Ambliopija

Vienas iš dažniausiai pasitaikančių jutimo sutrikimų, pasireiškiančių sergant vienpusiu žvairumu, yra ambliopija, t. y. akies regėjimo funkcinis sumažėjimas dėl jos neveiklumo, nenaudojimo.

Paprastai fiksacija yra fovealinė. Necentrinė fiksacija gali būti parafovealinė, makulinė, paramakulinė, peridiskalinė (periferinė), kai vaizdas krenta į ekscentrinę tinklainės sritį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ambliopijos priežastys

Pagal atsiradimo mechanizmą ambliopija gali būti disbinokulinė, t. y. atsirandanti dėl binokulinio regėjimo sutrikimo, kuris stebimas esant strabizmui, kai nukrypusios akies dalyvavimas regėjimo akte yra žymiai sumažėjęs, arba refrakcinė, kuri yra nesavalaikio akinių skyrimo ir nenuoseklaus nešiojimo esant ametropijai pasekmė, dėl kurios vaizdas akies dugne tampa neryškus.

Esant nekoreguotai anizometropijai, pasireiškia anizometropinė ambliopija. Refrakcinę ambliopiją gana sėkmingai galima įveikti racionaliai ir nuolat koreguojant akis (akiniais, kontaktiniais lęšiais).

Akių terpės drumstėjimas (įgimta katarakta, leukoma) gali sukelti teminę ambliopiją, kurią sunku gydyti ir kuriai pašalinti reikia laiku atlikti chirurginę intervenciją (pavyzdžiui, įgimtos kataraktos pašalinimas, ragenos transplantacija).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ambliopijos simptomai

Ambliopija gali būti vienpusė arba dvipusė.

Su ambliopija taip pat sumažėja spalvų ir kontrasto jautrumas.

Esant žvairumui, neišvengiamai atsiranda dvejinimasis akyse, nes vaizdas žvairuojančioje akyje patenka į skirtingas tinklainės sritis, tačiau dėl adaptacijos mechanizmų regos-nervų sistema prisitaiko prie asimetrinės akių padėties ir atsiranda funkcinis vaizdo žvairuojančioje akyje slopinimas, slopinimas arba „neutralizavimas“ [pagal L. I. Sergijevskio (1951) terminologiją]. Kliniškai tai pasireiškia funkcinės skotomos atsiradimu. Skirtingai nuo tikrųjų skotomų, stebimų esant organiniams regėjimo organo pažeidimams, funkcinė skotoma sergant žvairumu egzistuoja tik tada, kai abi akys atmerktos, ir išnyksta fiksuojant akis monokuliariškai (kai kita akis uždengiama). Funkcinė skotoma yra sensorinės adaptacijos forma, pašalinanti dvejinimąsi akyse, kuri stebima daugumai pacientų, sergančių žvairumu.

Esant vienpusiam žvairumui, nuolatinė skotomos buvimas žvairuojančioje akyje lemia nuolatinį regėjimo pablogėjimą. Esant alteruojančiam žvairumui, skotomos atsiranda pakaitomis dešinėje arba kairėje akyje, priklausomai nuo to, kuri akis tuo metu žvairuoja, todėl ambliopija neišsivysto.

Viena iš sensorinės adaptacijos formų, pasireiškiančių esant gretutiniam žvairumui, yra vadinamoji nenormali tinklainės atitiktis arba asimetrinė binokulinė rega. Dvejinimasis akyse išnyksta dėl vadinamosios netikros geltonosios dėmės atsiradimo. Atsiranda naujas funkcinis ryšys tarp fiksuojančios akies duobutės ir žvairuojančios akies tinklainės srities, kuri gauna vaizdą dėl deviacijos (akies nukrypimo). Ši adaptacijos forma stebima itin retai (5–7 % pacientų) ir tik esant mažiems žvairumo kampams (mikronukrypimams), kai nukrypusios akies tinklainės sritis mažai organiškai ir funkciškai skiriasi nuo duobutės. Esant dideliems žvairumo kampams, kai vaizdas krenta ant nejautrios tinklainės periferinės srities, jo sąveikos su labai funkcionalia fiksuojančios akies duobute galimybė atmetama.

