Balso stygų parezė: priežastys, simptomai, diagnozė

Kalba žmonių visuomenėje yra pagrindinė bendravimo priemonė, kuri taip pat prisideda prie aukštesnių psichinių funkcijų vystymosi: mąstymo, dėmesio, atminties ir kt. Nuo kūdikystės mokomės suprasti ir atkurti garsus, žodžius, frazes. Šie visuotinai priimti signalai ir jų konfigūracijos palengvina žmonių tarpusavio supratimą. Šiuolaikinis žmogus net negalvoja apie tai, kaip kitaip išreikšti savo mintis, požiūrį, emocijas, kad jos būtų suprantamos kitiems ir padėtų užmegzti santykius. Nenuostabu, kad bet kokios balso aparato patologijos (pavyzdžiui, balso stygų parezė), atimančios iš žmogaus galimybę normaliai bendrauti žodžiu (kalba), šiandien yra rimta problema, ir ne tik medicininio pobūdžio.

Truputis anatomijos

Ne paslaptis, kad kalba yra svarbi žmogaus savybė, skirianti jį nuo kitų gyvūnų pasaulio atstovų. Jų kalbos aparatas yra sudėtinga struktūra, apimanti organus, susijusius su įvairiomis funkcinėmis sistemomis. Kalbos aparatas susideda iš 2 dalių: centrinės ir periferinės. Periferinę dalį sudaro:

• klausos aparatas (išorinė, vidurinė ir vidinė ausis), kuris leidžia mums girdėti garsus ir kalbą,
• kalbos aparatas (kvėpavimo, balso ir artikuliacijos aparatai), kurio pagalba galime išgauti skirtingus garsus, sudaryti įvairius garsų derinius ir žodžius.

Centrinę kalbos aparato dalį sudaro smegenų kalbos zonos ir nervinės skaidulos, kurios perduoda impulsus iš centrinės nervų sistemos į periferinius kvėpavimo ir kalbos organus, dalyvaujančius garso kūrime, ir priešinga kryptimi. Tai suteikia mums galimybę ne tik tarti atskirus garsus, bet ir kontroliuoti jų tarimą, analizuoti ir formuoti tam tikras garsų (žodžių) grandines, kurias naudojame konkrečiam objektui, veiksmui, savybei ir pan. žymėti [ 1 ].

Balso aparato pagrindas yra gerklos, sudarytos iš kremzlės ir raumenų, padengtos gleivine. Viršutinėje gerklų dalyje, kuri iš esmės yra garso generatorius, jos vidinė membrana sudaro 2 raukšles, susidedančias iš raumeninio ir skaidulinio jungiamojo audinio. Jungiamojo audinio raukšlių dalys vadinamos balso stygomis, nors dažniausiai šis terminas reiškia balso stygas, t. y. jų raumenines ir jungiamojo audinio dalis.

Dėl gerklų sąnarių judesių, juos inervuojančių elastingų raumenų ir nervinių skaidulų buvimo, balso stygų audinys gali susitraukti ir išsitempti. Dėl to keičiasi balso stygų įtampa ir tarpo tarp jų dydis, veikiant iškvepiamo oro srautui, atsiranda stygų vibracija (tiek visa jų masė, tiek atskiros dalys) ir susidaro skirtingų tonalumų garsas.

Balso stygos keičia savo padėtį ir įtampą veikiamos nervinių impulsų, sklindančių iš centrinės kalbos aparato dalies. Impulsai eina nervinėmis skaidulomis. Akivaizdu, kad bet koks centrinę nervų sistemą ir balso aparatą jungiančių nervų pažeidimas neabejotinai paveiks tarimo kokybę.

Epidemiologija

Ir nors, remiantis statistika, dažniausiai pagalbos dėl prarasto ar užkimusio balso kreipiasi žmonės, kurių profesija reikalauja daug kalbėti: mokytojai, dispečeriai, diktoriai ir kt., svarbu suprasti, kad didelis balso stygų krūvis toli gražu nėra vienintelė balso formavimosi sutrikimo priežastis. Be to, šiuo atveju kalbame apie paprastą grįžtamąjį parezės tipą, susijusį su kraujo tiekimo sutrikimu (dėl stygų perkrovos gali sprogti maži kapiliarai, pablogėti netoliese esančių minkštųjų audinių mityba, sumažėja gerklų ir balso stygų raumenų tonusas).

Tyrimų duomenimis, 60 % balso stygų parezės atvejų yra susiję su gerklų, stemplės ar skydliaukės navikais ir chirurginėmis operacijomis toje pačioje lokalizacijoje. Be to, skydliaukės operacija yra pirmoje vietoje. Idiopatinė neaiškios etiologijos parezė diagnozuojama 20 % atvejų, o dažniausiai tikroji ligos priežastis yra virusinė infekcija. Parezė dėl nervų pažeidimo neurochirurginių operacijų metu ir neurologinių patologijų pasitaiko 5 % atvejų. Infekcinės ir uždegiminės smegenų, gerklės ir kvėpavimo sistemos ligos 4–5 % atvejų sukelia balso aparato disfunkciją. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Benninger ir kt. apskaičiavo, kad abipusis balso stygų paralyžius 44 % atvejų gali būti susijęs su chirurgine trauma, 17 % atvejų – su piktybiniais navikais, 15 % atvejų – su trachėjos intubacija, 12 % pacientų – su neurologinėmis ligomis ir 12 % atvejų – su idiopatinėmis priežastimis.[ 5 ]

Taigi, tampa aišku, kad balso stygų parezė yra daugiafaktorinė patologija, kurią reikia atidžiai ištirti ir nustatyti ligos priežastis. Tik tokiu būdu gydytojas gali suprasti atsiradusio fonacijos (garso gamybos) sutrikimo mechanizmą ir paskirti tinkamą gydymą (simptominį ir skirtą ligos priežasčiai pašalinti).

