rifampicinas	5 mg / kg 2 kartus per parą	5 mg / kg 2 kartus per parą
Fudzidinas	20 mg / kg 3 kartus per parą	20 mg / kg 3 kartus per parą

Preparatai, kurių priešgrybelinis aktyvumas

Amfotericinas B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Vorikonazolas	Nėra informacijos	8 mg / kg 2 p / per pirmąją dieną, tada 4 μg 2 kartus per parą
Kaspofungin	50 mg / m2 1 kartą per parą	50 mg / m2 1 kartą per parą
Flukonazolas	10-15 mg / kg 1 kartą per parą	10-15 mg / kg 1 kartą per parą

Norint atlikti tinkamą kraujo mikrobiologinį tyrimą, turi būti laikomasi šių taisyklių:

• Prieš skiriant antibiotikus reikia krauti tyrimus. Jei gydymas antibiotikais jau atliekamas, prieš vartojant vaistą kraujas turi būti surinktas. Kraujo mėginių ėmimas karštligės aukštyje nedidina metodo jautrumo.
• Egzaminas kraujyje turėtų būti įdarbintas iš periferinės venos.
• Iš veninio kateterio kraujas turėtų būti įdarbintas mikrobiologiniam tyrimui tik tuo atveju, jei yra įtariamas su kateteriu susijęs sepsis. Tokiu atveju turėtų būti atliekamas vienalaikis kiekybinis kraujo bakteriologinis tyrimas, gautas iš nepažeistos periferinės venos ir įtartino kateterio. Jei abu mėginiai išskirtos iš tos pačios organizmo, tačiau kiekybiniai santykis obsemenonnosti mėginiai iš venos ir kateterio yra lygi arba didesnė už 5, kateterio yra tikimybė, kad sepsio šaltinis, ir jis turi būti pašalintas.

Kruopštus odos gydymas periferinės venų punkcijos vietoje, buteliuko dangtelis su terpėmis ir komercinių kraujo surinkimo sistemų naudojimas su adapteriu leidžia sumažinti mėginių užterštumo lygį iki 3% ar mažiau.

Empirinis antibakterinių vaistų pasirinkimas jau pirmajame gydymo etape sukelia antibiotikų, kurių aktyvumo spektras yra pakankamai didelis, vartojimas kartais kartu, atsižvelgiant į platų potencialių patogenų, turinčių skirtingą jautrumą, sąrašą. Kai lokalizuojamas pagrindinis dėmesys pilvo ertmėje ir burnoje, taip pat reikėtų įtarti įsitraukimą į infekcinį anaerobinių mikroorganizmų procesą. Kitas parametras, leidžiantis nustatyti empirinio gydymo sepsiu programą, yra ligos sunkumas. Sunki septicemija su PON turi didesnį mirtingumo procentą ir galinį septinį šoką, todėl didžiausias sepsis sergančio vaiko gydymas antibiotikais turėtų būti atliekamas ankstyvame gydymo etape. Atsižvelgiant į tai, kad ankstyva tinkamo antibiotikų terapijos taikymas sumažina mirties riziką, jos sąnaudų veiksniui turėtų būti skiriamas antibiotikų veiksmingumo koeficientas.

Be to, pradinis režimas racionalus pasirinkimas antibakterinį gydymą sepsio priklauso ne tik nuo šaltinio (Focus) infekcijos lokalizaciją, bet ir dėl infekcijų atsiradimą sąlygomis (bendruomenėje įgyta ar Hospitalinės). Jis taip pat planuoja ne tik aprėptį visų potencialių patogenų, bet ir galimybę dalyvauti infekcijos žinoma, kelių narkotikų atsparus ligoninių padermių mikroorganizmų (vadinamieji problema organizmams) Tai apima daugelį gramteigiamų (meticilinui atsparūs stafilokokai, penicilino atsparus pneumokokų, kelių atsparių enterokokų) ir g (Kl . Pneumoniae E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakterijos. Šiuo atžvilgiu optimalus režimas empirinė terapija sunkus hospitalinės sepsio - Ši programa karbapenemams (meropenemu, imipenemo), kaip narkotikų turinčių plačiausią spektrą veiklos ir mažiausią tarp "probleminių" padermių gramneigiamų bakterijų atsparumo lygį. Priskirdamos imipenemo vaikas turi būti nepamiršti, kad Paruoštas infuzinis tirpalas turi būti panaudoti per 1 valandą ir toliau ji tampa netinkami (m. E. Vaistas, įvedamas pacientui yra nepriimtina iš vieno buteliuko per dieną). Be to, su meropenemu geriau skverbimąsi į smegenų audinio ir todėl tarnauja kaip pasirinkimo vaisto sepsio skambant meningito, imipenemas rozbije BBB pralaidumu gali sukelti spazmai kaip tsilastatinovogo komponento rezultatas.

