Vaikų cistitas

Cistitas yra šlapimo pūslės uždegimas, dažniausiai sukeliamas šlapimo pūslės infekcijos. Tai dažna šlapimo takų infekcijos (ŠTI) rūšis, ypač mergaitėms, ir dažniausiai kelianti daugiau nepatogumų nei rimtą susirūpinimą.

Lengvi atvejai dažnai išnyksta savaime per kelias dienas. Tačiau kai kuriems vaikams cistito epizodai pasireiškia dažnai, todėl jiems gali prireikti reguliaraus ar ilgalaikio gydymo.

Taip pat yra tikimybė, kad kai kuriais atvejais cistitas gali sukelti rimtesnę inkstų infekciją, todėl svarbu kreiptis į gydytoją, jei simptomai nepagerėja.

Šlapimo takų infekcijos (ŠTI) yra dažna ūminių kūdikių ir vaikų ligų priežastis. ŠTI gydymo gaires ir rekomendacijas paskutinį kartą 2004 m. paskelbė Kanados pediatrų draugija (CPS). [ 1 ] Nuo to laiko buvo paskelbtos metaanalizės apžvalgos, kuriose nagrinėjamas diagnostinių tyrimų, radiologinio įvertinimo ir atsitiktinių imčių kontroliuojamų gydymo tyrimų naudingumas. [ 2 ], [ 3 ] 2011 m. Amerikos pediatrų akademija reikšmingai peržiūrėjo savo klinikinės praktikos gaires, skirtas pradinės febrilinės ŠTI diagnostikai ir gydymui mažiems vaikams. [ 4 ]

Epidemiologija

2008 m. atliktoje sisteminėje apžvalgoje maždaug 7 % 2–24 mėnesių amžiaus vaikų, kuriems pasireiškė karščiavimas be priežasties, ir 8 % 2–19 metų amžiaus vaikų, kuriems pasireiškė galimi šlapinimosi sutrikimai, buvo diagnozuotos ŠTI.[ 5 ] Dažnis labai skyrėsi priklausomai nuo amžiaus, lyties ir rasės. Neapipjaustytų berniukų, kuriems pasireiškė karščiavimas iki 3 mėnesių amžiaus, dažnis buvo 20,7 %, palyginti su 2,4 % apipjaustytų berniukų, o 6–12 mėnesių amžiaus berniukų atveju šis skaičius sumažėjo atitinkamai iki 7,3 % ir 0,3 %. Tačiau užterštumas labai dažnas imant šlapimo mėginį iš vyro, kai apyvarpės negalima atitraukti, o neapipjaustytų vyrų rodikliai tikrai yra pervertinti. Tarp karščiuojančių mergaičių maždaug 7,5 % jaunesnių nei 3 mėnesių amžiaus mergaičių, 5,7 % 3–6 mėnesių amžiaus mergaičių, 8,3 % 6–12 mėnesių amžiaus mergaičių ir 2,1 % 12–24 mėnesių amžiaus mergaičių karščiavimo priežastis buvo šlapimo takų infekcija.

Priežastys vaiko cistitas

Vaikų cistito etiologijoje svarbų vaidmenį atlieka infekciniai veiksniai (bakteriniai, virusiniai, mikotiniai), cheminiai, toksiški, vaistiniai ir kiti.

Šlapimo pūslės infekcija gali pasireikšti nusileidžiančiu, kylančiu, hematogeniniu ir limfoidiniu keliu; pastarieji du keliai yra ypač svarbūs naujagimiams, kūdikiams ir mažiems vaikams. Tačiau daugeliu atvejų šlapimo pūslės infekcija pasireiškia kylančiu keliu.

Sveiko vaiko šlapimo pūslės gleivinė yra pakankamai atspari infekcijai išsivystyti. Normali šlapimo srovė padeda išvalyti šlapimo pūslės ir šlaplės gleivinę nuo mikroorganizmų. Be to, šlaplės epitelį dengiančios gleivės turi baktericidinį poveikį ir neleidžia infekcijai plisti kylančia kryptimi. Ne mažiau svarbūs šlapimo pūslės gleivinės apsaugai yra ir vietinio imuniteto veiksniai (sekrecinis imunoglobulinas A, lizocimas, interferonas ir kt.).

