Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas: priežastys, simptomai, diagnostika, gydymas

Dažniausias fermentas yra gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas, kurį nustatė apie 300 milijonų žmonių; antrą vietą sukelia piruvatkinazės aktyvumo trūkumas, atsirandantis keliuose tūkstančiuose gyventojų; Likę raudonųjų kraujo kūnelių fermentų defektų tipai yra reti.

Paplitimas

Trūkumas gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės yra pasiskirstę netolygiai tarp skirtingų šalių gyventojų: dažniausiai randamas tarp gyventojų Europos šalyse prie Viduržemio jūros (Italija, Graikija), o sefardyjskich žydų, taip pat Afrikoje ir Lotynų Amerikoje. Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas yra plačiai užfiksuotas buvusių maliarijos regionuose Centrinėje Azijoje ir Kaukaze, ypač Azerbaidžano. Yra žinoma, kad pacientams, sergantiems falciparum maliarijos turintys gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas, retai žuvo, nes eritrocitai trūksta fermento pateikta mažiau maliarijos plasmodia nei įprastų raudonųjų kraujo kūnelių. Tarp rusų gyventojų gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas pasireiškia maždaug 2% žmonių.

Nors šio fermento trūkumas randamas visur, deficito mastas skiriasi įvairiomis etninėmis grupėmis. Buvo nustatyti šie fermentų trūkumo eritrocitų variantai: A ⁺, A ", B ⁺, B" ir kantono variantas.

• Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės B ⁺ variantas yra normalus (100% G-b-PD aktyvumas), labiausiai paplitęs tarp europiečių.
• Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės B variantas yra Viduržemio jūros regionas, o eritrocitų, kurių sudėtyje yra šio fermento, aktyvumas yra labai mažas, dažnai mažesnis nei 1% normos.
• Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės A ⁺ variantas - fermentų aktyvumas eritrocituose yra beveik normalus (90% varianto B ⁺ aktyvumo )
• Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės A variantas yra afrikinis, fermento aktyvumas eritrocituose yra 10-15% normos.
• Genuzės-6-fosfato dehidrogenazės kantono variantas - tarp Pietryčių Azijos gyventojų; fermento aktyvumas eritrocituose yra žymiai sumažėjęs.

Įdomu tai, kad "patologinė" fermentas A variantą, "elektoforeticheskoy mobilumas ir tam tikrą kinetinės savybės labai panašios į įprastų variantų gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės In ⁺ ir A ⁺. Jų skirtumai guli stabilumą. Buvo nustatyta, kad jaunų eritrocitų fermentinis aktyvumas Fig sunkiai skiriasi nuo įgyvendinime B. Tačiau, subrendusių eritrocitų vaizdas pasikeičia. Tai yra dėl to, kad pusinės eritrocitų fermento varianto maždaug 5 kartus (13 dienas) yra mažesnis nei nurodyta fermentų Be Rianta (62 dienų). Tai reiškia, kad veiklos gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės variantas A "trūkumas yra daug greičiau nei įprastai rezultatas, į raudonųjų kraujo kūnelių fermento denatūruoti.

Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės skirtingų tipų nepakankamumas dažnai skiriasi įvairiose šalyse. Todėl dažnai žmonės, "reaguojantys" į hemolizę dėl provokuojančių veiksnių, skiriasi nuo 0 iki 15%, o kai kuriose vietose - 30 %.

Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės nepakankamumas yra paveldimas recesiškai, susietas su X chromosoma. Moterys gali būti ir homozigotinės (fermentų aktyvumas eritrocitams nėra) ir heterozigotinis (fermento aktyvumas 50%), esant defektui. Vyrams fermento aktyvumas paprastai yra mažesnis nei 10, o tai sukelia sunkius klinikinius ligos simptomus.

Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės patogenezė

Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazė yra pirmasis pentozės fosfato glikolizės fermentas. Pagrindinė fermento funkcija yra NADPH atstatymas į NADPH, reikalingas oksidinto glutationo (GSSG) pernešimui į sumažintą formą. Reaktyvioms deguonies rūšims (peroksidams) reikia sušvelninti glutatoną (GSH). Pentosofosfato glikolizė suteikia ląstelei energijos.

Nepakankamas fermentų aktyvumas sumažina ląstelės energijos atsargas ir sukelia hemolizės vystymąsi, kurio sunkumas priklauso nuo gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės kiekio ir varianto. Atsižvelgiant į deficito sunkumą, išskiriamos trys klasės G-6-FD variantai. Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas yra susijęs su X chromosoma, jis paveldimas recesyviai. Vyrai visada yra hemiziogotinės, moterys yra homozigotinės.

