Herpes simplex viruso sukelta lytinių organų infekcija: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Genitalijų herpesas yra pasikartojanti virusinė liga, kurios neįmanoma visiškai išgydyti. Nustatyti du herpes simplex viruso serotipai. HSV-1 ir HSV-2; HSV-2 yra daugumos pasikartojančio genitalijų herpeso atvejų priežastis. Remiantis serologiniais tyrimais, Jungtinėse Valstijose apie 45 milijonai žmonių yra užsikrėtę HSV-2.

Daugumai žmonių, užsikrėtusių HSV-2, genitalijų herpes diagnozė nenustatyta; jiems pasireiškia lengva arba besimptomė ligos eiga, tačiau virusas retkarčiais vis tiek gali būti jų lytiniuose takuose. Kai kuriais atvejais pirmasis klinikinis genitalijų herpeso epizodas pasireiškia kaip sunki liga, dėl kurios reikia hospitalizuoti. Daugeliu atvejų užsikrečia žmonės, kurie nežino, kad serga genitalijų HSV infekcija, arba kurie lytinio kontakto metu nejaučia jokių simptomų.

Antivirusiniai vaistai, vartojami pirmajam klinikiniam epizodui, pasikartojantiems epizodams gydyti arba kaip kasdienė slopinamoji terapija, iš dalies kontroliuoja herpeso pasikartojimo simptomus ir požymius. Tačiau šie vaistai neišnaikina latentinio viruso ir neturi įtakos pasikartojimų rizikai, dažnumui ar sunkumui nutraukus gydymą. Atsitiktinės atrankos tyrimai rodo, kad trys antivirusiniai vaistai teikia klinikinę naudą gydant genitalijų herpesą: acikloviras, valacikloviras ir famcikloviras. Valacikloviras yra acikloviro valino esteris, kurio absorbcija padidėja po peroralinio vartojimo. Famcikloviras, pencikloviro pirmtakas, taip pat pasižymi dideliu biologiniu prieinamumu, kai vartojamas per burną. Vietinis acikloviro gydymas yra žymiai mažiau veiksmingas nei geriamasis acikloviras ir nerekomenduojamas. ŽIV infekuotiems pacientams, sergantiems HSV infekcija, gali prireikti agresyvesnio gydymo. Asmenims, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, ligos epizodai gali būti ilgesni ir sunkesni. Remiantis didele klinikine patirtimi, ekspertų nuomone ir FDA patvirtintomis vaistų dozėmis, rekomenduojami keli toliau aprašyti acikloviro dozavimo režimai tiek pradiniams, tiek pasikartojantiems epizodams.

Pirmasis klinikinis genitalijų herpeso epizodas

Pacientų, kuriems pasireiškė pirmasis lytinių organų pūslelinės klinikinis epizodas, gydymas apima antivirusinių vaistų skyrimą ir konsultavimą apie šios infekcijos ypatybes, lytinio ir intrauterininio perdavimo galimybes bei metodus, kaip sumažinti tokio perdavimo riziką. Nuo 5 iki 30 % pirmųjų lytinių organų pūslelinės epizodų sukelia HSV-1, tačiau pasikartojanti eiga labiau būdinga HSV-2 sukeltai infekcijai. Todėl herpeso infekcijos tipo nustatymas turi prognozinę vertę ir gali būti naudingas konsultuojant pacientą apie šią ligą.

Rekomenduojami gydymo režimai

Acikloviras 400 mg per burną 3 kartus per dieną 7-10 dienų,

Arba acikloviras 200 mg per burną 5 kartus per dieną 7-10 dienų,

Arba Famcikloviras 250 mg per burną 3 kartus per dieną 7-10 dienų,

Arba valacikloviras 1,0 g per burną 2 kartus per dieną 7-10 dienų.

PASTABA: Gydymą galima tęsti, jei po 10 dienų visiškai neužgyja.

