ARS sindromas

Klubo sąnario pritraukiamojo raumens sindromas arba ARS sindromas (angl. Adductor Rectus Symphysis) yra patologija, kuriai būdingas uždegiminio proceso vystymasis kaip reakcija į reguliarų raumenų ir sausgyslių aparato perkrovimą. Tokia liga dažnai diagnozuojama profesionaliems sportininkams ir šokėjams arba pasireiškia pacientams, sergantiems klubo sąnario artroze. Rečiau ARS sindromas pasireiškia kaip pagrindinė patologija. Gydymas apima kineziterapiją. Ligos baigtis yra palanki.

Epidemiologija

ARS sindromas yra patologinė būklė, pažeidžianti šlaunies ilgojo ir trumpojo pritraukiamųjų raumenų, plonojo šlaunies raumens, tiesiojo pilvo raumens distalinės dalies ir didžiojo pritraukiamojo raumens priekinės dalies sausgyslių ir raumenų kompleksą prisitvirtinimo prie kaktos ar sėdmens kaulo srityse. Problema atsiranda dėl raumenų ir skeleto mechanizmo pervargimo dėl neatitikimo tarp žmogaus atliekamo fizinio krūvio ir kūno kompensacinių galimybių.

Patologinį ARS sindromą pirmą kartą tyrinėjo ir aprašė bulgaras dr. M. Bankovas šeštajame dešimtmetyje. Tuo metu ši patologija buvo laikoma vienu iš priekinio dubens dugno lėtinio nestabilumo simptomų. Ilgalaikiai monotipiniai krūviai, lydimi asimetriškų pritraukiamųjų šlaunikaulio, įstrižinių ir tiesiųjų pilvo raumenų susitraukimų, išprovokuoja krūtinės sąnario raiščių sistemos mikrotraumas. Dėl to vystosi uždegiminis ir degeneracinis procesas.

Dažniausiai ARS sindromas išsivysto sporto varžybų ir demonstracijų sezono įkarštyje, esant intensyviam fiziniam krūviui. Dažniausiai serga profesionalūs sportininkai (futbolininkai, ledo ritulio žaidėjai, gimnastai), taip pat baleto bėgikai ir šokėjai. Dažniausias sergančiųjų amžius yra 20–24 metai. Vyresnio amžiaus žmonėms ARS sindromas praktiškai nepastebimas. Vyrai ir moterys serga maždaug vienodai dažnai.

Pagrindinė klinikinė simptomatika yra skausmas kirkšnies srityje, lokalizuojantis tiesiojo pilvo raumens ir šlaunies pritraukiamųjų raumenų prisitvirtinimo prie dubens kaulų srityje. Skausmas atsiranda fizinio krūvio metu, sustiprėja nuo greitėjimo, staigių klubo įtūpstų, spyrių (į kamuolį).

Daugiau nei 60% atvejų ši problema nustatoma profesionaliems futbolininkams.

Priežastys ARS sindromas

Pagrindinė ARS sindromo priežastis yra neatitikimas tarp raumenų ir kaulų sistemos patiriamo fizinio krūvio ir jos adaptacinių gebėjimų. Padėtį „skatina“ nestabili dubens ir apatinių galūnių minkštųjų ir tankių audinių struktūrų būsena.

ARS sindromas išsivysto esant tų pačių asimetriškų šlaunies, apatinės pilvo dalies, kirkšnies raumenų ir raiščių mechanizmo perkrovų fone. Pavyzdžiui, futbolininkams problemą dažnai sukelia intensyvus kojos judėjimas smūgiuojant kamuolį. Ypatingą nepalankų vaidmenį atlieka netinkamas treniruočių režimas, neraštingas pratimų parinkimas ir atlikimas, per ankstyvas grįžimas į treniruotes po trauminių raumenų ir raiščių pažeidimų.

Dėl nepakankamo būtino ir pakankamo atsistatymo laikotarpio po fizinio krūvio audiniai pažeidžiami ir toliau destrucuojami. Sąnarinių raumenų paviršius padengtas mikroįtrūkimų tinklu. Po kurio laiko pažeistose vietose prasideda uždegiminė reakcija, kurią lydi skausmas. ARS sindromo susidarymo procesą apsunkina patologiniai degeneraciniai ir distrofiniai pokyčiai.

