Androsteroma

Androsteromos – virilizuojantys navikai – yra reta patologija (1–3 % visų navikų); virilizuojantis, hormoniškai aktyvus antinksčių žievės navikas, kilęs daugiausia iš jos tinklinės zonos, pernelyg išskiriantis kortikosteroidus, bet daugiausia androgenus, ir pasižymintis klinikiniu vaizdu, panašiu į įgimtą antinksčių žievės disfunkciją. Androsteromos gali pasiekti didelius dydžius – iki 1000–1200 g.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Androsteromos liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tiek moterims, tiek vyrams. Dažniausiai serga moterys, dažniausiai jaunesnės nei 35 metų. Tyrėjų nurodytas androsteromos retumas vyrams gali būti susijęs su diagnozės sunkumu – suaugusiems vyrams virilizacija yra mažiau pastebima ir, matyt, kai kurios jų androsteromos atsiranda po hormoniškai neaktyvių antinksčių navikų priedanga.

Pathogenesis

Androsteromos patogenezę sukelia padidėjusi hormonų, daugiausia androgenų, gamyba naviko audinyje. Patologinis tyrimas atskleidžia antinksčių žievės naviką. Jis paprastai būna minkštas ir kapsulėje. Histologiškai naviką daugiausia sudaro tamsios ląstelės, kurioms būdingas ryškus polimorfizmas. Kai kuriais atvejais histologinis naviko vaizdas primena antinksčių žievės tinklinės zonos struktūrą. Sergant piktybine androsteroma, pastebimas ryškus polimorfizmas, ląstelių atipija, infiltracinis naviko ląstelių augimas ir daugybiniai nekrozės židiniai. Sergant piktybine androsteroma, gali pasireikšti metastazės retroperitoninėje erdvėje, kepenyse ir plaučiuose.

Androsteroma paprastai būna plačiai kapsulėje, pjūvio paviršius raudonai rudas, dažnai su nekrozės židiniais, kraujavimu ir cistinėmis pakitimis. Navikai paprastai turi vieną ar daugiau fermentų defektų, dėl kurių naviko audinys gamina per daug androgenų. Ląstelės yra kompaktiškos, normalaus dydžio, su pūsleliniais branduoliais; jos sudaro virveles ir acinarines struktūras. Piktybiniuose navikuose pastebimas ryškus branduolio ir ląstelių polimorfizmas bei atipizmas. Tokios ląstelės sudaro sincitines ir alveolines struktūras; pasitaiko diskompleksuoto tipo struktūra. Mitozės yra retos. Vaikams virilizuojantys navikai dažniausiai yra piktybiniai.

Simptomai androsteromos

Klinikinį vaizdą pacientams, sergantiems androsteroma, lemia per didelė vyriškų lytinių hormonų – androgenų – gamyba naviko. Virilizacijos laipsnis priklauso nuo naviko hormoninio aktyvumo ir ligos trukmės. Moterims androsteroma pasireiškia įvairaus laipsnio virilizacija. Sumažėja poodinis riebalų sluoksnis, išryškėja raumenys, padidėja jų masė, balsas tampa šiurkštesnis, žemesnis; pastebimas plaukų augimas ant kūno ir galūnių; ant veido – barzdos ir ūsų pavidalu, o ant galvos jie iškrenta, susidaro plika dėmė. Pieno liaukos patiria daugiau ar mažiau ryškią atrofiją. Menstruacijos pradeda būti painios ir netrukus sustoja. Būdingas išorinių lytinių organų pokytis – reikšmingas klitorio padidėjimas ir virilizacija. Pacientų savijauta ankstyvosiose ligos stadijose išlieka gera. Fizinė jėga ir darbingumas gali netgi padidėti (androgenų poveikis).