Didesnės acikloviro dozės (400 mg per burną 5 kartus per parą) buvo naudojamos tyrimuose, siekiant ištirti jų veiksmingumą gydant pirmuosius herpetinio proktito ir burnos infekcijos (stomatito ar faringito) epizodus. Neaišku, ar šio tipo gleivinės infekcijoms gydyti reikia didesnių acikloviro dozių nei tos, kurios vartojamos lytinių organų herpesui gydyti. Valacikloviras ir famcikloviras tikriausiai taip pat yra veiksmingi gydant ūminį herpetinį proktitą ar burnos infekciją, tačiau klinikinė patirtis su šiais vaistais yra ribota.

Kadangi lytinių organų pūslelinė yra pasikartojanti ir neišgydoma infekcija, konsultavimas yra svarbi paciento gydymo dalis. Nors konsultacijos gali būti teikiamos pirmojo vizito metu, daugelis pacientų pritaiko lėtinių ligos aspektų žinias praėjus ūminiam infekcijos laikotarpiui.

Konsultuojant pacientus, sergančius lytinių organų pūsleline, reikėtų atkreipti dėmesį į šiuos dalykus:

• Pacientus, sergančius lytinių organų pūsleline, reikėtų konsultuoti apie natūralią ligos eigą, pabrėžiant galimą pasikartojančių epizodų, besimptomio nešiojimo ir lytinio perdavimo riziką.
• Pacientams reikia patarti susilaikyti nuo lytinių santykių, kai atsiranda herpeso pažeidimų arba prodrominiai simptomai, ir informuoti savo lytinius partnerius, kad jie yra užsikrėtę lytinių organų herpesu. Visų lytinių santykių su nauju arba neužkrėstu lytiniu partneriu metu reikėtų skatinti naudoti prezervatyvus.
• HSV lytinis perdavimas gali vykti besimptomiu ligos laikotarpiu, kai nėra lytinių organų pažeidimų. Besimptomis viruso nešiojimas dažnesnis pacientams, užsikrėtusiems HSV-2 nei HSV-1, taip pat pacientams, kurių ligos trukmė trumpesnė nei 12 mėnesių. Tokius pacientus reikia konsultuoti, kad būtų išvengta tolesnio infekcijos plitimo.
• Visiems pacientams, įskaitant vyrus, reikia paaiškinti naujagimių infekcijos riziką. Vaisingo amžiaus moterims, sergančioms lytinių organų pūsleline, reikia patarti informuoti gydytojus, kurie jas prižiūrės nėštumo metu, apie infekciją.
• Pacientus, kuriems pirmą kartą pasireiškia lytinių organų pūslelinė, reikia įspėti, kad epizodinis antivirusinis gydymas recidyvams gali sutrumpinti herpetinių pažeidimų trukmę, o slopinamasis antivirusinis gydymas gali pagerinti arba užkirsti kelią pasikartojantiems protrūkiams.

Genitalijų herpeso pasikartojimas

Daugumai pacientų, kuriems pirmą kartą pasireiškia lytinių organų pūslelinė, vėliau atsiranda ir lytinių organų pažeidimų. Epizodinis slopinamasis antivirusinis gydymas gali sutrumpinti recidyvų trukmę arba pagerinti jų eigą. Kadangi antivirusinis gydymas yra labai veiksmingas, gydymo režimo pasirinkimas turėtų būti aptartas su visais pacientais.

Jei gydymas pradedamas prodrominiu laikotarpiu arba per pirmąją pažeidimų atsiradimo dieną, daugeliui pacientų jis duoda ryškų poveikį. Jei pasirenkama epizodinė terapija, pacientui reikia skirti antivirusinių vaistų arba nurodymų, kad gydymą reikia pradėti vos pasireiškus pirmiesiems prodrominio laikotarpio ar lytinių organų pažeidimų požymiams.

