Hipoaldosteronizmas

Hipoaldosteronizmas yra viena iš mažiausiai ištirtų klinikinės endokrinologijos sričių. Informacijos apie šią ligą nėra nei endokrinologijos vadovėliuose, nei vadovėliuose, nepaisant to, kad izoliuotas hipoaldosteronizmas kaip savarankiškas klinikinis sindromas buvo aprašytas daugiau nei prieš 30 metų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogenesis

Yra keletas hipotezių apie izoliuoto hipoaldosteronizmo pobūdį, kurio patogenezė gali būti susijusi su aldosterono biosintezės defektu (pirminiu izoliuotu hipoaldosteronizmu) arba su atskirų jo reguliavimo grandžių pažeidimu (antriniu izoliuotu hipoaldosteronizmu).

Pirminį izoliuotą hipoaldosteronizmą greičiausiai sukelia dviejų fermentų sistemų, kontroliuojančių aldosterono sintezę paskutiniuose etapuose, trūkumas: 18-hidroksilazės (blokuoja kortikosterono virtimą I tipo 18-hidroksikortikosteronu) ir (arba) 18-dehidrogenazės (blokuoja 18-hidroksikortikosterono virtimą II tipo aldosteronu). Šis biosintezės sutrikimas dažnai būna įgimtas, pasireiškiantis kūdikiams ar ankstyvoje vaikystėje. Simptomams būdingas įvairus druskų netekimo laipsnis, kartais augimo sutrikimai, seksualinės disfunkcijos nebuvimas. Druskų netekimas ir kraujagyslių hipotenzija padidina aldosterono-renino gamybą (hiperrenineminis hipoaldosteronizmas). Stimuliuojantys veiksniai (ortostazė, diuretikai ir kt.) šiek tiek padidina aldosterono gamybą. Su amžiumi ši forma linkusi į savaiminę remisiją.

Panašus klinikinis sindromas su generalizuotu arba daliniu fermentų trūkumu gali būti įgytas ir stebimas paauglystėje ir suaugusiesiems. Yra stebėjimų, kai įgytas 18-dehidrogenazės trūkumas su izoliuoto hipoaldosteronizmo klinikinėmis apraiškomis yra derinamas su poliendokrininiu autoimuniniu nepakankamumu, įskaitant Hašimoto gūterį, idiopatinę hipoparatiroidizmą.

Ilgai vartojant aldosterono biosintezės defektą gali sukelti daugybė farmakologinių preparatų: heparinas, indometacinas, saldymedžio preparatai, kurių sudėtyje yra DOC tipo medžiagų, beta adrenoblokatoriai, verošpironas. Pastarojo tiesioginis poveikis glomerulų zonai dėl padidėjusios natrio išsiskyrimo gali sutapti su jo stimuliuojančiu renino-angiotenzino poveikiu. Plataus spektro farmakologinę adrenalektomiją sukelia eleptenas, chloditanas, metopironas.

Be pirminio izoliuoto hipoaldosteronizmo, stebimas ir antrinis hipoaldosteronizmas, susijęs su nepakankama renino gamyba inkstuose arba neaktyvaus renino išsiskyrimu (hiporenineminis hipoaldosteronizmas). Šioje formoje ARP ir aldosterono gamybą silpnai stimuliuoja ortostatinė apkrova, natrio kiekio ribojimas maiste, diuretikai ir net AKTH.

Ši grupė taip pat yra heterogeniška patogenezės požiūriu ir, kartu su nepriklausomais klinikiniais variantais, hiporenineminis hipoaldosteronizmas dažnai lydi ir apsunkina tokių ligų, kaip cukrinis diabetas, lėtinis nefritas su inkstų kanalėlių acidoze ir vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas, ypač sumažėjęs kreatinino klirensas, eigą. Universalūs kraujagyslių pažeidimai, įskaitant inkstų, taip pat ketoacidozė pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, sukuria keletą prielaidų hipoaldosteronizmui išsivystyti. Svarbiausios iš jų yra: neaktyvaus renino gamyba, insulino trūkumas, kuris netiesiogiai veikia aldosterono sintezę; sumažėjęs adrenerginis aktyvumas ir prostaglandinų E1 ir E2, kurie stimuliuoja ARP. Sutrikusi autonominė reguliacija su mažu adrenerginiu aktyvumu yra hiporenineminio hipoaldosteronizmo, pasireiškiančio Parkinsono liga ir ortostatinės hipotenzijos sindromu, pagrindas.

Hipoaldosteronizmas, kurį sukelia ilgalaikis ARP sumažėjimas, gali išsivystyti pašalinus aldosteronomą iš vieno antinksčio dėl kito antinksčio glomerulinės zonos atrofijos. Netrukus po operacijos atsiradę būdingi periodiniai hipoaldosteronizmo priepuoliai palaipsniui silpnėja ir išnyksta, didėjant ARP ir atsistatant glomerulinei zonai.

Hipoaldosteronizmas kartu su nepakankama kortizolio gamyba stebimas sergant Addisono liga, po dvišalės adrenalektomijos ir esant įgimtiems kortikosteroidų biosintezės sutrikimams pacientams, sergantiems adrenogenitaliniu sindromu.