Mikrobinio uždegiminio proceso vystymasis šlapimo pūslės gleivinėje iš esmės priklauso nuo dviejų veiksnių: patogeno rūšies, jo virulentiškumo ir morfofunkcinių pokyčių šlapimo pūslėje. Vien mikroorganizmo patekimo į šlapimo pūslę nepakanka uždegimui sukelti, nes norint įgyvendinti savo patogeninį poveikį, jis turi prisitvirtinti prie gleivinės paviršiaus, pradėti daugintis ir kolonizuoti epitelį. Tokia kolonizacija įmanoma tik esant tam tikroms makroorganizmo sąlygoms.

Rizikos veiksniai

Preliminarūs makroorganizmo cistito vystymosi veiksniai yra šie:

1. apatinių šlapimo takų urodinamikos pažeidimas (nereguliarus ir nepilnas šlapimo pūslės ištuštinimas);
2. šlapimo pūslės epitelio sluoksnio vientisumo pažeidimas (dėl toksinių ar mechaninių pažeidimų, kraujotakos sutrikimų ir kt.);
3. sumažėjusi vietinė imunologinė apsauga (sumažėjęs bendras vaiko kūno reaktyvumas, hipotermija, sutrikusi kraujotaka dubenyje ir kt.)

Tarp mikroorganizmų pagrindinį vaidmenį cistito vystymesi atlieka bakterijos. Dažniausias cistito sukėlėjas yra Escherichia coli (apie 80 % atvejų). Kiti sukėlėjai yra saprofitiniai stafilokokai, enterokokai, Klebsiella, Proteus. Galima „ligoninės“ infekcija Pseudomonas aeruginosa (instrumentinių manipuliacijų metu ligoninėje). Esant imunodeficitui, cistitą gali sukelti grybeliai.

Virusų vaidmuo hemoraginio cistito vystymesi yra visuotinai pripažintas, o kitų formų atveju virusinė infekcija akivaizdžiai atlieka predisponuojančio veiksnio vaidmenį.

Neinfekcinis cistitas gali išsivystyti dėl medžiagų apykaitos sutrikimų (kristalurijos esant dismetabolinei nefropatijai), vaistų sukeltos žalos (sulfonamidų, radiokontrastinių medžiagų, citostatikų ir kt.), alerginių reakcijų ir kt.

Simptomai vaiko cistitas

Pagrindiniai cistito sindromai bus dizurija ir šlapinimosi sindromas (neutrofilinė bakterinė leukociturija ir hematurija, dažniausiai terminalinė).

Būdingi ūminio cistito ir lėtinio cistito paūmėjimo simptomai yra dažnas (polakiurija) skausmingas šlapinimasis, skausmas šlapimo pūslėje, galimas šlapimo nelaikymas, o vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais – šlapimo susilaikymas.

Kadangi cistitas yra vietinis uždegiminis procesas, bendrų intoksikacijos simptomų paprastai nėra, tačiau jie gali pasireikšti kūdikiams.

Lėtinis cistitas ne paūmėjimų metu paprastai pasireiškia be simptomų arba be jų, galbūt su leukociturija, ir tik paūmėjimo metu atsiranda būdingas klinikinis vaizdas.

Formos

Priklausomai nuo priežasties, skiriamas pirminis ir antrinis cistitas. Pirminis cistitas atsiranda nesant šlapimo pūslės morfofunkcinių pokyčių. Pagrindinį vaidmenį pirminio cistito genezėje atlieka gleivinės vietinio atsparumo sumažėjimas dėl imunodeficito, hipotermijos, kraujotakos sutrikimų ir kt. Antrinis cistitas atsiranda esant šlapimo pūslės struktūriniams ir funkciniams sutrikimams, dėl kurių atsiranda obstrukcija. Dažniausia antrinio cistito priežastis vaikams yra neurogeninė šlapimo pūslės disfunkcija, taip pat anomalijos, malformacijos, medžiagų apykaitos sutrikimai ir kt.

