Lėtinė gleivinės vidurinės ausies uždegimas

Lėtinė pūlingos vidurinės ausies uždegimas yra rimta liga, kurios vidurinėje ausijoje yra bakterinė infekcija. Kaip taisyklė, tai yra negydyta ūminio vidurinės ausies uždegimo pasekmė, ypač per pirmąsias 5 metų vaiko gyvenime, kai susiformavo po uždegiminių pokyčių gleivinės vidurinės ausies struktūromis ir prisidėti prie šio proceso ilgalaikiškumo. PSO pateikia tokį lėtinio gleivinės vidurinės ausies uždegimo apibrėžimą: nuolatinė išskyros iš ausies perforacija bangolaužyje ilgiau kaip 2 savaites. Toje pačioje PSO ataskaitoje pažymima, kad otorinolaringologų asociacija reikalauja padidinti šį laikotarpį iki 4 savaičių. Paprastai, netinkamai gydant lėtinio vidurinio uždegimo, gleivinės išskyros išlieka mėnesius ir net metus. Patologinis procesas veda prie kaulinių kaulų struktūrų sunaikinimo ir progresyvaus klausos praradimo.

Epidemiologija

Pasak PSO, lėtinė žarnos opinio uždegimo terpė veikia 65-330 milijonus žmonių, 60% iš jų (39-200 milijonų) turi didelį klausos praradimą.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Priežastys lėtinis gleivinės vidurinės ausies uždegimas

Augalijos sudėtis lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo skiriasi nuo ingredientų kompozicija, kurią buvo aptiktą ūminio vidurinės ausies uždegimo. Lėtinė gleivinės vidurinės ausies uždegimas dažnai sukelia kelias patogenų tuo pačiu metu. Tarp jų aerobams: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Įprastu paūmėjimo lėtinių pūlingos Otitas Anaerobams izoliuotas retai, paprastai genties Peptostreptococcus. Tačiau, anaerobinių bakterijų yra daugiau bendro su cholesteatoma kaip jos matricos palankesnėmis sąlygomis savo egzistavimą.

[7], [8], [9], [10]

Rizikos veiksniai

Pagal lėtinių pūlingos vidurinės ausies uždegimo vystymosi sukelti įvairius veiksnius. Infekcinis (bakterijas, virusus, grybelius), mechaninės, cheminės, šilumos, radiacija ir kitų lėtinių pūlingo vidurinės ausies uždegimo, linkęs būti neapdorotos arba nepakankamai išvalytų ūminio vidurinės ausies uždegimo pasekmė.

Priežastys lėtinių pūlingos vidurinės ausies uždegimo gali būti virulentiška kamienai atsparių antibiotikams, randų procesų Membraninis ertmės patogenų dėl pakartotinių ūminio vidurinės ausies uždegimo, Eustachijaus vamzdelio disfunkcijos. Perėjimas ūminio vidurinės ausies uždegimo, kurį sukelia lėtinis taip pat gali prisidėti prie imunodeficito sąlyga įgytas imunodeficito sindromą (AIDS), ilgalaikio gydymo su chemoterapija, tt), nėštumas, kraujo ligų, endokrininių sutrikimų (cukrinis diabetas, hipotireozė), viršutinių kvėpavimo takų (nosies kreivumo septa, adenoidai ir tt), jatrogeninės priežastys.

[11], [12], [13], [14], [15]

Simptomai lėtinis gleivinės vidurinės ausies uždegimas

Pacientai paprastai skundžiasi dėl periodiško ar nuolatinio išgėrimo iš ausies, klausos praradimo, periodinio skausmo ausyse, ausų triukšmo pojūčio ir galvos svaigimo. Tačiau kai kuriais atvejais šie simptomai gali nebūti. Iš ausies išsiskiria daugiausia gleivinės gleivinės, esant granuliacijoms ir polipams, gali būti grybelinės kraujo. Mezotimbiozės kursas paprastai yra palankesnis už epimpitanitą, o sunkios intrakranijinės komplikacijos stebimos rečiau. Proceso paūmėjimo priežastys gali būti šaltas, ausies, nosies ir nosies kraujagyslės vanduo. Tokiais atvejais, nudegimas, padidėjusi kūno temperatūra, ausys pulsuoja jausmas, kartais netolygus skausmas.