Priežastys balso stygų parezė

Parezė yra dalinis balso aparato funkcijų praradimas, kuris gali būti laikomas savarankiška liga arba atsirasti kitų patologijų fone. Dažniausiai toks fonacijos pažeidimas stebimas esant gerklų uždegiminėms ligoms:

• Laringitas yra gerklų uždegimas dėl neigiamo infekcijos poveikio, gerklų gleivinės dirginimo įkvepiamomis cheminėmis medžiagomis ar rūgštimis, patekusiomis į burnos ertmę (iš ten jos gali patekti ir į pradines gerklų dalis), sergant refliukso liga, balso stygų pervargimu garsiai kalbant, šaukiant, atliekant balso pratimus. Priežastys taip pat gali būti trauminiai sužalojimai, uždegiminio proceso išplitimas iš apatinių ar viršutinių kvėpavimo takų į gerklų gleivinę, kaklo ir tarpuplaučio navikai, su amžiumi susijęs raumenų tonuso sumažėjimas, dėl kurio maistas patenka į kvėpavimo takus ir gali išprovokuoti uždegimą. [ 6 ]
• Laringotracheitas yra gerklų gleivinės ir greta esančių trachėjos pradinių dalių uždegimas. Paprastai jis yra infekcinės kilmės (dažniausiai virusinės, rečiau bakterinės) ir pasireiškia kaip infekcinių ir uždegiminių nosies, gerklės, bronchų ir plaučių ligų komplikacija. Nors negalima atmesti ir alerginio ligos pobūdžio.

Uždegimą visada lydi medžiagų apykaitos sutrikimai (audinių edema), hiperemija (gleivinės paraudimas dėl kraujotakos sutrikimų) ir dėl to sumažėjęs gerklų raumenų tonusas. Nenuostabu, kad esant aukščiau aprašytoms patologijoms, pastebimas balso šiurkštumas ar užkimimas, jo stiprumo sumažėjimas, o jei ligos metu nesilaikoma atsargumo priemonių, tai visiškas balso praradimas arba kalbama šnabždant [ 7 ].

• Gerklų kremzlės chondroperichondritas su balso stygų pareze yra pagrindinio fonacijos organo kremzlinio audinio uždegiminė liga. Krikoidinė ir aritenoidinė kremzlės, prie kurių pritvirtintos balso stygos, yra jautriausi šiai ligai. [ 8 ] Balso pokyčiai šiuo atveju stebimi lygiagrečiai su rijimo sutrikimu. Ligos priežastimi vadinama infekcija. Tai gali būti oportunistinės ir patogeninės bakterijos, virusai, kurie prasiskverbia į gerklų audinius ir tampa aktyvūs juose dėl durtinių ir šautinių žaizdų, nudegimų, kvėpavimo takų ligų, vidaus infekcijų (tuberkuliozės, sifilio, pneumonijos, šiltinės), rogės. Kartais gerklų chondroperichondritas išsivysto po bukos gerklės traumos, kaip komplikacija po chirurginių intervencijų ir medicininių manipuliacijų (intubacijos, bronchoskopijos, tracheotomijos, stemplės prolapso ir kt.). [ 9 ] Kai kuriais atvejais ligą išprovokavo vėžio spindulinė terapija, kuri sumažino organizmo atsparumą infekcijoms. [ 10 ] Jei liga negydoma, balsas gali pats neatsigauti.

Rizikos veiksniai

Tokios komplikacijos kaip balso stygų parezė rizikos veiksniai gali būti bet kokia kvėpavimo takų infekcinė liga (ŪRI, gripas, tonzilitas, bronchitas, plaučių uždegimas ir tuberkuliozė, difterija), taip pat smegenų (meningitas, meningoencefalitas) ir nugaros smegenų (poliomielitas) infekcijos.

Garso gamybos sutrikimai gali būti diagnozuojami esant tam tikroms infekcinėms virškinamojo trakto patologijoms (pavyzdžiui, kai kvėpavimo takus paveikia vidurių šiltinės sukėlėjas, balsas pasikeičia, jis tampa užkimęs, duslus; sergant botulizmu dažnai stebimas nosies balsas), šiltinės, sunkių galvos traumų, vietinių tuštumų susidarymo nugaros smegenyse ir smegenyse (siringobulbija), sifilinės infekcijos, cerebrinio paralyžiaus atveju.

Sergant neuromuskuline autoimunine patologija, vadinama „miastenija“, balso stygų parezė gali atsirasti dėl stipraus gerklų raumenų įtempimo (ilgo ar garsaus pokalbio, valgymo ir kt.). Sergant sunkiu poliomiozitu (skersuotų raumenų uždegiminiu pažeidimu), gali uždegti kaklo ir gerklų minkštieji audiniai, kuriuos lydi dalinis jų funkcionalumo sutrikimas (silpnėjimas, sumažėjęs tonusas).

Balso stygų raumenų disfunkcija gali būti susijusi su smegenų kraujagyslių sutrikimais (smegenų ateroskleroze, smegenų insultu), jose esančiais navikiniais procesais (šalia kalbos centrų ir nervų, atsakingų už gerklų inervaciją, praėjimo) ir neurochirurginėmis operacijomis (pavyzdžiui, su daliniu klajoklio nervo branduolių pažeidimu). Balso stygų parezė po operacijos, kurią sukelia klajoklio nervo (jo branduolių ir šakų) pažeidimas, yra reta komplikacija, pastebėta 5–6 pacientams iš 100.

