Prostatos vėžio pasikartojimas po radikalaus gydymo

Prostatos vėžio (vietinės arba sisteminės) pasikartojimo per 10 metų po prostatektomijos ar spindulinės terapijos rizika yra 27-53%. Per 5 metus po pradinio gydymo nuo 16 iki 35% pacientų gydomas nuo recidyvo.

Anksčiau atkrytis buvo suprantamas kaip navikas, apčiuopiamas per tiesinę žarną, taip pat tolimos metastazės. Recidyvas laikomas PSA lygio augimu . Po prostatos kaklelio atsinaujinimo kriterijus du kartus iš eilės yra laikomas PSR lygiu 0,2 ng / ml arba didesnis. Atsinaujinus po spindulinės terapijos pagal ASTRO kriterijus, galima teigti, kad po trijų nuoseklių PSA padidėjimo.

[1], [2],

Vietinis ir sisteminis prostatos vėžio atsinaujinimas

Jei nustatomas PSA lygio padidėjimas, svarbu nustatyti atsinaujinimo pobūdį - vietinį ar sisteminį pobūdį. Po prostatektomijos gali atsirasti vietos atkrytis, kitais atvejais - tik sisteminis atsinaujinimas arba jų derinys.

Atskyrimas nuo sisteminio atsinaujinimo padeda laiku padidinti PSA koncentracijas, augimo greitį ir PSA turinio padvigubinimo laiką, jo bazinį lygį ir Gleasono indeksą.

PSA padidėjimas pirmoje metų pusėje po operacijos paprastai rodo sisteminį atsinaujinimą. PSA lyginimo dvigubai ilgėjant sisteminiams atkryčiams dažnis gali būti 4,3, vietiniai - 11,7 mėnesio. PSA koncentracijos padidėjimo greitis yra mažesnis kaip 0,75 ng / ml per metus pacientams, kuriems yra vietinių recidyvų, daugiau nei 0,7 ng / ml per metus - pacientams, turintiems tolimą metastazę.

Dėl vietinio atsinaujinimo po spindulinės terapijos rodo, kad lėtas pavėluotas PSA koncentracijos padidėjimas. Vietinio pasikartojimo patvirtinimas yra teigiamas biopsijos, atlikto po 18 mėnesių, rezultatas. Po apšvitinimo ir vėliau (nesant tolesnių metastazių pagal CT, MR ir scintigraphic duomenis).

Vietinės pasikartojimo po prostatektomija tikimybė yra 80%, esant pabaigoje kilimo PSA lygio (ilgiau kaip 3 metus), dvigubai laikas PSA daugiau kaip 11 mėnesių, Gleason balas mažiau nei 6, ir proceso žemiau nurodytų stadijų, pT _3a N ₀, ir pt _x R ₁ sisteminio recidyvo tikimybių po prostatektomija viršija 80%, kai pradžioje kilimo PSA koncentracijos (mažiau nei vienerių metų), PSA dvigubai metu 4-6 mėnesius, indeksas Gleason 8-10, pT etapas _3b ir pT _x N ₁. Vietinis pasikartojimo po radioterapijos ir HIFU diagnozuota teigiamas rezultatas iš biopsijos tolimųjų metastazių nėra. Prostatos biopsijos rodomas tik tuo atveju, kai planavimo atskiriems pacientams kartojamas lokalus gydymas (pvz, prostatos arba kartotinį HIFU sesija).

Prostatos vėžio pasikartojimo tyrimas

Norėdami patvirtinti pasikartojimui su vis PSA lygio paprastai atliekamas fizinis patikrinimas, ultragarsas, CT ar MRT dubens, iš naviko lova biopsija o anastomozės plotas. Jei nėra simptomų, šie tyrimai retai rodo naviką, nes PSA koncentracija paprastai padidėja 6-48 mėnesius iki akivaizdaus atsinaujinimo.