Kai palėpėje liga uždegimas yra lokalizuota proimuschestvenno nadbarabannom vietą: mansarda ir mastoid, perforacijos kuri paprastai yra anglies dulkių dalį į Membraninis membrana, bet gali būti pratęstas kitiems departamentams. Epitaminitas pasižymi sunkesne liga, palyginus su mezotimpanitu. Gilus procesas vyksta plote, kuriame yra siaura ir išdegio kišenės, susidedančios iš gleivinės membranos ir garsinių kačiukų. Su šia forma pastebima vidurinės ausies kaulų struktūros pažeidimas. Katedžio kaulų sienų, palėpėje, aditus, antrum ir mastoidinių ląstelių, vystosi.

Kai epimpitanitas, pacientai dažniausiai skundžiasi gleivinės išskyros iš ausies, dažniausiai purvo kvapo, klausos praradimo. Skausmas ausyje ir galvos skausmas nesusijusiam epitimpanitui nėra būdingi, jų buvimas paprastai rodo atsiradusias komplikacijas. Jei šoninio pusapvalio kanalo kapsulę pažeista kanistinė, pacientai gali skųstis dėl galvos svaigimo. Smegenų kanalo sienos sunaikinimas gali sukelti veido nosies parenizmą. Jei epitimianitui sergančiam pacientui yra galvos skausmas, veido nosies paresis arba vestibuliniai sutrikimai, jis turi būti nedelsiant hospitalizuotas tyrimo ir gydymo metu.

Visuotinai pripažįstama, kad būdingas požymis apie lėtinę gleivinę vidutinio ausies uždegimą sukelia klausos praradimą. Tačiau ilgai trunkantis ligos kursas dažnai pastebimas mišrus kurties pobūdis. Mišrios kurtumo formos priežastis yra uždegiminių tarpininkų poveikis vidinei ausiai per labirinto langus. Įrodyta, kad padidėja langų su lėtiniu gleivinės vidurinės smegenys pralaidumas. Morfologiniu lygmeniu atskleidžiamas išorinių ir vidinių plaukų ląstelių praradimas bazinės smegenyse. Be to, uždegimo metu kraujo tekėjimas kraujuje sumažėja. Aktyvus uždegimo tarpininkas - histaminas taip pat gali paveikti išorinę plaukų ląstelę, o ne laisvųjų radikalų inervacija gali tiesiogiai pakenkti plaukų ląstelėms. Tuo pačiu metu endotoksinai blokuoja Na-K-ATPazę ir pakeičia zindolimfo jonų sudėtį.

Intensyvumas neurosensorinis klausos praradimą lėtinės pūlingos vidurinės ausies uždegimo priklauso nuo paciento ir ligos trukmę amžiaus ir yra ryškesnis aukšto dažnio (netoli plaukų ląstelių vietą, yra atsakinga už aukštų dažnių suvokimą prieangio lango).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Formos

Remiantis ligos klinikiniu eiga ir sunkumu, yra išskiriamos 2 lėtinės gleivinės vidurinės ausies uždegimo formos:

• mezotimpanozė (lėtinis tubotimpaliasis žaizdos vidurinės ausies uždegimas);
• epimpitanitas (lėtinis epitemponantralinis gleivinės vidurinės ausies uždegimas).

Pagrindinis skirtumas tarp šių formų yra tas, kad mesotympanotis paveikia gleivinę, o kaulai visada yra nepažeisti, o epitimpanitas - iki vidurinės ausies kaulinių struktūrų. Kai mezotiminuoja, procese dalyvauja vidurinės ir apatinės tempono dalies gleivinės, taip pat audinio vamzdelio plotas. Šioje formoje yra apibrėžta išlauka, neišplėstinė tempninės membranos dalis, o perforacija paprastai yra ištempta tempninės membranos dalies dalis.

