Gliukosteroma

Gliukosteroma pasireiškia 25–30 % pacientų, kuriems pasireiškia visiško hiperkorticizmo požymiai. Tarp kitų žievės navikų ji taip pat yra dažniausia. Šios grupės pacientai laikomi sunkiausiais savo būkle. Beveik pusei pacientų yra piktybinis navikas. Jei moterims vyrauja gerybinės adenomos (4–5 kartus dažniau nei vyrams), tai piktybiniai navikai abiejų lyčių atstovams pasireiškia vienodai dažnai. Simptomų sustiprėjimas ir pačios ligos vystymasis nepriklauso nuo naviko dydžio, svarbu tik jo hormoninis aktyvumas.

[ 1 ]

Pathogenesis

Gliukosteromos dažniausiai būna pavienės ir vienpusės, retai – dvipusės. Navikų dydis svyruoja nuo 2–3 iki 20–30 cm skersmens ir daugiau; atitinkamai svyruoja ir jų svoris: nuo kelių gramų iki 2–3 kg. Yra tam tikras ryšys tarp naviko dydžio, svorio ir augimo modelio. Jei jo svoris yra iki 100 g, o skersmuo – iki 5 cm, jis paprastai yra gerybinis; didesni ir didesnio svorio navikai yra piktybiniai. Gerybinės ir piktybinės kortikosteromos pasitaiko maždaug tokiu pačiu dažniu. Kai kurie navikai augimo modelyje užima tarpinę padėtį.

Antinksčių žievės adenomos (gliukosteromos) dažnai būna apvalios, padengtos gerai vaskuliarizuota plona skaiduline kapsule, pro kurią prasiskverbia ochros geltonumo atrofuotos antinksčių žievės sritys. Jos paprastai minkštos, pjūvyje blizgančios, dažnai stambialapės struktūros, margaspalvės išvaizdos: ochros geltonumo sritys kaitaliojasi su raudonai rudomis. Net ir mažuose navikuose gali pasitaikyti nekrozės ir kalcifikacijų. Naviko neturinčiose antinksčių srityse žievėje yra ryškių atrofinių pokyčių.

Mikroskopiškai ochros geltonumo sritis sudaro dideli ir maži spongiocitai, jų citoplazma gausi lipidų, ypač su cholesteroliu surištų. Šios ląstelės sudaro virveles ir alveoles, rečiau – kietos struktūros sritis. Raudonai rudas zonas sudaro kompaktiškos ląstelės su ryškiai oksifiline citoplazma, kuriose mažai lipidų arba jų visai nėra. Morfologinių naviko ląstelių aktyvios proliferacijos požymių paprastai nėra, tačiau naviko augimas, daugiabranduolių ląstelių buvimas ir kt. rodo, kad jos aktyviai dalijasi, matyt, amitotiškai. Taip pat pasitaiko pavyzdžių, ypač pacientams, kurių kraujyje padidėjęs androgenų kiekis, su ląstelių, panašių į tinklinės zonos ląsteles, priemaiša. Jose yra lipofuscino ir jos sudaro struktūras, panašias į žievės tinklinę zoną. Kai kuriuose navikuose yra sričių, susidariusių iš glomerulų zonos elementų. Tokiems pacientams taip pat pasireiškia hiperaldosteronizmo reiškiniai. Labai retai adenomos susidaro vien iš ląstelių su oksifiline citoplazma, kurioje yra kintamas lipofuscino kiekis. Šio pigmento buvimas suteikia navikui juodą spalvą. Tokios adenomos vadinamos juodomis.

Piktybiniai navikai paprastai būna dideli, sveriantys nuo 100 g iki 3 kg ar daugiau, minkšti, padengti plona, gausiai vaskuliarizuota kapsule. Po ja randamos atrofuotos antinksčių žievės salelės. Pjūvyje jie yra margaspalvės išvaizdos, su daugybe nekrozės sričių, šviežių ir senų kraujavimų, kalcifikacijų, cistinių sričių su hemoraginiu turiniu, turinčiu didelę skiltelę. Skilteles atskiria skaidulinio audinio sluoksniai. Mikroskopiškai vėžiams būdingas reikšmingas polimorfizmas tiek struktūroje, tiek citologiniuose požymiuose.

Antinkstyje, kuriame yra navikas, ir kontralateralinėje antinkstyje stebimi ryškūs atrofiniai pokyčiai. Žievę daugiausia sudaro šviesiosios ląstelės, kapsulė sustorėjusi, dažnai edema. Naviko lokalizacijos srityse žievė beveik visiškai atrofuota, išlikę tik pavieniai glomerulų zonos elementai.

Patologiniai vidaus organų, skeleto kaulų, odos, raumenų ir kt. pokyčiai yra panašūs į Itsenko-Kušingo ligos pokyčius.