Kasdieninė slopinamoji terapija sumažina lytinių organų pūslelinės pasikartojimo dažnį mažiausiai 75 % pacientų, kuriems pasireiškia dažni pasikartojimai (t. y. 6 ar daugiau pasikartojimų per metus). Saugumas ir veiksmingumas įrodytas pacientams, 6 metus kasdien gydytiems acikloviru, o 1 metus – valacikloviru ir famcikloviru. Slopinamoji terapija nebuvo susijusi su kliniškai reikšmingo atsparumo aciklovirui atsiradimu imunokompetentiems pacientams. Po 1 metų nepertraukiamo slopinamojo gydymo su pacientu reikia aptarti gydymo nutraukimo tikslingumą, kad būtų įvertintas paciento psichologinis pasirengimas herpeso infekcijos apraiškoms ir pasikartojimų dažnis, nes daugumai pacientų jis laikui bėgant mažėja. Atsižvelgiant į nepakankamą famcikloviro ir valacikloviro vartojimo patirtį, nerekomenduojama šių vaistų vartoti ilgiau nei 1 metus.

Slopinamoji terapija acikloviru sumažina, bet neužkerta kelio besimptomiam viruso išskyrimui. Todėl nežinoma, kiek slopinamoji terapija gali užkirsti kelią HSV perdavimui.

Rekomenduojami pasikartojančios infekcijos gydymo režimai

Acikloviras 400 mg per burną 3 kartus per dieną 5 dienas,

Arba acikloviras 200 mg per burną 5 kartus per dieną 5 dienas,

Arba acikloviras 800 mg per burną 2 kartus per dieną 5 dienas,

Arba Famcikloviras 125 mg per burną 2 kartus per dieną 5 dienas,

Arba valacikloviras po 500 mg per burną 2 kartus per dieną 5 dienas.

Rekomenduojami kasdienio slopinamojo gydymo režimai

Acikloviras, 400 mg, geriamas per burną 2 kartus per dieną,

Arba Famcikloviras 250 mg per burną 2 kartus per dieną,

Arba valacikloviras 250 mg per burną vieną kartą per parą,

Arba valacikloviras 500 mg per burną vieną kartą per parą,

Arba valacikloviras 1000 mg, vartojamas per burną vieną kartą per dieną,

Valacikloviro vartojimas 500 mg paros doze, palyginti su kitomis dozėmis, buvo mažiau veiksmingas pacientams, kuriems buvo labai didelis recidyvų dažnis (daugiau nei 10 epizodų per metus). Keli valacikloviro ir famcikloviro bei acikloviro lyginamosios studijos parodė santykinai vienodą naujesnių vaistų ir acikloviro klinikinį veiksmingumą. Tačiau valacikloviras ir famcikloviras yra patogesni vartoti, o tai ypač svarbu ilgalaikio gydymo atveju.

Sunkus ligos eiga

Intraveninis gydymo metodas rekomenduojamas pacientams, sergantiems sunkia liga ar komplikacijomis, dėl kurių reikia hospitalizuoti (išsėtinė infekcija, pneumonija, hepatitas) arba turintiems centrinės nervų sistemos komplikacijų (meningitas, encefalitas).

Rekomenduojama schema

Acikloviras 5–10 mg/kg kūno svorio į veną kas 8 valandas 5–7 dienas arba kol išnyks klinikiniai simptomai.

Lytinių partnerių valdymas

Pacientų, sergančių lytinių organų pūsleline, seksualiniai partneriai turėtų būti ištirti ir konsultuoti. Simptominių lytinių partnerių tyrimai turėtų būti atlikti kaip ir bet kurio kito paciento, turinčio lytinių organų pažeidimų, ir tinkamai gydomi. Tačiau dauguma HSV užsikrėtusių asmenų neturi tipinių pažeidimų; tokiems pacientams ir jų būsimiems lytiniams partneriams gali būti naudingas įvertinimas ir konsultavimas. Todėl net ir besimptomių partnerių reikėtų paklausti apie jų tipinių ir netipinių lytinių organų pažeidimų istoriją, patarti ateityje savarankiškai patikrinti, ar nėra tokių pažeidimų, ir patarti nedelsiant kreiptis į gydytoją, jei tokių pažeidimų atsiranda.

