Kraujavimas antrojo ir trečiojo nėštumo trimestro metu

Kraujavimas antruoju ir trečiuoju nėštumo trimestrais pasitaiko 6 % visų nėštumų ir jo etiologija skiriasi nuo kraujavimo pirmąjį trimestrą. [ 1 ] Didžiąja dauguma atvejų priešgimdyvinis kraujavimas yra makšties ir akivaizdus; [ 2 ] tačiau retais atvejais jis gali būti gimdos ertmėje, intraperitoninėje arba retroperitoninėje erdvėje.

Dažniausios kraujavimo priežastys yra placentos priešlaikinis atsiskyrimas ir priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas. Sunkaus priešgimdyminio kraujavimo atvejais komplikacijos yra priešlaikinis gimdymas, cezario pjūvis, kraujo perpylimas, koagulopatija, [ 3 ] hemodinaminis nestabilumas, daugelio organų nepakankamumas, salpingektomija/ooforektomija, pogimdyminė histerektomija ir kai kuriais atvejais perinatalinė ar motinos mirtis.

Placenta previa – tai nenormalus placentos prisitvirtinimas gimdoje, jos vieta apatinio gimdos segmento srityje, virš vidinės gimdos angos, dėl ko ji iš dalies arba visiškai persidengia ir atsiduria žemiau pristatomosios vaisiaus dalies, t. y. gimdymo kelyje.

Epidemiologija

Placentos priešlaikinės placentos dažnis, palyginti su bendru nėštumų skaičiumi, yra 0,2–0,6 %. Maždaug 80 % atvejų ši patologija stebima moterims, gimdančioms daug kartų (anamnezėje daugiau nei 2 gimdymai). Motinos sergamumas siekia 23 %, priešlaikiniai gimdymai išsivysto 20 % atvejų. Motinos mirtingumas esant placentos priešlaikinei placentai svyruoja nuo 0 iki 0,9 %. Pagrindinės mirties priežastys yra šokas ir kraujavimas. Perinatalinis mirtingumas yra didelis ir svyruoja nuo 17 iki 26 %. [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys kraujavimas antrojo ir trečiojo nėštumo trimestro metu

Placenta priešakinė dalis

Placentos priešlaika atsiranda, kai placenta iš dalies arba visiškai uždengia vidinę gimdos kaklelio angą. Tai skiriasi nuo žemai gulinčios placentos, kai placenta yra 2 cm atstumu nuo vidinės gimdos kaklelio angos, bet jos neperžengia. Placentos priešlaikos etiologija nežinoma. Rizikos veiksniai yra rūkymas, vyresnis motinos amžius, daugiavaisis nėštumas, apvaisinimas mėgintuvėlyje, daugiavaisis nėštumas, azijiečių rasė, ankstesnis endometriumo pažeidimas, ankstesnis persileidimas ar savaiminis abortas, ankstesnis cezario pjūvis ir ankstesnis placentos priešlaika.[ 6 ],[ 7 ] Šie rizikos veiksniai rodo, kad patogenezė gali būti susijusi su endometriumo pažeidimu arba nepakankama endometriumo perfuzija kitose gimdos srityse. Placentos priešlaikos dažnis laiku yra maždaug 1 iš 200 nėštumų; dažnis didesnis ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, tačiau daugelis placentos priešlaikų išnyksta, kai subręsta apatinis gimdos segmentas ir placenta pirmiausia plečiasi link labiau vaskuliarizuotų gimdos sričių.

Nenormali placentos vieta

Anomaliai prilipusi placenta atsiranda, kai placenta yra nenormaliai implantuojama į gimdos miometriją, o ne normaliai implantuojama į gimdos bazinį decidua.[ 8 ] Invazinė placentos įsitvirtinimo priežastis yra decidua basalis nebuvimas ir nepilnas Nitabucho sluoksnio išsivystymas arba pažeidimas. Anomaliai prilipusios placentos dažnis svyruoja nuo 1 iš 300 iki 1 iš 500 nėštumų. Reikšmingiausias rizikos veiksnys yra placentos priešlaikinė augimas, kai anksčiau buvo atliktas vienas ar keli cezario pjūviai ar kitos gimdos operacijos. Esant vienam cezario pjūviui ir placentos priešlaikinei augimui, rizika yra 11 %; esant trims ar daugiau cezario pjūvių ir placentos priešlaikinei augimui, rizika viršija 60 %.[ 9 ] Kiti dažni rizikos veiksniai yra vyresnis motinos amžius, didelis gimdymo dažnis, nėštumas su cezario pjūvio randu ir apvaisinimas in vitro.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Placentos atitrūkimas