Svarbiausias funkcija pentozė ciklo yra pateikti pakankamai susidarymą sumažintas nikotinamido adenino dinukleotido fosfato (NADP), skirtą oksiduotos formos konversija į sumažinto glutamino. Šis procesas yra būtina, kad fiziologinių oksidantų junginių, tokių kaip vandenilio peroksido deaktyvavimo, akumuliavimo į eritrocitų. Mažinant redukuoto glutationo ir gliukozės-6-fosfato lygį, reikalingą išlaikyti jį į susiaurintą forma, pagal vandenilio peroksido, oksidacinio denatūruojant hemoglobino bei membraninių baltymų įtakos. Denatūruotas ir iškritęs nuosėdomis hemoglobino koncentracija eritrocitus yra intarpų forma - Ehrlich-Heinz organų. Eritrocitai su intarpų greitai pašalinami iš cirkuliuoti pagal intravaskulinės hemolizės arba gyvulių Heinz su membranos ir hemoglobino phagocytized ląstelių retikuloendotelinės sistemos dalyje, ir įgyja formą eritrocitas "įkando" (degmatsit).

Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės simptomai

Liga gali būti nustatyta bet kurio amžiaus vaikui. Pasirodo penkios klinikinės gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumo eritrocitų pasireiškimo formos.

1. Naujagimių hemolizinė liga, nesusijusi su serologiniu konfliktu (grupinis arba Rh nesuderinamumas).

Susijusi su gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės B (Viduržemio jūros) ir Kantono variantais.

Dažniausiai naujagimiai yra italai, graikai, žydai, kinai, tadžikai, uzbekai. Galimi ligos sukeliantys veiksniai yra motinos ir vaiko vartojimas vitamino K; naudoti bambos žaizdoms gydyti antiseptikai ar dažikliai; servetėlių, gydytų moliūgais, naudojimas.

Naujagimiams, kurių trūkumas gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės eritrocituose pastebėjo hiperbilirubinemija su požymių hemolizinė anemija, bet įrodymų serologinio konflikto tarp motinos ir vaiko yra paprastai nebūna. Gyerbilirubinemijos sunkumas gali skirtis, galbūt dėl bilirubino encefalopatijos atsiradimo.

2. Lėtinė nesferocitinė hemolizinė anemija

Tai vyksta daugiausia tarp Šiaurės Europos gyventojų.

Stebimi vyresni vaikai PI suaugusieji; hemolizės padidėjimas pastebimas tarpusavio infekcijų įtakoje ir vaistų vartojimo metu. Klinikoje yra pastovus vidutinis odos bėrimas, lengvas glaistymas, nedidelė splenomegalija.

3. Ūminė intravaskulinė hemolizė.

Atsiranda, matyt, sveiki vaikai, vartoję vaistus, rečiau - dėl vakcinacijos, virusinės infekcijos, diabetinės acidozės.

Šiuo metu gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas buvo nustatytas 59 potencialiems hemoliziniams veiksniams. Narkotikų grupė, kuri neišvengiamai sukelia hemolizę, apima: antimalarinius preparatus, sulfonamidų preparatus, nitrofuranus.

Ūminis intravaskulinis hemolizė paprastai praeina 48-96 valandų po pacientų, kurie turi oksidacines savybes.

Vaistiniai preparatai, kurie sukelia hemolizę asmenims, kurių eritrocitams yra nepakankamas gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės aktyvumas

Vaistų, kurie sukelia kliniškai išreikštą hemolizę	Preparatai, kai kuriais atvejais turi hemolizinį poveikį, bet ne sukelia kliniškai ryškią hemolizę "normaliomis" sąlygomis (pavyzdžiui, jei nėra infekcijos)
Analgesics and antipyretics
Acetanilidas	Fenacetinas, acetilsalicilo rūgštis (didelės dozės), antipirinas, aminopirinas, paraminozalicilo rūgštis
Anti-malariuminiai vaistai
Pentahine, pamahine, primahine, chinocidas	Hinakrinas (atabrinas), chininas, chlorokvinas (delagilis), pirimetaminas (daraprimas), plazmochinas
Sulfanilamido preparatai
Sulfanilamide, sulfapyridine, sulfacetamido, salazo-sulfapyridine, sulfamethoxypyridazine (sulfapiridazin) sulfatsil natrio, sulfametoksazolas (Bactrim)	Sulfadiazinas (sulfazinas), sulfatiazolas, sulfamarazinas, sulfazoksazolas
Nitrofani
Furasilinas, furazolidonas, furadoninas, furazinas, furazolinas, nitrofurantoinas
Sulfonai
Diaminodifenilsulfonas, tiazolas (Promizole)	Sulfokonas
Antibiotikai
	Levomicetinas (chloramfenikolis), niobiocino natrio druska, amfotericinas B
Tuberkuloatiniai vaistai
	Natrio paraamonosalitsilat (PAS-natrio) hidrazido, izonikotino rūgštis, jos dariniai ir analogai (izoniazido, rimifon, ftivazid, tubazid)
Kiti vaistai
Naftoliai (naftalenas), fenilhidrazinas, toluidino mėlynumas, trinitrotoluenas, neosulsaranas, nadokso rūgštis (neviramonas)	Askorbo rūgštis, metileno mėlynasis, dimerkaprolas, vitaminas K, kolchicinas, nitritai
Daržovių produktai
	Arkliniai pupelės (Vicia fava), verbena hibridas, laukiniai žirniai, paparčiai, vyšnios, mėlynės, mėlynės

Hemolizės sunkumas priklauso nuo fermento trūkumo laipsnio ir vartojamo vaisto dozės.