Antibiotikinė sepsio terapija su nenustatytu pirminiu dėmesiu

Įspėjimo sąlygos	1 eilutės priemonės	Alternatyvūs vaistai
Sepsis vystėsi ne ligoninėse	Amoksicilinas / klavulanatas (sulbaktamas) - aminoglikozidas	Ciprofloksacinas + metronidazolas
	Ampicilinas / sulbaktam aminoglikozid
	Citilapraktonas - metanolis
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsis, sukurtas ligoninėje be SPON	Gefefim ± metadrizas	Meropenemas
	Cefoperazonas / sulbaktamas	Imipenem
		Ceilingzidimas - metrizolis
		Ciprofloksacinas + metronidazolas
Sepsis išsivystė ligoninėje, esant SPON	Meropenemas	Cefepimas + Metrostatas
	Imipenem	Cefoperazonas / sulbaktamas
		Ciprofloksacinas - metronidazolas

Gedimo atveju šių režimų turėtų įvertinti papildomų tikslu linezolido ar vankomicinu, taip pat sisteminių priešgrybelinių preparatų (flukonazolas, kaspofunginas, vorikonazolo) galimybes.

Jei iš kraujo ar pagrindinio infekcijos akcento nustatomas etiologiškai reikšmingas mikroorganizmas, tampa įmanoma atlikti etiotropinį gydymą, atsižvelgiant į jautrumą, kuris žymiai padidina gydymo veiksmingumą.

Rekomendacijos dėl etiotropinio gydymo sepsiui

Gramneigiamų organizmų
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oksacilinas	Amoksicilinas / klavulanatas
	Cefazolinas	Cefuroksimas
OI
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vankomicinas	Rifampicinas + co-trimoksazolas (ciprofloksacinas)
	Linezolidas
OP		Fudzidinas + co-trimoksazolas (ciprofloksacinas)
Streptococcus viridans	Ampicilino	Vankomicinas
	Benzilpenicilinas	Cefotaximas
		Ceftriaksonas
Streptococcus pneumoniae	Cefotaximas	Ampicilino
	Ceftriaksonas	Benzilpenicilinas
	Cefepimas	Vankomicinas
		Meropenemas
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicilinas ir gentamicino	Vankomicinas-gentamicinas
		Linezolidas
Enterococcus faecium	Linezolidas	Vankomicinas + gentamicinas
Gramneigiamų organizmų
Ir coli	Amoksicilinas / klavulanatas	Meropenemas
P mirabilis	Cefotaximas	Imipenem
	Ceftriaksonas	Cefepimas
		Ciprofloksacinas
K. Pneumoniae	Meropenemas	Amikacinas
P vulgaris	Imipenem	Cefepimas
		Cefoperazonas / sulbaktamas
		Cefotaximas
		Ceftriaksonas
		Ciprofloksacinas
Enterobacter spp	Meropenemas	Amikacinas
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaximas
Serratia spp	Cefepimas	Ceftriaksonas
		Ciprofloksacinas
Acinetobacter spp	Meropenemas	Ampicilinas / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidimas + amikacinas
	Cefoperazonas / sulbaktamas	Ciprofloksacinas + amikacinas
P. Aeruginosa	Meropenemas	Cefoperazonas / sulbaktamas + amikacinas
	Ceftazidimas + amikacinas	Ciprofloksacinas-amikacinas
	Cefepime + amikacinas	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenemas	Ceftazidimas
	Ciprofloksacinas	Cefoperazonas
		Co-trimoksazolas
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoksazolas	Ticarcilinas / klavulanatas
Candida spp	Flukonazolas	Vorikonazolas
	Kaspofungin	Amfotericinas B

