Geparatemija

Hipernatemijai būdinga tai, kad natrio koncentracija plazmoje yra didesnė nei 145 meq / l, kurią sukelia vandens trūkumas, palyginti su tirpikliu. Pagrindinis simptomas yra troškulys; kiti klinikiniai požymiai dažniausiai yra neurologiniai (dėl osmotinio vandens perdavimo iš ląstelių) yra sutrikusi sąmonė, pernelyg didelis nervų ir raumenų susijaudinimas, susitraukimai ir koma. 

Priežastys gynepertemija

Hipernatemija atsiranda dėl dviejų pagrindinių mechanizmų - vandens trūkumo organizme ir per didelio natrio kiekio organizme.

Vandens trūkumas gali būti dėl nepakankamo įsiurbimo į organizmą, tačiau pagrindinė priežastis, dėl kurios atsiranda vandens trūkumas, laikomas padidėjusiu nuostoliu. Vandens praradimą gali lydėti vienalaikis natrio netekimas arba izoliavimas.

Kombinuoti vandens ir natrio nuostoliai atsiranda, kai per didelis prakaitavimas, taip pat kaip ir osmosinio diurezei (vystymasis diabetas  su gliukozurijos, lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo, poliuricheskaya etape ūminio inkstų nepakankamumo). Atskiras vandens praradimas atsiranda kuriant didesnę vandens diurezę tokiose ligose, kaip centrinis diabeto insipidus, nefrogeninis diabetas insipidus ir diabeto insipidus, sukurtas narkotikų įtakoje.

Hipernatremijos priežastis taip pat gali būti per didelis natrio vartojimas su maistu, hipertoninių tirpalų įvedimas ir hiper aldosteronizmo būklė. Hipernatemija, kuri atsirado esant normaliam natrio vartojimui organizme, yra susijusi su natrio išsiskyrimu iš ląstelių į ekstraląstelinę erdvę, kuri yra susijusi su didelio osmotinio gradiento atsiradimu. Pagal osmosinio balanso įstatymus vanduo pradeda tekėti iš ląstelių ir išsivysto intracelulinė dehidratacija, kuri yra visų tipų hipernatemijos pasireiškimas, o ekstraląstelinio skysčio tūris gali skirtis.

Hipernatremija suaugusiems yra būdinga 40–60% mirtingumui. Hipernatraemija paprastai apima troškulio ar ribotos prieigos prie vandens mechanizmo pažeidimą. Manoma, kad didelis mirtingumas yra dėl ligų sunkumo, dažniausiai dėl to, kad jie negali gerti, ir smegenų hiperosmoliškumo. Vyresnio amžiaus žmonės turi didelį polinkį, ypač šiltu oru, dėl sumažėjusio troškulio ir įvairių ligų.

Hipovoleminė hipernatremija atsiranda, kai Na prarandama kartu su santykinai dideliu vandens praradimu. Pagrindinės ekstrarenalinės priežastys - dauguma tų, kurie sukelia hipovoleminę hiponatremiją. Hipernatemija ar hiponatremija gali pasireikšti dideliu skysčių praradimu, priklausomai nuo santykinio vandens ir Na praradimo, taip pat vandens kiekio, suvartoto prieš pasireiškimą.

Tarp hipovoleminės hipernatemijos inkstų priežasčių yra diuretikų vartojimas. Cikliniai diuretikai slopina Na reabsorbciją nefrono koncentracijos dalyje ir gali pagerinti vandens valymą. Osmotinė diurezė taip pat gali pakenkti inkstų koncentracijos funkcijai dėl hipertoninių medžiagų buvimo distalinių nefrono vamzdelių liumenyje. Glicerolis, manitolis ir kartais karbamidas gali sukelti osmotinę diurezę, dėl kurios atsiranda hipernatremija. Tikriausiai labiausiai paplitusi osnozės diurezės priežastis yra hiperglikemija sergantiems cukriniu diabetu. Kadangi gliukozė neprasiskverbia į ląsteles, jei nėra insulino, hiperglikemija sukelia tolesnį intracelulinio skysčio dehidrataciją. Hiperosmoliškumo laipsnis gali būti neaiškus dėl dirbtinio plazmos Na kiekio sumažėjimo dėl vandens judėjimo iš ląstelių į ekstraląstelinį skystį (nešiojamą hiponatremiją). Pacientai, sergantys inkstų liga, taip pat gali būti linkę į hipernatremiją, kai inkstai neįmanoma koncentruoti šlapimo kiek įmanoma.