Ambliopijos laipsniai

Pagal regėjimo aštrumo sumažėjimo laipsnį, pagal ES Avetisovo klasifikaciją, išskiriamas žemo laipsnio ambliopija – žvairuojančios akies regėjimo aštrumas yra 0,8–0,4, vidutinis – 0,3–0,2, aukštas – 0,1–0,05, labai aukštas – 0,04 ir mažesnis. Aukšto laipsnio ambliopija paprastai lydima žvairuojančios akies regėjimo fiksacijos pažeidimo.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ambliopijos klasifikacija

Ambliopija yra vienpusis arba dvipusis (dažniau) maksimalaus koreguoto regėjimo aštrumo sumažėjimas dėl formos regėjimo trūkumo ir (arba) patologinių binokulinių jungčių, kai nėra organinės akies ir regos tako patologijos.

1. Disbinokulinė (strabizminė) ambliopija išsivysto su patologinėmis binokulinėmis jungtimis ir ilgalaikiu monokuliniu nukrypusios akies slopinimu. Regėjimo susilpnėjimas būdingas net ir priverstinės fiksacijos metu.
2. Anizometropinė ambliopija atsiranda, kai refrakcijos skirtumas yra >1 sferinė dioptrija. Nenormalūs binokuliniai ryšiai atsiranda, kai persidengia skirtingo dydžio sufokusuoti ir nefokusuoti regos vaizdai (anizeikonija). Taip pat pasireiškia susiformavusio regėjimo deprivacijos elementas, nes nuolat projektuojamas neryškus vaizdas. Ji dažnai derinama su mikrostrabizmu ir gali būti derinama su disbinokuline ambliopija.
3. Užtemimo ambliopija pasireiškia kartu su regėjimo trūkumu ir gali būti vienpusė arba dvipusė. Priežastis gali būti regos terpės neskaidrumas (katarakta) arba III laipsnio ptozė.
4. Izoametropinė ambliopija atsiranda, kai trūksta susiformavusio regėjimo. Dvišalę ambliopiją dažniausiai sukelia simetrinės refrakcijos klaidos, dažniausiai kartu su toliaregystės sutrikimu.
5. Meridioninė ambliopija atsiranda, kai regėjimo sutrikimas yra viename meridiane, ir gali būti vienpusė arba dvipusė. Priežastis – nekoreguotas astigmatizmas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ambliopijos diagnozė

Regėjimo aštrumas. Nesant organinių pokyčių, dviejų ar daugiau linijų koreguoto regėjimo aštrumo skirtumas rodo ambliopiją. Regėjimo aštrumas sergant ambliopija ir tiriant regėjimo aštrumą pagal atskirus optotipus yra didesnis nei pagal linijas. Šis „susigrūdimo“ reiškinys gali pasireikšti ir normaliai, tačiau esant ambliopijai jis yra ryškesnis.

Neutralus tankus filtras leidžia netiesiogiai atskirti regėjimo sutrikimą organinėje patologijoje nuo ambliopijos. Filtras sumažina regėjimo aštrumą normaliomis sąlygomis dviem linijomis. Jis naudojamas šiais atvejais:

• nustatant regėjimo aštrumą su korekcija;
• nustatant regėjimo aštrumą su filtru,
  įrengtu priešais akį;
• Jei naudojant filtrą regėjimo aštrumas nesumažėja, tai rodo ambliopiją;
• Jei naudojant filtrą regėjimo aštrumas sumažėja, daroma prielaida apie organinės patologijos buvimą.

Sinusoidinių gardelių nustatytas regėjimo aštrumas (t. y. gebėjimas atskirti skirtingų erdvinių dažnių gardeles) dažnai yra didesnis nei Snelleno optotipų nustatytas regėjimo aštrumas.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ambliopija: gydymas okliuzija, pleoptika ir penalizacija

Jautrus laikotarpis, per kurį veiksmingas ambliopijos gydymas, yra 7–8 metai disbinokulinės ambliopijos atveju ir 11–12 metų anizometrotropinės ambliopijos atveju.