Tarp labiausiai paplitusių rizikos veiksnių yra dažnėjančios dubens žiedinių struktūrų ligos. [ 1 ]

Rizikos veiksniai

Didžiausi ARS sindromo rodikliai būdingi sportuojant. Tipiškas tokių sporto žaidimų bruožas yra dažni ir reguliarūs šokinėjimai, sprintai, staigūs įtūpstai ir galūnių judesiai.

ARS sindromo rizika žymiai padidėja:

• Profesionaliame sporte, palyginti su mėgėjų sportu;
• Padidėjus sportiniam krūviui;
• Varžybų ar demonstracijų metu, palyginti su įprastomis treniruotėmis ir pratimais;
• Rungtynių ir pasirodymų metu uždarose patalpose arba ant nekokybiškų paviršių.

Kai kuriais atvejais ARS sindromą gali sukelti šie veiksniai:

• Susilpnėję dubens ir šlaunikaulio raiščiai;
• Sumažėjęs lankstumas (ypač vaidina svarbų vaidmenį gimnastikoje, dailiojo čiuožimo, baleto užsiėmimuose);
• Skeleto ir raumenų sistemos kaupiamojo nuovargio būsena;
• Sumažėjęs raumenų ir raiščių mechanizmo fizinis pajėgumas dėl netinkamai paskirstyto arba nebuvimo fizinio aktyvumo prieš varžybas ar pasirodymą;
• Treniruočių ir užsiėmimų skaičiaus mažinimas ne sezono metu.

Papildomais rizikos veiksniais galima vadinti mitybos sutrikimus, netinkamą darbą ir poilsį, psichosocialinius momentus (lėtinį stresą, nepatogias gyvenimo sąlygas ir kt.).

Pathogenesis

Terminas ARS sindromas reiškia antrinio uždegiminio proceso, apimančio minkštąsias sąnarių struktūras, įskaitant raumenis ir sausgysles, atsiradimą. Uždegimas atsiranda kaip reakcija į ilgalaikę (reguliarią) traumą, įskaitant mikroįtrūkimus ir mikroplyšimus. Pažeidimas atsiranda, kai raumenų ir skeleto mechanizmai nustoja susidoroti su didele perkrova dėl jų neatitikimo kompensacinėms organizmo galimybėms. Dėl to išsivysto degeneraciniai ir distrofiniai pokyčiai.

ARS sindromo atveju daugiausia pažeidžiami šie asmenys:

• Sausgyslių ir raumenų prisitvirtinimo prie klubo sąnario sritys;
• Iš tiesiojo pilvo raumens raiščių;
• Krūtinės sąnario raiščių aparatas.

Patologiškai aktyvų vaidmenį sutrikimo – ARS sindromo – formavimesi atlieka reguliari ir intensyvi (dažnai pasitaikanti) klubo sąnario perkrova, po kurios šlaunies ir tiesiojo pilvo raumenys nespėja atsigauti. Dėl to traumuojamas pritraukiamasis raumuo, palaipsniui irsta skaidulos, jų paviršiuje susidaro mikroįtrūkimai. Laikui bėgant, pažeistose vietose prasideda uždegiminis procesas, kurį lydi skausmas. Vystosi audinių degeneracija ir distrofija. Papildomas žalingas veiksnys gali būti patologinis dubens žiedo pokytis.

Simptomai ARS sindromas

ARS sindromą pirmiausia apibūdina toks simptomas kaip skausmas: jis lokalizuotas sėdmenyse, plintantis į užpakalinį šlaunies paviršių. Padidėjęs skausmas pastebimas įsitempus raumenims, ilgai sėdint. Be to, skausmo pojūtis atsiranda zonduojant sėdimojo gumburo sritį, atliekant didelį klubo lenkimą arba blauzdos tiesimą, intensyvaus kelio lenkimo metu atvirkštinio pasipriešinimo fone.

