Elastinis pseudoksantomas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Elastinis pseudoksantomas (syn.: Grenblad-Strandbergo sindromas, sisteminis Touraine elastorexis) yra santykinai retas sisteminė jungiamojo audinio liga, turinti dominuojančią odos, akių ir širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimą. Genetinė liga yra nevienalytė, apima dominuojančias ir recesyvines formas. Įgytas elastingas pseudoksantomumas reikalauja įrodymų.

[1]

Pathogenesis

Pakeitimai pastebimi daugiausia vidurinėje ir apatinėje dermos dalyje, kur elastingi pluoštai yra nevienodai pasiskirstę, sutirštėję, suskaidomi gabalėlių, gabalėlių, savitų sukimo sijų ar granuliuotų struktūrų pavidalu. Kai dažomi hematoksilinu ir eozinu, elastinių pluoštų kaupimasis atrodo kaip bazofilinės masės su neryškiais kontūrais. Kossa metodu juose aptinkamos kalcio druskos. Šalia modifikuotų elastinių pluoštų yra truputį šiek tiek bazofilinių medžiagų, dažančių koloidiniu geležimi arba alcianonu. Kolageno pluoštai yra atsitiktinai išdėstyti, nustatomas didelis kiekis argyrofilų pluoštų. Yra milžiniškų svetimkūnių ląstelių. A. Vogel ir kt. (1985) mano, kad remiantis histologiniu tyrimu galima atskirti dominuojančią šios ligos formą nuo recesyvinio. Recesyvinei formai būdingas tamsiai raudonos elastino buvimas, kai dažomas metileno mėlynas ir para-fuksinas. Tokių plotų apskritime pagrindinė medžiaga yra dažoma mėlyna spalva, padidėja ląstelių elementų skaičius. Visais atvejais nustatomas kalcio kiekis. Dominuojanti rūšis nėra būdinga kalcio druskų nusodinimui, elastiniai pluoštai sudaro anastomocavimo tinklą, atskirtą tankiais kolageno pluoštų ryšuliais. Elastiniai pluoštai yra netolygiai sutirštinti, o tik kai kuriose vietose jie skiedžiami arba atskleidžiami granulių pavidalu. Tačiau GE Pierard (1984) nepastebėjo skirtumų tarp morfologinių vaizdų tarp šios ligos dominuojančių ir recesyvinių formų. Paprastai paplotės jungiamojo audinio struktūros ir dermos tinklinio audeklo sluoksnio viršutinės dalies elektroninės mikroskopinės apžiūros metu nesilaikoma. Pakeitimai daugiausia susiję su vidutinėmis ir apatinėmis tinklo sluoksnio dalimis. Elastiniai pluoštai turi kalcio druskų mažų elektronų tankių įvairių dydžių ir formų grupių arba plonų, pavyzdžiui, adatų, kristalų. Taip pat aprašyti granuliuoti klasteriai, apsupti elektroniniu tankiu kristalinių struktūrų žiedu. Tai, kad tokie nuosėdos yra kalcio druskos, patvirtinama skenuojančios elektroninės mikroskopijos būdu, naudojant rentgeno spindulių mikroanalizatorių. Kalcio druskose taip pat yra aplinkinių makrofagų, kurie rodo, kad atsiranda svetimkūnių reakcija. Be to, elastiniuose pluoštuose, amorfinės dalies distrofiniai pokyčiai pastebimi apšvietos ir matricos ištirpimo, kartais įvairių dydžių vakuolų, turinčių didelį kalcio druskų nusėdimą, pavidalu. Panašūs pokyčiai buvo nustatyti ir su elastinio pluošto senilios odos pokyčiais. Stebimi kolageno skaidulų pokyčiai. Jų skaičius sumažėja, dauguma skaidulų nepasikeičia, kai kurie iš jų yra sutirštinti (iki 700 nm), suskirstyti į mažesnius, susukti, bet išlaikant skersinės stygos periodiškumą. Vienalaikį elastinių ir kolageninių skaidulų pažeidimą galima paaiškinti dalyvavimu kai kurių įprastų fermentų, tame pačiame mikroelemente, kuriame vyksta jų biosintezės ekstraląstelinės stadijos, biosintezėje.

Netoli kolageno ir elastinių pluoštų randama smulkių arba kompaktiškų granuliuotų ir gijinių medžiagų masių, kuriose kartais matomi 4-10 nm storio kalcio druskų ir mikrofibrilių elektroniniai tankūs kaupimai. Yra aktyvuotų fibroblastų, netoli kalcinuotų elastinių pluoštų, jie yra sunaikinimo būsenoje. Recesyvinėje formoje, distrofiniai pokyčiai ir kalkinimas yra ryškesni nei dominuojančioje formoje. Pastaruoju atveju tarp jų pastebimas šakotumas ir anastomozė, nesukeldami kalcifikacijos požymių. Kolageno pluoštai, turintys skirtingų skersmenų, bet yra plonesni nei recesyvinės formos.

Elastingų ir kolageninių pluoštų struktūros pokyčiai pastebimi ne tik pacientų odoje, bet ir burnos ertmės gleivinėse, taip pat skrandžio arterijose, kurios rodo sisteminę pluoštinių jungiamojo audinio pažeidimo šios ligos pobūdį. Smulkiuose induose aptinkami dystrofiniai pokyčiai, citoplazminių procesų skaičiaus padidėjimas, ryškus endoteliozių citoplazmos vakuumas ir pertraukos pagrindo membranoje. Vidinėje elastinėje membranoje yra kalcio druskų nuosėdų, elastinių skaidulų pokyčiai, panašūs į odos. Tokie pokyčiai sukelia kraujotakos sutrikimus, aneurizmų susidarymą ir kraujavimą.

