Gikopoaliejemija

Hipokalemija yra kalio koncentracija kraujyje, mažesnė nei 3,5 meq / l, atsiradusi dėl viso K kūno trūkumo ar neįprasto K judėjimo viduje ląstelėse. Dažniausios priežastys yra padidėjęs praradimas per inkstus arba virškinimo traktą. Klinikinės apraiškos apima raumenų silpnumą, poliuuriją; Per didelis miokardo sužadinimo gali išsivystyti su sunkia hipokalemija.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Priežastys hipokalemija

Sąlygiškai hipokalemija suskirstyta į vadinamą pseudogipokalemiją, t. Y. Tekantis be kalio praradimo, ir hipokalemija, kai prarandamas kalis.

Pseudogipokalemija vystosi netinkamai suvartojusi kalio kiekį organizme (išsekimo sindromas) arba kalio judėjimą iš netikslinės erdvės į vidinę ląstelių erdvę. Elektrolito judėjimą į ląstelių erdvę skatina hormonai (insulinas ir adrenalinas). Dėl hipokalemijos padidėja insulino lygis, kurį sukelia hiperglikemija arba egzogeninis insulinas. Endogeninis katecholaminų atpalaidavimas streso metu arba beta ₂ -adrenomimetikų vartojimas yra kartu su kalio koncentracijos kraujyje sumažėjimu. Kalio perskirstymas su jo judėjimu ląstelėse vyksta dėl paveldimo hipokaleminio periodinio paralyžiaus, tireotoksikozės (tireotoksinio hipokaleminio paralyžiaus).

Klinikinėje praktikoje hipokalemija dėl kalio praradimo yra dažniau. Kalio nuostoliai skirstomi į ekstralenalą (dažniausiai per virškinimo traktą) ir inkstus. Skirtumas tarp šių būsenų grindžiamas chlorido koncentracijos nustatymu šlapime. Jei esant šlapimo išskyrimui chloridų <15 mmol / l esant didelės tikimybės tikimybei, elektrolitų praranda per virškinimo traktą.

Pagrindinės priežastys, kalio netekimas extrarenal: nuolatinis vėmimas (anoreksija bulimija, virškinimo trakto ligų), viduriavimas (virškinamojo trakto liga, besaikis vidurių). Šiose situacijose, hipokalemija, paprastai lydi medžiagų apykaitos alkalozės plėtros, kuri atsiranda dėl išeikvoti chlorido organizme, kuris veda į intensyvaus adaptyviai chlorido reabsorbcijos inkstuose ir padidinti išskyrimą per inkstus, kalio.

Diagnozuoti inkstų nuostolių kalio tuo atveju, kai pacientai, sergantys hipokalemija aptiktą "neatitinka į būseną," per didelis išsiskyrimas kalio chlorido ir išskyrimą (kaliyuriya daugiau nei 20 mmol / dieną, ekskrecijos chloridas 60 mmol / l). Sąlygos su panašiais elektrolitų pusiausvyros sutrikimų, įvairaus kraujospūdžio lygį. Šiuo atžvilgiu, atsižvelgiant į inkstų ženklinimo sukelia kalio netekimas skyrė 2 grupes patologinių būklių: normaliam (A grupė) ir hipertenzija (B grupė) būklę. Pastaroji grupė yra dar suskirstomi priklausomai nuo cirkuliuojančio aldosterono ir plazmos renino aktyvumas.

Normotenzijos sąlygos (A grupė):

• piktnaudžiavimas diuretikais (kilpa, tiazidas, acetazolamidas);
• Bartro sindromas;
• Gitelmano sindromas;
• imuninis kalio intersticinis nefritas;
• inkstų kanalėlių acidozė I ir II tipo.

Hipertenzijos sutrikimai (B grupė):

• didelis aldosterono ir renino kiekis (pirminis aldosteronizmas prieš adenomą ir antinksčių hiperplaziją);
• didelis aldosterono kiekis ir žemas renino kiekis (piktybinė hipertenzija, renovaskulinė hipertenzija, naviko išskyrimas iš renino);
• mažas aldosterono ir renino kiekis (mineralokortikoidų, glicerio rūgšties, karbenizolono naudojimas);
• su normaliu aldosterono ir renino lygiu (Isenko-Cushing sindromas).