Pleoptika yra oftalmologijos skyrius, kuriantis ambliopijos, kuria serga apie 70 % vaikų, sergančių žvairumu, gydymo metodus. Pagrindinis ambliopijos gydymo tikslas yra pasiekti regėjimo aštrumą, leidžiantį matyti binokulinį regėjimą. Tai turėtų būti laikoma regėjimo aštrumu, lygiu 0,4 D ar didesniu. Ambliopijos gydymas pradedamas pradėjus nešioti akinius.

Pagrindiniai ambliopijos gydymo metodai yra tiesioginė okliuzija, gydymas naudojant neigiamą nuoseklųjį vaizdą ir vietinė „akinantis“ tinklainės centrinės duobės stimuliavimas šviesa.

Uždengimas – tai vienos akies pašalinimas iš regėjimo akto. Priekinės akies nuolatinio uždengimo tikslas – pasiekti vienodą regėjimo aštrumą abiejose akyse ir vienpusį žvairumą paversti alteratyviu. Toks gydymas atliekamas mažiausiai keturis mėnesius.

Sveikos akies uždengimas, siekiant padidinti ambliopinės akies regėjimo krūvį, yra veiksmingiausias gydymo metodas. Uždengimo būdas (visą dieną ar periodiškai) priklauso nuo paciento amžiaus ir ambliopijos laipsnio. Kuo jaunesnis pacientas, tuo greičiau pasireiškia pagerėjimas, tačiau tuo pačiu metu padidėja ambliopijos rizika sveikai akiai. Todėl gydymo metu būtina stebėti abiejų akių regėjimo aštrumą. Kuo didesnis regėjimo aštrumas, kai skiriamas uždengimas, tuo trumpesnis uždengimo nešiojimo laikas. Jei regėjimo aštrumas nepagerėja per 6 mėnesius, mažai tikėtina, kad gydymas bus veiksmingas.

Neigiamo nuoseklaus vaizdo panaudojimas susideda iš akies užpakalinio poliaus tinklainės apšvietimo, tuo pačiu metu uždengiant gyslainės zoną rutuliu. Dėl to susidaro nuoseklus vaizdinis vaizdas, kurio centrinis laukas atitinka dengiantį objektą.

Vietinė „akinantis“ tinklainės centrinės duobės stimuliavimas šviesa susideda iš centrinės duobės stimuliavimo impulsinės lempos arba helio-neono lazerio, įvesto į didelio neatspindinčio oftalmoskopo sistemą, šviesa.

Orgoptika – binokulinio regėjimo vystymas. Kai tik po gydymo ar operacijos, kai ambliopinės akies regėjimo aštrumas yra 0,4 ir didesnis, nustatoma ortoforija, prie pleoptikos reikia pridėti binokulinio regėjimo vystymosi pratimus. Šis gydymas atliekamas naudojant haploskopinius prietaisus – sinoptoforus.

Sinoptoforas yra patobulintas stereoskopas. Jį sudaro du vamzdeliai su okuliarais, per kuriuos kiekvienai akiai pateikiamas atskiras piešinys. Jei pacientas gali sujungti objektų fovealinius vaizdus, atliekami pratimai su sinoptoforu, siekiant lavinti susiliejimo rezervus.

Jei po pleoptoortopinių pratimų rinkinio strabizmas nepašalinamas, taikomas chirurginis gydymas. Kai kuriais atvejais (dažniausiai esant dideliems strabizmo kampams) chirurginė intervencija gali būti atliekama prieš pleoptoortoptinį gydymą.

Penalizacija yra alternatyvus metodas, kai geriau matančios akies regėjimas užtemdomas įlašinant atropino. Šis metodas gali būti veiksmingas gydant lengvą ambliopiją (6/24 ir daugiau), kai jis derinamas su toliaregyste. Penalizacija nesukelia tokio greito poveikio kaip uždengimas ir yra veiksminga tik tuo atveju, jei normalios akies regėjimas, taikant penalizaciją, yra mažesnis nei ambliopinės akies regėjimo aštrumas, bent jau fiksuojant arti esantį objektą.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]