Pagrindinės hipnatremijos priežastys

Hipovoleminė hipernatremija (ekstraląstelinio skysčio ir Na sumažėjimas; santykinai didesnis ekstraląstelinio skysčio sumažėjimas)

Ekstrareniniai nuostoliai

• Virškinimo trakto: vėmimas, viduriavimas.
• Oda: nudegimai, prakaitavimas.
• Inkstų netekimas.
• Inkstų liga.
• Cikliniai diuretikai.
• Osmotinė diurezė (gliukozė, karbamidas, manitolis).

Normovoleminė hipernatremija (ekstraląstelinio skysčio sumažėjimas; beveik normalus viso kūno Na kiekis)

Ekstrareniniai nuostoliai

• Kvėpavimo sistemos: tachipnė. Oda: karščiavimas, padidėjęs prakaitavimas.

Inkstų netekimas

• centrinis diabeto insipidus.
• Nefrogeninis diabetas.

Kita

• Prieigos prie vandens trūkumas.
• Pirminė hipodipsija.
• Osmoreguliacijos reguliavimo fenomenas „Reset osmostat“.
• Hipervoleminė hipernatremija (padidėjęs Na, normalus ar padidėjęs ekstraląstelinis skystis)
• Hipertoninių tirpalų (hipertoninio fiziologinio tirpalo, NaHCO3, parenterinio maitinimo) įvedimas.
• Minerokortikoidų perteklius
• navikai, išskiriantys deoksikortikosteroną.
• Įgimtas antinksčių hiperplazija (dėl 11-hidrolazės defekto).
• Iatrogeninis.

Normovoleminė hipernatremija paprastai būdinga ekstraląstelinio skysčio sumažėjimui, normaliam Na kiekiui organizme. Ne inkstų skysčių praradimo priežastys, pvz., Padidėjęs prakaitavimas, šiek tiek praranda Na, tačiau dėl prakaito hipotoniškumo hipernatremija gali išsivystyti iki reikšmingos hipovolemijos. Praktiškai gryno vandens trūkumas taip pat pastebimas centrinio ar nefrogeninio diabeto insipidus atveju.

Idiopatinė hipernatemija (pirminė hipodipsija) kartais pastebima vaikams, sergantiems smegenų pažeidimu arba chroniškai sergančiais senyvo amžiaus pacientais. Jam būdingas troškulio mechanizmo pažeidimas, osmotinio stimulo pakeitimas ADH paleidimui arba jų derinys. Neosmotinis ADH išsiskyrimas pacientams paprastai stebimas normolemija.

Retais atvejais hipernatemija yra susijusi su hipervolemija. Tokiu atveju hipernatemiją sukelia reikšmingas Na suvartojimo padidėjimas, ribotas priėjimas prie vandens. Pavyzdžiui, pernelyg didelis hipertoninio NaHCO3 vartojimas kardiopulmoniniam gaivinimui arba laktatacidozės gydymui. Hipernatemiją taip pat gali sukelti hipertoninis fiziologinis tirpalas arba per didelis dietos vartojimas.

