Glucagonoma

Gliukagonoma yra kasos alfa ląstelių navikas, išskiriantis gliukagoną, sukeldamas hiperglikemiją ir būdingą odos bėrimą. Diagnozė nustatoma padidėjus gliukagono kiekiui ir atlikus instrumentinius tyrimus. Navikas nustatomas KT ir endoskopiniu ultragarsu. Gydymas susideda iš chirurginės rezekcijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Gliukagonomos yra retos, tačiau, kaip ir kiti salelių ląstelių navikai, pirminis navikas ir metastaziniai pažeidimai auga lėtai: išgyvenamumas paprastai yra apie 15 metų. Aštuoniasdešimt procentų gliukagonomų yra piktybinės. Vidutinis amžius, kai prasideda simptomai, yra 50 metų; 80 % yra moterys. Kai kuriems pacientams sergama daugybine I tipo endokrinine neoplazija.

Klinikinį gliukagoną išskiriančio naviko aprašymą dermatologai atsitiktinai pateikė dar 1942 m. Tačiau pirmasis griežtai įrodytas gliukagonomos atvejis buvo paskelbtas tik 1966 m. Galutinė šios ligos idėja susiformavo 1974 m. Tuo metu atsirado terminas „gliukagonomos sindromas“. Šiuo metu literatūroje yra daugiau nei 150 panašių stebėjimų aprašymų. Liga retai paveikia jaunesnius nei 30 metų žmones; 85 % pacientų diagnozės metu yra 50 metų ar vyresni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomai gliukagonomos

Kadangi gliukagonomos išskiria gliukagoną, simptomai panašūs į cukrinio diabeto. Dažni yra svorio kritimas, normochrominė anemija, hipoaminoacidozė irhipolipidemija, tačiau pagrindinis išskirtinis klinikinis požymis yra lėtinis bėrimas, pažeidžiantis galūnes, dažnai susijęs su lygiu, blizgančiu, ryškiai raudonu liežuviu ir cheilitu. Pleiskanojantys, hiperpigmentuoti, eriteminiai pažeidimai su paviršine nekrolize vadinami nekrolizine migruojančia eritema.

Klinikiniame gliukagonomos vaizde vyrauja odos apraiškos, todėl didžiąją daugumą pacientų diagnozuoja dermatologai. Dermatitas vadinamas nekrolizine migruojančia eritema. Procesas yra ciklinis, trunkantis nuo 7 iki 14 dienų. Jis prasideda nuo dėmės arba dėmių grupės, kuri nuosekliai pereina papulės, pūslelės, erozijos ir šašelio arba pleiskanos stadijas, po kurių lieka hiperpigmentacijos sritis. Dermatito bruožas yra polimorfizmas, t. y. pažeidimų, kurie vienu metu yra skirtingose vystymosi stadijose, buvimas, dėl kurio oda įgauna margą išvaizdą. Dažnai prie pagrindinio proceso prisijungia antrinė infekcija.

Dažniausiai dermatitas išsivysto apatinėse galūnėse, kirkšnies srityje, tarpvietėje, perianalinėje srityje ir apatinėje pilvo dalyje. Veide procesas pasireiškia kaip kampinis cheilitas. Daugumai pacientų nekrozinė migruojanti eritema yra atspari terapijai, tiek vietinei, tiek vidinei, įskaitant kortikosteroidus. Tai antrasis jos požymis. Dermatito priežastis yra ryškus katabolinis procesas naviko hipergliukagonemijos sąlygomis, dėl kurio sutrinka baltymų ir aminorūgščių metabolizmas audinių struktūrose.

Gliukagonomos gleivinės pažeidimui būdingas stomatitas, gingivitas, glositas. Būdingas liežuvis – didelis, mėsingas, raudonas, su išlygintomis speneliais. Balanitas ir vaginitas stebimi rečiau. Gleivinės pokyčių priežastis panaši į procesą odoje.

Tarp veiksnių, darančių įtaką angliavandenių apykaitos sutrikimams, daugiausia ginčų sukelia gliukagono, pripažinto hiperglikeminio peptido, vaidmuo. Daugeliu atvejų sunku parodyti tiesioginį ryšį tarp gliukagono lygio ir glikemijos dydžio. Be to, net ir po radikalaus naviko pašalinimo angliavandenių apykaitos sutrikimų požymiai išlieka ilgą laiką, nepaisant gliukagono lygio normalizavimo per pirmąsias valandas ir dienas. Kai kuriais atvejais cukrinis diabetas išlieka ir po operacijos, nepaisant visiškos kitų sindromo apraiškų remisijos.

75 % pacientų, sergančių gliukagonomos sindromu, diabetas yra lengvas, o dietos pakanka jam kompensuoti. Ketvirtadaliui pacientų reikalinga insulino terapija, kurios paros dozė puse atvejų neviršija 40 V. Kitas diabeto bruožas yra ketoacidozės retumas ir tradicinių komplikacijų, tokių kaip nefro-, angio- ir neuropatija, nebuvimas.

Ryškūs kataboliniai gliukagonomos pokyčiai, nepriklausomai nuo naviko proceso pobūdžio (piktybinis ar gerybinis), taip pat yra svorio kritimo priežastis, kurio skiriamasis bruožas yra svorio kritimas nesant anoreksijos. Gliukagonomos sindromo anemijai būdinga normochrominė ir normocitinė. Pagrindiniai rodikliai yra mažas hemoglobino ir hematokrito kiekis. Kartais pastebimas geležies kiekio serume sumažėjimas.