ARS sindromo skausmas paprastai būna aštrus ir pradeda varginti pacientą fizinio krūvio metu (ir iškart po jo), susijusio su intensyviais klubo sąnario judesiais (sūpynėmis, įtūpstais ir kt.). Pavyzdžiui, toks reiškinys dažnai pastebimas energingai šokant, bėgant staigiais posūkiais, šokinėjant, spardant. Skausmas dažniau lokalizuojasi:

• Apatinėje pilvo dalyje (išilgai tiesiųjų pilvo raumenų);
• Kirkšnies srityje (su apšvitinimu žemyn išilgai vidinio šlaunies paviršiaus);
• Krūtinės sąnario srityje (traukiantis diskomfortas).

Skausmas paprastai nustoja varginti ramybės būsenoje, tačiau pradėjus fizinį krūvį jis atsinaujina dar didesniu intensyvumu.

Komplikacijos ir pasekmės

Jei ARS sindromas nepraeina be tinkamo gydymo, sausgyslės audinyje išsivysto ryškus degeneracinis procesas. Dėl to žymiai padidėja sąnario struktūrų traumų, ypač daugybinių plyšimų ir plyšimų, rizika.

ARS sindromo klinikinis vaizdas laikui bėgant blogėja ir plečiasi. Skausmai tampa reguliarūs, jų intensyvumas didėja. Daugeliu atvejų pacientas yra priverstas atsisakyti fizinio aktyvumo ir dalyvavimo pasirodymuose ar varžybose. Tokių žmonių sportinė ir šokių karjera nutrūksta per anksti.

Nepageidaujamą poveikį ir komplikacijas dažnai išprovokuoja ne tik ARS sindromo negydymas, bet ir intensyvi vaistų terapija. Pavyzdžiui, dažnos blokados kortikosteroidais gali pasunkinti degeneracijos vystymąsi patologiškai pakitusiuose audiniuose, o ilgalaikis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas neigiamai veikia virškinamąjį traktą.

Diagnostika ARS sindromas

Apžiūrint pacientą, sergantį ARS sindromu, zonduojant šlaunies sritį, arčiau gaktos, pastebimas skausmo padidėjimas. Be to, diagnostikos tikslais atliekami fiziologiniai streso testai: gydytojas paprašius, pacientas turėtų atlikti kelis paprastus judesius.

Klinikiniai tyrimai skirti klubo sąnarių ir kryžkaulio stuburo anomalijoms nustatyti. Ypatingas dėmesys skiriamas raumenų, dalyvaujančių ARS sindromo formavime, būklei.

Laboratoriniai tyrimai skiriami siekiant nustatyti uždegiminį procesą ir galimas patologijas, tiesiogiai lydinčias ARS sindromą:

• Bendras kraujo tyrimas su eritrocitų nusėdimo greičio nustatymu;
• Kreatinkinazės lygio įvertinimas (jo lygis padidėja esant ryškiam nuolatiniam raumenų irimui);
• Reumatoidinio faktoriaus arba antikūnų prieš ciklinį citrulinuotą peptidą nustatymas;
• Autoantikūnų aptikimas.

ARS sindromo diagnozei nustatyti būtinai skiriama instrumentinė diagnostika:

• Klubo sąnario rentgenografija (priekinė ir užpakalinė projekcijos);
• Simfizės su raumenų prisitvirtinimo vietomis ultragarsinis tyrimas.

MRT skiriamas, jei pacientui pasireiškia uždegiminio proceso, besivystančio raumenų įterpimo srityje, simptomai. Magnetinio rezonanso tomografija vizualizuoja degeneracinių pokyčių buvimą klubo sąnaryje ir kryžkaulio stubure.

MRT yra nepakeičiama raumenų, raiščių ir sausgyslių aparato tyrimo procedūra. Šis metodas taip pat aktualus, kai ARS sindromą reikia diferencijuoti nuo sunkios minkštųjų audinių patologijos (didelio raiščio ar sausgyslės plyšimo, svarbių klubo sąnario struktūrų pažeidimo).