Hipernatremija yra ypač dažna vyresnio amžiaus žmonėms. Priežastys yra nepakankamas vandens prieinamumas, pablogėjęs troškulio mechanizmas, gebėjimas susilpninti inkstus (dėl diuretikų vartojimo arba veikiančių nefronų praradimas su amžiumi ar inkstų liga), padidėjęs skysčių nuostolių. Pagyvenusiems žmonėms ADH išsiskyrimas padidėja, reaguojant į osmotinius dirgiklius, tačiau sumažėjo, atsižvelgiant į tūrio ir slėgio pokyčius. Kai kuriems senyviems pacientams gali sumažėti angiotenzino II gamyba, o tai tiesiogiai prisideda prie troškulio mechanizmo pažeidimo, ADH išsiskyrimo, inkstų koncentracijos funkcijos. Vyresnio amžiaus žmonių hipernatemija ypač dažnai stebima pooperacinių pacientų, taip pat pacientų, kurie maitina per zondą, parenteriniu būdu arba įvedus hipertoninius tirpalus.

[1], [2], [3]

Hipernatemijos galimybės

Hipernatremijos hemodinaminis variantas priklauso nuo natrio pasiskirstymo intravaskulinėse ir intersticinėse erdvėse. Klinikoje yra keletas hipernatremijos variantų - hipovoleminis, hipervoleminis ir izovoleminis.

Hipovoleminė hipernatemija išsivysto dėl inkstų, virškinimo trakto ir kvėpavimo takų ar odos praradimo. Pagrindinės hipovoleminės hipernatemijos atsiradimo priežastys nefrologinėje praktikoje yra ilgalaikis osmotinių diuretikų naudojimas, ūminis inkstų nepakankamumas poliurijos stadijoje, lėtinis inkstų nepakankamumas poliurijos fazėje, po obstrukcinės nefropatijos ir gydymas peritoninės dializės metu.

Hipervoleminės hipernatemijos priežastis dažniausiai yra iatrogeniniai veiksniai - hipertoninių tirpalų, vaistų įvedimas. Patologijoje šis elektrolitų sutrikimų variantas stebimas pernelyg didele mineralokortikoidų, estrogenų, Itsenko-Kušingo sindromo ir diabeto gamyba. Pagrindinės hipervoleminės hipernatemijos atsiradimo priežastys nefrologijos praktikoje yra ūminis nefritinis sindromas, ūminis inkstų nepakankamumas oligurijos stadijoje, lėtinis inkstų nepakankamumas oligurijos stadijoje, nefrozinis sindromas. Tokiomis sąlygomis teigiamą natrio pusiausvyrą daugiausia lemia GFR sumažėjimas.

Pagrindinė izovoleminės hipernatremijos priežastis yra diabeto insipidus. Dėl nepakankamo ADH gamybos (centrinio genezės diabeto insipidus) arba inkstų jautrumo ADH (inkstų diabeto insipidus), hipotoninis šlapimas išsiskiria dideliais kiekiais. Reaguodamas į skysčių praradimą, atsiranda troškulio centro stimuliacija ir papildomas skysčių netekimas. Hipernatremija šiomis sąlygomis paprastai yra maža.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Simptomai gynepertemija

Pagrindinis simptomas yra troškulys. Jei sergantiems, sergantiems hipernatremija, nėra troškulio, tai gali reikšti troškulio mechanizmo pažeidimą. Pacientai, turintys bendravimo problemų, kartais negali išreikšti troškulio ar gauti reikiamo vandens. Pagrindinius hipernatremijos požymius sukelia centrinės nervų sistemos veikimo sutrikimas dėl mažėjančių smegenų ląstelių. Gali atsirasti sąmonė, pernelyg didelis nervų dirglumas, traukuliai ar koma; Pacientams, kurie miršta nuo sunkios hiponatremijos, dažnai stebimi smegenų kraujagyslių sutrikimai, sergantys subkortikiniais ar subarachnoidiniais kraujavimais.

Lėtinės hipernatemijos metu CNS ląstelėse atsiranda osmotiškai aktyvių medžiagų ir padidėja intracelulinė osmolaliacija. Todėl smegenų ląstelių dehidratacijos laipsnis, taip pat centrinės nervų sistemos simptomai lėtinėje hipernatremijoje yra mažiau sunkūs, palyginti su ūminiu.