Priklausomai nuo eigos, cistitas gali būti ūminis arba lėtinis. Ūminis cistitas dažnai būna pirminis ir daugeliu atvejų jam būdingas negilus (paviršutiniškas) šlapimo pūslės sienelės pažeidimas, apimantis gleivinę ir poodinį sluoksnį. Lėtinis cistitas, kaip taisyklė, atsiranda kitų sutrikimų fone ir yra antrinis, morfologiškai jam būdingas gilesnis šlapimo pūslės sienelės (gleivinės, poodinio ir raumeninio sluoksnio) pažeidimas.

Vaikų cistito klasifikacija

Pagal formą	Su srautu	Pagal gleivinės pokyčių pobūdį	Pagal paplitimą	Komplikacijų buvimas
Pirminis	Aštrus	Katarinis	Židinio centras:	Be komplikacijų
Antrinis	Lėtinis:	Pūslinis	- gimdos kaklelio	Su komplikacijomis:
	- latentinis	Granuliuotas	- trigonitas	- PMR
	- pasikartojantis	Pūslinis-fibrininis Hemoraginis Flegmoninis Gangreninis Nekrozinis Inkrustacija Tarpinis Polipinis	Difuzinis	- pielonefritas - šlaplės stenozė - šlapimo pūslės kaklelio sklerozė - uretritas - paracistitas - peritonitas

Ūminis cistitas morfologiškai dažniau būna katarinis (gleivinė hipereminė, padidėjęs kraujagyslių pralaidumas) arba hemoraginis (kraujavimo vietos su gleivinės lupimu); taip pat stebimas fibrininis, opinis ir nekrozinis cistitas.

Lėtinis cistitas gali būti katarinis, granuliuotas ir pūslinis, su ryškia šlapimo pūslės sienelės infiltracija, iki pūlingų infiltratų susidarymo.

Komplikacijos ir pasekmės

Jei gydymas nepradedamas laiku, terapija yra neefektyvi, atsiranda šlapimo sistemos struktūrinių sutrikimų, gali išsivystyti komplikacijos: pielonefritas, vezikoureterinis refliuksas, šlapimo pūslės kaklelio sklerozė, šlapimo pūslės sienelės perforacija ir peritonitas.

Diagnostika vaiko cistitas

Bendras šlapimo tyrimas atskleidžia įvairaus sunkumo leukocituriją ir eritrocituriją (dažniausiai nepakitusius eritrocitus) bei bakteriuriją.

Remiantis šlapimo pūslės ultragarsu, galima nustatyti netiesioginius cistito požymius: šlapimo pūslės sienelių sustorėjimą, likusio šlapimo buvimą.

Pagrindinis cistito diagnozavimo metodas yra cistoskopija, kurios rezultatai gali būti naudojami šlapimo pūslės gleivinės pokyčių pobūdžiui nustatyti. Cistoskopija atliekama, kai normalizuojami šlapimo tyrimai ir pašalinami skausmingi simptomai šlapinimosi metu.

Šlapinimosi cistografija taip pat atliekama nurimus uždegiminiam procesui ir leidžia nustatyti anatomines bei funkcines lėtinio cistito išsivystymo prielaidas, taip pat atlikti diferencinę diagnozę.

Funkciniai tyrimo metodai apima cistometriją ir uroflometriją, kurios leidžia nustatyti neurogeninę šlapimo pūslės disfunkciją ir nustatyti hidrodinaminius parametrus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė cistito diagnozė atliekama su ūminiu uretritu, apendicitu, paraproctitu, navikais, kraujagyslių anomalijomis, lėtiniu pielonefritu.

Gydymas vaiko cistitas

Cistito gydymas yra sudėtingas ir apima bendrą ir vietinį poveikį. Terapija turėtų būti skirta normalizuoti šlapinimosi sutrikimus, pašalinti patogeną ir uždegimą bei pašalinti skausmą.

Ūminėje ligos stadijoje rekomenduojama laikytis lovos režimo, kol išnyks dizurijos simptomai. Nurodytas bendras paciento atšilimas. Šlapimo pūslės srityje taikoma sausa šiluma.