Tarp inkstų kalio A grupės nuostolių dominuoja piktnaudžiavimas diuretikais ir Gitelmano sindromu.

Klinikinėje praktikoje hipokalemija dažnai pasireiškia piktnaudžiavimu diuretikais ar vidurių užkietėjimu. Paprastai ši situacija būdinga jaunoms moterims, kurios griežtai seka savo figūrą dėl charakterio ar profesijos ypatybių. Pagrindinis klinikinius ir laboratorinius pasireiškimai-cijos išsikiša silpnumą, ir hipochloremija hipokalemija, metabolinė alkalozė, kad didelės koncentracijos kalio šlapime ir chloro (chloro koncentracija 60 mmol / L), normalų kraujo spaudimą verčių. Kad diagnozuotumėte šią būklę, būtina atidžiai surinkti paciento istoriją ir patvirtinti diuretikų buvimą keliuose šlapimo mėginiuose.

Kuo rečiau diagnozuotas Barttero sindromas jo klinikinėse ir laboratorinėse apraiškose sunkiai skiriasi nuo diuretikų piktnaudžiavimo. Tačiau Barttero sindromas yra patologija, paprastai ankstyvoje vaikystėje. Dažniausiai tai diagnozuojama vaikams, sergantiems gimdos kaklelio vystymosi sutrikimais (gimdos augimo sulėtėjimu, daugiagimtimis) ir dažnai su priešlaikiniais gimdos kaklelio. Pagrindiniai klinikiniai požymiai yra hipokalemija, poliureja, sukelta kalio sukeltos nuovargio, žemo kraujo spaudimo, antrinio hiperaldosteronizmo ir metabolinės alkalozės. Mg2 ⁺  kiekis kraujyje ir Ca ²⁺ išsiskyrimas  šlapime yra normalioje diapazone. Su Bartter'io sindromu atskleidžiama juxtammadullary aparato hiperplazija, kurią lydina ryškus renino ir aldosterono gamybos padidėjimas. Šio sindromo ryškūs elektrolitų sutrikimai atsiranda dėl genų sutrikimų, susijusių su TALH geno mutacija, atsakinga už chloridų reabsorbciją distalinėse tiesiosiose kanalėlėse.

Gitelmano sindromas, aprašytas dešimtojo dešimtmečio pabaigoje, šiuo metu laikomas dažniausi hipokaleminio inksto pažeidimo priežastimi. Šis sindromas yra susijęs su daugiau nei 50% visų hipokalemijos atvejų. Liga vystosi suaugusiems ir pasireiškia vidutinio sunkumo hipokalemija (kalio kiekį kraujo serume kraujo yra intervale 2,4-3,2 mmol / l), tačiau nesumažina gyvenimo kokybę, ji neturi sukelti širdies aritmija, ir raumenų silpnumą. Atliekant tyrimą dažnai atsiranda Mg ²⁺ koncentracijos  kraujyje sumažėjimas, pasienio hipochloremija, blogai išreikšta metabolinė alkalozė ir antrinis hiperaldosteronizmas. Šių pacientų inkstų funkcijos ilgai lieka nepažeistos. Atliekant šlapimo tyrimą, atkreipiamas dėmesys į padidėjusį chloridų išskyrimą, hipokalciuriją. Diagnoziškai reikšmingi požymiai yra magnio kiekio kraujyje sumažėjimas kraujo serume ir hipokalciurija. Iš Gitelman sindromo priežastis yra susijusi su mutacijų tiazidchuvstvitelnogo Na ⁺ Q ~ kotransportora distaliniuose kanalėliuose iš nephron, kuri leidžia diagnozuoti šią sąlygą genotipo metodą. Gydymui hipokalemija naudojami produktai, praturtėti kalio ir kalio papildais. Gitelmano sindromo pacientų prognozė yra palanki.