Jei hipnatremija išsivysto pažeidžiant bendrą natrio kiekį organizme, yra būdingi skysčio tūrio sutrikimų simptomai. Didelis kiekis hipotoninio šlapimo paprastai išsiskiria pacientams, kurių inkstų koncentracijos funkcija yra sutrikusi. Jei praradimas yra ekstrarenalinis, vandens praradimo priežastis dažnai yra akivaizdi (pvz., Vėmimas, viduriavimas, padidėjęs prakaitavimas), o inkstų natrio kiekis yra mažas.

Hipernatemijos simptomai yra susiję su centrinės nervų sistemos pažeidimu ir yra tiesiogiai priklausomi nuo natrio kiekio kraujyje. Esant vidutinio sunkumo hipernatemijai (natrio koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 160 mmol / l), neurologiniai pasireiškimai, tokie kaip dirglumas, mieguistumas ir silpnumas, yra ankstyvieji elektrolitų disbalanso požymiai. Didėjant natrio kiekiui kraujyje daugiau kaip 160 mmol / l, atsiranda traukulių, koma. Išlaikius šią natrio koncentraciją per 48 valandas, pacientų mirtingumas yra didesnis nei 60%. Tiesioginė mirties priežastis šioje situacijoje yra intracelulinė dehidratacija, dėl kurios atsiranda negrįžtamų pokyčių smegenų kraujagyslių sistemoje. Tuo pačiu metu ilgalaikė (lėtinė) vidutinio sunkumo hipernatemija paprastai neturi tam tikrų neurologinių simptomų. Taip yra dėl to, kad reaguojant į dehidrataciją smegenų kraujagyslių ląstelėse sintezuojami „idiogeniniai osmoliai“, kurie neleidžia smegenų ląstelėms prarasti skysčio. Turi būti atsižvelgta į šią aplinkybę, nes dėl greito tokių pacientų rehidratacijos gali atsirasti smegenų patinimas.

[10]

Diagnostika gynepertemija

Hipernatemijos diagnozė grindžiama natrio kiekiu klinikiniais požymiais ir matavimu . Jei pacientas neatsako į normalų rehidrataciją arba jei hiperkatremija pasikartoja, nepaisant tinkamos prieigos prie vandens, būtina atlikti tolesnius diagnostinius tyrimus. Nustatant pirminę priežastį reikia matuoti šlapimo kiekį ir osmolalumą, ypač po dehidratacijos.

Dehidratacijos tyrimas kartais naudojamas skirtingoms poliurijos (pvz., Centrinio ir nefrogeninio diabeto insipidus) sąlygoms diferencijuoti.

[11], [12]

Gydymas gynepertemija

Pagrindinis gydymo tikslas yra pakeisti osmotiškai laisvą vandenį. Oralinis hidratavimas yra veiksmingas sąmoningiems pacientams, neturintiems didelių virškinimo trakto sutrikimų. Esant sunkiam hipernatemijai ar nesugebėjimui gerti dėl tęstinio vėmimo ar psichikos sutrikimų, pirmenybė teikiama į veną. Jei hipernatremija trunka mažiau nei 24 valandas, korekcija turi būti atlikta per 24 valandas. Tačiau, jei hipernatremija yra lėtinė arba jos trukmė nežinoma, korekcija turėtų būti atliekama per 48 valandas, o plazmos osmolalumas turėtų mažėti ne daugiau kaip 2 mOsm / (lhch), kad būtų išvengta smegenų edemos, kurią sukelia pernelyg didelė hidratacija. Vandens kiekis, reikalingas esamam deficitui kompensuoti, gali būti apskaičiuojamas pagal šią formulę:

Vandens trūkumas = ekstraląstelinis skystis x [(plazmos lygis / 140 / Na) 1], kur ekstraląstelinis skystis yra litrais ir apskaičiuojamas masę dauginant iš 0,6; natrio koncentracija plazmoje mekv / l Šioje formulėje atsižvelgiama į pastovų bendrą natrio kiekį organizme. Pacientams, sergantiems hipernatremija ir sumažėjusiu bendru natrio kiekiu organizme (pvz., Sumažėjus skysčio tūriui), laisvo vandens trūkumas yra didesnis už apskaičiuotą pagal formulę.