Viena dažniausių balso stygų parezės priežasčių laikomi navikiniai procesai kakle ir tarpuplautyje, kurie užspaudžia nervus, perduodančius impulsus į periferinę kalbos aparato dalį, ir gerklų trauma, kai pažeidžiamas klajoklio nervas arba jo šakos: grįžtamasis ir apatinis gerklų nervai. Dažniausiai kalbame apie grįžtamojo gerklų nervo pažeidimą, kuris galimas atliekant chirurgines intervencijas skydliaukėje, intubaciją, peties rezginio blokadą kopėčių metodu, išorinę gerklų traumą. [ 11 ]

Grįžtamojo nervo suspaudimas ir distrofija galimi sergant įvairiomis krūtinės ląstos organų ligomis. Klajoklio nervo šakos, einančios priešinga kryptimi (nuo krūtinės ląstos organų iki ryklės ir gerklų), tiesiogiai liečiasi su daugeliu gyvybiškai svarbių organų (širdimi, plaučiais, stemple, tarpuplaučiu, skydliauke). Bet kokie patologiniai dariniai ir procesai šių organų audiniuose gali:

• spaudimas nervui (aortos aneurizma, membranų uždegimas arba apatinių širdies kamerų padidėjimas, navikai, struma, plaučių uždegimas su jų padidėjimu, eksudaciniai ir randiniai procesai pleuroje)
• arba sukelti jo sunaikinimą (onkologinės ligos: stemplės vėžys, piktybiniai procesai skydliaukėje, tarpuplautyje ir kt.).

Grįžtamąjį nervą taip pat gali spausti padidėję limfmazgiai (kaklo, peribronchiniai, tarpuplaučio). [ 12 ]

Padidėjęs balso stygų krūvis ir šalto oro įkvėpimas per burną išprovokuoja ryklės ir gerklų audinių uždegimines ligas, kurios sutrikdo jų kraujotaką ir funkcionalumą. Identiška situacija stebima įkvepiant labai dulkėtą orą, dūmus, kaustines chemines medžiagas, taip pat esant stipriam organizmo apsinuodijimui. Šiuo atveju diagnozuojamas laringitas, kurio komplikacija yra balso stygų parezė.

Kadangi periferinė kalbos aparato dalis yra tiesiogiai susijusi su centrinės nervų sistemos veikla, bet kokie jos darbo sutrikimai gali neigiamai paveikti garso formavimosi procesą. Balso stygų parezė gali būti stebima sergant psichopatija, isteriniais priepuoliais, neurozėmis (pavyzdžiui, astenoneuroziniu sindromu), neurocirkuliacine distonija (dar vadinama vegetacine-kraujagysline distonija). Kartais dėl nervingumo, kurį sukelia stresas ar stiprus psichoemocinis šokas, žmonių balsas išnyksta arba labai susilpnėja. [ 13 ]

Kita itin reta abipusio pasikartojančio gerklų nervo paralyžiaus priežastis yra Guillain-Barré sindromas (GBS) – dažniausia įgyta demielinizuojanti neuropatija. Nors klasikiniu Guillain-Barré sindromu pasireiškia giliųjų sausgyslių refleksų praradimas su kylančiųjų raumenų paralyžiumi, be periferinių nervų, gali būti pažeisti ir galviniai nervai. GBS taip pat gali pasireikšti kvėpavimo distreso sindromu, kuriam reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija, širdies aritmijų išsivystymu ir hemodinaminiu nestabilumu.[ 14 ]

Pathogenesis

Balso stygų parezės ligos patogenezė pagrįsta nervų (klajoklio nervo ir jo šakų), kurie perduoda impulsus į gerklų audinius, įskaitant balso stygų raumeninį audinį, laidumo sutrikimu. Tai yra, kalbame apie balso aparato inervacijos sutrikimą, kuris yra jo raumenų tonuso sumažėjimo priežastis ir atsispindi balso stiprume, skambesyje ir tembe. Šie sutrikimai logopedijoje apjungiami vienu pavadinimu – disfonija, o visiško balso nebuvimo atveju kalbama apie afoniją. [ 15 ], [ 16 ]

Balso stygų parezė ir jos pasekmės nepriklauso nuo lyties ar amžiaus. Ši patologija gali pasireikšti vienodai dažnai vyrams, moterims ir vaikams. [ 17 ]

Simptomai balso stygų parezė

Atsižvelgiant į tai, kad balso stygų parezė yra daugiafaktorinis kalbos aparato funkcionalumo sutrikimas, galima įtarti, kad skirtingų tipų patologijų simptomų deriniai gali labai skirtis. Tiesą sakant, jei atmesime pagrindinės ligos simptomus (o gerklų raumenų-raiščių aparato susilpnėjimas dažnai stebimas esamų sveikatos problemų fone), visais atvejais matomas specifinis klinikinis vaizdas.

Pirmieji balso stygų parezės požymiai paprastai yra balso pokyčiai (jo skambesys, tembras, tonas) ir kvėpavimo sutrikimai. Šie simptomai gali būti įvairaus sunkumo. Vienpusės balso stygų parezės atveju išryškėja nemalonūs balso pokyčiai. Jis tampa neįprastas, užkimęs, duslus, užkimęs. Dažnai pastebimas balso šiurkštumas ir neįprastas garsų barškėjimas pokalbio metu.

Greitas nuovargis, kai tenka daug kalbėti, susijęs su įtampa iškvepiant (garsas susidaro iškvepiant), paaiškinamas tais pačiais balso pokyčiais. Žmogaus garsų ir žodžių formavimasis vyksta reflekso lygmeniu. Išmokę kalbėti, nebegalvojame, kaip atkurti tą ar aną garsą. Tačiau parezės metu garsai keičiasi, jų skambesys tampa neįprastas, todėl žmogus turi labiau įtempti balso aparatą, kad atkurtų balso skambesį ir teisingai ištartų garsus bei žodžius. Tai sukelia greitą nuovargį, diskomfortą gerklose, o kartais ir jų raumenų spazmus.