Retos hipokalemijos priežastys yra imuninis kalio ir intersticinis nefritas. Ši liga taip pat atskleidžia hipokalemiją (nuo vidutinio sunkumo iki sunkumo), hiperkaliuoriją, metabolinę alkalozę, vidutinio stiprumo hiperaldosteronizmą. Kalcio ir fosforo koncentracija kraujo serume paprastai yra normali. Skiriamasis bruožas ligos yra pridedamas autoimuninių sutrikimų (iridociklito, artritas arba imuninę aptikimą aukšto titrai reumatoidinio faktoriaus arba autoantikūnų) buvimas. Inkstų biopsija dažnai randama intersticio infiltracijos limfocitų. Elektrolitų sutrikimų priežastis šioje situacijoje yra susijusi su žalą jonų pernešėjams, tačiau, skirtingai nuo Bartter ir Gitelman sindromų, ne genetiškai apibrėžta, bet imuninės kilmės.

Paprastai hipokalemijos vystymosi priežastis kartu su pirmiau minėtomis ligomis yra distalinio (I) ir proksimalinio (II) tipo periferinė diktalinė acidozė. Vyraujantys ligos klinikiniai požymiai yra ryški hipokalemija ir metabolinė acidozė. Panašus klinikinis vaizdas taip pat yra ilgalaikis karboanhidrazės inhibitorių (acetazolamido) vartojimas.

Pacientams, kurių hipertenzija (B grupė) praranda kalį, pagrindine hipokalemijos priežastimi yra pernelyg didelė mineralokortikoidinių hormonų, visų pirma aldosterono, gamyba. Hipochloreminė metabolinė alkalozė paprastai atsiranda šiems pacientams. Iš aukšto ir žemo koncentracijos aldosterono plazmos renino aktyvumas derinys stebėta su pirminis aldosteronizmas, kuri vystosi adenomos, hiperplazijai ar karcinoma, glomerulinės antinksčių žievės. Hiperaldosteronizmas su dideliu plazmos renino lygiu paprastai nustatomas piktybine hipertenzija, renovaskuline hipertenzija ir renino išskiriančiais navikais. Intenko-Cushino sindromas pasireiškia hipokalemija arterinės hipertenzijos fone, kai normalus aldosterono ir plazmos  reninas.

[7], [8], [9], [10]

Simptomai hipokalemija

Šviesos hipokalemija (kalio kiekis kraujyje 3-3,5 meq / L) retai sukelia simptomus. Jei kalio kiekis kraujyje yra mažesnis nei 3 meq / l, paprastai išsivysto raumenų silpnumas, dėl kurio gali atsirasti paralyžius ir kvėpavimo sustojimas. Kiti raumenų sutrikimai yra traukuliai, niežulys, paralyžiuotas žarnų obstrukcija, hipoventiliacija, hipotenzija, tetanija, rabdomiolizė. Nuolatinė hipokalemija gali pažeisti inkstų koncentracijos gebėjimus, sukelianti poliuuriją su antrine polidipsija.

Hipokalemijos širdies pasireiškimas yra minimalus iki kalio koncentracijos  plazmoje  <3 meq / L. Hipokalemija sukelia ST segmento sumažėjimą, T bangos depresiją, U bangos pakilimą. Su dideliu hipokalemija T banga palaipsniui mažėja, o U didėja. Kartais butas ar teigiamas T sujungiamas su teigiamu u-dantu, kuris gali būti klaidingas dėl ilgo QT. Hipokalemija gali sukelti priešlaikinius antsvorio ir širdies skilvelių, skilvelių ir prieširdžių taicharitmijų susitraukimus bei II-III laipsnio atrioventrikulinės blokados. Tokie aritmijai yra blogesni sunkesni hipokalemijos atvejai; todėl gali išsivystyti skilvelių virpėjimas. Pacientams, sergantiems širdies ligomis ir (arba) vartojančiu digoksiną, yra didelė širdies laidumo sutrikimų rizika netgi esant lengvajai hipokalemijai.

Simptomai hipokalemijos yra tokie:

• skeleto raumenų skerdimas (raumenų silpnumas, nuovargis, švelnus paralyžius, rabdomiolizė);
• sklandų raumenų nugalimas (sumažėjęs skrandžio ir plonosios žarnos judrumas);
• širdies raumens pralaužimas (T bangos sumažėjimas, QT intervalo pailgėjimas, ryškios U bangos atsiradimas, QRS komplekso išsiplėtimas ir atrioventrikulinės blokados vystymas);
• periferinių nervų nugalimas (parestezijos ir galūnių tvirtumas);
• inkstų pažeidimas su poliurija, nikturiija (dėl inkstų koncentracijos pažeidimo) ir pirminės polidipsijos.