Daugeliu atvejų su epimppanitais cholesteatoma skleidžiama. Cholesteatoma - tai perlamutriniai epidermio formavimas balkšvu spalvos, paprastai turintys jungiamojo audinio dangalą (matricą) padengtas daugiasluoksnio plokščio epitelio greta esančių prie kaulo, ir dažnai auga į jį. Cholesteatoma susidaro dėl išorinio garsinio kanalo epidermio augimo į vidurinės ausies ertmę per pertvaras būgninės membranos. Taigi, epidermis formuoja cholesteatomos apvalkalą. Epidermio sluoksnis nuolat auga ir skaidosi, o duslinančio puso ir skilimo produktų įtaka stiprina šį procesą. Išplėstos cholesteatomų masės, dėl kurių cholesteatoma pradeda spaudinėti aplinkinius audinius, jas sunaikinti. Cholesteatomos lokalizacija suskirstyta į:

• mansarda;
• cholesteatoma sinusas;
• ištraukiamosios cholesteatomos ištemptos dalies.

Palėpėje esančios cholesteatomos yra nustatomos išstumiant ar perforuojant atraižytą tempninės membranos dalį. Jie tęsiasi į mansardą, aditus, o kartais ir antbrandas, mastoidų procesą arba būgno ertmę.

Sinuso cholesteatomos nustatomos su posterolateraline perforacija arba ištemptos tempninės membranos dalies įtempimu. Jie tęsiasi į simpinį sinusą ir užpakalines tympanų dalis, o iš ten po kumščiu ir į mansardą, aditusą arba antrumą.

Ištempiamos dalies pakartotinės cholesteatomos atskleidžiamos su visa ištempiamos dalies, įskaitant garsinio vamzdelio, žandikaulį. Jie tęsiasi iki palėpės po žandikaulių, kaklų ir alkūnės kūno.

Cholesteatomos pagal kilmę yra suskirstytos į:

• atrama kišenėje;
• pirminė cholesteatoma (epidermoidinės cistos panašumas);
• implantacija cholesteatoma.

Traukos kišenės yra cholesteatomos priežastis 80% atvejų. Sukelia atitraukimo iš kišenės gali būti uždegimas viršutinių kvėpavimo takų, neigiamas slėgis vidurinės ausies, atrofija sluoksniuoto Propria ir Membraninis membrana disfunkcijos daugiasluoksnės epitelio ausies būgnelio ertmėse.

Atstatymo kišenių vystymui išskiriami trys etapai:

• Pirmasis etapas yra stabili įtraukiama kišenė. Klausymas yra išsaugotas, kišenės apačią galima lengvai pamatyti. Gydymas yra konservatyvus.
• 2-asis etapas - nestabili atsitraukianti kišenė. Išgirsta informacija yra laikoma, stebima triušienos membranos echinoprofija. Gydymas susideda iš tympanostominių vamzdelių sustabdymo.
• Trečiasis etapas - nestabili perkėlimo kišenė. Kaulinio žiedo sistema sutrinka. Atrekcijos kišenė sujungta su promontine sienele, pasirodo uždegimo požymiai. Gydymas: timpanoplastija ir stiprintuvo šampūno membrana.

[22], [23], [24], [25],

Komplikacijos ir pasekmės

Nepaisant antibakterinio gydymo, lėtinė gleivinė vidurinė otitis išlieka pagrindine klausos pablogėjimo priežastimi. Be to, šis procesas gali sukelti tokias rimtas infekcines komplikacijas kaip mastoiditas, meningitas, smegenų abscesas, sinusų trombozė. Daugelis anatominių struktūrų pasikeičia kiekvieną lėtinį gleivinę vidurinės ausies uždegimą. Atsižvelgiant į šių komplikacijų atsiradimo grėsmę, būtina išsaugoti anatomines struktūras, kad reikėtų laikytis griežto šios ligos diagnozavimo ir gydymo algoritmo.

[26], [27]

Diagnostika lėtinis gleivinės vidurinės ausies uždegimas

Atrankinis metodas, skirtas aptikti lėtinę gleivinę vidurinės ausies uždegimą, laikomas otoskopija.