Kvėpavimo sutrikimai, atsirandantys dėl balso stygų parezės, aiškinami balso stygų susiaurėjimu dėl sumažėjusio raukšlių raumenų tonuso. Reikalas tas, kad trachėja yra ne tik fonacijos organas, bet ir kvėpavimo sistemos dalis. Kai tylime, jos yra atviros, ir oras gali laisvai cirkuliuoti kvėpavimo takuose. Balso stygos užsidaro tik pokalbio metu. Jei jų tonusas sumažėja dėl susilpnėjusios centrinės kontrolės ar audinių trofikos, raukšlės lieka uždarytos arba iki galo neatsidaro net tylos metu, o tai trukdo oro srautui.

Esant vienpusei balso stygų parezei, kuri atsiranda sutrikus jų inervacijai vienoje pusėje, ypatingų kvėpavimo problemų nebūna. Normaliai funkcionuojanti balso styga leidžia susidaryti tarpui, kuris yra pakankamas laisvam oro pratekėjimui ir tarimui, net jei jis šiek tiek iškraipytas. Po kelių mėnesių tarimo defektai tampa mažiau pastebimi, nes pažeistos stygos prarastą funkciją kompensuoja normali sveikos stygos funkcija, kuri dabar veikia dviem.

Tačiau kalbant apie dvišalę parezę, situacija yra kiek kitokia. Abiejų pusių balso plyšio susiaurėjimas jau yra rimta kvėpavimo problema, žmogui sunku įkvėpti ir iškvėpti. Tai ypač pastebima fizinio krūvio metu, kai atsiranda dusulys arba gyvai kalbant (žmogus kalba įkvepiančiai, dažnai daro pauzes įkvėpti, įkvėpimas ir iškvėpimas neįprastai triukšmingi).

Be to, esant silpnoms balso stygoms, neįmanoma ištarti daugumos, o kartais net visų kalbos garsų. Tokiu atveju pacientas kalba pašnibždomis arba bendrauja gestais (afonija). Tačiau visiškas fonacijos nebuvimas su pareze yra itin retas, kitaip nei balso stygų paralyžiaus atveju, kai gebėjimas skleisti garsus ir kvėpuoti visiškai priklauso nuo pažeistų stygų padėties. Taigi, abipusis paralyžius su uždaromis balso stygomis gali sukelti staigią asfiksiją ir paciento mirtį.

Nepaisant to, kad gerklos nėra virškinimo sistemos organas, daugeliui pacientų, sergančių balso stygų, esančių arti ryklės, pareze, sunku nuryti maistą. Jei balso stygų funkcionalumo susilpnėjimas derinamas su antgerklio inervacijos pažeidimu, kuris valgant blokuoja patekimą į gerklas, padidėja maisto patekimo į kvėpavimo takus rizika: gerklas ir trachėją, o tai taip pat gali sukelti asfiksiją.

Vienpusė balso stygų parezė gali būti susijusi su sumažėjusiu kitų netoliese esančių organų (liežuvio, lūpų) funkcionalumu ir disfagija (rijimo sutrikimu) dėl nervų, atsakingų už įvairių galvos ir kaklo organų inervaciją, pažeidimo. Taigi, klajoklio nervas (tiksliau, nervų pora) veda impulsus iš smegenų į pilvo ertmę, o jo šakos yra atsakingos ne tik už sąnarinio aparato, bet ir kitų galvos, kaklo, krūtinės ir pilvo ertmės sričių inervaciją. Šis nervas turi ir motorinių, ir sensorinių skaidulų, todėl jo pažeidimas gali būti susijęs tiek su organų motorinės funkcijos sutrikimu, tiek sumažėjusiu jų jautrumu (tirpumu).

Pažeidus klajoklio nervą ir jo šakas, centrinė nervų sistema iš dalies arba visiškai praranda tam tikros kūno dalies (ypač gerklų ir burnos ertmės organų) funkcionavimo kontrolę, todėl sąmoningos valingos pastangos neleidžia per trumpą laiką ištaisyti garso gamybos proceso.

Funkcinės parezės, pasireiškiančios žmonėms, kurių psichoemocinė būsena nestabili, klinikinis vaizdas gali šiek tiek skirtis. Jame yra nespecifinių, dažnai subjektyvių simptomų. Didžiąja dauguma atvejų tokie simptomai yra išreikšti daug silpniau, nei pacientai juos apibūdina. Pacientai gali skųstis gerklės skausmu, kutenimo ar deginimo pojūčiu gerklėje, gumulu gerklėje ir kt., taip pat galvos skausmais, miego sutrikimais, padidėjusiu nerimu, kurie nėra tiesiogiai būdingi parezei.

Formos

Dėl balso stygų parezės priežasčių įvairovės parezę reikėjo klasifikuoti pagal ją sukeliančius veiksnius. Taigi, garso gamybos sutrikimai (disfonija) paprastai skirstomi į organinius ir funkcinius. Organiniams sutrikimams priskiriami balso aparato disfunkcijos atvejai, kuriuos sukelia uždegiminės ligos, balso stygų navikai ir motoriniai sutrikimai (ypač gerklų ir balso stygų raumenų parezė ir paralyžius).

Jei uždegimo požymių nėra, balso stygų forma ir spalva normali, tačiau yra balso disfunkcija, otolaringologai kalba apie funkcinę disfoniją, kurią sukelia neteisingas ryšys tarp sužadinimo ir slopinimo procesų smegenyse arba funkciniai psichogeniniai sutrikimai.

Anksčiau buvo įprasta balso stygų ir gerklų parezę suskirstyti į 2 tipus:

• miogeninis (miopatinis)
• neurogeninis (neuropatinis).

