Smegenų aneurizmos pašalinimo operacija

Patologinio iškilimo smegenų arterijos sienelėje praktiškai neįmanoma pašalinti, o neurochirurgijoje smegenų aneurizmos chirurgija reiškia chirurginį gydymą užspaudžiant (užsegant) aneurizmą, atliekant endovaskulinę embolizaciją ir stentavimą. [ 1 ]

Procedūros nuorodos

Chirurginė intervencija indikuotina esant smegenų ir vidinės miego arterijų arterijų aneurizmoms, kai padidėja arterijos sienelės deformacija, sustiprėja neurologiniai simptomai, plyšta aneurizma arba yra didelė jos rizika.

Tuo pačiu metu operacijos terminas ir jos tipas priklauso nuo vazospazmo, smegenų edemos, hematomos, hidrocefalijos ir kraujavimo į povoratinklinį tarpą – povoratinklinio kraujavimo, kurio klinikinis sunkumas ir pacientų prognostinis išgyvenamumas vertinami pagal Hunt&Hess skalę (Hunt&Hess arba HH). Didžiausias išgyvenamumas pacientams, sergantiems 1-2-3 sunkumo laipsniais (atitinkamai 70%, 60% ir 50%), todėl operacijos sėkmės rodiklis yra gana didelis.

Jei pacientams nustatytas 4 laipsnis (stuporas, nepilnas paralyžius arba padidėjęs visų raumenų tonusas – decerebracijos rigidiškumas, taip pat autonominės nervų sistemos sutrikimai), išgyvenamumas yra maždaug 20 %. Komos būsenoje (5 sunkumo laipsnis) didėja smegenų audinio hipoksija, o išgyvenamumo tikimybė neviršija 10 %. Tokiais atvejais intervencija įmanoma tik pacientui atsigavus iš stuporo/komos.

Taip pat skaitykite - arterinių aneurizmų ir smegenų arterioveninių malformacijų operacijos

Paruošimas

Jei smegenų aneurizmos operacija atliekama skubiu atveju, pasiruošimas yra toks:

• Skaitmeninė subtraktyvinė smegenų angiografija;
• Smegenų kraujagyslių transkranijinė doplerio ultragarsinė analizė;
• Smegenų ir jų kraujagyslių kompiuterinė tomografija (KT) arba magnetinio rezonanso tomografija (MRT).

Jei aneurizma aptinkama dar prieš operacijos skubumą, būtina atlikti minėtą instrumentinę diagnostiką ir atlikti: kraujo tyrimus (bendrą, trombocitų ir fibrinogeno, trombino ir protrombino laiko) bei skysčio analizę.

Kelias dienas prieš procedūrą reikia nutraukti bet kokių vaistų, įskaitant aspiriną ir NVNU (nesteroidinius vaistus nuo uždegimo), vartojimą; pacientas neturėtų nieko valgyti ir gerti aštuonias valandas prieš procedūrą. Anesteziologas taip pat iš anksto parenka anestezijos priemonę.

Technika Smegenų aneurizmos pašalinimo operacija

Neurochirurgų naudojami metodai priklauso nuo aneurizmos (maišelio ar verpstės) lokalizacijos, dydžio ir formos, taip pat atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą, jo amžių ir bendrą anamnezę.

Smegenų aneurizmos chirurginis iškirpimas yra tradicinė procedūra, kurios metu atidengiamas kaukolės kaulas ir jame padaroma skylė, t. y. atliekama kaulo plastikos kraniotomija (trepanacija) galvos odoje ir atvira smegenų operacija, naudojant mikrochirurginius metodus. Pasiekus pažeistą kraujagyslę, aneurizmos kaklelis užspaudžiamas – naudojant mažytį titano spaustuką – ir izoliuojamas nuo arterijos, nutraukiant kraujotaką į ją ir taip užkertant kelią tolesniam nenormalaus iškilimo kraujagyslės sienelėje augimui ar plyšimui.

Trepanacijos vieta uždaroma pašalintais kaulo ir minkštųjų audinių atvartais ir fiksuojama siūlais bei tvarsčiu.

Intravaskulinė arba endovaskulinė smegenų aneurizmos operacija – minimaliai invazinis spiralės įvedimas arterijos viduje – yra naujesnis smegenų aneurizmų gydymo metodas; ji dar vadinama endovaskuline spiralizacija, o užsienio specialistai – spirale. Ši procedūra, nepažeidžiant kaukolės vientisumo, leidžia blokuoti kraujotaką į smegenų aneurizmą ir išvengti jos plyšimo. [ 2 ]

Technika susideda iš kreipiamojo kateterio įvedimo į šlaunikaulio arteriją (per odos ir kraujagyslės sienelės pradūrimą kirkšnies srityje) ir mikrokateterio, kuris, kontroliuojant radiologinę vizualizaciją, stumiamas aukštyn, kad pasiektų smegenų arteriją, kurioje yra aneurizma. Kateteris įvedamas į aneurizmos vietą, o per jos angą išleidžiama mikroskopinė spiralė (platina arba platina padengta), kuri sukelia trombo susidarymą ir aneurizmos užsikimšimą. Todėl ši procedūra apibrėžiama kaip endovaskulinė embolizacija arba endovaskulinė smegenų aneurizmų užsikimšimas.