Pailginto kalio pasišalinimo gali sukelti intersticinį nefritą ir inkstų nepakankamumu, ir kai kuriais atvejais - cistos inkstuose susidarymą.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostika hipokalemija

Hipokalemija yra diagnozuota, kai plazmos K lygis yra mažesnis nei 3,5 meq / l. Jei dėl anamnezės priežastis nėra akivaizdi (pavyzdžiui, vartojant vaistus), tolesnis tyrimas yra būtinas. Išskyrus acidozę ir kitas priežastis, dėl kurių K pereina į ląsteles, išmatuojamas 24 valandų K kiekis šlapime. Su hipokalemija K sekrecija paprastai yra mažesnė nei 15 meq / L. Kartkartono nepakankama hipokalemija, kai inkstų sekrecija yra K <15 meq / L. Paskirstymas> 15 meq / L liudija apie inkstų ligos priežastis.

Nepastebėta hipokalemija, sustiprėjusi inkstų K sekrecija ir hipertenzija, reiškia, kad yra aldosterono išskiriamas navikas arba Lidelio sindromas. Hipokalemija su padidėjusiu K ir normaliu BP inkstų nepakankamumu rodo Bartero sindromą, tačiau hipomagnezemija, slaptas vėmimas ir diuretikų vartojimas taip pat yra įmanomi.

[16], [17]

Gydymas hipokalemija

Simptomai yra hipokalemija, patvirtina identifikavimo mažai elektrolitų lygio vertes serumo reikalauja nedelsiant ištaisyti elektrolitų balanso, nes kalingumas sumažinti kraujo serume esant 1 mmol / L (į koncentracijos diapazone 2-4 mmol / l), atitinka visų atsargų mažinimo organizme 10%.

Yra keletas geriamųjų K preparatų. Kadangi jie sukelia virškinimo trakto sudirginimą ir kartais kraujavimą, paprastai jie skiriami dalimis. Skysta KCI, vartojama per burną, padidina K lygį 1-2 valandoms, tačiau blogai toleruojamas, kai jo dozės yra didesnės nei 25-50 meq. Dėl karčiojo skonio. KCI preparatai, padengti danga, yra saugūs ir geriau toleruojami. Kraujavimas iš virškinimo trakto yra mažiau paplitęs su mikrokapsuliniais vaistais. Yra keletas preparatų, kurių sudėtyje yra 8-10 meq vienoje kapsulėje.

Esant sunkiajai hipokalemijai, nereaguojant į geriamąsias vaistas ar stacionarus ligos aktyviosios fazės metu, kompensacija K turėtų būti parenteralinė. Kadangi K tirpalai gali sukelti erzinantį poveikį periferinėms venoms, koncentracija neturėtų viršyti 40 meq / l. Hipokalemijos korekcijos greitis riboja K judėjimo į ląsteles laiką, vartojimo greitis neturi viršyti 10 meq / h.

Jei hipokalemija sukelia aritmijas, KCI injekcija į veną turi pasireikšti greičiau, paprastai išilgai centrinės venos arba vienu metu naudojant keletą periferinių venų. 40 meq KCI / h gali būti skiriamas tik tada, kai stebimas EKG ir kas valandą nustatoma plazmos K koncentracija. Gliukozės tirpalai yra nepageidaujami, nes didėjantis insulino kiekis plazmoje gali laikinai pablogėti hipokalemija.

Tuo trūkumas K su didelės koncentracijos K plazmoje, kuris yra stebimas diabetinės ketoacidozės, į veną K atidėtas iki sumažinimo lygio K plazmos pradžioje. Net esant dideliam K trūkumo paprastai nėra būtina nustatyti daugiau nei 100-120 mEq K 24 valandas, išskyrus toliau nuostolių K. Kai kartu su hipokalemija hipomagnezemija trūkumas turi būti ištaisyta K ir Mg, kad būtų išvengta toliau nyksta inkstų K.