Diagnostinės priemonės, susijusios su lėtiniu gleivinės vidurinės ausies uždegimu, yra:

• bendras otorinolaringologinis tyrimas, naudojant endoskopiją arba oomikroskopiją po kruopštaus garsinio kanalo valymo:
• audiologinis tyrimas, ypač timnanometrija, leidžianti įvertinti klausos vamzdelio funkciją;
• Manevrinė Valsalva, skirta stumti nuimamą ausies kanalą:
• privalomas floros tyrimas ir jo jautrumas antibiotikams;
• fistuliniai testai;
• Tempinių kaulų CT.

[28], [29]

Diferencialinė diagnostika

Diferencialinė diagnostika turi būti atliekama tarp mezotimpepsido ir zaptimpaičio.

Jei yra neurologiniai simptomai, reikia konsultuotis su neurologu.

Gydymas lėtinis gleivinės vidurinės ausies uždegimas

Gydymo tikslai: infekcijos akcentavimas ir klausos tobulinimas.

Indikacijos hospitalizacijai

Neatidėliotinos hospitalizacijos nuorodos yra lėtinio vidurinio otito, pūlingos, pavyzdžiui, intrakranijinės komplikacijos (smegenų abscesai, meningito, arachnoidito ir tt), veidinio nervo parezė, mastoidito kt komplikacijos

Ne narkotikų gydymas

Konservatyvus gydymas į cholesteatoma buvimą, kurį sudaro skalbimo vidurinės ausies ertmę ne visada pateisinamas, nes jis stimuliuoja epidermio augimą ir prisideda prie cholesteatoma plitimo gilesnius skyriuose.

Konservatorių lėtinio vidurinės ausies uždegimo galioja tik tam lėtinis vidurinės ausies uždegimo išskyros (būklė pablogėjo, mukozitas (lėtinis eksudacinė procesų.) Tuo pačiu metu, konservatyvus gydymas turi būti laikomas tik kaip iki operacijos rengimo, nes kiekvienas paūmėjimas veda į fibrozės skirtingo laipsnio plėtros vidurinėje ausyje. Jei ilgai atidėti operaciją, kad lėtinės pūlingos vidurinės ausies uždegimo poveikis nesuteikia galimybės įsigyti maksimalų funkciją galimybę sų poveikis klausos gerinimo operacijos net mažų pažeidimų vidurinės ausies garso laidžios sistemos. Po pašalinimo paūmėjimo atliekamas tympanoplasty arba derinti su tympanoplasty Nuskaito etape.

Konservatyvus gydymas lėtiniu gleivinės vidurinės ausies uždegimu (priešoperacinis preparatas) paprastai atliekamas ambulatoriškai. Iki hospitalizavimo visiems pacientams yra parodytos tokios gydymo procedūros:

• Valsalvos terapinis manevras;
• reguliarus ausų tualetas, plovimas ir džiovinimas;
• antibiotikai lokaliai.

Kruopštus ausų tualetas su paskesniu plovimu atliekamas su 0,9% natrio chlorido tirpalu arba ciprofloksacino tirpalu (20 ml vienam plovimui).

Šis plovimas apjungia mechaninį pašalinamojo ir vietinio antibiotiko veikimo pašalinimą ant uždegtų audinių. Ambulatorinis vizitas su ciprofloksacinu turėtų būti derinamas su lokaliu antibiotikų vartojimu pacientų ausų lašelių forma namuose. Jei per 2-3 gydymo dienų sunkinanti nebuvo pašalintas arba, be to, ten buvo simptomai, tokie kaip skausmas, pakibęs užpakalinės-viršutinė sienos išorinio klausos kanalo ar smegenų simptomų, reikia nedelsiant chirurginės intervencijos.

Grįžtant prie priešoperacinio paruošimo, reikia pažymėti, kad jo tikslas yra sustabdyti uždegimą vidurinėje ausyje ir sudaryti sąlygas tolesniam chirurginiam intervencijai.

Atsižvelgiant į pagrįstą antibiotikų vartojimo trukmę ir siekiant išvengti grybelių sukėlimo, rekomenduojame konservatyvų gydymą nuo 7 iki 10 dienų.