Anaerobinis mikroorganizmai neturi klinikinės reikšmės visose sepsio formų, tačiau daugiausia pirminio pažeidimo lokalizacijos pilvo (dažnai Bacteroides spp.) Ar minkštųjų audinių (Clostridium spp ir kt.). Tokiais atvejais patartina antibiotikams režimų paskyrimas su anti-anaerobinio veikla. Saugomos ß-laktaminiams karbapenemais ir eksponuoti didelio aktyvumo prieš anaerobų, ir gali būti naudojamas monoterapijos cefalosporinams, aminoglikozidų ir fluorochinolonų (išskyrus moksifloksacinas) kliniškai reikšmingą veiklą prieš anaerobų ne, todėl jie turėtų būti derinamas su metronidazolo.

Grybelinė sepsis priskiriama prie sunkiausios ligos formos, kurios mirtingumo rodiklis viršija 50%. Intensyvios terapijos praktikoje grybinis sepsis dažniausiai vadinamas kandidemija ir ūmine paskleista kandidozė. Kandidemija reiškia vieną Candida spp. Sėjant kraują, surinktą padidėjus kūno temperatūrai virš 38 ° C arba esant kitiems SSER požymiams. Ūminė skrepi duota kandidozė suprantama kaip kandidemijos derinys su mikologiniais ar histologiniais giliųjų audinių nugalimo požymiais arba Candida spp išskyrimu iš dviejų ar daugiau sterilių organinių ląstelių.

Deja, gydymo grybelio sepsio tikimybė apsiriboja šiuo metu keturių preparatai, amfotericinas B, kaspofunginui, flukonazolo ir vorikonazolą. Renkantis priešgrybeliniais preparatais, svarbu turėti iš Candida genties lygio idėją, nes kai kurie iš jų (C. Glabrata, C. Krusei C. Parapsilosis) dažnai yra atsparūs azolais, bet lieka jautri amfotericinu B, ir yra daug mažiau toksiški mikroorganizmo kaspofunginui. Be to, turime nepamiršti, kad pernelyg dažnai administravimo flukonazolo profilaktikai grybelinė superinfekciją veda prie padermių C. Albicans, taip pat atsparių azolais atrankos, bet paprastai yra jautrus kaspofunginui.

Reikėtų nepamiršti, kad antibakterinis gydymas nereiškia, kad būtina kartu vartoti antimikoterapinius vaistus siekiant išvengti grybelinės superinfekcijos. Antimikotų vartojimas pirminėje invazinės kandidozės prevencijoje yra rekomenduojamas tik pacientams, kuriems yra didelė šio komplikacijų rizika (priešlaikinis susikaupimas, imunosupresija, pakartotinė žarnyno perforacija).

Renkantis antibiotikų terapijos schemą, taip pat reikėtų atsižvelgti į kepenų ir inkstų funkciją. Kai OPN draudžiama aminoglikozidai, vankomicinas, reikalauja dozės koreguoti flukonazolu ūminio PN, naujagimių hiperbilirubinemija nenaudokite ceftriaksono, metronidazoliu, amfotericino B

Sepsio antibakterinio gydymo pakankamumo kriterijai:

• Teigiama pagrindinių organų infekcijos simptomų dinamika.
• SSER požymių nebuvimas.
• Virškinamojo trakto funkcijos normalizavimas.
• Kraujo leukocitų ir leukocitų skaičiaus normalizavimas.
• Neigiama kraujo kultūra.

Taupymo tik vieną ženklą, bakterinė infekcija (karščiavimas arba leukocitozė) nelaikoma absoliučiu indikacijų gydymo antibiotikais tęsiamas. Izoliuotas nedidelis karščiavimas (didžiausia paros temperatūra yra intervale 37,9 ° C) be šaltkrėtis ir pakitę kraujo tyrimų paprastai nėra indikacijų toliau antibiotiku kaip išsaugoti vidutinio leukocitozė (9-12h10 ⁹ / l), į kairysis SHIFT ir kitų požymių nėra bakterinė infekcija.