Elastinių pseudoksantomų histogenezėje kai kurie autoriai atlieka pagrindinį vaidmenį kalcio druskų nusėdimuose elastiniuose pluoštuose, galbūt dėl to, kad jose susidaro kalcifikacija, skatinanti polianionus. Kiti mano, kad kalkinimas sukelia glikozaminoglikanų kaupimąsi pažeidimuose. Kiti teigia, kad ne tik kalcifikacija, bet ir kolageno ir elastinių pluoštų struktūriniai anomalijos, susijusios su jų sintezės trūkumu. Daroma prielaida, kad elastino nesugebėjimas susidaryti kryžminiams ryšiams arba oksidacinio deaminacijos procesas, kuris vyksta ekstraląsteliniu būdu, sukelia elastogenezės pažeidimą. Tuo pačiu metu dideli fibroblastų išskiriamų proteazių kiekiai gali pašalinti vietoves, kuriose yra elastofino aminorūgščių, ir sunaikinti kryžminius ryšius. Histologiškai galima nustatyti modifikuotų elastinių pluoštų transepiderminį išsiskyrimą, kuris, pasak WK Jacyk ir W. Lechiner (1980), įgytą formą išskiria iš paveldėtojo. Gali būti, kad su skirtingomis elastingomis pseudoksantomijos formomis struktūriniai sutrikimai išsivysto skirtingai. Abiejų procesų galutinis rezultatas yra tas pats.

Klinikinis odos pažeidimų su įgytu elastiniu pseudoksantomu vaizdas panašus į paveldimą. Išskiriama periumbilinė forma, kuri pasireiškia moterims, kurios patogenezėje svarbus vaidmuo tenka dideliam pilvo odos ištempimui dėl pakartotinio nėštumo ar anasarca.

Reikėtų pabrėžti, kad visose ligos formose bėrimas lokalizuojamas tose vietose, kurios yra labiausiai linkusios tempti. Paprastai jie nėra surasti, kai atsiranda kraujagyslių, akių ar virškinimo trakto pažeidimų simptomų. Apibūdinama įgytos elastinės pseudoksantomijos atsiradimas pacientui, sergančiam lėtiniu inkstų nepakankamumu hemodializės metu, kai dėl kalcio ir fosforo metabolizmo pažeidimo gali būti sukurtos elastinių pluoštų kalcifikacijos sąlygos.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Simptomai elastinga pseudoksantomija

Jis kliniškai pasireiškia kaip plokščios, gelsvos, sugrupuotos 1–3 mm dydžio papulės, dažnai esančios ant odos linijų ant kaklo šoninių paviršių, pakalnės, aksiliarinių ir gleivinės sričių, ant skrandžio, popliteal fossae, ant alkūnių. Papulų paviršius yra lygus, oda, kurioje yra bėrimas, yra laisva, dažnai formuoja raukšles, todėl ji neatsiejama nuo lėtos odos. Gali būti paveiktos gleivinės. Akių pokyčiai yra lėtai progresuojantys dusulio pokyčiai, atsirandantys dėl bazinės plokštės (Bruch elastinės membranos), suskirstyto tarp koroido ir tinklainės, skirtumo ir plyšimo. Tai lemia vadinamųjų angioidų juostų formavimąsi. Jie aptinkami, tiriant grubus linijas arba pigmentacijos juostas. Angioidinės juostos nėra specifinės elastingiems pseudoksantams, jos taip pat randamos  sindromas Chernogubova-Edersa-Danlos sindromo, Paget'o ligos,  Marfano sindromas  , ir  pjautuvo pavidalo ląstelių anemija. Jie gali būti vienintelis elastinio pseudoksantomijos ženklas daugelį metų. Angioidinės juostos dažnai derinamos su kraujavimu po tinklaine ir choroidu, taip pat tinklainės atskyrimu. 50% pacientų pastebimi taškiniai pokyčiai, dėl kurių pastebimai sumažėja regėjimas. Širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimams būdinga hipertenzija ir vainikinių arterijų nepakankamumas, ankstyvoji aterosklerozė ir polinkis į kraujavimą. Toje pačioje šeimoje sibs gali turėti mono-, di- ir trijų simptomų. Odos ir akių simptomų sunkumas labai skiriasi.

[8], [9], [10]

Gydymas elastinga pseudoksantomija

Šiuo metu elastingam pseudoksantomijai nėra sukurtas efektyvus specifinis gydymas. Oftalmologinio pažeidimo I etape nustatomas stebėjimas, rekomenduojama vengti akimirkos pažeidimų ir darbo bei sporto metu naudoti apsauginius akinius. Svarbūs sunkumai yra II etapo gydymas. Yra darbų dėl angioidinių juostų koaguliacijos, linkusios į makuliarinę zoną. Monokloninių antikūnų, blokuojančių angiogenezę (pvz., Bevacizumabą), intravitrealių injekcijų yra perspektyvios tinklainės angioidinių juostų gydymui. Tačiau nėra patikimų duomenų apie šio gydymo metodo veiksmingumą. III etapo gydymas yra neveiksmingas. Gydymo tikslas yra išvengti komplikacijų.