Konvergentinis strabizmas

Konvergentinis žvairumas (esotropija, akivaizdus konvergentinis žvairumas) gali būti gretutinis arba paralyžinis. Esant gretutiniam konvergentiniam žvairumui, skirtingose horizontalaus žvilgsnio padėtyse stebimi nukrypimo kampo skirtumai 5 D ribose. Esant paralyžiuotam konvergentiniam žvairumui, nukrypimo kampas skirtingose žvilgsnio padėtyse yra skirtingas dėl sutrikusios inervacijos ar apribojimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Konvergentinio strabizmo tipai

Akomodacinis konvergentinis strabizmas

• Refrakcinis konvergentinis strabizmas
  • visiškai prisitaikantis
  • iš dalies prisitaikantis
• Nerefrakcinis konvergentinis strabizmas
  • su konvergencijos pertekliumi
  • su akomodacijos silpnumu
• Mišrus konvergentinis strabizmas

Neakomodacinis konvergentinis strabizmas

• esminis infantilus
• mikrotropija
• pagrindinis
• konvergencijos perteklius
• konvergencijos spazmas
• divergencijos nepakankamumas
• divergencijos paralyžius
• sensorinis
• antrinis
• su ūminiu pasireiškimu
• ciklinis

Akomodacinis konvergentinis strabizmas

Matant iš arti, dalyvauja abu procesai – akomodacija ir konvergencija. Akomodacija – tai procesas, kurio metu akis sufokusuoja artimą objektą, kartu pasikeičiant lęšių kreivumui. Tuo pačiu metu akys konverguoja, kad pasiektų bifovealinę objekto fiksaciją. Abu procesai (akomodacija ir konvergencija) yra kiekybiškai susiję su atstumu iki objekto ir jiems būdingas santykinai pastovus santykis tarp jų. AC/A indekso pokyčiai yra pagrindinė kai kurių konvergentinio žvairumo formų priežastis.

Refrakcinis akomodacinis konvergentinis strabizmas

AC/A indeksas nekinta, konvergentinis žvairumas yra fiziologinė reakcija į pernelyg didelę toliaregystę. Paprastai tarp +4,0 ir +7,0 D. Šiuo atveju akomodacijos įtampa, reikalinga net ir tolimo objekto sufokusavimui, yra lydima padidėjusios konvergencijos, viršijančios paciento neigiamas fuzijos atsargas. Prarandama kontrolė ir atsiranda akivaizdi konvergentinio žvairumo forma. Žvairumo kampo skirtumas fiksuojant artimus ir tolimus objektus yra mažas (dažniausiai <10 D). Žvairumas atsiranda sulaukus 2,5 metų (nuo 6 mėnesių iki 7 metų).

1. Visiškas akomodacinis konvergentinis strabizmas visiškai pašalinamas atliekant toliaregystės optinę korekciją.
2. Dalinis akomodacinis konvergentinis strabizmas sumažinamas optine hipermetropijos korekcija, bet ne visiškai pašalinamas.

Nerefrakcinis akomodacinis konvergentinis strabizmas

Sukelia didelis AC/L indeksas, kai padidėjusi akomodacija yra susijusi su neproporcingai dideliu konvergencijos padidėjimu, kai nėra reikšmingos toliaregystės. Yra 2 tipai:

Konvergavimo perteklius. Jam būdinga:

Didelis AC/A indeksas dėl padidėjusio AC (akomodacija normali, konvergencija sustiprinta).

• Įprastas netoli apgyvendinimo taško.
• Teisinga akių padėtis fiksuojant tolimą objektą, konvergentinis žvairumas fiksuojant arti esantį objektą.

Su sutrikusia akomodacija (hipoakomodacija). Jai būdingi šie požymiai:

• Didelis AC/A indeksas dėl sumažėjusio A (silpna akomodacija reikalauja papildomų pastangų, kurias lydi padidėjusi konvergencija).
• Atstumas nuo artimiausios nakvynės vietos.
• Fiksuojant arti esantį objektą, reikia papildomų akomodacijos pastangų, todėl susidaro per didelė konvergencija.

Mišrus akomodacinis konvergentinis strabizmas

Toliaregystė ir didelis AC/A indeksas gali būti kartu, dėl to fiksuojant tolimą objektą atsiranda konvergentinis žvairumas, o fiksuojant arti esantį objektą – reikšmingai padidėja nuokrypio kampas (>10 D). Nuokrypis fiksuojant tolimą objektą paprastai koreguojamas akiniais, o konvergentinis žvairumas fiksuojant arti esantį objektą išliks, jei nebus koreguojamas bifokaliniais akiniais.