Paprastai pirštų tiesiosios žarnos tyrimas esant nuliui arba labai mažam PSA lygiui neveikia. PSA koncentracijos padidėjimas yra mažojo dubens MR, pilvo ertmės CT ir kaulų scintigrafijos nustatymas, tačiau dėl mažo jautrumo ir specifiškumo ankstyvo atkryčio atveju šie tyrimai yra prastai informatyvūs. Kai PSA padidėja po prostatektomijos, scintigrafijos rezultatas teigiamas tik 4,1% pacientų. Teigiamo scintigrafijos rezultato tikimybė neviršija 5%, kol PSA lygis pasiekia 40 ng / ml. Vidutinis PSA kiekis, kuriuo scintigrafija aptinka metastazes, turėtų būti didesnis nei 60 ng / ml, o PSA padidėjimas yra 22 ng / ml per metus. PSA kiekio padidėjimo lygis ir greitis leidžia prognozuoti scintigrafijos rezultatą, o PSA augimo greitis yra KT rezultatas. Taigi, jei PSA koncentracija yra mažesnė nei 20 ng / ml arba PSA padidėjimo norma yra mažesnė nei 20 ng / ml per metus, scintigrafija ir CT nepateikia papildomos informacijos. Endorektalinė MRT atskleidžia vietinį pasikartojimą 81% pacientų, kurių vidutinis PSA kiekis yra 2 ng / ml.

PET rekomenduojama anksti diagnozuoti įvairių navikų pasikartojimą.

Sprogimo prostatos membranos antigeno (protoscinito) antikūnų scintigrafija yra vienas iš naujų recidyvų nustatymo metodų. Jo diagnostinis tikslumas siekia 81%. Nepriklausomai nuo PSA lygio, šis metodas atskleidžia 60-80% pacientų atsinaujinimą, kuris gali padėti pasirinkti gydymo taktiką. Šių antikūnų scintigrafija yra teigiama 72 iš 255 pacientų, kurių PSA lygis yra po 0,1-4 ng / ml po prostatektomijos, ir pastebima izotopo susikaupimas bet kuriame PSA lygyje.

Anastomozės zonos biopsija leidžia atsinaujinti tik 54% pacientų. Tik esant apčiuopiamam ar hipoekojiniam formavimui, teigiamo rezultato tikimybė yra artima 80%. Yra aišku, santykiai tarp eksponentė ir PSA: PSA kiekis sudaro mažiau nei 0,5 ng / ml teigiamo rezultato 28% pacientų su PSA dalis yra didesnė nei 2 ng / ml - 70% pacientų Atsižvelgiant į šiuos duomenis, priklausantis anastomozės srityje biopsijos paprastai ne imtis ir vadovautis PSA lygiu ir jo padvigubėjimo norma. Be to, išgyvenimas su išbandytais recidyvais yra maždaug toks pat, kaip registruojant izoliuotą PSA padidėjimą.

Remiantis ASTRO rekomendacijomis, padidėjus PSA koncentracijai po radiologinės terapijos, prostatos liaukos biopsija nenurodoma. Tačiau biopsija yra labai svarbi sprendžiant klausimą dėl prostatektomijos ar HIFU tokiems pacientams. Po radioterapijos (nuotolinio ar brachiterapijos) biopsija paprastai atliekama ne anksčiau kaip praėjus 18 mėnesių nuo kriodestrukcijos ar praėjus 6 mėnesiams po ultragarso sunaikinimo.

[3], [4], [5]

Prostatos vėžio pasikartojimo gydymas

Prostatos vėžio pasikartojimo gydymas po radikalios prostatektomijos

Laikas ir taktika gydymo metu PSA kilimo po prostatos arba radioterapijos išprovokuoti diskusiją. Į recidyvo atveju po operacijos gali žiūrėti, apšvitinus auglio, HIFU-terapija pasikartojimo hormonoterapiją prostatos vėžio (įskaitant kombinuoto, su pertrūkiais arba derinio vartojimo finasteridas ir antiandrogenus), taip pat chemoterapijos derinys ir hormonoterapiją. Šie metodai taip pat taikomi atsinaujinus po radiacinės terapijos.

