Elastinė pseudoksantoma: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Pseudoksantoma elastinė (sin.: Gronblado-Strandbergo sindromas, Touraine'o sisteminė elastorheksis) yra gana reta sisteminė jungiamojo audinio liga, kai vyrauja odos, akių ir širdies bei kraujagyslių sistemos pažeidimai. Genetiškai liga yra heterogeniška, apimanti dominantinę ir recesyvinę formas. Įgytos pseudoksantomos elastinės egzistavimas reikalauja įrodymų.

[ 1 ]

Pathogenesis

Pokyčiai daugiausia aptinkami vidurinėje ir apatinėje dermos dalyse, kur elastinės skaidulos yra netolygiai pasiskirstę, sustorėjusios, suskaidytos į gumulėlius, gumulėlius, savotiškai susisukusius pluoštus arba granuliuotas struktūras. Dažant hematoksilinu ir eozinu, elastinių skaidulų kaupimosi vietos atrodo kaip bazofilinės masės su neryškiais kontūrais. Kossa metodas jose atskleidžia kalcio druskas. Šalia pakitusių elastinių skaidulų randamos silpnai bazofilinės medžiagos sankaupos, nudažytos koloidiniu geležimi arba alciano mėlynuoju. Kolageno skaidulos išsidėsčiusios atsitiktinai, nustatomas didelis kiekis argirofilinių skaidulų. Aptinkamos svetimkūnių milžiniškos ląstelės. A. Vogel ir kt. (1985) mano, kad remiantis histologiniu tyrimu galima atskirti dominuojančią šios ligos formą nuo recesyvinės. Recesyvinei formai būdingas tamsiai raudono elastino buvimas, dažant metileno mėlynuoju ir parafuchsinu. Šalia tokių sričių pagrindinė medžiaga nusidažo difuziškai mėlyna spalva, padidėja ląstelinių elementų skaičius. Visais atvejais aptinkamas kalcis. Dominuojančiam tipui nebūdingas kalcio druskų nusėdimas, elastinės skaidulos sudaro anastomozinį tinklą, atskirtą tankiais kolageno skaidulų pluoštais. Elastinės skaidulos yra netolygiai sustorėjusios, ir tik kai kuriose vietose jos yra suplonėjusios arba atrodo kaip granulės. Tačiau G. E. Pierard (1984) nepastebėjo jokių morfologinio vaizdo skirtumų tarp dominuojančios ir recesyvinės šios ligos formų. Elektroninio mikroskopinio tyrimo metu papiliarinio ir viršutinės tinklinio sluoksnio dalies jungiamojo audinio struktūra paprastai nepažeidžiama. Pokyčiai daugiausia susiję su tinklinio sluoksnio vidurine ir apatine dalimis. Elastinės skaidulos turi kalcio druskų mažų, įvairaus dydžio ir formos elektronų tankių sankaupų arba plonų, adatų pavidalo kristalų pavidalu. Taip pat aprašomi granuliuoti sankaupos, apsuptos elektronų tankiu kristalinių struktūrų žiedu. Tai, kad tokios sankaupos yra kalcio druskos, patvirtinama skenuojančia elektronine mikroskopija naudojant rentgeno mikroanalizatorių. Kalcio druskų taip pat yra aplinkiniuose makrofaguose, o tai rodo svetimkūnio reakcijos atsiradimą. Be to, pastebimi distrofiniai elastinių skaidulų amorfinės dalies pokyčiai, pasireiškiantys matricos išsisklaidymu ir ištirpimu, kartais – įvairaus dydžio vakuolių atsiradimu su dideliu kalcio druskų nusėdimu. Panašūs pokyčiai, kaip ir senatvinės odos elastinėse skaidulose, taip pat pastebėti. Pastebimi kolageno skaidulų pokyčiai. Jų skaičius sumažėjo, dauguma skaidulų nepasikeitė, kai kurios sustorėjo (iki 700 nm), suskilo į mažesnes, susisukusios, tačiau išlaikant skersinių dryžių periodiškumą. Vienalaikį elastinių ir kolageno skaidulų pažeidimą galima paaiškinti kai kurių įprastų fermentų dalyvavimu jų biosintezėje,toje pačioje mikroaplinkoje, kurioje vyksta jų biosintezės ekstraląsteliniai etapai.

Šalia kolageno ir elastinių skaidulų randamos palaidos arba kompaktiškos granuliuotos ir filamentinės medžiagos masės, kuriose kartais matomos 4–10 nm storio elektronų tankios kalcio druskų ir mikrofibrilių sankaupos. Aptinkami aktyvuoti fibroblastai; šalia kalcifikuotų elastinių skaidulų jie yra suirę. Recesyvinėje formoje distrofiniai pokyčiai ir kalcifikacija yra ryškesni nei dominuojančioje formoje. Pastaruoju atveju tarp jų stebimas išsišakojimas ir anastomozė be kalcifikacijos požymių. Kolageno skaidulos yra skirtingo skersmens, tačiau jos yra plonesnės nei recesyvinėje formoje.

Elastinių ir kolageno skaidulų struktūros pokyčiai stebimi ne tik pacientų odoje, bet ir burnos ertmės gleivinėse, taip pat skrandžio arterijose, o tai rodo sisteminį skaidulinio jungiamojo audinio pažeidimo pobūdį sergant šia liga. Mažuose induose aptinkami distrofiniai pokyčiai, citoplazminių išaugų skaičiaus padidėjimas, ryški endotelio ląstelių citoplazmos vakuolizacija, pamatinės membranos plyšimai. Vidinėje elastinėje membranoje atsiranda kalcio druskų sankaupų, elastinių skaidulų pokyčių, panašių į odos. Tokie pokyčiai sukelia kraujotakos sutrikimus, aneurizmų susidarymą ir kraujavimą.