Diferencialinė diagnostika

Tinkamai atliktos diagnostinės priemonės leidžia ne tik nustatyti ARS sindromo vystymąsi paciente, bet ir atskirti jį nuo kitų patologijų, turinčių panašią simptomatologiją:

• Dubens kaulų lūžiai;
• Osteoartritas;
• Šlaunies aduktoriaus raumenų miozitas;
• Reumatoidinis artritas;
• Kirkšnies išvarža;
• Naviko procesai;
• Prostatos uždegimas.

ARS sindromo diferencijavimas atliekamas etapais, atlikus visus standartinius tyrimus (įskaitant instrumentinius).

Labai dažnai skausmas, lokalizuotas kirkšnies srityje, nustatomas kartu su kirkšnies žiedo išsiplėtimu, kirkšnies kanalo užpakalinės sienelės silpnumu. Tokia situacija gali pasireikšti esant daugeliui patologinių būklių:

• ARS sindromas ir kirkšnies žiedo sindromas;
• Vidinė išvarža;
• Gaktos astenitas, Gilmore'o kirkšnis.

Šių ligų diferencijavimas yra gana naujas reiškinys. Specialistai nustatė, kad tam tikra dalis sportininkų (įvairiais duomenimis – nuo 1 iki 11 %), kurie užsiima sportu, kuriam būdingas dubens krūvis, dažnai patiria reguliarų kirkšnies skausmą. Taigi, ARS sindromas futbolininkams pasireiškia maždaug 3–5 % atvejų. Tuo pačiu metu, apžiūros metu, išryškėja vaizdas, kurį reikia diferencijuoti: išorinio kirkšnies žiedo išsiplėtimas, kirkšnies kanalo užpakalinės sienelės išplitimas. Gydytojo užduotis turėtų būti nustatyti kirkšnies skausmo priežastis:

• Sausgyslių pažeidimas;
• ARS sindromas;
• Klubo sąnario sąnarinės lūpos, gūžduobės ir šlaunikaulio galvos sąnarinės kremzlės sužalojimai bei laisvų kaulų ir kremzlių kūnelių buvimas;
• Proksimalinio šlaunikaulio arba dubens įtempimo lūžis, kaulų navikiniai procesai, slankstelių chondritas ir osteochondrozė bei tarpslankstelinių diskų traumos;
• Krūtinės simfizitas, išvaržos;
• Potrauminė neuropatija;
• Prostatos uždegimas, epididimitas, varikocelė, uretritas;
• Jungiamojo audinio patologijos (ankilozinis spondilitas, reumatoidinis artritas ir kt.);
• Osteoartritas, artritas, dorsopatijos (labiau būdingos nesportuojantiems).

Gydymas ARS sindromas

ARS sindromo medikamentinis gydymas susideda iš vietinių kortikosteroidų ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo injekcijų. Taikomos įvairios fizioterapinės procedūros, ypač elektroforezė su anestetikais, lazerio terapija, Bernardo srovės. Tokio gydymo sėkmės rodiklis yra apie 20%.

Deja, ilgalaikis kortikosteroidų ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas sergant ARS sindromu dažnai sukelia laipsniškus sausgyslių degeneracinius pokyčius, virškinamojo trakto patologijas. Tuo tarpu chirurginis gydymas daugiausia skiriamas esant dideliam pritraukiamųjų raumenų sausgyslių pažeidimui ar jų vientisumo sutrikimui. Chirurginė intervencija šioje situacijoje nėra „auksinis standartas“, nes net ir po operacijos sausgyslėse lieka randinių pokyčių, kurie dar labiau trukdo pacientui grįžti prie intensyvių treniruočių. Tačiau, jei nėra didelių krūvių, skausmas po operacijos išnyksta.

Gerą ARS sindromo gydymo tendenciją rodo smūginės bangos terapija. Šis metodas padeda pašalinti patologiją be ilgalaikio vaistų vartojimo ir kortikosteroidų injekcijų. Smūginės bangos terapija taip pat skiriama po chirurginės intervencijos ARS sindromui gydyti, nes padeda atkurti ankstesnius fizinius gebėjimus.

Specialistai sąlyginai suskirsto pacientus, sergančius ARS sindromu, į dvi grupes:

• Kuriems nereikia operacijos;
• Kuriems yra sausgyslių plyšimų, kuriems reikalinga operacija.