Kalbant apie folio rūgštį ir vitaminą B12 _, jų kiekis išlieka normos ribose. Antrasis anemijos požymis yra atsparumas vitaminų terapijai ir geležies preparatams. Trombozė ir embolija sergant gliukagonoma pasireiškia 10 % pacientų, ir vis dar neaišku, ar tai yra sindromo savybė, ar paties naviko proceso, kuris dažnai stebimas onkologinėje praktikoje, rezultatas. Daugiau nei 20 % pacientų pasireiškia viduriavimas, retai – steatorėja. Pirmasis paprastai būna periodiškas ir gali būti įvairaus sunkumo – nuo nedidelio iki silpninančio.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika gliukagonomos

Daugumai pacientų, sergančių gliukagonoma, gliukagono kiekis yra didesnis nei 1000 pg/ml (norma yra mažesnė nei 200). Tačiau esant inkstų nepakankamumui, ūminiam pankreatitui, stipriam stresui ir badui, gali būti stebimas nedidelis hormono padidėjimas. Būtina koreliacija su simptomais. Pacientams turėtų būti atlikta pilvo ertmės KT ir endoskopinė ultragarsinė diagnostika; jei KT neinformatyvi, galima naudoti MRT.

Tarp laboratorinių parametrų ypatingą vietą užima imunoreaktyvaus gliukagono tyrimas. Pastarasis gali būti padidėjęs sergant cukriniu diabetu, feochromocitoma, kepenų ciroze, gliukokortikoidų hiperkorticizmu, inkstų nepakankamumu, tačiau gliukagono kiekis, dešimtis ir šimtus kartų viršijantis normalias vertes, šiuo metu žinomas tik esant gliukagoną išskiriantiems kasos navikams. Kiti gliukagonomos sindromui būdingi laboratoriniai parametrai yra hipocholesterolemija, hipoalbuminemija, hipoaminoacidozė. Pastarasis turi ypatingą diagnostinę vertę, nes yra nustatomas beveik visiems pacientams.

Gliukagonomos paprastai būna didelės. Tik 14 % jų skersmuo neviršija 3 cm, o daugiau nei 30 % pacientų pirminis pažeidimas yra 10 cm ar didesnis. Didžiojoje daugumoje atvejų (86 %) alfa ląstelių navikai yra piktybiniai, 2/3 jų diagnozės metu jau turi metastazių. Dažniausiai (43 %) navikas aptinkamas kasos uodegoje, rečiau (18 %) – jos galvoje. Vietinė gliukagonomos ir jos metastazių diagnostika nesukelia jokių ypatingų sunkumų. Šiuo atžvilgiu veiksmingiausios yra visceralinė arteriografija ir kompiuterinė tomografija.

Gliukagoną išskiriantis navikas gali būti I tipo daugybinės endokrininės neoplazijos sindromo dalis. Kai kurie gliukagonomos sindromo požymiai, tokie kaip diabetas ar dermatitas, stebimi ir kitų organų enterogliukagoną išskiriančiuose navikuose.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gydymas gliukagonomos

Naviko rezekcija lemia simptomų regresiją. Neoperuojami navikai, metastazių ar recidyvuojančių navikų buvimas gydomas kombinuotu gydymu streptozocinu ir doksorubicinu, kuris sumažina cirkuliuojančio imunoreaktyvaus gliukagono kiekį, lemia simptomų regresiją ir būklės pagerėjimą (50 %), tačiau mažai tikėtina, kad paveiks išgyvenamumą. Oktreotido injekcijos iš dalies slopina gliukagono sekreciją ir mažina eritemą, tačiau dėl sumažėjusios insulino sekrecijos gali sumažėti ir gliukozės tolerancija.

Oktreotidas gana greitai išnyksta dėl katabolinio gliukagono pertekliaus poveikio atsiradusi anoreksija ir svorio kritimas. Jei vaistas veiksmingas, pacientus galima perkelti prie ilgalaikio oktreotido vartojimo, skiriant 20–30 mg į raumenis kartą per mėnesį. Pacientams, vartojantiems oktreotidą, papildomai reikia vartoti kasos fermentus, nes oktreotidas slopina kasos fermentų sekreciją.

Vietinis, geriamasis arba parenterinis cinkas sukelia eritemos regresiją, tačiau eritema gali išnykti paprasčiausiai hidratavus arba į veną suleidus aminorūgščių arba riebalų rūgščių, o tai rodo, kad eritemą tikrai nesukelia cinko trūkumas.

Gliukagonomos gydymas yra chirurginis ir chemoterapinis. Ketvirtadalis visų chirurginių intervencijų baigiasi tiriamąja laparotomija dėl metastazių proceso, tačiau bet kokiomis aplinkybėmis reikėtų bandyti pašalinti pirminį pažeidimą, nes naviko masės sumažėjimas sukuria palankesnes sąlygas chemoterapijai. Pasirinkti vaistai gliukagonomai gydyti yra streptozotocinas (streptozocinas) ir dakarbazinas, kurie leidžia daugelį metų palaikyti piktybinio proceso remisiją.