Dietos terapija apima švelnų režimą, neįtraukiant aštrių, karštų patiekalų, prieskonių ir ekstraktų. Nurodomi pieno ir daržovių produktai, vaisiai, kurie skatina šlapimo šarminimą. Sergant cistitu, patartina į mitybą įtraukti jogurtus, praturtintus laktobacilomis, kurie gali užkirsti kelią mikrobinio uždegiminio proceso šlapimo takuose atsinaujinimui. Sumažėjus skausmo sindromui, rekomenduojama gerti daug skysčių (silpnai šarminių mineralinių vandenų, vaisių gėrimų, mažos koncentracijos kompotų). Padidėjusi diurezė sumažina dirginantį šlapimo poveikį uždegiminei gleivinei, skatina uždegimo produktų išsiplovimą iš šlapimo pūslės. Mineralinio vandens (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) vartojimas 2-3 ml/kg greičiu 1 valandą prieš valgį turi silpną priešuždegiminį ir spazmolitinį poveikį, keičia šlapimo pH.

Cistito vaistų terapija apima antispazminių, uroseptinių ir antibakterinių vaistų vartojimą.

Skausmo sindromo atveju nurodomos atitinkamos amžiaus dozės no-shpa, papaverino, belladonna ir baralgino.

Antibakterinis gydymas dažniausiai skiriamas empiriškai, kol gaunami bakteriologinio tyrimo rezultatai. Skiriant antimikrobinius vaistus, vadovaujamasi šiais principais: vartojimo būdu, jautrumu, optimaliomis šlapimo pH vertėmis, galimais šalutiniais poveikiais, paciento būklės sunkumu.

Tyrimų atlikta nedaug, tačiau dviejų–keturių dienų geriamųjų antibiotikų kursas, pagrįstas vietiniu E. coli jautrumu, greičiausiai bus veiksmingas.[ 13 ]

Ūminio nekomplikuoto cistito atveju patartina vartoti geriamuosius antimikrobinius vaistus, kurie išsiskiria daugiausia per inkstus ir sukuria maksimalią koncentraciją šlapimo pūslėje. Pradiniai vaistai ūminiam nekomplikuotam cistitui gydyti gali būti „apsaugoti“ penicilinai, kurių pagrindą sudaro amoksicilinas su klavulano rūgštimi. Kaip alternatyva gali būti vartojami geriamieji II–3 kartos cefalosporinai arba ko-trimoksazolas. Tačiau pastarųjų vartojimas turėtų apsiriboti tais atvejais, kai yra bakteriologinis jautrumo patvirtinimas. Aptikus netipinę florą, naudojami makrolidai, o grybeliams – antimikotiniai vaistai.

Antibakterinio gydymo trukmės kriterijai yra paciento būklė, mikrobinės floros pobūdis, jos veiksmingumas ir mikrobinio uždegiminio proceso komplikacijų buvimas. Minimalus gydymo kursas yra 7 dienos. Nesant šlapimo dezinfekavimo antibakterinio gydymo fone, reikalingas papildomas vaiko tyrimas.

Uroseptinė terapija apima nitrofurano serijos vaistų (furagino), nefluorintų chinolonų (nalidikso ir pipemidino rūgščių vaistų, 8-oksichinolino darinių) vartojimą. Tačiau aprašytas mažas nefluorintų chinolonų efektyvumas dėl nepakankamos jų koncentracijos kraujyje (mažesnės už maksimalią patogeno koncentraciją plazmoje).

Perspektyvus vaistas cistito gydymui yra monural, turintis platų antimikrobinį veikimo spektrą.

Ūminiu ligos laikotarpiu atliekama fitoterapija su antimikrobiniu, rauginančiu, regeneruojančiu ir priešuždegiminiu poveikiu. Žolelių užpilų sudėtis priklauso nuo klinikinių simptomų sunkumo, ligos laikotarpio ir bakteriurijos buvimo ar nebuvimo. Kaip priešuždegiminės priemonės naudojami bruknių lapai ir vaisiai, ąžuolo žievė, jonažolė, medetka, dilgėlė, šalpusnis, gyslotis, ramunėlės, mėlynės ir kt. Miežiai, dilgėlė, bruknių lapai turi regeneruojantį poveikį.