Akomodacinio konvergentinio strabizmo gydymas

Refrakcijos ydas reikia koreguoti, kaip aprašyta aukščiau. Vaikams iki 6 metų rekomenduojama atlikti pilną refrakcijos korekciją, kurią nustato retinoskopija esant cikloplegijai. Esant akomodaciniam refrakciniam konvergentiniam strabizmui, tokia korekcija pašalina kampą fiksuojant artimus ir tolimus objektus. Po 8 metų retinoskopija turėtų būti atliekama be cikloplegijos (akivaizdžios toliaregystės) ir turėtų būti paskirta maksimali toleruojama pliuso korekcija.

Bifokaliniai akiniai skiriami esant akomodaciniam konvergentiniam žvairumui (aukštas AC/A indeksas). Jie palengvina akomodaciją (taigi ir akomodacinę konvergenciją), leisdami vaikui išlaikyti bifovealinę fiksaciją ir taisyklingą akių padėtį fiksuojant žvilgsnį į arti esantį objektą. Tai pasiekiama taikant minimalią pliusinę korekciją. Patogiausia bifokalinių akinių forma yra tada, kai dalijamasis griovelis eina palei apatinį vyzdžio kraštą. Apatinių lęšių stiprumas turėtų būti palaipsniui mažinamas su amžiumi: ankstyvoje paauglystėje patartina pereiti prie monofokalinių akinių. Galutinė prognozė dėl akinių korekcijos pabaigos yra susijusi su AC/A indeksu, taip pat su hipermetropijos ir astigmatizmo laipsniu. Akiniai gali būti reikalingi tik dirbant su arti esančiais objektais.

Vaikams, sergantiems akomodaciniu konvergentiniu strabizmu dėl didelio AC/A indekso ir nenorintiems nešioti akinių, miotinis gydymas gali būti trumpalaikis. Pradinė dozė yra 0,125 % ekotiopato jodido arba 4 % pilokarpino 4 kartus per dieną 6 savaites. Jei gydymas veiksmingas, stiprumas ir dažnis palaipsniui mažinami iki minimalios veiksmingos dozės. Ekotiopato sukeltų rainelės cistų susidarymą galima išvengti kartu vartojant 2,5 % fenilefrino 2 kartus per dieną. Miotinio gydymo mechanizmas yra „periferinės“ akomodacijos stimuliavimas (t. y. blakstieninio raumens stimuliavimas didesniu mastu nei trečiosios galvinių nervų poros veikimas). Reikalingas mažesnis akomodacijos įtempimas, o akomodacinė konvergencija sukeliama mažesniu mastu. Galimas šalutinis poveikis – neryškus matymas fiksuojant tolimą objektą.

Ambliopijos gydymas yra labai svarbus ir turėtų būti atliekamas prieš chirurginę korekciją.

Chirurginė korekcija nurodoma po ambliopijos gydymo, jei akiniai visiškai nepašalina nukrypimo. Chirurginės intervencijos principas yra vidinių tiesiųjų raumenų, t. y. raumenų, atsakingų už konvergenciją, silpninimas.

• Dvipusė vidinių raumenų recesija atliekama pacientams, kurių abiejų akių regėjimo aštrumas yra simetriškas, kai nuokrypis fiksuojant artimą objektą yra didesnis nei tolimą.
• Jei nėra reikšmingo skirtumo tarp artimo ir tolimo fiksacijos kampų ir abiejų akių regėjimas yra vienodas, kai kurie chirurgai atlieka kombinuotą procedūrą, kurios metu pašalinami vidurinio ir šoninio tiesiojo raumens junginiai, o kiti renkasi abipusį vidurinio tiesiojo raumens recesiją.
• Ambliopinės akies recesija-rezekcija atliekama pacientams, kuriems yra likusi ambliopija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Esminis infantilus konvergentinis strabizmas

Esencinis infantilus konvergentinis strabizmas yra idiopatinis, išsivystantis per pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius sveikiems kūdikiams, nesant refrakcijos klaidų ir akių judrumo apribojimų.