Miogeniniai pokyčiai buvo tie, kurie atsirado gerklų raumeninio audinio vidiniuose sluoksniuose dėl ūminio ir lėtinio uždegimo, balso aparato įtampos, intoksikacijos ir kt., t. y. raumenų kraujotakos ir mitybos sutrikimų. Neuropatinė parezė buvo laikoma pareze, kurią sukelia balso stygų raumenų silpnumas dėl jų inervacijos sutrikimo (suspaudimo, pažeidimo, nervų disfunkcijos). [ 18 ]

Šiandien kai kurie mokslininkai balso stygų miopatinę parezę priskiria hipotoninio tipo funkcinei disfonijai ir laiko laikinu fonacijos sutrikimu, kuris atsistato vietiniu poveikiu raumenims. Gerklų pareze laikomos tik tos patologinės būklės, kurios susijusios su klajoklio nervo ir jo šakų sutrikimu, t. y. neurogeninės patologijos.

Neuropatinės parezės formos gali būti organinės ir funkcinės, t. y. atsirandančios dėl neuropsichiatrinių sutrikimų. Organiniai sutrikimai skirstomi į centrinės ir periferinės kilmės patologijas.

Centrinės kilmės parezė, kurios priežastys yra smegenų ligos ir operacijos, sudaro tik 10% viso skaičiaus. Tai apima: smegenų pusrutulių žievės, kortikobranduolinių takų (nervų skaidulų pluoštų, perduodančių impulsus į galvinių nervų motorinius branduolius, šiuo atveju daugiausia kalbame apie skaidulas, einančias į klajoklio nervo nervų centrus) arba tiesiai į šio nervo branduolius, esančius pailgosiose smegenyse, pažeidimus. Jos atsiranda dėl smegenų išemijos, jose esančių navikų, sunkių galvos traumų, infekcinių ir uždegiminių procesų smegenyse ir nugaros smegenyse. Funkcinis balso stygų silpnumas gali būti diagnozuotas sergant cerebriniu paralyžiumi, išsėtine skleroze arba būti neurochirurginių intervencijų klaidų rezultatas.

Periferinės kilmės parezė atsiranda dėl nervų, perduodančių informaciją iš smegenų į raiščius ir nugarą, pažeidimo. Tokie nervai yra būtent klajoklio nervo šakos. Priežastys: nervų pažeidimai, jo suspaudimas įvairiais navikais ir padidėjusiais krūtinės ląstos organais, limfmazgiais, vėžinių navikų metastazės ir kt.

Taip pat skiriama įgimta ir įgyta parezė. Pirmuoju atveju patologiją išprovokuoja įvairių kalbos aparato dalių formavimosi sutrikimas prenataliniu laikotarpiu (infekcijos, intoksikacijos, vitaminų trūkumas nėščiajai ankstyvosiose stadijose, vaisiaus trauma) arba gimdymo traumos, dėl kurių sutrinka kūdikio kalbos aparato periferinės dalies inervacija. Įgytas balso aparato silpnumas yra kitų patologinių procesų pasekmė arba komplikacija arba balso aparato pervargimo rezultatas, nors daugeliu atvejų kalbame apie kelių provokuojančių veiksnių poveikį vienu metu, pavyzdžiui, aktyvų pokalbį ir šalto oro įkvėpimą, balso stygų raumenų perteklių esamo centrinės nervų sistemos sutrikimo fone ir kt.

Balso stygų parezė gali būti vienpusė (laikoma dažbiausiai pasitaikančia ir jai būdingas dešiniojo arba kairiojo balso stygų pažeidimas) arba dvipusė [ 19 ], kai pažeidžiami abu balso stygos. Nepaisant priežasčių ir veiksnių, galinčių sukelti kairiojo arba dešiniojo balso stygų parezę, įvairovės [ 20 ], vienpusė patologija laikoma mažiau pavojinga, nes daugiausia susijusi su fonacijos sutrikimais ir susijusiomis psichologinėmis problemomis.

Esant dvišaliam raiščių susilpnėjimui, išsivystančiam kaip komplikacija po operacijų kakle ir skydliaukėje, traumų, intubacijos, neurodistrofinių ir neuromuskulinių ligų fone, kalbame ne tik apie paprastą garso formavimosi sutrikimą, bet ir apie kvėpavimo funkcijos patologiją, kuri laikoma pavojinga gyvybei.

Komplikacijos ir pasekmės

Žmogaus kalba – tai gebėjimas visapusiškai ir nuodugniai bendrauti su kitais savo rūšies atstovais, gebėjimas suprantama forma perteikti savo mintis ir gauti naudingą informaciją iš kitų žmonių. Žmonės, turintys fonacijos sutrikimų (dėl įvairių priežasčių), nepatiria kitų žmonių kalbos supratimo sumažėjimo, tačiau nesugebėjimas aiškiai ir suprantamai reikšti savo minčių neabejotinai tampa rimta psichologine problema. Tai ypač pastebima, jei asmens profesinė veikla kelia reikalavimus tarimui.

Užkimęs mokytojas sunkiai kalba ir išlaiko mokinių dėmesį, o tai pažeidžia drausmę ir neįsisavina pateiktos medžiagos. Logopedas, neturėdamas aiškaus garsų tarimo, negali išmokyti savo auklėtinių taisyklingai kalbėti. Dainininkas, turintis disfoniją, neturi teisės pradėti dirbti, o tai lydi tam tikras vadovybės ir rėmėjų nepasitenkinimas. Taigi, balso stygų parezė ir dėl to atsiradęs balso funkcijos sutrikimas ne tik riboja normalaus bendravimo galimybes, bet ir gali sukelti žmogaus negalią, ypač esant nervų disfunkcijai, susijusiai su jų pažeidimu (distrofiniai procesai, neatsargi rezekcija), kuri dažnai yra negrįžtama.