Dauguma šiuo metu prieinamų HSV antikūnų testų neatskiria HSV-1 ir HSV-2 antikūnų, todėl šiuo metu nerekomenduojami. Jautrių ir tipui specifinių komercinių antikūnų testų sukūrimas ir įdiegimas gali padėti valdyti pacientus.

Specialios pastabos

Alergijos, netoleravimas ir šalutinis poveikis

Alerginės ar kitos nepageidaujamos reakcijos į aciklovirą, valaciklovirą ar famciklovirą nėra dažnos. Buvo aprašyta desensibilizacija aciklovirui.

ŽIV infekcija

Asmenims su nusilpusia imunine sistema gali pasireikšti užsitęsę genitalijų ar perianalinio herpeso epizodai su sunkiais ligos simptomais.

HSV pažeidimai gana dažni ŽIV infekuotiems pacientams ir gali būti sunkūs, skausmingi ir netipiški. Pertraukiamas arba slopinamasis gydymas geriamaisiais antivirusiniais vaistais dažnai yra sėkmingas.

ŽIV infekuotiems pacientams reikalingos antivirusinių vaistų dozės dar nenustatytos, tačiau klinikinė patirtis aiškiai rodo, kad imunodeficitą turintys pacientai gerai reaguoja į didesnes antivirusinių vaistų dozes. Vartojama 400 mg acikloviro per burną 3–5 kartus per parą, kaip ir kitiems imunodeficitą turintiems pacientams. Gydymą reikia tęsti tol, kol išnyks klinikiniai požymiai. Įrodyta, kad 500 mg famcikloviro du kartus per parą veiksmingai mažina recidyvus ir subklinikinius požymius ŽIV infekuotiems asmenims. Imundeficitą turintiems asmenims 8 g valacikloviro per parą kartais buvo susijęs su sindromu, panašiu į hemolizinį ureminį sindromą arba trombinę trombocitopeninę purpurą. Tačiau dozėmis, rekomenduojamomis lytinių organų pūslelinės gydymui, valacikloviras, taip pat acikloviras ir famcikloviras, yra saugūs imunodeficitą turintiems pacientams. Sunkiais atvejais gali prireikti į veną leisti 5 mg/kg acikloviro kas 8 valandas.

Jei paciento herpetiniai pažeidimai išlieka nepaisant gydymo acikloviru, reikėtų manyti, kad paciento HSV padermė yra atspari aciklovirui; tokius pacientus reikia nukreipti specialisto konsultacijai. Jei liga yra sunki, ją sukelia aciklovirui atsparios padermės arba įtariama, kad jos yra atsparios, reikia apsvarstyti alternatyvų gydymą. Visos aciklovirui atsparios padermės taip pat yra atsparios valaciklovirui ir daugeliu atvejų famciklovirui. Aciklovirui atsparios genitalijų herpeso infekcijos gydymui dažnai veiksmingas foskarnetas – 40 mg/kg kūno svorio į veną kas 8 valandas, kol išnyksta klinikiniai požymiai. Daugeliui pacientų veiksmingas ir 1 % cidofoviro gelio užtepimas ant herpetinių pažeidimų.

Nėštumas

Sisteminio acikloviro vartojimo lytinių organų pūslelinei gydyti saugumas nėščioms moterims nenustatytas. „GlaxoWellcome“ ir CDC toliau stebi atrinktus acikloviro vartojimo nėštumo metu atvejus, siekdami įvertinti jo veiksmingumą ir nepageidaujamas reakcijas. Moterys, vartojančios aciklovirą arba valaciklovirą nėštumo metu, privalo teikti ataskaitas.

Iki šiol registracijos duomenys neparodė padidėjusios sunkių apsigimimų ar nepageidaujamų reiškinių rizikos gydant acikloviru, palyginti su bendrąja populiacija. Šie duomenys leidžia mums patikinti moteris, kurios nėštumo metu vartojo aciklovirą, kad šis vaistas yra saugus. Reikia daugiau duomenų, kad būtų galima padaryti galutines išvadas apie acikloviro vartojimo riziką nėščioms moterims ir vaisiui. Valacikloviro ir famcikloviro vartojimo atvejų yra per mažai, kad galėtume daryti išvadas apie šių vaistų vartojimo saugumą nėštumo metu.