Retais atvejais kortizolį išskiriančios antinksčių žievės adenomos derinamos su AKTH gaminančiomis hipofizės adenomomis arba AKTH gaminančių hipofizės ląstelių židinine hiperplazija.

Simptomai gliukosteromai

Klinikiniame ligos paveiksle visų tipų medžiagų apykaitos sutrikimai ir kiti kortizolio hiperprodukcijos požymiai gali būti išreikšti labai skirtingu laipsniu, todėl pacientai labai skiriasi vienas nuo kito savo išvaizda ir būklės sunkumu. Riebalų apykaitos sutrikimas gali būti laikomas vienu iš būdingų ir ankstyvų gliukosteromos požymių. Svorio padidėjimas paprastai eina lygiagrečiai su jo persiskirstymu, atsiranda „matronizmas“, klimakterinė kupra, galūnės tampa gana plonos. Tačiau nutukimas nėra privalomas ligos simptomas. Dažnai kūno svoris nedidėja, o tik androgeninis riebalinio audinio persiskirstymas. Kartu su tuo yra pacientų, kurių kūno svoris mažėja.

Be nutukimo (arba riebalų persiskirstymo), ankstyvieji simptomai yra menstruacijų sutrikimai moterims, galvos skausmai, susiję su aukštu kraujospūdžiu, kartais troškulys ir polidipsija. Oda tampa sausa, plonėja, įgauna marmurinį raštą, dažnai pasireiškia folikulitas, piodermija, kraujavimas net ir menkiausiu sužalojimu. Vienas iš dažniausių požymių yra violetinės strijos, dažniausiai esančios ant pilvo, pažastų, rečiau – ant pečių ir klubų.

Beveik pusei pacientų, sergančių gliukosteromomis, pasireiškia tam tikras angliavandenių apykaitos sutrikimas – nuo diabetinio glikemijos kreivės pobūdžio po gliukozės pakrovimo iki sunkaus cukrinio diabeto, kuriam gydyti reikalingas insulinas ar kiti hipoglikeminiai vaistai ir dieta. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad ketoacidozė yra reta, taip pat ir tai, kad šiems pacientams serumo insulino aktyvumas nesumažėja. Paprastai angliavandenių apykaitos sutrikimas yra grįžtamas, ir netrukus po naviko pašalinimo gliukozės kiekis kraujyje normalizuojasi.

Iš vandens ir elektrolitų pusiausvyros pokyčių svarbiausią praktinę reikšmę turi hipokalemija, kuri nustatoma maždaug 1/4 pacientų, sergančių gerybine ir 2/3 pacientų, sergančių piktybine gliukozesteroma. Dėl gliukokortikoidų katabolinio poveikio sumažėjusi raumenų masė ir degeneraciniai pokyčiai sukelia stiprų silpnumą, kurį dar labiau pablogina hipokalemija.

Osteoporozės sunkumas koreliuoja su naviko gaminamų hormonų kiekiu.

Diagnostika gliukosteromai

Būdinga pacientų, sergančių visiška hiperkorticizmu, išvaizda ir nusiskundimai jau pirmojo tyrimo metu leidžia įtarti šią ligą. Sunkumai slypi diferencinėje diagnozėje nuo Itsenko-Kušingo ligos, gliukosteromos sukelto sindromo ir ektopinio AKTH sindromo, kurį dažniausiai sukelia piktybinis neendokrininis navikas. Šiuo atžvilgiu negali padėti kiekybinis hormonų kiekio kraujyje ar jų metabolitų šlapime nustatymas (steroidų buvimo analizė). Normalus arba sumažėjęs AKTH kiekis kraujyje greičiausiai rodo antinksčių naviką. Farmakologiniai tyrimai su AKTH, metapironu, deksametazonu labai padeda diferencinėje diagnostikoje, nes jie atskleidžia hormonų susidarymo autonomiją, būdingą naviko procesui. Šia prasme antinksčių skenavimas yra informatyviausias. Vaisto absorbcijos asimetrija rodo naviko buvimą, o pažeidimo pusė diagnozuojama kartu. Šis tyrimas yra būtinas ektopinės gliukosteromos atveju, kai ypač sunku diagnozuoti.

Vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas pacientams, sergantiems gliukosteroma, pasireiškia poliurija, polidipsija, hipokalemija, kurią sukelia ne tik padidėjusi aldosterono gamyba (kai kuriems įrodyta), bet ir pačių gliukokortikoidų įtaka.

Dėl kalcio apykaitos sutrikimų pacientams, sergantiems gliukosteroma, taip pat ir Itsenko-Kušingo liga, išsivysto osteoporozė, pasireiškianti stuburo, kaukolės kaulų ir plokščiųjų kaulų srityse. Panašūs skeleto pokyčiai pastebėti ir pacientams, ilgą laiką vartojantiems steroidinius vaistus ar AKTH, o tai įrodo priežastinį osteoporozės ryšį su per didele gliukokortikoidų gamyba.