Tinkliniai metaliniai stentai naudojami spiralėms aneurizmos viduje laikyti – jie atidaromi balionu arba savaime išsiplečia, stentuojant pažeistą arteriją, o tai reiškia, kad procedūra gali būti vieno etapo.

Smegenų aneurizmos stentavimas yra endolumininė (intraluminalinė) procedūra, kurios technika panaši į endovaskulinę embolizaciją ir taip pat atliekama taikant bendrąją nejautrą.

Verpstės formos aneurizmų atvejais stento įdėjimas gali užtikrinti visišką aneurizmos užsikimšimą ir išsaugoti pagrindinės kraujagyslės praeinamumą. Didelėms aneurizmoms ir plačiam kakleliui naudojami FD (srauto nukreipimo) stentai, kurie atkuria pažeistą arteriją ir blokuoja kraujo tekėjimą į aneurizmą dėl susidariusio skaidulinio barjero.

Smegenų aneurizmų endovaskulinė okliuzija (endovaskulinė spiralizacija) ir stentavimas gali būti atliekami dviem etapais: pirmiausia įstatomas stentas, kuris per 6–12 savaičių įauga iki kraujagyslės sienelės (vyksta jos endotelizacijos procesas), o tada spiralė implantuojama į kraujagyslės vidų. [ 3 ]

Kontraindikacijos procedūrai

Kontraindikacijos smegenų arterijų aneurizmų operacijai yra šios: ūminis laikotarpis su edema ir progresuojančia smegenų hipoksija – išeminiu insultu; smegenų arterijos trombozė; sąmonės netekimas (stuporas) arba paciento koma; lėtinių somatinių ligų paūmėjimo laikotarpis; ūminės infekcijos; nėštumas.

Pasekmės po procedūros

Smegenų aneurizmos operacija gali turėti pasekmių ir komplikacijų, tokių kaip:

• Su kraujagyslių pažeidimu susiję kraujosruvos, hematomos ir kraujavimo atsiradimas;
• Trombozė ir tromboembolija (sutrikusi deguonies tiekimas audiniams);
• Smegenų kraujagyslių spazmas - smegenų arterijų spindžio susiaurėjimas;
• Smegenų edema;
• Hidrocefalija;
• Išeminis insultas;
• Infekcijos atsiradimas (įskaitant kaulų atvartą);
• Traukuliai;
• Galvos svaigimas, sumišimas;
• Galvos nervų pažeidimas, atsirandantis dėl židininių neurologinių simptomų (koordinacijos, regėjimo, kalbos, atminties ir kt. problemų).

Dažniausios pasekmės po smegenų aneurizmos embolizacijos yra susijusios su kraujagyslės perforacija; stento migracija; jatrogeniniu (intraprocedūriniu) aneurizmos plyšimu – stentu, spirale, kreipiamuoju kateteriu ar mikrokateteriu; tromboembolija (įskaitant stento trombozę) ir išeminėmis komplikacijomis.

Didelės smegenų aneurizmos (taip pat milžiniškos plataus kaklelio maišelinės aneurizmos) kartais gali pasikartoti po endovaskulinės spiralizacijos technikos.

Priežiūra po procedūros

Po iškirpimo operacijos (kuri gali trukti nuo trijų iki penkių valandų) pacientai pirmą kartą lieka intensyviosios terapijos skyriuje – nuolat stebint elektrofiziologinius rodiklius ir teikiant tinkamą medicininę priežiūrą. Visiškas atsigavimas po kaukolės lūžio ir atviros smegenų operacijos trunka vidutiniškai nuo trijų iki šešių savaičių, tačiau aneurizmos kraujavimo atveju tai gali užtrukti tris mėnesius ar ilgiau.

Jei buvo atlikta endovaskulinė aneurizmos embolizacija ir prieš operaciją nebuvo smegenų kraujavimo, ligoninėje gali tekti gulėti tik kelias dienas; jei yra komplikacijų, stacionarinis gydymas gali užsitęsti.

Po stento implantacijos reikalingas ilgalaikis antiagregantinis gydymas: pacientams 3 mėnesius skiriamas aspirinas (200 mg per parą) ir trombocitų agregacijos inhibitorius klopidogrelis (75 mg per parą).

Pusei pacientų po aneurizmos spiralizacijos atsirandantis galvos skausmas paprastai išnyksta po kelių dienų. Tačiau plyšus aneurizmai, po procedūros gali pasireikšti lengvas pykinimas ir subfebrilinė karščiavimas, o galvos skausmas gali trukti iki šešių mėnesių. Jiems malšinti vartojamas paracetamolis ir kiti NVNU.

Kiek laiko trunka atsigavimas ir reabilitacija po smegenų aneurizmos operacijos, priklauso nuo paciento ir smegenų pažeidimo laipsnio, aneurizmos plyšimo ir kraujavimo buvimo ar nebuvimo. Šio laikotarpio trukmė svyruoja nuo dviejų savaičių iki kelių mėnesių. Per pirmąsias dvi tris savaites fizinį aktyvumą reikėtų kuo labiau apriboti.

Gyvenimas po smegenų aneurizmos embolizacijos reikalauja nemažai pokyčių, visų pirma: reikėtų mesti rūkyti, laikytis subalansuotos mitybos, sumažinant riebalų suvartojimą ir padidinant viso grūdo produktų, šviežių daržovių ir vaisių dalį mityboje. Ir būtinai imtis priemonių aukštam kraujospūdžiui mažinti.