Gerklų chondroperichondritas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Gerklų chondroperichondritas yra gerklų skeleto perichondrio ir kremzlių uždegimas, kurį sukelia arba aukščiau aprašytos ligos (gerklų tonzilitas, ūminis laringobronchitas, submukozinis gerklų abscesas), arba dėl trauminio gerklų sužalojimo, pažeidus gleivinę ir perichondriumą bei įvykus antrinei infekcijai, arba dėl gleivinės išopėjimo sergant tokiomis ligomis kaip sifilis, tuberkuliozė ir kt.

Gerklų chondroperichondrito klasifikacija

1. Pirminis gerklų chondroperichondritas:
   1. trauminis;
   2. atsirandantis dėl latentinės infekcijos;
   3. metastazavusios kaip dažnų infekcijų (šiltinės ir vidurių šiltinės, gripo, plaučių uždegimo, pogimdyminio sepsio ir kt.) komplikacijos.
2. Antrinis gerklų chondroperichondritas:
   1. dažno ūminio laringito komplikacijos;
   2. dažno lėtinio laringito komplikacijos;
   3. specifinių gerklų ligų komplikacijos.

Gerklų chondroperichondrito priežastis. Lėtinio gerklų chondroperichondrito sukėlėjais laikomi streptokokai, stafilokokai, pneumokokai ir specifinių infekcijų mikroorganizmai (MBT, šviesioji treponema, gripo virusai ir kt.).

Patologinė anatomija ir patogenezė. Patologinius gerklų kremzlės pokyčius lemia skirtingas išorinio ir vidinio perichondrio sluoksnių atsparumas infekcijai. Išoriniai sluoksniai yra atsparesni infekcijai ir į jos prasiskverbimą reaguoja tik tam tikra jungiamojo audinio ląstelių infiltracija ir proliferacija, o vidiniai sluoksniai, užtikrinantys gerklų kremzlės vaskuliarizaciją ir augimą, yra mažiau atsparūs infekcijai. Prasidėjus perichondrio uždegimui, tarp šių sluoksnių ir kremzlės, skiriančios perichondriją nuo kremzlės, atsiranda pūlių sluoksnis, kuris atima iš jo trofinį ir imunoprotekcinį perichondrio poveikį ir dėl to sukelia kremzlės nekrozę ir sekvestraciją (chondritą). Taigi, daugiausia pažeidžiamos hialininės kremzlės, kurios negauna kraujagyslių, bet maitinamos perichondrio kraujagyslių sistema.

Metastazavusių infekcijų atveju uždegiminis procesas gali prasidėti kaip osteomielitas kremzlės kaulėjimo salelių srityje, suformuojant, kaip parodė Liicheris, daugybinius uždegimo židinius.

Dažniausiai gerklų chondroperihonditas pažeidžia tik vieną iš gerklų kremzlių (aritenoidinę, žiedinę ir skydliaukės, rečiau – antgerklio kremzlę). Pažeidus skydliaukės ir žiedinę kremzles, uždegiminis procesas gali išplisti į išorinį perichondriją, pasireiškiantį priekinio kaklo paviršiaus patinimu, dažnai odos hiperemija ir, ligai progresuojant, pūlingomis fistulėmis jos paviršiuje. Priklausomai nuo subperichondriuminio absceso lokalizacijos, išskiriamas vidinis ir išorinis perichondritas.

Pašalinus uždegiminį procesą, paprastai išsivysto įvairaus laipsnio gerklų randinė stenozė. Reikėtų pažymėti, kad perichondrio uždegiminės infiltracijos išsivystymas ne visada baigiasi abscesu; šiuo atveju procesas virsta sklerozuojančiu perichondritu, kuris pasireiškia perichondrio sustorėjimu.

Pasak B. Mlechino (1958), dažniausiai pažeidžiama aritenoidinė kremzlė, po to – žiedinė kremzlė, rečiau – skydliaukė, o itin retai – antgerklis. Sergant pirminiu gerklų chondroperihonditu, abscesas gali pasiekti didelį dydį, ypač esant išorinio perichondriumo uždegimui, nes oda, skirtingai nei vidinį perichondriją dengianti gleivinė, ilgą laiką neleidžia pūliams prasiveržti į išorę ir susidaryti fistulei. Antrinis gerklų chondroperihonditas šios kliūties netenka, todėl esant jiems abscesai nepasiekia didelio dydžio ir anksti prasiveržia į gerklų spindį.

Gerklų chondroperichondito simptomai ir klinikinė eiga. Pirminis gerklų chondroperichonditas yra ūminis, lydimas aukštos kūno temperatūros (39–40 °C), šaltkrėčio, įkvėpimo dusulio, sunkios bendros būklės, ryškių uždegiminių reiškinių kraujyje. Antrinis gerklų chondroperichonditas yra mažiau ūmus ir, kaip taisyklė, vangus; esant specifinėms infekcijoms, jam būdingi atitinkami simptomai ir patologiniai pokyčiai.