Esant pastoviai klinikinė laboratorija atsakymo negauta atitinkamais antibiotikais 5-7 dienas, būtina atlikti tolesnius tyrimus (ultragarso, kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso ir tt), ieškoti komplikacijų ar kitų lokalizacijos infekcinės dėmesio. Be to, turime nepamiršti, kad sepsis dėl osteomielito, endokarditas fone, pūlingos meningitas turi ilgą trukmę antibiotikais dėl sunkios pasiekti veiksmingos narkotikų koncentracija minėtų institucijų. S. Aureus sukeltose infekcijose paprastai rekomenduojama skirti ilgesnius antibiotikų terapijos kursus (2-3 savaites).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Sepsio infuzija-transfuzija

Intensyvi infuzijos terapija - tai pradinės sepsio gydymo priemonės. Jo uždaviniai yra užpildyti BK trūkumą ir atkurti tinkamą audinių perfuziją, sumažinti toksinių metabolitų ir uždegiminių citokinų koncentraciją plazmoje, normalizuoti homeostazinius sutrikimus.

Su sistemine hipotenzija 2 kartus reikia švirkšti į veną 40 ml / kg tūrio. Vėliau vaikas turi gauti maksimalų leistiną dienos kiekį skysčių savo amžiui, jei reikia, atsižvelgiant į diuretikų terapiją.

Šiuo metu nėra vienareikšmių rekomendacijų, kaip pasirinkti infuzijos terpės tipą vaikams nuo sepsio. Gali būti naudojamas kaip kristaloidų (subalansuotas druskų tirpalų, izotoniniu natrio chlorido tirpalu, 5% gliukozės tirpalo) ir koloidų (albuminų, hidroksietilo krakmolo tirpalo). Kristaloidai sprendimai neturi neigiamos įtakos hemostazę, nesukelia anafilaksinės reakcijos, koloidų cirkuliuos ilgiau kraują ant apvalaus pralaidumo sindromu fone ir iš esmės padidinti Orc. Paprastai sintetinių koloidų vartojimo vaikams (ypač naujagimiams) patirtis yra žymiai mažesnė nei suaugusiems pacientams. Šiuo atžvilgiu, naujagimių ir kūdikių atsižvelgiant į hipovolemija laikomas pasirinktais vaistais kristaloidiniais kartu su albumino tirpalo (10-20 ml / kg) buvimą. Vyresniems vaikams nuo infuzijos terapijos programos kompozicija nesiskiria nuo suaugusiųjų, priklausomai nuo hipovolemija tiek, kiek, DIC ir fazę, periferinės edemos ir kraujo albumino koncentracija buvimo buvimas. Soda arba trometamolio (trisamino) tirpalai neturėtų būti skiriami esant pH> 7,25.

Reikėtų prisiminti, kad esant dideliems ARDS laipsniams intraveninis albuminas įsiskverbia į plaučių intersticiumą ir gali pabloginti dujų apykaitą. Dėl šios priežasties, kai sunki Nuor turite įvesti bandomąjį dozę albumino 5 ml / kg ir nutraukti infuziją vertinimo dujų biržoje, jei per 30 min nepasitaiko oksigenacija pablogėjimas, tai galima įvesti likusią sumą albuminu. FFP transfuzija, krioprecipitatas, yra nurodoma tik esant klinikiniams ICE požymiams. Kalbant apie eritrocitų perpylimą, nėra vienareikšmiškų rekomendacijų dėl jų vartojimo vaikų sepsyje. Dauguma ekspertų rekomenduoja išlaikyti hemoglobino sepsį 100 g / l. Privaloma sąlyga FFP perpylimo ir donoro eritrocitų - leukocitų filtrų naudojimas, kaip donoras limfocitų vaidina svarbų vaidmenį iš SIRS ir ARDS apraiškas paūmėjimo.

