Hemoraginis insultas

Hemoraginis insultas - bet koks savaiminis (ne trauminis) kraujavimas į kaukolės ertmę. Tačiau, terminas "hemoraginis insultas" klinikinėje praktikoje paprastai naudojamas kreiptis į intracerebrinę hemoragijos, kurį sukelia dažniausiai galvos smegenų kraujagyslių ligoms: hipertenzija, aterosklerozė ir amiloido angiopatija.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Hemoraginio insulto epidemiologija

Hemoraginis insultas yra 8-15% visų insulto.

Poli etiologija hemoraginio insulto daro jos plėtros galimybės bet kokio amžiaus, įskaitant vaikus, tačiau, jei mes manome, dažniausiai etiologinėms veiksnius, dažniausiai smegenų kraujavimas perduotą amžiaus 50-70 metų.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Priežastys hemoraginis insultas

Hemoraginio insulto priežastys

Hemoraginio insulto priežastis yra kraujo išsiliejimas už kraujagyslių lovelių į smegenų medžiagą, skilvelius arba smegenų membranas. Hemoraginiai insultai sudaro iki 15% visų smegenų kraujotakos sutrikimų skaičiaus.

Priežastis hemoraginis insultas gali būti įvairių ligų ir patologinių būklių: hipertenzija, iš įvairios kilmės, amiloido angiopatijos, kraujagyslių anomalija ir aneurizmos CNS, kraujo ligos (erythremia, trombofilijos), vaskulitas, sisteminės jungiamojo audinio ligos. Gydymo antikoaguliantų ir fibrinoliziniai agentų, taip pat kitų vaistų (pvz, amfetamino, kokaino) piktnaudžiavimo metu kraujavimas gali atsirasti.

Dažniausios hemoraginio insulto priežastys yra hipertenzija ir amiloidinė angiopatija. Iš hemoragijos šiose ligų, susijusių su patologinių pakitimų arterijų ir arteriolių galvos smegenų parenchimos patogenezę, todėl labiausiai paplitęs iš jų, su intracerebrinę hemoragijos intracerebrinės hematomos susidarymo.

Hemoraginio insulto priežastys yra tokios:

• 60-70% pacientų priežastis yra arterinė hipertenzija.
• 20% atvejų - arterinė aneurizma ar arterioveninis anomalija.
• Maždaug 8-10% - įvairūs kraujagyslių pažeidimai aterosklerozės fone.
• Spontaniškas kraujavimo į subarachnoidinį erdvėje 70-80% atvejų dėl arterijų aneurizmos plyšimas (AA), 5-10% - arterioveninėms vystymosi sutrikimai (DML).
• Kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas ir antikoaguliantų vartojimas labai retai sukelia subarachnoidinį kraujavimą (SAH).
• 15% atvejų kraujavimo šaltinis išlieka.

[15], [16], [17]

Simptomai hemoraginis insultas

Simptomai hemoraginio insulto

Klinikinis intracerebrinių kraujavimų vaizdas yra gana tipiškas. Hemoraginis insultas staiga pasireiškia, dažnai dėl aukšto kraujo spaudimo. Būdingas stiprus galvos skausmas, galvos svaigimas, pykinimas ir vėmimas, sparti židinio simptomų, tai po to palaipsniui sumažėjo sąmonės lygmenyje - nuo lengvo apsvaiginti iki komos. Prieš sąmonės slopinimą gali būti trumpas psichomotorinio agitacijos laikotarpis. Subkorcinės kraujavimas gali prasidėti epileptiforminiu priepuoliu.

Židinio neurologiniai hemoraginio insulto simptomai priklauso nuo hematomos lokalizacijos. Tipiniai židinio simptomai, atsižvelgiant į labiausiai dažnai lokalizacijos intracerebrinę hematomos yra hemiparezė, kalbos ir jutimų sutrikimas, priekinės simptomai atminties sutrikimų, kritikai elgesys.

Paciento būklės sunkumą karto po kraujavimo, o šių dienų visų pirma priklauso nuo galvos smegenų ir dislokavimo simptomų sunkumo, savo ruožtu dėl intracerebrinė hematoma ir jo lokalizaciją apimties. Dėl didelio hemoragijos ir gilios lokalizacijos hemoragijos klinikinis simptomas dėl klinikinės smegenų išsiplėtimo pasirodo gana greitai. Dėl smegenų kamieno kraujavimų ir didelio smegenų hematomų būdingas greitas sąmonės sutrikimas ir gyvybinės funkcijos. Sunkiausias kraujavimas pasireiškia proverį į skilvelių sistemą. Joms būdinga hormoninių traukulių atsiradimas, hipertermija, meningealiniai simptomai, greitas sąmonės slopinimas, kamieninių ligų simptomų vystymasis.