Aldosterono trūkumas skatina padidėjusią reabsorbciją, sumažėjusią kalio sekreciją ir išsiskyrimą inkstų kanalėliuose. Jo susilaikymas, dažniausiai vyraujantis prieš natrio netekimą, sukelia visuotinę hiperkalemiją. Hiperkaleminė hiperchloreminė inkstų kanalėlių acidozė sumažina amonio gamybą ir išsiskyrimą bei padidina polinkį į azotemiją, ypač esant pirminiam inkstų pažeidimui pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Medžiagų apykaitos sutrikimų sunkumas lemia pirminio hiperaldosteronizmo klinikinius simptomus ir jo sunkumą.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomai hipoaldosteronizmas

Izoliuotą hiporenineminį hipoaldosteronizmą kaip savarankišką klinikinį sindromą pirmą kartą aprašė R. V. Hudsonas ir kt. Tai reta liga, stebima daugiausia vyrams. Jai būdingas bendras ir raumenų silpnumas, hipotenzija, galvos svaigimas, polinkis alpti, bradikardija, kartais siekianti atrioventrikulinės blokados laipsnį, kvėpavimo ritmo sutrikimai, iki Adamso-Stokso priepuolių su sąmonės aptemimu ir traukuliais. Ligos eiga lėtinė ir banguojanti. Paūmėjimo laikotarpiai su kraujotakos kolapsu kaitaliojasi su savaiminėmis remisijomis. Manoma, kad netikėtų pagerėjimų ir ilgalaikės „ištrintos“ eigos, kuriai būdingas tik polinkis į ortostatinę hipotenziją, galimybę lemia kompensacinis gliukokortikoidų ir katecholaminų gamybos padidėjimas, iš dalies ir laikinai papildantis aldosterono trūkumą.

Tais atvejais, kai esant lėtiniam antinksčių nepakankamumui ( Adisono ligai, būklei po dvišalės adrenalektomijos), elektrolitų sutrikimai yra ryškesni (hiperkalemija, traukuliai, parestezija, sumažėjusi inkstų filtracija), reikėtų pagalvoti apie mineralokortikoidų trūkumo vyravimą, palyginti su gliukokortikoidų trūkumu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formos

Aldosterono trūkumas organizme gali būti:

• izoliuotas;
• būti derinamas su kitų kortikosteroidų trūkumu;
• sukelia efektorinių organų receptorių jautrumo aldosterono veikimui sumažėjimas, kurio sintezė nėra sutrikusi (pseudohipoaldosteronizmas).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika hipoaldosteronizmas

Laboratorinė diagnostika grindžiama mažu aldosterono kiekiu, hiperkalemija (6–8 mEq/l), kartais hiponatremija, padidėjusiu natrio ir kalio santykiu šlapime ir seilėse, normaliu arba padidėjusiu kortizolio, 17-hidroksikortikosteroidų ir katecholaminų kiekiu kraujyje ir šlapime. ARP priklauso nuo ligos formos; pseudohipoaldosteronizmui būdingas didelis tiek aldosterono, tiek ARP kiekis. EKG rodomi hiperkalemijos požymiai: PQ intervalo pailgėjimas, bradikardija, įvairaus laipsnio skersinė blokada ir aukšta banga krūtinės ląstos laiduose. Reikėtų pabrėžti, kad hiperkalemijos sindromas su širdies ir kraujagyslių sutrikimų kompleksu ir nežinomos kilmės ortostatine hipotenzija reikalauja didelio tiek terapeutų, tiek endokrinologų dėmesio.

[ 16 ]

Diferencialinė diagnostika

Izoliuoto hipoaldosteronizmo, kaip savarankiško klinikinio sindromo, diferencinė diagnostika atliekama esant hipoaldosteronizmui, išsivysčiusiam sergant cukriniu diabetu ir lėtiniu nefritu, įgimtai antinksčių žievės hiperplazijai su 11-hidroksilazės defektu; esant ortostatinei hipotenzijos sindromui, pagrįstam autonominės nervų sistemos pažeidimu; esant hipoaldosteronizmui esant nutraukimo sindromui po ilgalaikio mineralokortikoidų vartojimo; esant hiperkalemijai dėl hemolizės.

Gydymas hipoaldosteronizmas

Padidintas natrio chlorido ir skysčių vartojimas, mineralokortikoidiniai vaistai (0,5 % DOXA injekcijos po 1 ml 2–3 kartus per dieną, trimetilacetatas 1 ml kartą per 2 savaites, florinefas 0,5–2 mg/d., cortinefas 0,1 mg, DOXA tabletės 0,005 – 1–3 kartus per dieną). Gliukokortikoidai neveiksmingi net labai didelėmis dozėmis, ypač paūmėjimo laikotarpiu.

Pseudohipoaldosteronizmo gydymas apima tik natrio chlorido vartojimą, nes inkstai „išvengia“ atitinkamų vaistų mineralokortikoidinio poveikio.