Inotropinis ir vasoaktyvus sepsio veiksmas

Jei po intraveninio 40 ml / kg skysto 2 valandas arba 10-12 mm CVP. Gt; Art. BP yra mažesnė už amžiaus normą, būtina pradėti vartoti katecholaminų (dopamino, dobutamino, epinefrino, norepinefrino) infuziją. Kalbant apie nesugebėjimą naudoti "Swan-Ganz" kateterį ir termodiliuoto metodo, skirto CB matavimui vaikams, renkantis katecholaminą, būtina sutelkti dėmesį į EchoCG duomenis. Jei KSIF sumažėja iki 40% ar mažiau, reikia pradėti dopamino arba dobutamino infuziją 5-10 μg / (kg × min) dozėje. Dopamino ir dobutamino infuzijos derinys yra įmanomas, jei monoterapija vienai iš jų, kai dozė yra 10 μg / (kg × min), nesukelia hemodinamikos stabilizavimo. Jei sisteminė hipotenzija pastebėta su normaliu kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos (40%), kuri laikoma pasirinktais vaistais norepinefrino arba epinefrino (į 0,02 ug / kg per minutę ir dozės virš - pasiekti priimtinų verčių AD). Epinefrino infuzijos ir parodo čia KSIF sumažėjimą, skiriant dopamino dozę ir dobutaminu nepakanka [ne mažiau kaip 10 g / (min × kg) kiekvienas dozės], kad išlaikytų stabilų cirkuliaciją derinys.

Reikia prisiminti, kad mažiems vaikams Frank-Starling įstatymas neveikia, o vienintelis būdas kompensuoti sumažintą CB yra širdies ritmas. Atsižvelgiant į tai, su tachikardija negalima kovoti su vaiku, o ne visi antiaritminiai vaistai esant mažam CB yra draudžiami.

Maistinė parama

PNS vystymuisi sepsyje dažniausiai lydima hipermetabolizmas. Autokanibalizmas (energijos poreikių padengimas dėl savo ląstelių medžiagos) veda prie PON apraiškų pablogėjimo. Šiuo požiūriu tinkama mitybinė parama atliekant tokį pat svarbų vaidmenį kaip gydymas antibiotikais yra sepsis. Mitybinės paramos metodo pasirinkimas priklauso nuo mitybos nepakankamumo ir virškinimo trakto sutrikimų sunkumo - burnos enterinės mitybos, zondavimo, parenteralinės mitybos, mišrios mitybos.

Maisto įvairovė turi būti pradėta kuo greičiau, per pirmąsias 24-36 valandas nuo vaiko priėmimo į ICU. Kaip pradinė kompozicijos, skirtos enterinės mitybos turėtų būti naudojami vaikams pusė-elementinio enterinis formulė, po (fone normalizavimo virškinimo funkcija) perėjimą prie standartinių pritaikytų pieno mišinių. Pradinis vienkartinio pašaro kiekis yra 3-4 ml / kg, po to palaipsniui didinamas iki normos 2-3 dienas.

Parenterinė mityba sepsyje yra nurodoma, kai visiškai neįmanoma patekti į žarnyną, tačiau tai nesiskiria nuo kitų sąlygų. Vienintelis dalykas, apie kurį reikia prisiminti, - ūminėje fazėje būtina įvesti minimalų energijos kiekį tam tikram amžiui, o stabilaus hipermetabolizmo fazėje įvedamas didžiausias energijos kiekis. Buvo įrodymų, kad tiek enteralinės, tiek parenteralinės mitybos praturtėjimas glutaminu (dipeptidu) sepsyje padeda sumažinti ligonių mirtingumą ir sergamumą.

Kontraindikacijos bet kokiai maistinei paramai:

• Refrakterinis šokas (hipotenzija nuo epinefrino ar norepinefrino infuzijos, kai dozė yra didesnė kaip 0,1 μg / kg per minutę).
• Nesąžiningos arterinės hipoksemijos.
• Dekompensuota metabolinė acidozė.
• Negrįsti hipovolemija.

Aktyvuotas baltymas C

Atsižvelgiant į duomenis, gauti per daugiacentrinius tyrimus (PROWESS, ENHANCE), aktyvuoto C proteino (zigris) atsiradimas tapo reikšmingu laimėjimu gydant sunkų sepsį suaugusiems. Tuo tarpu šio tyrimo metu šio vaisto įrašymo metu nebuvo atliktas aktyvintų baltymų C vaikų (RESOLVE) veiksmingumo tyrimas. Nepaisant to, iš anksto gauti duomenys leidžia rekomenduoti jį skirti sunkiam sepsiui su PON ir vaikams.