Židininių simptomų sunkumas parenchiminių kraujavimų metu daugiausia priklauso nuo hematomos lokalizacijos. Mažos hematomos, esančios vidinės kapsulės srityje, gali sukelti daug grubesnį židinio sindromą nei didesniam hematomos, esančios funkciškai mažiau reikšmingose smegenų dalyse.

Hemoraginio insulto eiga

Sunkiausias kraujavimo periodas, ypač su plačiomis hematomos, yra pirmosios 2-3 savaičių ligos. Šiuo metu paciento būklės sunkumą lemia pati hematoma ir smegenų edema, kuri auga pirmosiomis ligos dienomis, o tai pasireiškia smegenų ir dislokacijos simptomų vystymu ir progresavimu. Oda ir smegenų išsiplėtimas tampa pagrindine ligonių mirties priežastimi ūminiu ligos laikotarpiu. Šiuo laikotarpiu taip pat būdinga anksčiau egzistuojančių somatinių komplikacijų (pneumonija, kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimas, cukrinis diabetas ir kt.) Papildymas ar dekompensacija. Dėl ligos judrumo, plaučių embolija yra didelis pavojus šiame ligos stadijoje. Iki ligos 2-3-osios savaitės pabaigos smegenų simptomų pasikartojimas prasideda išgyvenusiems pacientams, iškyla židininių smegenų pakitimų pasekmės, kurios vėliau nustato paciento negalios laipsnį.

Formos

Hemoraginio insulto klasifikavimas

Intrakranijinė hemoragija, priklausomai nuo ekstravazacijos kraujo lokalizacijos yra padalintas į intracerebrinę (neparenchiminių), subarachnoidinės, skilvelių ir mišriosios (parenchimatinio-skilvelio, subarachnoidinį-neparenchiminių, subarachnoidinės-parenchimine-skilvelio ir kt.). Kraujavimas vaizdas labai priklauso nuo etiologinis faktorius.

Intracerebraliniai hematomos

ICD-10 kodai:

I61.0-I61.9. Intracerebrinė hemoragija.

Intracerebrinės hematomos, be etiologijos, suskirstomos pagal lokalizaciją ir apimtį. Didžiojoje daugumoje atvejų (iki 90%) hematomos lokalizuotos supratentorialiuose smegenų regionuose. Yra lobaros, šoninės, tarpinės ir mišrios intracerebrinės hematomos.

• Lobaros kraujavimas yra kraujosruvos, kurių kraujas neviršija galvos smegenų atitinkamos skilties arba skilčių žievės ir baltosios medžiagos.
• Kraujavimas, esantys požievio branduolio (į išorę nuo vidinės kapsulės) gali būti priskiriamas šoninės insulto, ir kraujosruva thalamus - tiek medialinio insulto (į vidų nuo vidinės kapsulės).
• Praktiškai mišrios intracerebrinės hematomos yra dažniausiai pasitaikančios, kai kraujas plinta keliose anatominėse struktūrose.

Galutinės galaktikos galūnės hematomos sudaro apie 10% visų intracerebrinių hematomų. Dažniausiai jie yra smegenėlėje, rečiau - smegenų kamienoje, kur jų "mėgstamiausia" lokalizacija yra tiltas.

Kraujospūdis tarpinės smegenų pusrutulių srityse, taip pat galūnių galūnių nosies mėlynės, yra maždaug 30% atvejų, kai krauju patenka į skilvelių sistemą.

Intracerebrinių hematomų tūris su hemoraginiu insultu gali svyruoti labai plačiai - nuo kelių mililitrų iki 100 ml ar daugiau. Yra keletas būdų nustatyti hematomos kiekį. Paprasčiausias iš jų yra tomo iš KT duomenų apskaičiavimo metodas, naudojant tokią formulę: maksimalus aukštis x didžiausias ilgis x didžiausias plotis: 2. Hematomų pasiskirstymas pagal tūrį yra labai savavališkas. Skiriama į mažus (iki 20 ml), vidutinio (20-50 ml) ir didelius (> 50 ml) hematomus. Mažos, vidutinės ir didelės hematomos atsiranda maždaug tuo pačiu dažnumu.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostika hemoraginis insultas