Hormonoterapija

Dideliu Priešoperacinės PSA (20 ng / m, Gleason balas didesnė už 7, operacija ir ne radikalus mestnorasprostranonnyh navikai pT _3b, PT _x N ₁ ) tinka anksčiau hormonas. Tačiau jo poveikis išgyvenimui kol kas nenustatytas. Su ankstyvuoju hormonų terapija, metastazės yra mažiau paplitę nei su uždelsta, abiejų atvejų išgyvenimas yra maždaug toks pat. Reikia išbandyti hormono patvirtina MRS punktą, kur Paūmėjimo buvo pastebėtas visose pacientų, kuriems buvo radioterapija dėl PSA augimo po prostatektomija auglių pT _3b, PT _x N ₁, ir Gleason balas 8.

Monoterapija antiandrogeninių vaistų pacientams yra geriau toleruojama nei kombinuota (rečiau pasitaiko, sumažėja stiprumas, prarandamas seksualinis potraukis), tačiau antiandrogenai sukelia ginekomastiją ir skausmą nipeliuose. Pacientams be tolimų metastazių bikalutamidas (150 mg per parą) žymiai sumažina ligos progresavimo riziką. Taigi antiandrogenai gali būti kastracijos alternatyva, padidinus PSA koncentraciją po radikalų gydymo (ypač palyginti jauniems pacientams, kuriems nėra vienos ligos).

Stebėjimas dėl prostatos vėžio atkryčio

Dinaminis stebėjimas dažniausiai atliekamas Gleasono indeksu mažiau nei 7, vėlai (praėjus 2 metams po operacijos) padidėja PSA lygis ir jo padvigubėjimo daugiau nei 10 mėnesių laikotarpis. Tokiais atvejais vidutinis laikas iki metastazių atsiradimo yra 8 metai, o vidutinis laikas nuo metastazių atsiradimo iki mirties yra dar 5 metai.

HIFU terapija

Neseniai atsirado vis daugiau duomenų apie HIFU gydymo vietos pasikartojimo po RP rezultatus. Dažniausiai recidyvas nustatomas TRUS ir yra histologiškai patvirtinta (biopsija). Nepaisant to, gydant HIFU terapiją, atidedamas hormonų terapijos paskyrimo laikas. Tikslūs duomenys apie išgyvenimą nėra.

Klinikinės rekomendacijos dėl recidyvo gydymo po prostatektomijos

Kai vietinis atsinaujinimas ir PSA lygis yra mažesnis nei 1,5 ng / ml, radioterapija iki 64-66 Gy,

Jei pacientas susilpnėjęs arba nepritaria švitinimui, vietinis atsinaujinimas gali sukelti dinamišką stebėjimą

Atsižvelgiant į PSA lygio augimą, rodantį sisteminį atsinaujinimą, parodytas hormonų terapija, nes jis sumažina metastazių riziką.

Kaip hormonų terapija, gali būti naudojami gonadoliberino, kastracijos ar bikalutamido analogai (150 mg per parą).

Recidyvo gydymas po radioterapijos

Dauguma pacientų, kuriems pasireiškė reabsorbcija po radioterapijos, gydymas hormonais (iki 92%). Be gydymo, laikas nuo PSA padidėjimo iki atsinaujinimo pasireiškimo yra apie 3 metus. Greta hormonų terapijos, kai atsinaujina po apšvitinimo, gali būti atliekamas vietinis gydymas - prostatektomija, HIFU terapija, krioterapija, brachiterapija. Prostatos chirurgija nėra plačiai naudojama dėl dažnų komplikacijų (šlapimo nelaikymo, tiesiosios žarnos pažeidimo), taip pat dėl didelės vietos pasikartojimo rizikos. Tačiau kruopščiai atrenkant pacientus ši operacija gali trukti ilgai be recidyvo,

Remiantis naujausia informacija. 5 metų trukmės išgyvenamumas pasikartojimams po radiologinės terapijos atitinka tą patį, kuris įvyko tuos pačius ligos stadijos pirminius prostatektomijos atvejus, 10- metų išgyvenamumas 60-66%. Per 10 metų nuo navikų progresavimo miršta 25-30% pacientų. Lokalizuotas navikų, naviko ląstelės tam rezekcija maržos, sėklinių pūslelių invazija ir limfmazgių metastazių ligos progresavimo išgyvenamumo nesant pasiekia 70-80%, palyginti su 40-60% esant mestnorasprostranonnyh navikų.