Nurodymai, kaip naudoti aktyvuotą C proteiną vaikams - OHS arba ODN sepsio buvimas. Pagal širdies ir kraujagyslių sutrikimo, susijusio su aktyvinto proteino C infuzijų paskirties suprasti poreikį> 5 g / kg per minutę dopamino arba dobutaminu, arba epinefrino / norepinefrino / fenilefrino bet dozės, nepaisant to, kad skysčio įvedimo 2 valandas buvo 40 ml / kg kiekiu. Pagal kvėpavimo funkcijos sutrikimą suprantama, kad reikia invazinės mechaninės ventiliacijos sepsio fono. Aktyvuoto C proteino panaudojimo ypatumas yra jo panaudojimas per pirmąsias 24 valandas po minėtų indikacijų atsiradimo. Atsižvelgiant į mokslinių tyrimų ENHANCE, mirtingumo pacientams, kuriems buvo inicijuota infuzijos, kuriame aktyvinto proteino C per pirmąsias 24 valandas nuo organų disfunkcijos, buvo mažesnis nei grupę su vėliau pradžios infuzijos. Įveskite vaisto į veną per 24 valandas 24 μg / kg dozę per kg.

Atliekant diagnostines ir terapines invazines intervencijas būtina nutraukti vaisto infuziją. Stebėti koaguliacijos parametrų gali padėti nustatyti ligonius su didesne kraujavimo rizika, tačiau rezultatai ne tarnauti kaip koreguojant OPN ir DG dozę nelaikoma kontraindikacija gydyti aktyvinto proteino C pagrindu, o dozės koreguoti remiantis Ekstrakorporaliniai detoksikacijos metodų fone, kalbant apie sisteminę heparinization nėra parodyta.

Rekomenduojami veiksmai dėl invazinių procedūrų laikotarpio, kai yra aktyvuoto C proteino infuzijos nutraukimas

"Mažos" procedūros
Radiacinės ar šlaunies arterijos kateterizavimas	Prieš procedūrą sustabdykite infuziją 2 valandas ir tuoj pat po procedūros nedelsdami atnaujinkite kraujavimą
Šlaunies venų kateterizacija
Tracheostomijos vamzdelio intubacija ar keitimas (jei ne avarinė)
Daugiau invazinių procedūrų
Centrinio veninio kateterio arba Svan-Ganz kateterio (subklavininėje ar jugulinėje venoje) montavimas	Sustokite infuziją 2 valandas prieš procedūrą ir atnaujinkite praėjus 2 val. Po to, kai nėra kraujavimo
juosmeninės punkcijos
Drenažo krūtinės ertmės ar Thoracentesis paracentezę perkutaninė drenažo nefrostomija gastroskopijos (galima biopsija) chirurgiškai (dekubitalnaya opa, infekuotos žaizdos, keisti tvarstį ant atviros pilvo ertmę, ir tt)
"Didžiosios" procedūros
Eksploatavimas (laparotomija, torakotomija, žaizdos plėtimosi chirurginis gydymas ir kt.)	Prieš procedūrą sustabdykite infuziją 2 valandas ir pasibaigus 12 valandų
Epidurinis kateteris	Nenaudokite drtrekogino alfa (suaktyvinta) su epidurine kateterizacija arba injekuokite vaisto infuziją 12 valandų po kateterio pašalinimo

Kontraindikacijos ir atsargumo priemonės naudojant aPS

Kontraindikacijos

Atsargumo priemonės

Aktyvus vidinis kraujavimas Naujausias (per 3 mėnesius) hemoraginis insultas Neseniai (per 2 mėnesius) operacija smegenyse ar nugaros smegenyse arba sunki galvos trauma, dėl kurios reikia hospitalizuoti Žaizdos su padidėjusia gyvybei pavojinga kraujavimo rizika (pvz., Kepenų pažeidimas, blužnis arba komplikuotas dubens lūžis) Pacientai, turintys epidurinį kateterį Pacientai, kuriems yra intrakranijinis navikas arba smegenų naikinimas, patvirtintas cerebralinės išvaržos