Simptomai

• Kampas paprastai yra didelis (>30 D) ir pastovus.
• Daugumai pacientų pakaitinė fiksacija yra pirminė ir kryžminė dešinės akies fiksacija žiūrint į kairę (16.63b pav.), ir kairės akies fiksacija žiūrint į dešinę (16.63a pav.). Tai gali sudaryti klaidingą abipusio abdukcijos nepakankamumo įspūdį, kaip ir abipusio šeštojo galvinio nervo paralyžiaus atveju. Tačiau abdukciją paprastai galima parodyti atliekant „lėlės galvos“ manevrą arba sukant vaiką. Jei tai sunku, vienašališkas kelių valandų užkimšimas atskleis kitos akies gebėjimą abdukuoti.
• Manifestinis nistagmas paprastai yra horizontalus; jei jis pasireiškia, jis gali būti latentinis arba manifestinis-latentinis.
• Refrakcijos paklaida atitinka vaiko amžių (apie +1,5 D).
• Optokinetinio nistagmo asimetrija.
• Apatinio įstrižinio raumens hiperfunkcija gali būti iš pradžių arba išsivystyti vėliau.
• Disocijuotas vertikalus nukrypimas pasireiškia 80% pacientų iki 3 metų amžiaus.
• Mažas binokulinio regėjimo vystymosi potencialas.

Diferencinė diagnostika

• Įgimtas abipusis šeštosios galvinių nervų poros paralyžius, kurį galima atmesti remiantis anksčiau minėtais metodais.
• Sensorinis konvergentinis strabizmas dėl regos organo organinės patologijos.
• Nistagmo blokados sindromas, kai horizontalus nistagmas slopinamas konvergencija.
• Duane sindromas I ir III tipai.
• Mobiuso sindromas.
• Fiksuotas strabizmas.

Pirmieji gydymo etapai

Idealiu atveju teisinga akių obuolių padėtis turėtų būti pasiekta chirurginiu būdu iki 12 mėnesių amžiaus arba šiek tiek vėliau, iki 2 metų amžiaus, tik prieš tai ištaisius ambliopiją ar reikšmingas refrakcijos klaidas. Pirmiausia atliekama abipusė vidinių tiesiųjų raumenų recesija. Esant dideliems kampams, recesija gali būti 6,5 mm ar daugiau. Taip pat reikia atsižvelgti į kombinuotą apatinio įstrižinio raumens hiperfunkciją. Priimtinas rezultatas yra liekamasis 10 D konvergentinis žvairumas, susijęs su periferine susiliejimu (kovoja su diplopija) ir centrine slopinimu (kovoja sumišimą). Toks liekamasis mažas kampas yra gana stabilus net ir tada, kai vaikui nėra bifovealinės susiliejimo būklės.

Tolesnis gydymas

1. Dėl nepakankamos korekcijos gali prireikti pakartotinės vidinio tiesiojo raumens recesijos arba vieno ar abiejų šoninių tiesiųjų raumenų rezekcijos.
2. Apatinio įstrižinio raumens hiperfunkcija gali išsivystyti vėliau, dažniausiai iki 2 metų amžiaus. Todėl tėvus reikėtų įspėti, kad nepaisant pradinio gero rezultato, gali prireikti chirurginio gydymo. Iš pradžių chirurginis gydymas yra vienpusis, tačiau dažnai per 6 mėnesius reikia operuoti ir antrąją akį. Procedūros, skirtos apatiniam įstrižiniam raumeniui susilpninti, apima miotomiją, miektomiją ir rezekciją.
3. Disociuota vertikali deviacija gali pasireikšti praėjus keleriems metams po pirminės chirurginės korekcijos, ypač vaikams, sergantiems nistagmu. Jai būdingi šie požymiai:
   • Į viršų dreifuojanti akis su eksciklodeviacija po užtrauktuku arba sutrikusiu dėmesiu.
   • Nuėmus atvartą, pažeista akis pasislinks žemyn, o priešinga akis nejudės žemyn.

Taigi, VDD nepaklūsta Heringo dėsniui. Nuokrypis paprastai būna abipusis ir gali būti asimetriškas. Chirurginis gydymas nurodomas dėl kosmetinių priežasčių. Viršutinės tiesiosios žarnos recesija su Fadeno operacija arba be jos ir (arba) apatinės įstrižinės žarnos perkėlimas yra dažnai naudojamos VDD intervencijos, nors visiška korekcija pasiekiama retai.