Klinikiniu požiūriu, ūminės hemolizinės krizės metu bendra vaiko būklė yra didelė, yra stiprus galvos skausmas, karščiavimas. Odos dangteliai ir sklera šviesiai glaistyta. Kepenys dažnai yra padidėjusi ir skausminga; blužnis nėra išsiplėtęs. Yra pakartotinė vėmimas su tulžies priemaiša, intensyviai dažytos išmatos. Tipiškas ūminės intravaskulinės hemolizės simptomas yra šlapimo atsiradimas juodojo alaus spalvos ar stipraus kalio permanganato tirpalo. Su labai intensyvia hemolize, galima vystyti ūminį inkstų nepakankamumą ir DIC sindromą, kuris gali sukelti mirtį. Pasibaigus narkotikų atsiradimui, kurie sukelia krizę, hemolizė palaipsniui sustoja.

4. Favizmas.

Tai yra susijusi su valgymu arklių pupelėmis (Vicia fava) arba kai kurių pupelių žiedadulkių įkvėpimu. Favizmas gali pasireikšti, kai pirmą kartą kontaktuoja su pupelėmis arba pastebima asmenims, kurie anksčiau naudojo šias pupeles, tačiau neturėjo ligos apraiškų. Tarp pacientų dominuoja berniukai. Favizmas dažnai kenkia vaikams nuo 1 iki 5 metų, mažiems vaikams, šis procesas yra ypač sunkus. Šios ligos recidyvai galimi bet kuriuo amžiuje. Laikotarpis tarp žirgų pupelių vartojimo ir hemolizės krizės susidarymo yra nuo kelių valandų iki kelių dienų. Prieš krizės vystymąsi gali pasireikšti prodrominiai požymiai: silpnumas, šaltkrėtis, galvos skausmas, mieguistumas, nugaros skausmas, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas. Ūminę hemolizinę krizę apibūdina blyškis, gelta, hemoglobinurija, kuri išlieka kelias dienas.

5. Asimptominė forma.

Laboratoriniai duomenys

Pacientų, kurių gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės trūkumas, hemogramoje atskleidžiama įvairiarūšio sunkumo normos hiperregeneracinė anemija. Retikulocitozė gali būti reikšminga, kai kuriais atvejais ji siekia 600-800%, atsiranda normalių ląstelių. Yra anizopoykilotsitoz, bazofiliniai punktatsiya eritrocitai polihromaziya kartais gali būti fragmentai eritrocitų (shizotsity) matomas. Netgi pačioje hemolizės krizės pradžioje, taip pat hemolizės kompensavimo laikotarpiu po ypatingos kraujo tepalo spalvos eritrocituose galima rasti Heinz-Ehrlich kūno. Krizės metu leukocitozė pasireiškia taip pat, kai leukocitų formulė perkelta į kairę.

Biocheminiai stebėti bilirubino koncentracijos padidėjimas dėl netiesioginio, staigios laisvo hemoglobino plazmos lygio padidėjimo, hypogaptoglobinemijos.

Szpikowy hiperplazija taškinis atskleidė aštrių eritroidai, eritroidai ląstelių skaičius gali pasiekti 50-75% visų myelokaryocytes, erythrophagocytosis aptikta reiškinį.

Siekiant patikrinti gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės nepakankamumą eritrocituose, naudojami tiesioginio fermentinio aktyvumo eritrocituose nustatymo metodai. Tyrimas atliekamas hemolizės kompensavimo laikotarpiu.

Norint patvirtinti paveldimą ligos pobūdį, gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės aktyvumas taip pat turi būti nustatytas paciento giminaičiuose.

Diferencialinė diagnostika

Tai atliekama su virusiniu hepatitu, kitais fermentais, autoimunine hemolizine anemija.

Gliukozės-6-fosfato dehidrogenazių gydymas

Būtina neįtraukti vaistų, kurie provokuoja hemolizę. Folio rūgštis rekomenduojama.

Kai hemoglobino koncentracija yra mažesnė nei 60 g / l, atliekamas pakaitinis gydymas eritrocitų masės (kokybės reikalavimai ir eritrocitų masės apskaičiavimas pateikiami žemiau).

Splenektomija vartojama tik antrinei hipersplenizijai, nes operacija neleidžia nutraukti hemolizės.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]