Lėtinio cistito antibakterinis gydymas yra ilgalaikis ir turėtų būti derinamas su vietiniu gydymu šlapimo pūslės instiliacijomis. Šiam tikslui naudojami vaistai parenkami atsižvelgiant į cistito morfologinę formą. Katarinio cistito atveju naudojamas vandeninis furacilino, šaltalankių ir erškėtuogių aliejaus tirpalas bei sintomicino emulsija. Hemoraginio cistito atveju naudojami antibiotikų ir uroseptikų instiliacijos. Pūslinės ir granuliuotos formos gydymui naudojamas kolargolio ir sidabro nitrato tirpalas. Kurso trukmė – 8–10 procedūrų, kurių tūris – 15–20 ml, katariniam cistitui reikia 1–2 instiliacijų kursų, granuliuotam ir pūsliniam – 2–3 kursų, intervalas tarp kursų – 3 mėnesiai. Kartu su instiliacijomis rekomenduojama atlikti šiltų eukalipto ir ramunėlių tirpalų mikroklizterius, kad pagerėtų mikrocirkuliacija dubens organuose.

Dažnų recidyvų atveju galima vartoti imunomoduliacinius vaistus. Galima naudoti tomicido instiliacijas (nepatogeninio streptokoko gyvybinės veiklos produktas), kuris taip pat turi baktericidinį poveikį. Tomicidas padidina slgA kiekį šlapimo pūslės gleivinėje.

Privaloma kineziterapija. Naudojama elektroforezė, itin aukšto dažnio elektrinis laukas, azokerito arba parafino aplikacijos. Kineziterapinį gydymą rekomenduojama atlikti kas 3–4 mėnesius.

Pašalinus bakteriuriją lėtinio cistito atveju, naudojami profilaktiniai vaistažolių preparatai.

Cistito gydymo režimas

Šlapimo pūslės įlašinimas 0,1% AgNO3 tirpalu 10,0 ml arba 1% dioksidino tirpalu - 10,0 ml vieną kartą per dieną - 3 kursai po 10 dienų, tarp kursų darant 2-3 mėnesių pertrauką.

Kineziterapijos gydymas - 3 kursai po 10 seansų, tarp kurių daroma 2-3 mėnesių pertrauka.

Antibakterinis gydymas paūmėjimo metu.

Uždegiminio proceso šlapimo pūslėje nuslūgimo laikotarpiu rekomenduojama vaistažolių terapija: žolelės ir užpilai su priešuždegiminėmis ir antiseptinėmis savybėmis.

Praėjus mėnesiui po 3-iojo šlapimo pūslės instilacijų ir kineziterapijos kurso, rekomenduojama atlikti kontrolinį tyrimą, kuris, be bendrųjų ir biocheminių kraujo ir šlapimo tyrimų, apima inkstų ir šlapimo pūslės ultragarsą, cistografiją ir cistoskopiją. Jei, remiantis šių tyrimų rezultatais, patologinių pokyčių nėra, vaikas išbraukiamas iš ambulatorinio registro.

Kaip vaistas, didinantis antibakterinio gydymo veiksmingumą, o kai kuriais atvejais jį pakeičiantis, būtina apsvarstyti naują imunostimuliatorių Uro-Vaxom, kurio sudėtyje yra 18 E. coli padermių bakterijų lizatas. Terapinis Uro-Vaxom poveikis atsiranda dėl T ląstelių imuniteto stimuliavimo, padidėjusios endogeninio interferono gamybos ir didelio IgA kiekio susidarymo šlapime. Dėl specifinės ir nespecifinės imuninės sistemos stimuliavimo Uro-Vaxom leidžia sumažinti šlapimo takų infekcijų paūmėjimų dažnį, palengvinti paūmėjimų simptomus ir ilgam išvengti atkryčių.

Vaistas yra suderinamas su antibiotikais ir kitais vaistais ir gali būti naudojamas sudėtingam ūminių infekcijų gydymui. Uro-Vaxom galima vartoti vaikams nuo 6 mėnesių amžiaus.

Uro-Vax skiriama po 1 kapsulę per parą ryte tuščiu skrandžiu 10 dienų ūminiam cistitui gydyti, o vėlesnių paūmėjimų prevencijai - 3 mėnesius.

Atsižvelgiant į tai, kad pagrindinis šlapimo takų infekcinių ir uždegiminių ligų sukėlėjas yra E. coli, specifiškai nukreipto vaisto, kuris nėra antibiotikas, vartojimas yra labai perspektyvus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]