Pseudoksantomos elastinės skaidulos histogenezėje kai kurie autoriai pagrindinį vaidmenį priskiria kalcio druskų nusėdimui elastinėse skaidulose, galbūt dėl polianionų kaupimosi, sukeliančio kalcifikaciją. Kiti mano, kad kalcifikaciją sukelia glikozaminoglikanų kaupimasis pažeidimuose. Dar kiti teikia reikšmę ne tiek kalcifikacijai, kiek kolageno ir elastinių skaidulų struktūrinėms anomalijoms, susijusioms su jų sintezės defektu. Manoma, kad elastino nesugebėjimas sudaryti skersinių jungčių arba oksidacinio deamininimo proceso, vykstančio užląsteliniu būdu, sutrikimas lemia elastogenezės sutrikimą. Tuo pačiu metu dideliais kiekiais fibroblastų išskiriamos proteazės gali pašalinti iš elastino molekulių pjūvius su hidrofobinėmis aminorūgštimis ir sunaikinti skersines jungtis. Histologiškai galima aptikti pakitusių elastinių skaidulų transepiderminę sekreciją, kuri, pasak W. K. Jacyko ir W. Lechinerio (1980), skiria įgytą formą nuo paveldimos. Gali būti, kad skirtingose pseudoksantomos elastinės skaidulos formose struktūriniai sutrikimai vystosi skirtingai. Abiejų procesų galutinis rezultatas yra tas pats.

Klinikinis įgytos pseudoksantomos elastinės odos pažeidimų vaizdas yra panašus į paveldimą. Išskiriama periumbilinė forma, pasireiškianti moterims, kurios patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka reikšmingas pilvo odos tempimas dėl pakartotinių nėštumų ar anasarkos.

Reikėtų pabrėžti, kad sergant visomis ligos formomis, bėrimas lokalizuojasi tose vietose, kurios yra jautriausi tempimui. Įgytoje formoje kraujagyslių, akių ar virškinamojo trakto pažeidimo simptomų paprastai nebūna. Aprašomas įgytos elastinės pseudoksantomos atsiradimas pacientui, sergančiam lėtiniu inkstų nepakankamumu, hemodializės metu, kai dėl kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimo gali susidaryti sąlygos elastinių skaidulų kalcifikacijai.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomai elastinės pseudoksantomos

Kliniškai pasireiškia plokščiomis, gelsvomis, grupuotomis 1–3 mm dydžio papulėmis, dažnai išsidėsčiusiomis palei odos linijas šoniniuose kaklo paviršiuose, pakaušyje, pažastyse ir kirkšnyse, ant pilvo, pakinklio duobėje, ant alkūnių. Papulių paviršius lygus, oda bėrimo vietose suglebusi, dažnai sudaro raukšles, todėl jos sunku atskirti nuo suglebusios odos. Gali būti pažeistos gleivinės. Akių pokyčiai – tai lėtai progresuojantys distrofiniai akių dugno pokyčiai, atsirandantys dėl pamatinės plokštės (Brucho elastinės membranos), lokalizuotos tarp kraujagyslės membranos ir tinklainės, divergencijos ir plyšimo. Dėl to susidaro vadinamosios angioidinės juostelės. Jos išryškėja apžiūrint akių dugną kaip nelygios linijos arba pigmentuotos juostelės. Angioidinės juostelės nėra būdingos pseudoksantomai elastikum, jos taip pat aptinkamos sergant Černogubovo-Ederso-Danloso sindromu, Pageto liga, Marfano sindromu ir pjautuvine ląstelių anemija. Jie gali būti vienintelis pseudoksantomos elastinės odos požymis daugelį metų. Angioidinės juostelės dažnai derinamos su kraujavimais po tinklaine ir gyslaine, taip pat su tinklainės atšokimu. 50 % pacientų stebimi taškiniai pokyčiai, dėl kurių žymiai sumažėja regėjimas. Širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimams būdinga hipertenzija ir vainikinių arterijų nepakankamumas, ankstyva aterosklerozė ir polinkis į kraujavimą. Toje pačioje šeimoje broliai ir seserys gali sirgti vieno, dviejų ir trijų simptomų ligos formomis. Odos ir akių simptomų sunkumas labai skiriasi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gydymas elastinės pseudoksantomos

Šiuo metu nėra veiksmingo specifinio pseudoksantomos elastinės odos gydymo. Esant I stadijai oftalmologinio pažeidimo, skiriamas stebėjimas, rekomenduojama vengti menkiausio akių sužalojimo ir dėvėti apsauginius akinius darbo ir sporto metu. II stadijos gydymas kelia didelių sunkumų. Yra tyrimų apie lazerinės koaguliacijos taikymą angioidiniams ruožams, linkusiems į geltonosios dėmės zoną. Tinklainės angioidiniams ruožams gydyti perspektyvios yra angiogenezę blokuojančių monokloninių antikūnų (pvz., bevacizumabo) injekcijos į stiklakūnį. Tačiau patikimų duomenų apie šio gydymo metodo veiksmingumą negauta. III stadijoje gydymas yra neveiksmingas. Terapijos tikslas – išvengti komplikacijų.