Placentos atsiskyrimas įvyksta, kai placenta per anksti atsiskiria nuo implantacijos vietos. Tradiciškai tai laikoma „ūminiu“ įvykiu, dažnai atsirandančiu dėl fizinės pilvo traumos, tačiau dabartiniai duomenys rodo, kad placentos atsiskyrimas dažnai būna lėtinis.[ 13 ],[ 14 ] Tačiau ūminiai placentos atsiskyrimai vis dar pasitaiko. Atsiskyrimai gali būti atviri, kai ankstyvas simptomas yra kraujavimas iš makšties, arba slapti, kai gimdoje lieka kraujo. Patofiziologiniai mechanizmai, susiję su atsiskyrimu, yra gimdos ir placentos nepakankamumas, išemija, placentos infarktas ir lėtinė hipoksija.[ 15 ],[ 16 ] Labai retai vaisiaus atsiskyrimas gali įvykti po diagnostinių ir terapinių intrauterininių procedūrų antrąjį trimestrą (amniocentezės, širdies ir kraujagyslių chirurgijos, vaisiaus operacijos). Nėštumo nutraukimas paveikia maždaug 1 % nėštumų, tačiau jo pasikartojimo rizika yra maždaug 10–15 % po vieno ankstesnio nutraukimo, 20–30 % po dviejų ir ≥30 % po trijų ar daugiau nutraukimų.[ 17 ],[ 18 ] Kiti rizikos veiksniai yra kraujavimas pirmąjį trimestrą, hipertenzija, trombofilija, neteisėtų narkotikų vartojimas (ypač kokaino), rūkymas, trauma, apvaisinimas in vitro ir priešlaikinis vaisiaus dangalų plyšimas.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Nėštumai, kuriems diagnozuotas nutraukimas, baigiasi 3–4 savaitėmis anksčiau nei kiti nėštumai, o daugiau nei pusė pagimdo neišnešiotus kūdikius. Tai kontrastuoja su 12 % priešlaikinio gimdymo rodikliu tarp nepaveiktų nėštumų.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Priešinė anga (vasa previa) atsiranda, kai vaisiaus kraujagyslės praeina amnioninėmis membranomis ties vidine gimdos kaklelio anga arba per 2 cm atstumu nuo jos. I tipo priešinė anga atsiranda, kai virkštelė yra prisitvirtinusi prie membranų, leisdama vaisiaus kraujagyslėms laisvai praeiti membranomis tarp virkštelės ir placentos. II tipo priešinė anga atsiranda, kai placentos sultinio skiltis ir pagrindinė placentos skiltis yra sujungtos vaisiaus kraujagyslėmis, kurios laisvai teka membranomis. Priešinė anga yra reta, pasireiškianti 1 iš 2500 gimdymų. Rizikos veiksniai yra žemai gulinčios placentos rezekcija, priešinė placenta ir daugiavaisis nėštumas.

Nėštumas esant cezario pjūvio randui

Cezario pjūvio randinis nėštumas yra negimdinis nėštumas, implantuotas į ankstesnio cezario pjūvio (histerotomijos) randą, apsuptą miometriumo ir jungiamojo audinio. Jis atsiranda dėl nedidelio cezario pjūvio rando defekto, atsiradusio dėl prasto apatinio gimdos segmento gijimo ir prastos vaskuliarizacijos, dėl kurios atsiranda fibrozė.[ 24 ] Cezario pjūvio randinio nėštumo patofiziologija yra panaši į intrauterininį nėštumą su nenormaliai implantuota placenta.[ 25 ] Cezario pjūvio randinis nėštumas pasitaiko maždaug 1 iš 2000 nėštumų ir sudaro 6 % negimdinio nėštumo tarp moterų, kurioms anksčiau buvo atliktas cezario pjūvis. Kadangi cezario pjūvio randinis nėštumas buvo pripažintas tik neseniai, rizikos veiksniai dar nėra aiškūs; Tačiau, kaip ir placentos prisikaupimo atveju, dažnis, atrodo, koreliuoja su ankstesnių cezario pjūvių skaičiumi.