Hemoraginio insulto diagnozė

Pagrindinis sutrikusio smegenų kraujotakos diagnostinis metodas yra CT arba MRT. Šie metodai leidžia mums atskirti insulto tipą, siekiant nustatyti vietą ir apimtį intracerebrinė hematoma, patinimas ir vartojo laipsnį dislokacija smegenis, buvimą ir paplitimą skilvelio kraujavimas. Tyrimai turėtų būti atliekami kuo anksčiau, nes jo rezultatai iš esmės lemia paciento gydymo ir gydymo taktiką. Reikėtų kartotinai atlikti CT tyrimus, kad stebėtų hematomos ir smegenų audinio būklę dinamikoje. Pastaroji yra ypač svarbi laiku išgydyti vaistų terapiją. KT duomenų įvertinimas, kaip taisyklė, nesukelia sunkumų, neatsižvelgiant į laikotarpį, praėjusį nuo ligos pradžios. MRT duomenų interpretavimas yra sudėtingesnis, nes MP signalo pokytis priklauso nuo hematomos evoliucijos. Dažniausia klaidinga diagnozė yra "intracerebralinis patinimas su hemoragija".

[23], [24]

Diferencialinė hemoraginio insulto diagnostika

Hemoraginis insultas turėtų būti diferencijuojami pirmiausia išeminė, sudaro 80-85% visų insultų. Norint tiksliai diagnozuoti reikia kuo greičiau pradėti tinkamą gydymą. Diferencinė diagnostika klinikinių duomenų yra ne visada įmanoma, todėl yra geriau ligoninę pacientus su "insulto" ligoninėse, įrengta CT ar MRT įrangos diagnozę. Dėl išeminio insulto pasižymi lėtesniu augimu smegenų simptomų, nesant smegenų dangalų simptomų, kai kuriais atvejais - prekursorių buvimą laikinas išemijos priepuolis, širdies ritmo sutrikimai istorijoje forma. Alkoholiniai gėrimai imtasi per juosmeninės punkcijos, į išeminio insulto turi normalų sudėtį hemoraginis - gali būti pateikiama kraujo priemaišų. Reikia pabrėžti, kad apskritai kapas ligonio būklę juosmeninės punkcijos, geriau nedaryti arba atlikti labai atsargiai, nes KKM išsiskyrimas gali sukelti dislokacija smegenis. Intracerebrinis hematomos hipertenzinės kilmės taip pat turi būti atskirtas nuo hematomos skirtingų etiologijos, o taip pat iš hemoragijos žaizdras iš išemijos arba naviko. Labai svarbu šiuo atveju yra ligos anamnezė, paciento amžius, hematomos lokalizacija smegenų medžiagoje. Hemoragija iš aneurizmos hematomos turi tipišką lokalizacijos - mediobasal sekcijas priekinės skilties galvos smegenų aneurizmos priekinė / priekinė bendrauti arteriją ir bazinių dalių kaktikaulio ir laiko skilčių, kuris ribojasi su plyšio sylvian, aneurizmų vidinės miego arba vidurinės smegenų arterijos. Su MRT taip pat galima pamatyti pačią aneurizmą ar patologinius kraujagyslių arterijų venų apykaitos sutrikimus. Jei įtariate, kad aneurizmos arba arterioveninių apsigimimų plyšimas, apie tai visų pirma gali nurodyti mažens paciento būtina atlikti angiografiniams egzaminą.

[25], [26]

Gydymas hemoraginis insultas

Hemoraginio insulto gydymas

Gydymas pacientams su intracerebrinė hematoma gali būti konservatyvus ir chirurginis.

Gydymo taktikos klausimas turėtų būti sprendžiamas remiantis išsamiu klinikiniu ir instrumentiniu paciento įvertinimu bei privalomomis konsultacijomis su neurochirurgu.

Vaistas nuo hemoraginio insulto

Konservatyviojo pacientų, sergančių interselinės hematomos, gydymo principai atitinka bendruosius pacientų, kuriems yra bet koks insultas, gydymo principus. Pacientų, kurių įtariama interselinė hematoma, gydymas turėtų būti pradėtas priešgimdos stadijoje, kur turėtų būti įvertintas išorinio kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių aktyvumo tinkamumas. Su kvėpavimo nepakankamumo požymiais būtina intubacija su ventiliacija. Širdies ir kraujagyslių sistemos būklės koregavime svarbiausia yra kraujospūdžio normalizavimas: dažniausiai pacientams, kuriems yra hemoraginis insultas, jis smarkiai padidėja.