Disfonija neturi geriausio poveikio vaikams, ypač jei toks sutrikimas atsirado ankstyvame amžiuje, kai vaikas tik mokosi kalbėti. Kuo greičiau problema bus išspręsta, tuo mažiau pasekmių ji turės. Juk susiformavusius neteisingus garsų tarimo stereotipus vėliau bus labai sunku pakeisti, nepaisant atkurtos balso funkcijos. Tai sukels sunkumų bendraujant, suprantant žodžius, suvokiant mokomąją medžiagą. [ 21 ]

Ypač sunku žmonėms, kurie visiškai praranda balsą. Jie praktiškai nutyla, tačiau išlaiko klausą ir kalbos supratimą. Ši būsena daugumai pacientų yra psichologiškai sunki: jie užsisklendžia, stengiasi riboti kontaktus, tampa prislėgti.

Parezė, kurią sukelia infekcinės ir uždegiminės ligos arba neuropsichiatriniai sutrikimai, paprastai yra grįžtama, ir tinkamai gydant, balsas greitai atsistato. Tačiau pacientai ne visada kreipiasi specialios pagalbos, tikėdamiesi, kad liga praeis savaime, ir pradeda patologiją. Tačiau kuo ilgiau balso stygos patiria deguonies ir maistinių medžiagų trūkumą, tuo sunkiau joms bus atsigauti po ligos. [ 22 ]

Visapusiškas neuropsichiatrinių sutrikimų gydymas neįmanomas be specialistų (psichologo, psichiatro) dalyvavimo, o stabilizavus centrinę nervų sistemą, balso grąžinimas gali užtrukti labai ilgai.

Diagnostika balso stygų parezė

Balso stygų parezė yra patologija, galinti turėti visiškai skirtingas, tarpusavyje nesusijusias priežastis. Jos išorinės apraiškos disfonijos (afonijos) pavidalu gali mažai pasakyti apie veiksnius, lėmusius balso gamybos sutrikimą. Ir dar per anksti diagnozuoti ligą remiantis vien tuo, nes balso stygų raumenų silpnumas neatsiranda pats savaime. Tai reikėtų laikyti esamų patologijų ir funkcinių organų darbo pokyčių, kuriuos sukelia medžiagų apykaitos sutrikimai, infekcija, intoksikacija, nervų pažeidimai operacijų metu ir kt., komplikacija.

Tai yra, disfonija, kuri yra pagrindinis virkštelės parezės simptomas, savarankiška liga laikoma tik pavieniais atvejais. Pavyzdžiui, naujagimių balso stygų silpnumas. Tačiau net ir šiuo atveju tai yra gana tolimas gimdos sutrikimų, dėl kurių atsirado tokių vaiko vystymosi anomalijų, padarinys.

Dažniausiai pacientai kreipiasi į gydytoją ne tiek dėl pačios disfonijos (nebent tai būtų ryški forma arba balsas žmogaus naudojamas kaip darbo instrumentas), kiek dėl kvėpavimo ir rijimo sutrikimų, įtariant širdies ir plaučių ligas, difteriją, tonzilitą, krupą (vaikui) ir kt. Kai kuriais atvejais balso stygų parezė diagnozuojama netikėtai, lygiagrečiai su pagrindine liga, dėl kurios būtina pasikonsultuoti su gydytoju (tai dažnai nutinka sergant kvėpavimo takų ligomis, endokrininėmis patologijomis, navikiniais procesais, širdies ligomis, stemplės ir kt.).

Kad ir kaip būtų, balso formavimosi sutrikimo diagnozė ir šio proceso priežasčių nustatymas prasideda nuo vizito pas gydytoją. Pirmiausia pacientai kreipiasi į terapeutą, kuris nusprendžia, ar gali pats nustatyti diagnozę (pavyzdžiui, esant disfonijai dėl infekcinių ir uždegiminių gerklės bei kvėpavimo sistemos ligų), ar reikės siauros specializacijos specialistų pagalbos: otolaringologo, neurologo, neurochirurgo, psichiatro, pulmonologo, endokrinologo ir kt. Jei kalbame apie disfoniją balso aparato raumenų pervargimo fone, gali prireikti foniatro konsultacijos ir pagalbos, į kurį dažniausiai kreipiasi žmonės, profesionaliai užsiimantys vokalu.

Pirmą kartą apsilankę pas gydytoją, specialistai remiasi paciento skundais, gerklės apžiūra ir anamneze. Informacija apie buvusias ir esamas ligas, atliktas chirurgines intervencijas leidžia greitai susivokti situacijoje ir susiaurinti galimų disfonijos, kvėpavimo nepakankamumo ir disfagijos, kurios yra balso stygų parezės apraiškos, priežasčių ratą. Taigi, polinkis į psichogenines patologijas leidžia daryti prielaidą apie funkcinę parezę, o operacijos krūtinėje, tarpuplautyje, širdyje, skydliaukėje, stemplėje, taip pat neurochirurginės intervencijos gali būti laikomos galima organinio klajoklio nervo arba grįžtamojo nervo pažeidimo priežastimi.

Tačiau šios informacijos nepakanka. Laboratoriniai tyrimai taip pat negali atskleisti aiškaus patologijos vaizdo. Jų pagalba (kraujo tyrimas) galima nustatyti tik uždegiminių procesų buvimą organizme ir kai kuriuos medžiagų apykaitos sutrikimus (pavyzdžiui, padidėjusį gliukozės kiekį sergant diabetu).

Specialūs tyrimai, skirti įtarus piktybines ligas (biopsija ir histologinis biopsijos tyrimas), suteikia tik galimybę atskirti piktybinį naviką nuo gerybinio, bet nėra rodiklis, kad būtent navikas sutrikdė balso stygų funkcionalumą ir tarimą.