Intraabdominalinis nėštumas

Intraabdominalinis nėštumas yra reta negimdinio nėštumo forma, kai vaisius implantuojasi pilvo ertmėje arba pilvo ertmės organuose. Dažniausiai tai įvyksta dėl negimdinio nėštumo su kiaušintakių išstūmimu arba plyšimu ir antrine implantacija; taip pat galima pirminė implantacija pilvo ertmėje. Nėštumas gali būti besimptomis arba lydimas gyvybei pavojingo intraabdominalinio kraujavimo. Dažnį sunku nustatyti, nes duomenys gauti iš atvejų aprašymų, tačiau pranešama, kad jis yra 1–2 iš 10 000. Rizikos veiksniai yra dirbtinis apvaisinimas, apvaisinimas in vitro, gimdos operacija ir ankstesnis nėštumas per kiaušintakius arba raginį ragelį.[ 26 ],[ 27 ]

Gimdos plyšimas

Gimdos plyšimas yra visiškas, nechirurginis visų gimdos sluoksnių pažeidimas. Gimdos plyšimas gali įvykti tiek neranduotoje gimdoje, tiek rando po ankstesnės histerotomijos vietoje. Neranduoto gimdos plyšimo dažnis yra maždaug 1 iš 20 000 gimdymų, kai aprūpinimo ištekliai dideli, tačiau gali siekti net 1 iš 100 gimdymų, kai aprūpinimo ištekliai maži, ir būtent ten įvyksta dauguma tokio tipo plyšimų.[ 28 ],[ 29 ] Gimdos plyšimo rizikos veiksniai, kai aprūpinimo ištekliai maži, yra susitraukęs dubuo, užsitęsęs distotinis gimdymas, daugiavaisis nėštumas, netaisyklinga placentos padėtis, netaisyklingas gimdos pirminis pateikimas, stiprių gimdą tonizuojančių vaistų vartojimas, galintis sukelti dubens disproporciją, chirurginis gimdymas aukštoje padėtyje ir įgimtas miometriumo silpnumas. Daug išteklių turinčiose įstaigose gimdos plyšimas dažniausiai įvyksta dėl ankstesnės histerotomijos rando arba transfundalinės operacijos. Šio reiškinio dažnis svyruoja nuo maždaug 1 iš 200 iki 1 iš 10, priklausomai nuo histerotomijos tipo ir gimdymo operacijų.[ 30 ],[ 31 ] Papildomi rizikos veiksniai yra ankstesnių cezario pjūvių skaičius, trumpesnis nei 18 mėnesių laikotarpis tarp gimdymų, vieno sluoksnio gimdos uždarymas ir atvira vaisiaus operacija.[ 32 ],[ 33 ]

Formos

Pagal placentos priešlaikinio atsistatymo laipsnį:

• pilnas - vidinė gimdos anga yra visiškai uždengta placenta;
• dalinis - vidinė gimdos anga iš dalies uždengta placenta;
• marginalinis - placentos kraštas yra vidinės angos krašte;
• žema - placenta implantuojama apatiniame gimdos segmente, tačiau jos kraštas nepasiekia vidinės angos.

Diagnostika kraujavimas antrojo ir trečiojo nėštumo trimestro metu

Ligos istorijoje yra daug gimdymų, ankstesnių abortų, poaborcinių ir pogimdyminių septinių ligų, gimdos fibromų, gimdos ertmės deformacijų (randai po cezario pjūvio ir kitų operacijų, gimdos vystymosi anomalijos), pirminių moterų amžiaus, nėštumo dėl ovuliacijos stimuliacijos, apvaisinimo mėgintuvėlyje.

Placentos priešlaikinės ertmės simptomai prieš kraujavimo pradžią yra labai menki. Jie atkreipia dėmesį į aukštą vaisiaus priekinės dalies padėtį, nestabilią padėtį, dažnai įstrižą arba skersinę, sėdmeninę padėtį, dažnai pasireiškia gresiančio nėštumo nutraukimo simptomai, vaisiaus hipotrofija.

Pagrindinis klinikinis placentos priešlaikos simptomas yra kraujavimas, kuriam būdingas skausmo sindromo nebuvimas („neskausmingas kraujavimas“), dažnas pasikartojimas ir progresuojanti nėščiosios anemija. Gimdos kraujavimas su placentos priešlaika dažniausiai išsivysto 28–30 nėštumo savaitę, kai ryškiausias apatinio gimdos segmento parengiamasis aktyvumas. Placentos priešlaikos diagnozė pagrįsta klinikiniais duomenimis, daugiausia kraujavimu raudonu krauju.