Daugeliu atvejų tiek pirmajai, tiek antrajai grupei reikia pašalinti randus ar degeneracinius pokyčius, kurie tampa skausmingų pojūčių šaltiniais. Šiuo tikslu sėkmingai naudojama smūginės bangos technika, papildyta kineziterapija arba biomechanine raumenų stimuliacija, kaip nurodyta.

ARS sindromo gydymo ir reabilitacijos laikotarpiu hospitalizacija nereikalinga. Baigus gydymo kursą, atliekama ultragarso ir MRT stebėsena, siekiant įvertinti degeneracinių procesų eliminaciją pritraukiamųjų raumenų sausgyslėse ir krūtinės sąnario audiniuose. Padidėjusi vaskuliarizacija, fibrozių lizė ir sustiprėję vietiniai medžiagų apykaitos procesai taip pat yra teigiamos dinamikos rodikliai. [ 2 ]

Prevencija

Prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią ARS sindromo vystymuisi, apima tinkamą fizinio aktyvumo pasirinkimą, kompetentingą treniruočių režimo paskirstymą. Būtina tinkamai paruošti atraminius raumenis ir sausgyslių aparatą artėjantiems krūviams. Pratimų intensyvumas turėtų būti didinamas palaipsniui, o veikla turėtų būti pertraukiama su pakankamais raumenų poilsio ir regeneracijos laikotarpiais.

Diskomforto ar skausmo atsiradimas kirkšnies srityje fizinio krūvio metu turėtų būti priežastis nutraukti fizinį krūvį ir pasikonsultuoti su specialistu.

Svarbų vaidmenį užkertant kelią ARS sindromo vystymuisi atlieka reguliarus fizinio aktyvumo stebėjimas, kurį atlieka treneriai, mentoriai ir mokytojai. Svarbu pasirinkti tinkamas treniruočių patalpas, įrangą, įrangą, apsaugos priemones pagal fizinio aktyvumo tipą. Sporto gydytojas turėtų patikrinti kiekvieno ugdomojo raumenų ir kaulų sistemos būklę, atsižvelgti į visas traumas, kurios anksčiau įvyko treniruočių ir varžybų metu.

Gimnastikoje, akrobatikoje, sportiniuose šokiuose apšilimas vaidina ypatingą vaidmenį, sukuriant bendrą foną, leidžiantį sėkmingai atlikti reikiamus pratimus ateityje. Apšilimo metu reikėtų apkrauti ne tik raumenis, kurie atlieka pagrindinį darbą konkrečioje veikloje, bet ir raumenis, kurie nebus apkrauti. Svarbu: gerai suplanuotas apšilimas neturėtų sukelti nuovargio ar per didelio susijaudinimo.

Skiriant reikiamą dėmesį traumų prevencijai intensyvaus fizinio krūvio metu, tinkamai mankštinantis ir treniruojantis, galima sumažinti ARS sindromo išsivystymo riziką.

Prognozė

ARS sindromo prognozė gali būti vadinama nestabilia, bet sąlyginai palankia. Vien tik vaistų vartojimo sėkmė abejotina, o ilgalaikė teigiama dinamika pastebima tik mažiau nei 20% atvejų. Geriausias veiksmingumas stebimas taikant integruotą požiūrį, apimantį:

• Fizinio aktyvumo pašalinimas;
• Vaistų vartojimas (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, veikiantys vietiškai ir bendruoju būdu, kortikosteroidų injekcijos);
• Kineziterapijos taikymas (lazerio terapija, magnetoterapija, Bernardo srovės, elektroforezė su analgetikais);
• Chiropraktinė priežiūra;
• Smūginės bangos terapija.

Kompleksinis požiūris gali pašalinti skausmą, atkurti judrumą ir gebėjimą atlikti tam tikrą fizinę veiklą.

Nesant teigiamo poveikio, chirurginė intervencija rodo gerą rezultatą. Tačiau atokiu laikotarpiu gali pasireikšti ARS sindromo recidyvai.

Daugeliu atvejų ARS sindromas smarkiai apriboja paciento fizines galimybes ir tampa priverstinio sportinės ar šokėjo karjeros nutraukimo priežastimi.