Heparinas, kurio dozė> 15 U / kg per valandą Tarptautinis normalizuotas santykis (INR)> 3 Trombocitų skaičius <30000 / mm 3, net jei jų skaičius padidėja po trombocitų perpylimo (JAV) Pagal Europos vaistų vertinimo agentūros kriterijus tai yra kontraindikacija Naujausi kraujavimai iš virškinimo trakto (per 6 savaites) Neseniai (per 3 dienas) skiriamas trombolizinis gydymas Naujausi (<7 dienų) geriamųjų antikoaguliantų arba glikoproteino IIb / IIIa inhibitorių vartojimas Neseniai (<7 dienų) aspirino paskyrimas> 650 mg per parą ar kitais trombocitų inhibitoriais Naujausi (<3 mėnesių) išeminis insultas Intrakranijinės arterioveninės anomalijos Hemoraginė diatezė anamnezėje Lėtinis kepenų funkcijos sutrikimas Bet kokia kita sąlyga, kai kraujavimas kelia didelę riziką ar kraujavimą, kuri bus ypač sunku gydyti dėl jo lokalizacijos

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Gliukokortikoidai

Šiuo metu turimi duomenys rodo, kad didelių dozių gliukokortikoidų (pvz, metilprednizolono, betametazono) naudojimas neturi sukelti mirtingumo į sepsinio šoko mažinimo, bet tai lydi padažnėjusius septinių komplikacijų. Vienintelis gliukokortikoidų šiandien kompleksinės terapijos sepsio rekomenduojama įtraukti, - hidrokortizono kurį 3 mg / kg per dieną (3-4 administravimo) dozę. Jo indikacija yra gana siaura:

• ugniai atsparus katecholaminams septinis šokas,
• sunkus sepsis nuo antinksčių nepakankamumo (kortizolio koncentracija kraujo plazmoje naujagimiams yra mažesnė nei 55 nmol / L ir vyresniems vaikams mažesnė kaip 83 nmol / L).

Imunoglobulinai

Šiuo metu inkstų imunoglobulinų, skirtų imunitetą slopinančiam gydymui sunkiu sepsiu, naudojimas yra vienintelis įrodytas imunokorakcijos metodas. Tuo pačiu metu geriausi rezultatai buvo pasiekti vartojant kombinaciją ir (pentaglobino). Vaistas skiriamas 5 ml / kg 3 dienas. Su sepsiniu šoku leistina 10 ml / kg dozė pirmąją dieną ir 5 ml / kg kitai dienai.

Antikoaguliantai

Siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų sergantiems pacientams, būtina skirti heparino natrio druskos (200 vienetų / kg per parą). Esant trombocitopenijai, pageidautina skirti mažos molekulinės masės hepariną. Virškinimo trakto streso opų formavimo prevencija.

Kaip ir suaugusiems pacientams, vyresniems vaikams (per 1 metus) būtina užkirsti kelią gastroduodenalio zonos streso opoms. Pasirinktas vaistas yra protonų siurblio inhibitorius omeprazolis. Esant sunkiam sepsiui ar sepsiniam šokui, jis vieną kartą per parą į veną leidžiamas 1 mg / kg dozę (ne daugiau kaip 40 mg).

[33], [34], [35], [36], [37]

Glikemijos kontrolė

Todėl Pacientų, sergančių suaugusiųjų duomenų, kad sumažintų letalumas iš sepsio gliukozės kontrolės metu per insulino (išlaikyti gliukozės plazmos koncentracijas 4,4-6,1 mmol / l) kohortos negali būti taikomi kūdikiams (ir atitinkamai turintys mažas kūno svoris). Tai yra techniniai sunkumai, susiję su tiksliu insulino dozavimu ir vartojimu vaikams, sveriantiems mažiau kaip 10 kg. Šiems pacientams hiperglikemijos perėjimas prie hipoglikemijos yra ypač didelis.

Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, glikemijos kontrolė (gliukozės koncentracijos plazmoje palaikymas su insulinu 4,5-6,1 mmol / l diapazone) turbūt turėtų būti atliekama vaikams, sveriantiems 15 kg ir daugiau.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],