Vaistai

Antibiotikų naudojimas siekiant pašalinti lėtinės gleivinės vidurinės ausies ligos paūmėjimą, pasiruošti operacijai prie ausies arba komplikacijų prevencijai po tampanoplastikos yra ginčytina problema. Dažnai sprendimas priimamas pagal individualias nuostatas.

Vietinis gydymas antibiotikais ar antiseptikais, kartu su kruopščiu ausų tualetu, yra efektyvesnis už otorrėjos pašalinimą, negu bet kokio vaisto nebuvimas ar tiesiog ausų tualetas. Vietinis gydymas antibiotikais ar antiseptikais yra efektyvesnis už gydymą sisteminiais antibiotikais. Kombinuotas gydymas su vietiniais ir sisteminiais antibiotikais nėra laikomas veiksmingesniu už gydymą tik vietiniais antibakteriniais vaistais. Vietinis chinolonų naudojimas yra efektyvesnis už kitus antibiotikus.

Prieš operaciją atliekamas 10 dienų ausų lašų kursas. Šiuo metu rinkoje yra daug ausų lašų, kurie, kaip taisyklė, yra vietiniam vartojimui skirto antibiotiko tirpalas, kartais kartu su gliukokortikoidu. Reikia prisiminti, kad daugelyje jų yra aminoglikozidų serijos antibiotikų (gentamicino, framicetno, neomicino). Atliekant eksperimentus su gyvūnais atliekant tyrimus dėl pernelyg didelio sraigės membranų, įrodyta, kad aminoglikozidų ototoksinis poveikis vidinei ausijai yra transtimipanolio vartojimo atveju. Dėl šios priežasties aminoglikozidų turinčių lašelių naudojimas, jei yra pertvara, yra pašalinta. Jie naudojami tik su išoriniu ir ūminiu viduriuoju ausies užmoju, be pertvarų bambuko. Kalbant apie lašus, kuriuose yra rifamicino, norfloksacino ar ciprofloksacino, šiandien jie laikomi vieninteliais ausų lašais, kuriuos galima saugiai naudoti perforuotoje vidurinės ausies uždegimo terpėje.

Chirurginis gydymas

Operacijos tikslas - atstatyti vidurinės ausies funkcijas ir užkirsti kelią infekcijos prasiskverbimui. Jei konservatyvus gydymas buvo neveiksmingas ir jo negalima pašalinti, tada parodoma chirurginė intervencija, kuri gali sujungti sanitizavimo, rekonstrukcijos ir klausos gerinimo (jei įmanoma) etapus. Tai gali būti padalinti su palėpės antrotomii tympanoplasty, Atticotomy, aditotomiya arba, kraštutiniais atvejais, radikaliai operacijos, bet su privalomo Zamazanie klausos vamzdžio arba formavimo nedidelį Membraninis ertmę. Nėra taisyklių, leidžiančių nustatyti konservatyviojo gydymo trukmę, siekiant sumažinti paūmėjimo pasekmes. Tai priklauso nuo uždegiminio proceso trukmės ir pobūdžio prieš gydymą, komplikacijų buvimą ar jų išsivystymo tikimybę. Neabejotinai chirurginė intervencija į "sausą" ausį bus dar taupesnė, nes. Gali būti įmanoma išvengti mastoidotomijos. Tokio poveikio trukmė "sausoje" ausyje po tympanoplastikos be mastoidektomijos yra geresnė.

Tačiau netgi "sausa" ausija su pertvaromis šonkaulių membranoje yra chirurginis laukas, kurio aseptika, kurios negalime būti tikri. Nepriklausomai nuo virškinimo buvimo ar nebuvimo, 20% pacientų mikroorganizmai, kurie silpnai reaguoja į įprastą sisteminį antibiotikų terapiją, yra izoliuoti. Štai kodėl tokios operacijos vadinamos "sąlygiškai sėklomis", jiems reikalingas priešoperacinis preparatas ir pooperacinis antibiotikų profilaktika.

Tradiciškai lėtinė gleivinė vidurinė ausies uždegimas ir cholesteatoma gydomi radikalia operacija vidurinėje ausyje.