Pacientai, vartojantys diuretikų, nėra pastovaus registratūroje K. Tačiau reikia, kai ilgai vartojate diuretikų reikia kontroliuoti kraujo plazmoje, ypač pacientams, kurių riboto kairiojo skilvelio funkcija, atsižvelgiant digoksiną, cukrinio diabeto buvimas pacientams, sergantiems astma gydoma beta agonistų. Triamtereno dozė 100 mg per burną kartą per parą 1 arba spironolaktono esant 25 mg dozės per burną nedidina K ekskrecijos gali būti skiriamas pacientams, kuriems pasireiškia hipokalemija, bet negali nustoti vartoti diuretikų. Su hipokalemija būtina kompensavimo K. Plėtros kai K lygis mažesnis nei 3 mEq / l, reikia oralinis KCl. Nuo plazmos K mažinimo 1 mEq / l koreliuoja su viso kūno deficito K 200-400 meq, būtinoms kelių dienų priėmimas 20-80 mekv / diena ištaisyti trūkumus. Jei po ilgai pasninko atsinaujinsite maistą, gali tekti keletą savaičių vartoti K preparatus.

Hipokalemija pacientams, gydomiems diuretikais ir Gitelman sindromas retai sunkus (nuo 3 iki 3.5 mmol / l), ir pacientams, kuriems nėra gydymo rusmenės, šie pokyčiai retai sukelti rimtų komplikacijų. Ryšium su kartu praradimo kalio su šlapimu ardymo Magnis - elektrolitas, kuris dalyvauja daugelio fermentų, įvykusių su adenozino trifosfato (ATP) ir, atitinkamai veikti, dalyvauja širdies ir kraujagyslių bei nervų sistemos reglamentavimo, net Unsharp laipsnis hipokalemija turėtų būti Ištaisyta. Tokiais atvejais gydytojas taktika turėtų būti nukreipta į kaliyteryayuschih diuretikais panaikinimo (jei įmanoma, kaip paciento) arba papildais kalį organizme sulaikančių diuretikų kartu su kalio preparatų administracijos. Mažas natrio kiekis dietoje (70-80 mmol per parą) taip pat padeda sumažinti hipokalemijos sunkumą.

Sunkesniais hipokalemija ir prastai pataisoąįčšma normalizavimo kalio homeostazės yra naudojamas viduje administravimo dideles dozes kalio chlorido, kartu su kalį sulaikančių diuretikų (amilorido, triamtereno, spironolaktono arba).

Metabolinės alkalozės hipokalemijos gydymas yra kalio chlorido naudojimas ir inkstų kanalėlių acidozės, kalio hidrokarbonato, gydymas. Į veną iš šių vaistų yra pagrįsti, kai ji išreiškiama laipsnių hipokalemija (kalio serumo koncentracija yra mažesnė nei 2,5 mmol / l, o į klinikinių simptomų kalio trūkumas buvimą - elektrokardiografinėms pokyčių, raumenų silpnumo). Minėti kalio preparatai švirkščiami į veną tokiomis dozėmis, kuriomis 1-2 valandas kalio kiekis yra 0,7 mmol / kg.

Su sunkia hipokalemija (kalio koncentracija serume mažesnė nei 2,0 mmol / l) arba aritmijų vystymusi, vartojama kalio dozė padidinama iki 80-100 mmol / l. Reikėtų prisiminti, kad kalio įvedimas į periferinę veną, kai jo dozė viršija 60 mmol / l, net esant mažam jo vartojimo greičiui (5-10 mmol / h), yra labai skausminga. Jei būtina greitai injekuoti kalį į veną, gali būti naudojama šlaunies veninė skala. Skubių būsenų vystymuisi kalio tirpalai yra skiriami greičiui, viršijančiam apskaičiuotą kalio kiekį (nuo 20 iki 60 mmol / h). Įvestas kalis iš pradžių paskirstomas ekstraląsteliniu skysčiu ir tada patenka į ląstelę. Intensyvus hipokalemijos gydymas nutraukiamas, kai hipokalemijos laipsnis nebėra pavojus paciento gyvenimui. Paprastai tai pasiekiama 15 minučių įvedant 15 mmol kalio. Ateityje kalio deficitas bus papildomas lėčiau, nuolat kontroliuojant elektrokardiogramą ir jo serumo lygį.