[ 3 ]

Diagnostika androsteromos

KT naudojama antinksčiams vizualizuoti, dažniausiai atskleidžiant vienpusį antinksčių naviką. KT duomenys yra lemiamos svarbos diagnozuojant androsteromą. Diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama esant dvišalei virilizuojančiai antinksčių hiperplazijai. Šiuo tikslu atliekami tyrimai įvedant AKTH ir deksametazoną. Dėl tam tikro naviko autonomijos, t. y. jo funkcijos nepriklausomybės nuo hipofizės reguliavimo įtakos, AKTH ir deksametazono įvedimas nėra susijęs su 17-KS išsiskyrimo pokyčiais. Rentgeno tyrimas (suprarenografija) derinamas su retrogradine arba infuzine pielografija. Iš kitų ligų, kurias lydi virilizacija, reikėtų prisiminti apie kiaušidžių navikus, gaminančius androgenus, adrenoblastomas. Šiais atvejais 17-KS išsiskyrimas nepakinta arba vidutiniškai padidėja, nepakankamai atsižvelgiant į virilizacijos laipsnį. Diagnostinis metodas yra ginekologinis tyrimas ir rentgeno diagnostika (oksipelviografija).

Padidėjusi kiaušidė vienoje pusėje leidžia įtarti naviką. Yra pavienių virilizacijos sindromo atvejų dėl kiaušidės lipoidinių ląstelių naviko su ektopiniu antinksčių žievės naviku kiaušidėje. Naudojami tie patys diagnostiniai tyrimai, įskaitant ginekografiją. Hormoniniai tyrimai moterims, sergančioms kiaušidžių navikais, atskleidžia padidėjusią androsterono, etiocholanolono, pregnanetriolio ir testosterono gliukuronido sekreciją. Vartojant metapironą arba chorioninį gonadotropiną, pastebimas šių steroidų padidėjimas. Berniukams androsteromą reikia skirti nuo priešlaikinio brendimo, susijusio su centrinės nervų sistemos pažeidimu, kankorėžinės liaukos naviku ir sėklidžių naviku. Sergant šia patologija, 17-ketosteroidų išsiskyrimas nepasiekia tokio aukšto lygio kaip sergant androsteroma. Neurologiniai simptomai pasireiškia esant intracerebriniams procesams.

Nepaisant, regis, ryškaus klinikinio ligos vaizdo, androsteroma dažnai diagnozuojama vėlai, o pacientės keletą metų gydomos dėl kiaušidžių disfunkcijos, nuplikimo, konstitucinio hirsutizmo ir kt. Vaikų atveju, be aprašytų požymių, heteroseksualaus tipo mergaitėms ir izoseksualaus tipo berniukams pasireiškia priešlaikinis fizinis ir seksualinis vystymasis. Kaulų amžius lenkia paso amžių. Dėl ankstyvo augimo zonų uždarymo pacientai išlieka mažo ūgio net ir po pasveikimo. Kūno svoris paprastai nedidėja, kartais pastebimas svorio kritimas. Vėlyvose stadijose atsiranda išsekimas, silpnumas, dėl didelio naviko dydžio gali atsirasti skausmas.

Pacientams, sergantiems androsteroma, nėra tokių didelių medžiagų apykaitos sutrikimų kaip pacientams, sergantiems gliukosteroma. Androgenų kiekis šlapime ir kraujyje kartais padidėja dešimtis kartų.

Klinikinis androsteromos atvejis

Pacientė GN, gimusi 1987 m., 2011 m. vasarą kreipėsi į endokrinologą RCH dėl skundų dėl plaukų augimo visame kūne per pastaruosius 2–3 metus, menstruacijų nebuvimo per pastaruosius tris mėnesius, 10 kg svorio kritimo per pastaruosius 2 metus, padidėjusio jautrumo, nepaaiškinamo agresyvumo, nuotaikų labilumo ir nuolatinio silpnumo.