Sergant išoriniu gerklų chondroperichonditu, ryjant, balsuojant ir kosint jaučiamas vidutinio stiprumo skausmas, sukant galvą – skausmas priekinėje kaklo dalyje. Klinikiniam vaizdui blogėjant, šie skausmai sustiprėja ir plinta į ausį. Skausmas atsiranda čiuopiant gerklas. Susiformavusio absceso srityje nustatomas fluktuacija. Didžiausio odos suplonėjimo vietoje susidaro melsva, vėliau gelsva dėmė, vėliau, laiku neatidaromas, abscesas savaime pratrūksta ir susidaro pūlinga fistulė. Dėl to pagerėja bendra paciento būklė, sumažėja kūno temperatūra ir pacientas pasveiksta.

Ūminis vidinis gerklų chondroperihonditas yra daug sunkesnis. Jam būdingas spartus gerklų stenozės požymių sustiprėjimas: kvėpavimas tampa triukšmingas, stridoras, dažnas; hipoksija sustiprėja taip greitai, kad kartais būtina atlikti tracheotomiją prie paciento lovos. Būdingi šios gerklų chondroperihondito formos požymiai yra ne tiek užkimimas ir balso silpnumas, kiek neatpažįstamas jo tembro pokytis, ypač sergant aritenoidinių kremzlių gerklų chondroperihonditu, kai uždegiminiame procese dalyvauja aryepiglottinės raukšlės. Pūlių proveržis į gerklų spindį atneša palengvėjimą tik tuo atveju, jei dėl kosulio pašalinama didžioji dalis absceso turinio. Jei abscesas ištuštinamas miego metu, dėl gerklų spazmo kyla aspiracinės pneumonijos ar net asfiksijos pavojus.

Vidinio gerklų chondroperihondito endoskopinis vaizdas yra labai įvairus ir priklauso nuo patologinio proceso lokalizacijos. Gleivinė yra hipereminė, išsikišusi sferinio darinio pavidalu arba apvalių infiltratų pavidalu, kurie išlygina pažeistų kremzlių kontūrus. Perichondritiniai abscesai skydliaukės kremzlės vidiniame paviršiuje išstumia gleivinę į gerklas ir sukelia jų susiaurėjimą. Kartais matoma intragerklinė fistulė, dažniausiai priekinės komisūros srityje (dažnai vartojami terminai „priekinė“ ir „užpakalinė komisūra“, pagerbiant tradiciją, tačiau iš tikrųjų gerklose yra viena komisūra, esanti skydliaukės kremzlės kampe; žodis komisūra reiškia susiliejimą, jungtį, kitų tokių anatominių darinių gerklose nėra; „užpakalinės komisūros“ sąvoka yra neteisinga, nes ten esančios aritenoidinės kremzlės nėra anatomiškai sujungtos ir tarp jų yra didelis atstumas, kuris kinta fonacijos ir kvėpavimo metu, o tai visiškai nebūdinga tikroms komisūroms).

Sergant difuziniu gerklų chondroperichonditu, bendra paciento būklė tampa itin sunki, ją gali pabloginti sepsis, bendroji hipoksija ir kremzlės nekrozė, susidarant sekvestrams. Laringoskopijos metu sekvestrai aptinkami kaip balkšvi įvairių formų kremzliniai fragmentai su suplonėjusiais, nuskilusiais kraštais, kurie gali pūliai tirpti. Sekvestrų pavojus yra jų virtimas svetimkūniais, o pasekmės yra nenuspėjamos.

Gerklų difuzinio gangreninio chondroperichondito atsigavimo atvejai baigiasi randiniu procesu ir jo sienelių griūtimi, o tai vėliau sukelia gerklų stenozės sindromą, pasireiškiantį lėtine hipoksija ir pasekmėmis, kurias sukelia ši būklė.