Ambliopija laikui bėgant išsivysto 50% atvejų.

Akomodacijos komponentą galima įtarti, jei po operacijos akių padėtis yra taisyklinga arba beveik taisyklinga, o vėliau įvyksta rekonvergencija. Todėl norint ištaisyti atsirandantį akomodacijos komponentą, būtina iš naujo ištirti visų vaikų refrakciją.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bazinis konvergentinis strabizmas

Simptomai

• Reikšmingų refrakcijos klaidų nėra.
• Tas pats kampas fiksuojant artimus ir tolimus objektus.

Gydymas yra chirurginis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Konvergavimo perteklius

Simptomai

• Reikšmingų refrakcijos klaidų nėra.
• Ortoforija arba nedidelė ezoforija fiksuojant tolimą objektą.
• Ezoforija fiksuojant artimą objektą, kurio AC/A indeksas normalus arba žemas.
• Artimiausia įprasta apgyvendinimo vieta.

Gydymas: abipusė vidinių tiesiųjų raumenų recesija.

Ciklinis okulomotorinis spazmas

Tai periodiškas reiškinys, dažniausiai isteriškas, bet gali būti ir organinės kilmės (užpakalinės kaukolės duobės trauma ar navikas).

Simptomai atakos metu:

• Ezotropija dėl palaikomos konvergencijos.
• Klaidinga trumparegystė dėl akomodacijos spazmo.
• Dvišalė miozė.

Gydymas ciklopleginiais vaistais ir bifokaliniais akiniais.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Nepakankama divergencija

Paveikia sveikus jaunus žmones.

Simptomai

• Nuolatinė arba protarpinė ezotropija fiksuojant tolimą objektą.
• Minimalus arba jokio nukrypimo fiksuojant artimą objektą.
• Visiškas dvišalis pagrobimas.
• Neigiamų sintezės rezervų sumažinimas.
• Neurologinių ligų nebuvimas.

Gydymas: prizminė korekcija iki savaiminio pasveikimo, o nesėkmės atveju – abipusė išorinių tiesiųjų raumenų rezekcija.

Divergencijos paralyžius

Gali pasireikšti bet kuriame amžiuje. Būtina diferencinė diagnozė su vienpusiu arba dvipusiu šeštosios galvinių nervų poros paralyžiumi. Divergenciniam paralyžiui būdingi:

• Konvergentinis strabizmas, kuris nekinta arba gali susilpnėti žiūrint į išorę, priešingai nei šeštosios galvinių nervų poros paralyžius.
• Neigiami sintezės rezervai yra žymiai sumažėję arba jų visai nėra.
• Gali lydėti neurologiniai sutrikimai, tokie kaip galvos trauma, intrakranijiniai erdvės užėmimai ir smegenų kraujagyslių sutrikimai.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sensorinis konvergentinis strabizmas

Sensorinį konvergentinį žvairumą sukelia vienpusis regėjimo aštrumo sumažėjimas, kuris sutrikdo arba panaikina susiliejimą, pavyzdžiui, sergant katarakta, regos nervo atrofija ar hipoplazija, toksoplazminiu retinochoroiditu ar retinoblastoma.

Vaikams, sergantiems žvairumu, būtina ištirti akies dugną po midriaze.

Antrinis konvergentinis strabizmas

Antrinis konvergentinis strabizmas atsiranda po per didelės egzodeviacijos korekcijos. Jei nuokrypa nėra labai didelė, chirurginę korekciją reikėtų atidėti keliems mėnesiams, nes gali įvykti savaiminis pagerėjimas.

Ūminis konvergentinis strabizmas

Ūminis konvergentinis žvairumas pasireiškia staiga dekompensavus konvergentiniam žvairumui arba mikrotropijai. Pacientas skundžiasi dvejinimusi akyse. Svarbu atmesti šeštosios galvinių nervų poros paralyžių arba divergentinį paralyžių.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Ciklinis konvergentinis strabizmas

Ciklinis konvergentinis žvairumas (CEOS) yra labai reta būklė, kuriai būdingas pakaitomis pasireiškiantis akivaizdus konvergentinis žvairumas ir ortoforija, trunkanti 24 valandas. Ši būklė gali trukti mėnesius ar metus ir galiausiai sukelti nuolatinį konvergentinį žvairumą, kuriam reikia chirurginio gydymo.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]