Laiko save sergančia maždaug 2–3 metus, kai pradėjo pastebėti svorio kritimą gero apetito fone, padidėjusį kūno plaukų augimą, nereguliarų menstruacinį ciklą. Per pastaruosius kelis mėnesius šie simptomai pablogėjo, menstruacijos visiškai nutrūko. Ji pirmą kartą kreipėsi į gydytoją.

Paveldimumas endokrinologinėms ligoms nėra apsunkintas. Ginekologinė anamnezė: menstruacijos nuo 14 metų, reguliarios, lengvos, neskausmingos. Šiuo metu - amenorėja. Nėštumo nebuvo.

Apžiūros metu paciento būklė patenkinama. Ūgis 168 cm, svoris 52 kg, KMI 18 kg/m2. Normosteninis kūno tipas. Plaukų augimas vyriško tipo. Oda sausa. Matomos gleivinės švarios, blyškios, nėra hiperpigmentacijos. Skydliaukės neapčiuopiama. Plaučiuose girdimas pūslelinis kvėpavimas, švokštimo nėra. Santykinio širdies duslumo ribos yra amžiaus normos ribose. Širdies susitraukimų dažnis padažnėjęs (96 dūžiai/min.), širdies tonai duslūs. Kraujospūdis 100/60 mm Hg (sėdimoje padėtyje). Ortostatinis testas neigiamas. Pulsas patenkinamo užpildymo, nėra pulso deficito. Pilvas minkštas, neskausmingas. Kepenys nepadidėjusios, matmenys pagal Kurlovą 9x8x7 cm. Blužnis nepadidėjusi. Periferinės edemos ar pastozės nėra.

Tyrimo rezultatai

DHEA-S = 1460,7 (N – 80,2–511,7 mcg/dl), testosteronas = 13,4 (N – 0,17–4,13 nmol/l), kortizolis = 8,2 (N – 3,7–24,0 mcg/dl), AKTH = 14,2 (N – 0,46 pg/ml). LH, FSH, STH, 17-hidroksiprogesterono, estradiolio, somatomedino-c kiekis yra normos ribose.

Kompiuterinė tomografija – daugybiniai abiejų antinksčių mazginiai dariniai. Adenomos. Biopsijos histologinis tyrimas – antinksčių žievės tamsiųjų ląstelių adenoma su didžiuliais kraujavimais. Gimdos ir jos priedų ultragarsinis tyrimas – būklė atitinka hipoestrogenizmą.

Remiantis anamneze ir klinikiniais bei laboratoriniais duomenimis, nustatyta klinikinė diagnozė: abiejų antinksčių androsteroma.

Pacientei atlikta kairiojo antinksčio pašalinimo ir dešiniojo antinksčio rezekcijos operacija. Per mėnesį po operacijos pacientė pastebėjo menstruacinio ciklo atsistatymą, svorio stabilizavimąsi, nuotaikos stabilizavimąsi ir kokybinį savijautos pagerėjimą. Pooperacinio tyrimo rezultatai: DHEA-S = 161,3 mcg/dl, testosteronas = 1,27 nmol/l.

[ 4 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama esant įgimtam antinksčių žievės funkcijos sutrikimui, Stein-Leventhal sindromui, virilizuojančiam kiaušidžių navikui moterims, vyrams ir berniukams – sėklidžių navikui, taip pat esant kitokio tipo priešlaikiniam brendimui. Atsižvelgiant į tai, kad, remiantis mūsų duomenimis, pusė androsterono, o kai kuriais stebėjimais – dar daugiau, yra piktybiniai, ankstyvos diagnostikos klausimai yra labai svarbūs. Sėkmingai pašalinus naviką, ligos simptomai gana greitai regresuoja.

Gydymas androsteromos

Vienintelis androsteromos gydymo būdas yra chirurgija – naviko pažeistos antinksčių liaukos pašalinimas.

Prognozė

Ankstyva diagnostika ir savalaikis chirurginis gydymas gerybinės androsteromos prognozė yra palanki. Esant piktybinei androsteromai ir esant metastazėms, prognozė nepalanki.