Pacientams, sergantiems hipernatremija ir hipervolemija (padidėjęs bendras Na kiekis organizme), laisvo vandens trūkumas gali būti kompensuojamas 5% dekstrozės tirpalu, kurį galima papildyti cilindro diuretiku. Tačiau pernelyg greitas 5% dekstrozės tirpalo vartojimas gali sukelti gliukozuriją, padidindamas vandens išsiskyrimą be druskos ir hipertoniškumo, ypač cukriniu diabetu. KCI reikia skirti priklausomai nuo K koncentracijos plazmoje.

Pacientams, sergantiems normovolemine hipernatremija, naudojamas 5% dekstrozės tirpalas arba 0,45% fiziologinio tirpalo tirpalas.

Pacientams, sergantiems hipovolemine hipernatremija, ypač cukriniu diabetu sergantiems pacientams, sergantiems ne ketonų hiperglikemine koma, galima 0,45% fiziologinio tirpalo tirpalo, kaip alternatyvą 0,9% fiziologinio tirpalo ir 5% dekstrozės deriniui, kad būtų atkurtas Na ir vandens kiekis. Esant sunkiam acidozei (pH> 7,10), į 5% dekstrozės tirpalą arba 0,45% druskos tirpalą galima pridėti NaHCO3 tirpalą, tačiau gautas tirpalas turi būti hipotoninis.

Hipernatremijos gydymas yra tinkamo vandens kiekio skyrimas. Norėdami tai padaryti, apskaičiuokite dabartinį vandens trūkumą. Remiantis pozicija, kad normalus vanduo yra 60% kūno svorio, esamas vandens trūkumas apskaičiuojamas pagal formulę:

Vandens trūkumas = 0,6 x kūno svoris (kg) x (1-140 / P _Na ),

Kur P _Na  - natrio koncentracija serume.

Ūmiai išsivysčiusios hipernatemijos sąlygomis vandens trūkumo didinimas turėtų būti atliekamas greitai, kad būtų išvengta smegenų edemos pavojaus dėl natrio ir labai osmotinių organinių medžiagų kaupimosi joje. Esant tokiai situacijai, įvedus vandenį, galima greitai išstumti natrio į ekstraląstelinę erdvę.

Tuo pat metu, esant lėtinei hipernatemijai, greitas skysčio įvedimas yra pavojingas ir gali sukelti smegenų patinimą. Taip yra dėl to, kad organinės medžiagos ir elektrolitai jau yra susikaupę smegenyse, o jų pašalinimas trunka nuo 24 iki 48 valandų. Jei klinikiniai lėtinio hipernatemijos simptomai pasireiškia, gydytojo taktika susideda iš pradinio greito tokio skysčio kiekio įvedimo, kad natrio koncentracija sumažėtų ne daugiau kaip 1-2 mmol / (lh). Išnykus klinikiniams hipernatremijos simptomams, likęs vandens trūkumas papildomas per 24–48 valandas, o hipernatremijos gydymas turi būti derinamas su nuolatiniu ir kruopščiu paciento neurologinės būklės stebėjimu. Poveikis po ūminio skysčio injekcijos gali reikšti smegenų edemos atsiradimą, dėl kurio reikia nedelsiant nutraukti procedūrą.

Vandens skyrimo pacientams metodai yra skirtingi - nuo nurijimo iki įvedimo per nazogastrinį mėgintuvėlį arba į veną. Skiriant į veną, geriau naudoti hipotoninį natrio chlorido arba 5% dekstrozės tirpalo tirpalą. Dėl hemolizės pavojaus negalima švirkšti švaraus vandens. Skiriant gliukozę turinčius tirpalus, naudojama apskaičiuota insulino dozė.