Hipoksija, arba deguonies badas, yra bendra organizmo patologinė būklė, atsirandanti, kai organizmo audiniai nepakankamai aprūpinami deguonimi arba sutrinka jo panaudojimas. Hipoksija išsivysto, kai įkvepiamame ore yra nepakankamai deguonies, pavyzdžiui, kylant į aukštį (hipoksinė hipoksija) dėl išorinio kvėpavimo sutrikimų, pavyzdžiui, sergant plaučių ir kvėpavimo takų ligomis (kvėpavimo takų hipoksija), esant kraujotakos sutrikimams (kraujotakos hipoksija), sergant kraujo ligomis (anemija) ir kai kuriais apsinuodijimais, pavyzdžiui, anglies monoksidu, nitratais ar methemoglobinemija (heminė hipoksija), esant audinių kvėpavimo sutrikimams (apsinuodijimas cianidu) ir kai kuriems audinių medžiagų apykaitos sutrikimams (audinių hipoksija). Esant hipoksijai, atsiranda kompensacinės adaptacinės reakcijos, kuriomis siekiama atkurti audinių deguonies suvartojimą (dusulys, tachikardija, padidėjęs minutinis kraujotakos tūris ir kraujotakos greitis, padidėjęs eritrocitų skaičius kraujyje dėl jų išsiskyrimo iš depo ir padidėjęs hemoglobino kiekis juose ir kt.). Gilėjant hipoksijos būsenai, kai kompensacinės reakcijos negali užtikrinti normalaus audinių deguonies suvartojimo, atsiranda jų energijos badas, kurio metu pirmiausia nukenčia smegenų žievė ir smegenų nervų centrai. Gili hipoksija veda prie organizmo žūties. Lėtinė hipoksija pasireiškia padidėjusiu nuovargiu, dusuliu ir širdies plakimu esant nedideliam fiziniam krūviui, sumažėjusiu darbingumu. Tokie pacientai yra išsekę, blyškūs su melsvu lūpų krašto atspalviu, įdubusiomis akimis, prislėgta psichine būsena, neramus, paviršutiniškas miegas, lydimas košmarų.

Gerklų chondroperihondito diagnozė. Pirminis perichondritas praktiškai nesiskiria nuo septinio edematinio laringito ir gerklų flegmonos, opų atsiradimas gleivinėje palengvina gerklų chondroperihondito diagnozę. Patikimi šios ligos požymiai yra priekinio kaklo paviršiaus edema, pūlingų fistulių ir sekvestrų buvimas. Diagnozę papildo sunkus klinikinis vaizdas, uždusimo ir ūminės hipoksijos simptomai. Svarbi diferencinė diagnostikos priemonė, kartu su tiesiogine laringoskopija, yra gerklų rentgeno tyrimas, kurio metu uždegiminė ir neuždegiminė edema gana lengvai atskiriama nuo trauminių ir navikinių pažeidimų. Naudojama tomografija ir šoninė projekcija, kurios metu atskleidžiamos gerklų kremzlių irimo zonos ir įvertinama patologinių pokyčių, susijusių su gerklų chondroperihonditu, dinamika.

Gerklų chondroperihondito diferencinė diagnostika atliekama sergant tuberkulioze, sifiliu, gerklų vėžiu, ypač tais atvejais, kai šiomis ligomis atsiranda antrinis uždegiminis procesas (superinfekcija). Esant išorinėms fistulėms, gerklų chondroperihonditas diferencijuojamas nuo aktinomikozės.

Gerklų chondroperichondito gydymas debiutinėje stadijoje atliekamas didelėmis plataus spektro antibiotikų dozėmis kartu su hidrokortizonu, antihistamininiais vaistais ir dekongestantais. Atsiradus abscesui ir sekvestrams, chirurginis gydymas atliekamas išoriniu arba endoskopiniu metodu, kurio tikslas – atverti abscesą (flegmoną) ir pašalinti kremzlinius sekvestrus. Daugeliu atvejų prieš pagrindinę chirurginę intervenciją atliekama apatinė tracheotomija, siekiant suteikti endotrachėjinę anesteziją, užkirsti kelią pūlių patekimui į trachėją ir pašalinti didelius sunkumus, kylančius atliekant endolaringinę operaciją be bendrosios anestezijos. Chirurginė intervencija atliekama itin saikingai. Taikant išorinę prieigą, stengiamasi nepažeisti vidinio gerklų perichondrio, o taikant endolaringinį priėjimą – išorinio perichondrio. Kiuretažo metu, kurio tikslas – pašalinti negyvybingas kremzlės dalis, stengiamasi nepažeisti normalios išvaizdos kremzlių, ypač tų, kurios užtikrina gerklų balso ir kvėpavimo funkciją. Atidarius abscesą ir jį ištuštinus siurbimu, į susidariusią ertmę įvedami antibiotikų milteliai, sumaišyti su sulfanilamidu.

Gerklų chondroperihondito prognozė yra palankesnė, kai uždegiminis procesas vystosi lėtai, ir net ūmesnių formų atveju, jei laiku pradedamas tinkamas gydymas. Įprastų gerklų chondroperihondito formų atveju prognozė yra atsargi ir net abejotina. Kai kuriais atvejais, esant imunodeficito būsenoms (AIDS, leukemija, organizmo nusilpimas dėl ilgalaikės lėtinės infekcinės ligos), prognozė dažnai būna pesimistinė. Balso ir kvėpavimo funkcijos prognozė visada yra atsargi, nes net ir laiku bei teisingai pradėtas gerklų chondroperihondito gydymas niekada neduoda patenkinamų rezultatų šiuo atžvilgiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]