Instrumentinė diagnostika vaidina lemiamą vaidmenį diagnozuojant balso stygų ir gerklų parezę. Paprasčiausias ir prieinamiausias otolaringologų naudojamas metodas yra laringoskopija – gerklės ir gerklų tyrimas naudojant instrumentus. Netiesioginės laringoskopijos metu apšvietimui naudojamas veidrodėlis ir priekinis žibintas. Tiesioginė laringoskopija atliekama naudojant į paciento gerklas įkišamą laringoskopą (tai ir diagnostinė, ir terapinė procedūra), kuris leidžia vizualizuoti tiek balso stygas, tiek vidinę gerklų dalį. [ 23 ]

Laringoskopija leidžia aptikti uždegimo židinius, gerklų gleivinės pokyčius, smulkius ir didelius kraujavimus, kurie įprasto tyrimo metu nepastebimi. Jos metu galima įvertinti balso raukšlių būklę: jų padėtį kvėpavimo ir fonacijos metu, patologinius judesių pokyčius, spalvą, formą, balso plyšio dydį.

Elektroninis stroboskopas naudojamas balso stygų virpesių pobūdžiui nustatyti. Jis leidžia įvertinti balso stygų virpesių buvimą ar nebuvimą garso atkūrimo metu, esamų virpesių dažnio ir amplitudės vienodumą ir sinchroniškumą, nustatyti nepilną stygų užsidarymą, balso plyšio formą ir kt.

Siekiant didesnio tyrimo objektyvumo, gali būti paskirta videolaringoskopija arba videolaringostroboskopinis tyrimas, leidžiantis monitoriuje parodyti padidintą gerklų vaizdą, jį įrašyti ir dokumentuoti informaciją vėlesnei specialistų diskusijai.

Gana naujas balso fonacijos charakteristikų tyrimo metodas yra glotografija. Glotografas yra prietaisas, generuojantis itin aukšto dažnio sroves ir matuojantis varžą, kai šios srovės praeina per gerklas. Balso stygų funkcionalumą galima spręsti pagal srovės stiprumo pokytį. Prietaiso monitoriuje galima matyti kreivę, kuriai sveikiems žmonėms būdingas ryškus cikliškumas ir atskirų ciklų vienodumas. Esant įvairioms patologijoms, kreivė turi tam tikrų nukrypimų: sutrinka periodiškumas, virpesių fazės nėra nustatytos, atsiranda specifiniai fragmentai su dantukais. [ 24 ]

Jei gydytojas aptinka balso stygų neužsidarojimą, ribotą vienos iš jų (arba abiejų) judrumą ar kitus sutrikimus, leidžiančius įtarti raumeninio audinio sutrikimą ar nepakankamą nervų reguliaciją, pacientas siunčiamas papildomam tyrimui. Naudojami metodai, padedantys įvertinti gerklų raumenų susitraukimo gebėjimą (elektromiografija) ir neuromuskulinio perdavimo ypatybes (elektroneurografija). Tačiau elektromiografija nesuteikia pakankamai informacijos apie balso stygų virpesius ir rodo gerklų parezę, kuri gali būti derinama su balso stygų susilpnėjimu, o neurografija yra aktuali tik esant neurogeniniam patologijos pobūdžiui ir skiriama pasikonsultavus su neurologu. [ 25 ]

Įtarus centrinės genezės parezę (bulbarinę, susijusią su pailgųjų smegenų, kur yra klajoklio nervo branduolys, patologijomis, arba kortikalinę, susijusią su smegenų žievės ir jos laidžiųjų takų pažeidimu), reikia atlikti išsamų smegenų struktūrų tyrimą dėl navikų, kraujavimų ir degeneracinių procesų. Toks tyrimas galimas naudojant smegenų kompiuterinę tomografiją arba magnetinio rezonanso tomografiją, taip pat smegenų struktūrų skenavimą (MSKT), atliekamą traumų atvejais, siekiant nustatyti vystymosi anomalijas, ūminius kraujavimus. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Jei gydytojas įtaria periferinę balso stygų parezę, t. y. atsiradusią dėl klajoklio nervo šakų suspaudimo jam einant į balso aparatą, skiriama bendra krūtinės ląstos rentgenograma, tarpuplaučio arba stemplės tomografija, širdies ir skydliaukės ultragarsinė diagnostika.

Gerklų rentgenografija ir tomografija padeda įvertinti bendrą organo vaizdą, tačiau nesuteikia galimybės nustatyti balso stygų judesių pobūdžio, todėl tokie tyrimai yra aktualesni nustatant navikus ir degeneracinius procesus gerklų audiniuose ar šalia jų. [ 29 ], [ 30 ]

Jei paciento apžiūros metu nerandama jokių morfologinių pokyčių (balso stygų struktūra ir forma normali, organizme nerasta organinių sutrikimų, galinčių paveikti garso gamybos funkciją), gydytojas daro išvadą, kad parezė gali būti funkcinė. Tokiu atveju nebūtų nereikalinga konsultuotis su psichologu ir psichiatru, atlikti psichologinius tyrimus su galimų psichoemocinių sutrikimų diagnostika.

Diferencialinė diagnostika

Ypatingas dėmesys skiriamas diferencinei diagnostikai, nes balso stygų parezę ar paralyžių diagnozuoti yra daug lengviau nei nustatyti jos priežastį. Kurtumas ir balso užkimimas gali būti stebimi tiek esant kvėpavimo takų patologijoms, kurios yra dažna situacija ir nereikalauja specifinio gydymo (dažnai pakanka standartinių gerklės skausmo gydymo procedūrų), tiek neurologiniams sutrikimams, kuriuos galima nustatyti tik atlikus specialius instrumentinius tyrimus. Todėl nustatant tikrąją patologijos priežastį ir vaizdą didelį vaidmenį atlieka įvairių sričių gydytojų bendruomenė.