Būtina apžiūrėti gimdos kaklelį makšties veidrodėliais ir atlikti makšties tyrimą. Tyrimo su veidrodėliais metu iš gimdos kaklelio kanalo aptinkamas raudonas kraujas. Makšties tyrimo metu nustatomi placentos audiniai ir šiurkščios membranos už vidinės ausies. Jei yra ultragarso duomenų, makšties tyrimo atlikti negalima.

Atranka

Ultragarsinis tyrimas atliekamas 10–13, 16–24, 32–36 nėštumo savaitėmis. Placentos vieta nustatoma kiekvieno tyrimo metu, pradedant nuo 9 nėštumo savaitės.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama esant šioms sąlygoms:

• priešlaikinis normaliai esančios placentos atsiskyrimas;
• placentos ribinio sinuso plyšimas;
• virkštelės kraujagyslių plyšimas jų membranos tvirtinimo vietoje;
• gimdos plyšimas;
• gimdos kaklelio ektopija;
• makšties varikozinių venų plyšimas;
• kraujavimas iš negimdinės odos;
• polipai;
• gimdos kaklelio karcinoma.

[ 34 ], [ 35 ]

Gydymas kraujavimas antrojo ir trečiojo nėštumo trimestro metu

Gydymo tikslas – sustabdyti kraujavimą.

Indikacijos hospitalizacijai

Visiškas placentos priešlaikinis nusėdimas net ir nesant klinikinių simptomų; kruvinų išskyrų iš lytinių takų atsiradimas.

Nemedikamentinis kraujavimo gydymas antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrus

Fizinio aktyvumo apribojimas, lovos režimas, seksualinis susilaikymas.

Vaistų terapija kraujavimui antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrus

Terapija skirta gimdos jaudrumo mažinimui ir kraujagyslių sienelių stiprinimui:

• drotaverino 2% tirpalas (2 ml į raumenis);
• heksoprenalino sulfatas (500 mcg - 1 tabletė kas 3 valandas, po to kas 4-6 valandas);
• 10 ml fenoterolio į veną lašinant 400 ml 5% gliukozės tirpalo;
• menadiono natrio bisulfito 1 % tirpalas (1,0 t/m);
• etamsilato 12,5 % tirpalas (2,0 i/t, i/m) ^[ 5, 9].

Priešlaikinio nėštumo metu (iki 34 savaičių), siekiant išvengti vaisiaus kvėpavimo distreso sindromo, rekomenduojama skirti dideles gliukokortikoidų dozes – deksametazoną 8–12 mg (po 4 mg 2 kartus per dieną į raumenis 2–3 dienas arba per os po 2 mg 4 kartus 1 dieną, 2 mg 3 kartus 2 dieną, 2 mg 2 kartus 3 dieną) (žr. straipsnį „Grėsmingo priešlaikinio gimdymo gydymas“).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Chirurginis kraujavimo gydymas II ir III nėštumo trimestrais

Terapijos metodo pasirinkimas priklauso nuo kraujo netekimo kiekio, bendros nėščios moters būklės, placentos priešlaikinės padėties, nėštumo trukmės ir vaisiaus padėties.

Esant centrinei placentos priešlaikai be kraujavimo, planiškai nurodomas gimdymas cezario pjūviu 37 savaitę.

Jei kraujavimo kiekis yra 250 ml ar daugiau, nepriklausomai nuo placentos priešlaikybės laipsnio, bet kuriuo nėštumo etapu atliekamas skubus gimdymas cezario pjūviu.

Dėl nepakankamo decidualinės membranos išsivystymo apatiniame gimdos segmente dažnai pasitaiko tankus placentos prisitvirtinimas, kartais tikras jos prisitvirtinimas. Tokiais atvejais nurodomas gimdos pašalinimas.

Esant marginalinei placentos pirmeigai, nėštumo valdymas gali būti taikomas iki savaiminio gimdymo pradžios, o gimdymo metu indikuotina ankstyva amniontomija.

Pacientų švietimas

Nėščiąją moterį reikia informuoti apie placentos priešlaikos buvimą, lytinio poilsio, lovos režimo poreikį ir neatidėliotiną hospitalizavimą, jei atsiranda net nedidelis kraujavimas iš lytinių takų.