Jei pirmasis lytinių organų pūslelinės epizodas pasireiškia nėštumo metu, galima vartoti geriamąjį aciklovirą. Jei nėščioji serga sunkia HSV infekcija (pvz., išplitusi infekcija, encefalitu, pneumonija ar hepatitu), skiriamas intraveninis acikloviras. Acikloviro tyrimų su nėščiomis moterimis duomenys rodo, kad acikloviras, vartojamas trumpuoju laikotarpiu, gali sumažinti cezario pjūvių skaičių moterims, sergančioms dažnai pasikartojančiu ar naujai įgytu lytinių organų pūsleline, sumažindamas aktyvių pažeidimų dažnį. Tačiau šiuo metu nerekomenduojama įprastai vartoti acikloviro nėštumo metu moterims, kurioms anksčiau buvo pasikartojantis lytinių organų pūslelinės atvejis.

Perinatalinė infekcija

Dauguma motinų, kurių kūdikiai užsikrečia herpesu naujagimių laikotarpiu, anksčiau neturėjo kliniškai akivaizdžių lytinių organų pūslelinės atvejų. Užkrėstos motinos lytinių organų pūsleline užsikrėtimo naujagimiui rizika yra didelė (30–50 %), jei moteris užsikrečia lytinių organų pūsleline prieš pat gimdymą, ir maža moterims, kurioms nėštumo metu pasikartojo lytinių organų pūslelinė, ir moterims, kurios užsikrečia lytinių organų HSV pirmoje nėštumo pusėje (apie 3 %). Todėl norint išvengti naujagimių pūslelinės, svarbu užkirsti kelią motinoms užsikrėsti HSV vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu. Nėščiosioms, kurių partneriai serga lytinių organų ar burnos ertmės herpesu, reikėtų patarti vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu vengti neapsaugotų lytinių organų ar oralinių lytinių santykių. Virusų kultūros nėštumo metu neprognozuoja viruso išskyrimo gimdymo metu, todėl įprastinės kultūros nerekomenduojamos.

Visas moteris reikia atidžiai apklausti apie lytinių organų pūslelinės simptomus ir ištirti prieš prasidedant gimdymui. Moterys, neturinčios lytinių organų pūslelinės simptomų ar požymių (arba prodrominių požymių), gali gimdyti natūraliai. Cezario pjūvio atlikimas visiškai nepašalina HSV infekcijos rizikos naujagimiui.

Kūdikiai, užsikrėtę HSV gimimo metu (nesvarbu, ar tai patvirtinama išskiriant virusą ląstelių kultūroje, ar parodant herpetinius pažeidimus), turi būti atidžiai stebimi. Kai kurie specialistai rekomenduoja tokiems kūdikiams atlikti gleivinės pasėlį, kad būtų galima nustatyti HSV infekciją prieš pasireiškiant klinikiniams simptomams. Įprasta profilaktika acikloviru besimptomiams kūdikiams, gimusiems per užkrėstą gimdymo kanalą, nerekomenduojama, nes daugumai kūdikių infekcijos rizika yra maža. Tačiau kūdikiams, kurių motinos nėštumo metu užsikrėtė lytinių organų pūsleline, yra didelė naujagimių HSV infekcijos rizika, todėl kai kurie specialistai rekomenduoja profilaktinį gydymą acikloviru tokiems kūdikiams. Tokios nėščios moterys ir kūdikiai turėtų būti gydomi konsultuojantis su specialistu. Visus kūdikius, kuriems pasireiškia naujagimių herpeso požymiai, reikia nedelsiant ištirti ir gydyti sisteminiu acikloviru. Rekomenduojamas gydymo režimas yra 30–60 mg/kg per parą acikloviro 10–21 dieną.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]