Prostatos atkryčio vietos pateisinamas sunkia kartu ligos nėra, gyvenimo trukmė ne mažiau kaip 10 metų, navikai Gleason indeksas mažesnis kaip 7 ir PSA lygio mažiau nei 10 ng / ml. Kitais atvejais prieš operaciją sunku nustatyti naviko paplitimą, dėl kurio padidėja anksčiau ar visiškos išbėrimo pavojus, komplikacijos, taip pat pakartotinis atsinaujinimas.

Dinamiška pacientų, kuriems yra tikėtinas vietinis pasikartojimas (iš mažos rizikos grupės, su vėlyvu atkryčiu ir lėtu PSA koncentracijos padidėjimu) stebėjimas, nustatomas prieš pakartotinį radikalų gydymą. Retrospektyvi analizė neparodė hormonų terapijos privalumų, palyginti su dinamine stebėjimu PSA aktyvumo padvigubėjimo daugiau nei 12 mėnesių laikotarpiu; 5 metų išgyvenamumas be metastazių buvo 88% hormonų terapijos ir 92% stebėjimo fone.

Klinikinės rekomendacijos dėl įtariamo prostatos vėžio pasikartojimo

Po prostatektomijos, jei PSA koncentracija yra mažesnė nei 20 ng / ml ir jos augimo greitis yra mažesnis nei 20 ng / ml per metus, pilvo ertmės ir mažojo dubens CT yra mažai informatyvus.

Endorektalinė MRT padeda nustatyti vietinį atsinaujinimą, kai PSA koncentracija yra žema (1-2 ng / ml). PET dar nėra plačiai paplitęs.

Scintigrafija su paženklintais antikūnais prieš prostatos membranos antigeną leidžia nustatyti 60-80% pacientų pasikartojimą, nepriklausomai nuo PSA lygio.

Biopsija, patvirtinanti vietinį atsinaujinimą, atliekama po 18 ar daugiau mėnesių po apšvitinimo.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Klinikinės rekomendacijos gydant recidyvą po radioterapijos

Kai kuriems pacientams, kuriems pasireiškia vietinis pasikartojimas, gali būti prostatektomija.

Su kontraindikacijomis į chirurginę operaciją galima atlikti brachiterapiją, HIFU terapiją ar kriodestrukciją.

Su galimu sisteminiu pasikartojimu, prostatos vėžio hormonų terapija yra įmanoma.

Klinikinės rekomendacijos dėl recidyvų gydymo po radikalų gydymo

Tikėtinas vietinis pasikartojimas po prostatektomijos	Galima naudoti radioterapiją mažiausiai 64 Gy dozėje, pageidautina pradėti jį mažesne nei 1,5 ng / ml PSA koncentracija. Kitais atvejais geriau stebėti vėlesnį hormonų vartojimą
Tikėtinas vietinis pasikartojimas po radiacinės terapijos	Kai kuriais atvejais prostatektomija yra įmanoma, tačiau pacientas turi būti informuotas apie santykinai didelę komplikacijų riziką. Kitais atvejais geriau stebėti vėlesnę hormonų terapiją.
Tikėtinas sisteminis atsinaujinimas	Ankstyvasis hormonų terapija sulėtino progresavimą ir gali padidinti išgyvenimą, palyginti su vėlavimu. Vietinis gydymas atliekamas tik paliatyviems tikslams.

[12], [13], [14]