Prevencija

Sumažėjęs apvaisinto kiaušinėlio implantacijos sutrikimą sukeliančių būklių skaičius – abortai, intrauterininės intervencijos, vidaus lytinių organų uždegiminės ligos.

Prognozė

Motinos ir vaisiaus gyvenimo prognozė yra dviprasmiška. Ligos baigtis priklauso nuo etiologinio veiksnio, kraujavimo pobūdžio ir sunkumo, diagnozės savalaikiškumo, tinkamo gydymo metodo pasirinkimo, nėščios moters organizmo būklės ir vaisiaus brandos laipsnio.

Šaltiniai

1. Hull AD, Resnik R. 6th ed. Saundersas; Filadelfija (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae ir vasa previa.
2. Nenormalus sidabro RM išsidėstymas: priešplacentos, priešpriešinės vasa previa ir prisikaupusios placentos. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Padidėjusi placentos priešlaikinės įsivėrimo rizika Azijos kilmės moterims. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Motinos ir vaisiaus medicinos draugijos klinikinė nuomonė. Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR. Priešgimdyvinis ir pogimdyminis kraujavimas. Leidinyje „Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL“, redaktoriai. Akušerija: normalus ir probleminis nėštumas. 5-asis leidimas. „Elsevier“; Filadelfija (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Motinos sergamumas, susijęs su daugkartiniais cezario pjūviais. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Placentos akretos/inkretos/perkretos dažnis ir rizikos veiksniai JK: nacionalinis atvejo kontrolės tyrimas. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH Placenta accreta ryšys su nėštumu po dirbtinio apvaisinimo: retrospektyvi ligos istorija. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Cezario pjūvio randinis nėštumas yra patologiškai prilipusios placentos pirmtakas. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Sunkaus placentos atsiskyrimo atsiradimas. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Placentos atitrūkimas. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL. Placentos ir placentos pirmeigos nutrūkimas: dažnis, perinatalinis mirtingumas ir rūkymas. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Okultinis placentos atsiskyrimas po motinos traumos. Obstet Gynecol. 1988;71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Placentos atitrūkimas laiku ir priešlaikinio nėštumo metu: klinikinių takų heterogeniškumo įrodymai. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Išeminės placentos ligos atsinaujinimas. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Lėtinė hipertenzija ir placentos atsiskyrimo rizika: ar išeminė placentos liga keičia šį ryšį? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Placentos atitrūkimas Jungtinėse Amerikos Valstijose 1979–2001 m.: laiko tendencijos ir galimi veiksniai. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Placentos atitrūkimas ir jo ryšys su hipertenzija ir užsitęsusiu vaisiaus dangalų plyšimu: metodologinė apžvalga ir metaanalizė. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinataliniai rezultatai vieno ir dvynių nėštumų metu po kraujavimo pirmąjį trimestrą. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Paveldima trombofilija ir prasta nėštumo baigtis. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Pagalbinės reprodukcinės technologijos ir su nėštumu susijusių komplikacijų bei nepageidaujamų nėštumo baigčių rizika vieno vaisiaus nėštumo atveju: kohortos tyrimų metaanalizė. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Motinos ir vaisiaus medicinos draugijos konsultacijų serija. Priešinės sėklidės diagnostika ir gydymas. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Cezario pjūvio rando sukelto negimdinio nėštumo priežastys: etiologija, diagnozė ir valdymas. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Nenumatytos didėjančio cezario pjūvių skaičiaus pasekmės: ankstyva placentos prisitvirtinimas ir cezario pjūvio randinis nėštumas. Apžvalga. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Išplitęs pilvo ertmės nėštumas: vis sudėtingesnis klinikinis rūpestis akušeriams. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Pažengęs pilvo ertmės nėštumas (apžvalga). Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Gimdos plyšimas neturtingose išteklių šalyse. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Motinos ir vaisiaus sergamumas, susijęs su neranduotos gimdos plyšimu. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM. PSO sisteminė motinų mirtingumo ir sergamumo apžvalga: gimdos plyšimo paplitimas. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Amerikos akušerių ir ginekologų kolegijos ACOG praktikos biuletenis Nr. 115: gimdymas natūraliai po ankstesnio cezario pjūvio. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Gimdos plyšimo rizikos veiksnių nustatymas. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.