Balso stygų parezę reikia skirti nuo jų paralyžiaus. Pirmuoju atveju kalbame apie nepilną balso stygas inervuojančių nervų funkcijų praradimą, t. y. apie jų funkcionalumo susilpnėjimą. Esant balso stygų paralyžiui, inervacijos nėra, tai matoma atliekant mikrolaginoskopiją (gerklų gleivinės poslinkis dėl žemo balso stygų raumenų tonuso) ir elektroglotografiją.

Poreikis atskirti miopatinę ir neurogeninę patologiją yra susijęs su skirtingais įvairių etiologijų ligų gydymo metodais. Kai kuriais atvejais kalbame ne tiek apie balso stygų, kiek artikuliacinio aparato inervacijos pažeidimą. Patologijos priežastys gali būti tos pačios (nervų pažeidimas ar suspaudimas), tačiau be klajoklio nervo, šiuo atveju nagrinėjama ir glosofaringinių bei hipoglosalinių nervų (jų periferinių dalių ir branduolių, esančių pailgosiose smegenyse) patologija. Čia taip pat pasireiškia neteisingas atskirų garsų tarimas, balso stiprumo ir tembro pokytis.

Prevencija

Diagnozė „balso stygų parezė“ skamba kiek grėsmingai, todėl gali susidaryti įspūdis, kad kalbame apie sunkią, negrįžtamą kalbos aparato patologiją. Iš tiesų, ligos prognozė ir gydymo metodas priklauso nuo sutrikimo sunkumo.

Miopatinė parezė, išsivystanti kaip laringito ir kitų infekcinių bei uždegiminių kvėpavimo takų ligų komplikacija arba dėl per didelio balso stygų krūvio, gana lengvai gydoma paprastais metodais ir praeina be pasekmių. Balso aparato funkciniai sutrikimai, atsirandantys dėl streso ir nervų sutrikimų, taip pat nelaikomi negrįžtamais. Kalbos funkcija atsistato stabilizuojantis psichoemocinei būklei (kai kuriais atvejais ji praeina net be gydymo).

Daugeliu neurogeninės parezės atvejų pacientui pavyksta atkurti balsą ir taisyklingą tarimą, tačiau apie balso gebėjimų atkūrimą nebekalbama. Be to, kai kuriems pacientams išlieka tarimo defektai, nustatomi tam tikri sunkumai valdant balso aparatą. Esant sunkiems, sunkiai gydomiems organiniams sutrikimams, ilgą laiką stebimas balso funkcijos sumažėjimas, dėl kurio atrofuojasi balso stygų raumenys ir išlieka nuolatiniai fonacijos sutrikimai. [ 31 ]

Balso stygų disfunkcijų prevencija apima gerą balso priežiūrą, gerklės ir kvėpavimo takų infekcinių ir uždegiminių ligų prevenciją ir savalaikį gydymą bei geros nervų ir endokrininės sistemų būklės palaikymą.

Vaikystėje disfonija dažniausiai pasireiškia laringito fone, todėl tėvai turėtų atidžiai stebėti, kad vaikas prieš eidamas į lauką neperkaistų, negertų ledinio vandens, nebandytų naudoti varveklių kaip ledų, mažiau kalbėtų šaltyje ir pan. Nuo mažens vaikams būtina suprantama forma paaiškinti, kuo gali baigtis toks neatsargumas, nes tik žinojimas apie pavojingas savo veiksmų pasekmes veikia geriau nei paprastos paskaitos ir bausmės.

Suaugusieji dažnai nerūpestingai žiūri į orą, kuriuo kvėpuojame. Dirbdami dulkėtomis sąlygomis, chemijos gamyklose, laboratorijose, dirbtuvėse, jie ne visada laikosi kvėpavimo sistemos apsaugos reikalavimų. Tačiau dirgikliai gali lengvai paveikti tiek kvėpavimo, tiek balso aparatų funkcionalumą, o tai pakeis kalbos pobūdį ir jos galimybes. Reikalavimas dėvėti respiratorius, medvilninius marlės tvarsčius ir kitas apsaugos priemones kyla dėl poreikio apsaugoti kvėpavimo sistemą ir balso formavimąsi, kurie yra gyvybiškai svarbūs žmonėms. Tai yra daugelio ligų, įskaitant gerklų ir balso stygų parezę, kuriai būdinga disfonija arba afonija, prevencija.

Tam tikrų profesijų žmonės, ypač mokytojai, kurių balsas yra lemiamas veiksnys jaunosios kartos ugdyme ir auklėjime, kad ir kaip norėtų, ne visada sugeba išlaikyti balso stygų sveikatą. Šiuo atveju reikės sutelkti dėmesį į balso stygų parezės komplikacijų, t. y. distrofinių procesų, atsirandančių dėl ilgalaikio balso aparato disfunkcijos, prevenciją. Ūminiu ligos laikotarpiu geriau rūpintis savimi ir mažiau kalbėti, tai padės stygoms greičiau atsigauti. Priešingu atveju, balso atsigavimo gali tekti ilgai laukti, be to, reikia būti pasiruošusiems, kad vėliau jis turės nemalonių bruožų.

Ankstyva patologijos, vadinamos „balso stygų pareze“, diagnostika yra raktas į veiksmingą balso aparato (taip pat ir kitų su juo susijusių sistemų) gydymą ir balso atkūrimą. Todėl, pastebėjus pirmuosius fonacijos sutrikimų požymius: balso tembro ir skambesio, jo stiprumo, ritmo pokyčius, ypač jei jie atsiranda pooperaciniu laikotarpiu arba organinių smegenų ligų fone, reikėtų kreiptis į gydytoją. Tačiau miopatinės parezės taip pat negalima gydyti nerūpestingai, nes ilgalaikis balso aparato disfunkcija, kvėpavimo ir balso aparato audinių mitybos sutrikimas uždegiminių ligų metu gali išprovokuoti degeneracinių procesų, turinčių įtakos balso kokybei, komunikacinei funkcijai ir apskritai paciento gyvenimui, vystymąsi.