Žinoma, svarbiausias dalykas yra cholesteatomos prevencija, todėl pirmosios ausies operacijos tezė turėtų būti pirmoji. Daugeliu atvejų, iš ausies būgnelio įtraukimo kišenę naudojant kremzlę stiprinimas apsaugo nuo įtraukimo ir cholesteatoma plėtrą, tačiau šiuo atveju gydytojas turi įtikinti reikia chirurginės intervencijos pacientui, nes šiuo paciento gyvenimo kokybę etape praktiškai neturi įtakos. Tačiau reikėtų nepamiršti, kad atsitraukimo kišenė nebus pažengusi ir sukels cholesteatomą. Nepaisant to, galima stebėti proceso plėtrą tik tinkamai kontroliuojant. Todėl būtina stebėti pacientą, pageidautina toje pačioje medicinos įstaigoje, taip pat išvadų vaizdo dokumentaciją.

Antras pagrindinis chirurginės intervencijos strategijos pasirinkimo taškas yra laikinų kaulų kompiuterinė tomografija. Deja, atsižvelgiant į cholesteatomą, šio metodo diagnostinis specifiškumas ir jautrumas yra beveik lygus granuliacijų ir pluoštinio audinio jautrumui. Su nedideliais otoskopiniais cholesteatomos požymiais, CT praranda savo diagnostiką ir lieka šio konkretaus paciento anatominių ypatumų žemėlapiu. Tai lemia faktą, kad bet koks apsinuodijimas mastoidinio proceso antrumoje ar ląstelėse dažnai traktuojamas kaip cholesteatoma. Rusijoje tai paprastai perkelia otusiergeonus pasirinkti BTE ir radikalios intervencijos.

Trečias svarbus dalykas yra operacinės prieigos pasirinkimas. Daugeliu atvejų, kai lėtinis procesas yra ausyje, ryškus sklerozės procesas yra stebimas periantžo ląstelių regione. Antrum paprastai yra mažo dydžio ir. Norint prie jo priartėti, reikia atidaryti gana didelį sklerotizuotų kaulų masyvą. Taigi, jei naudojamas "už ausies" metodas ir išorinio garsinio kanalo užpakalinės sienos pašalinimas, iš anksto nustatomas didelis pooperacinės ertmės dydis. Ryšium su šiuo Pageidautas metodas endaural išskyrus platus cholesteatoma fistulės šoninė pusiau apvalus kanalą arba veido nervo parezę. Toks prieinamumas suteiks galimybę laiku sustoti, pasiekus cholesteatomos ribas, išsaugant kaulų struktūras, kurios nėra suinteresuotos šio proceso metu. Tai ir savo ruožtu palengvina intraoperacinis atkūrimo šoninius paviršius palėpėje, aditusa ir galinės sienelės išorinio klausos kanalo būdu autocartilage paimti iš Tragus arba galinio paviršiaus PINNA.

Kartotinės operacijos yra būtinos, jei atsiranda cholesteatomos.

Negalima pamiršti operacinės technikos privalumų cholesteatomos atveju, kai išorinio audinio kanalo užpakalinė siena išsaugoma kaip daugiausia organų išsaugojanti.

Taigi, konservatyvus gydymas lėtiniu gleivinės vidurinės ausies uždegimu laikomas priešoperaciniu pasirengimu chirurginei intervencijai vidurinėje ausyje. Kuo greičiau atkurta vientisumą vidurinės ausies sistemos, sistema bus saugomi mukotsilliarnogo transportą, vienas iš svarbiausių mechanizmų, užtikrinančių normalų funkciją vidurinės ausies, ir žemesnė komponentas bus išreikšta neurosensorinio klausos praradimą.

Tolesnis valdymas

Pooperacinis pacientų valdymas yra kasdienio tualeto ir ausies plovimas.

Prevencija

Lėtinės gleivinės vidurinės ausies uždegimo prevencija yra laiku ir racionaliai gydyti ūminę vidurinės ausies uždegimą.

[30], [31],

Prognozė

Su laiku atliekamu chirurginiu gydymu prognozė yra palanki.

[32], [33],