Ligoninėje turėtų ir toliau būti užtikrintas tinkamas išorinis kraujo kvėpavimas ir deguonimi, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijų normalizavimas, vandens ir elektrolitų pusiausvyros išlaikymas. Svarbiausias įvykis - smegenų edemos mažinimo terapija. Rekomenduojama naudoti hemostazinius vaistus ir vaistus, kurie sumažina kraujagyslių sienelės pralaidumą. Būtina užkirsti kelią tromboembolijai. Labai svarbu rūpestingai rūpintis pacientu.

Koreguojant kraujo spaudimą, jis turėtų vengti jo aštrių ir reikšmingų mažėjimo, nes tai gali sumažinti perfuzijos spaudimą, ypač intrakranijinės hipertenzijos sąlygomis. Rekomenduojama išlaikyti vidutinį arterinį slėgį 130 mm Hg. Siekiant sumažinti intrakranijinį spaudimą, osmo-diuretikai naudojami kartu su saluretikais esant kraujo elektrolitų stebėsenai mažiausiai 2 kartus per dieną, barbitūratams ir koloidinių tirpalų į veną. Gliukokortikoidų vartojimas yra neveiksmingas. Medicininė terapija turėtų būti atliekama pagrindinių smegenų kraujagyslių sistemos būklę ir gyvybines funkcijas apibūdinančių rodiklių stebėjimo sąlygomis. Stebėjimo dydis priklauso nuo paciento sunkumo.

Gydant pacientą, turinčią intracerebralinę hematomą, reikia atsižvelgti į tai, kad hipertenzija sukelia ne tik smegenų kraujagyslių sistemos, bet ir kitų organų bei sistemų nugalėjimą. Pacientams, sergantiems hipertenzija, dažnai būdingos įvairios ligos (diabetas, aterosklerozė, nutukimas), todėl pacientams, sergantiems interselinės hematomos, būdingas greitas įvairių somatinių komplikacijų pririšimas.

Chirurginis hemoraginio insulto gydymas

Iš indikacijų chirurginiam už intracerebrinė hematoma klausimas priklauso nuo daugelio veiksnių, svarbiausias iš jų - suma, lokalizacija transliuojamas Kraujo ir paciento būklę. Nepaisant daugybės tyrimų, susijusių su intracerebrinių hematomų chirurginio gydymo tinkamumu, šiuo klausimu nėra vieningo nuomonės. Atsitiktiniai bandymai neįrodė konkretaus metodo privalumų. Neatsitiktinių imčių tyrimai rodo operacijos veiksmingumą tam tikromis sąlygomis ir tam tikromis pacientų grupėmis.

Pagrindžiant operaciją, pagrindinis tikslas yra taupyti paciento gyvenimą, todėl dauguma intervencijų atliekama kuo greičiau po kraujavimo. Kai kuriais atvejais hematomos gali būti pašalintos, siekiant veiksmingiau pašalinti židininius neurologinius sutrikimus. Tokios operacijos gali būti atidėtos.

Lyginamoji analizė konservatorius ir chirurginės rezultatai parodė, kad kai hematoma supratentorinės lokalizacijos apimtis iki 30 ml operacijos nepraktiška nepriklausomai nuo hematomos, hematomos lokalizaciją nuo mažos apimties retai gali sukelti gyvybiškai sutrikimai. Jei hematoma yra didesnė nei 60 ml, rezultatas paprastai būna prastesnis konservatyviu gydymu. Pacientams, sergantiems vidutinio tūrio hematoma (30-60 ml), sunku nustatyti operacijos požymius ir pasirinkti chirurginio gydymo metodą. Tokiais atvejais prognostinė reikšmė vertės sumažėjimo sąmonės laipsnį, tuo simptomų dislokacija sunkumas, iš hematoma lokalizacija, iš Okołoogniskowy smegenų edemos sunkumas, buvimas kartu skilvelio kraujavimas. Kontraindikacija operacijai laikoma koma, ypač kai yra akivaizdžiai pažeidžiamos kamieninės funkcijos, nes bandant valdyti šiuos pacientus mirštamumas pasiekia 100%. Hematomų lokalizacija gilumose struktūrose yra nepalanki.

Su smegenėlių hematomais operacijos indikacija yra platesnė, nes šios lokalizacijos hematomos gali greitai sutrikdyti gyvybines funkcijas.

Taigi, chirurginės intervencijos, kuriomis siekiama pašalinti intracerebrinę hematomą, daugiausia skiriamos pacientams, kurių lervų arba šoninės hematomos yra didesnės kaip 50 ml, taip pat pacientams, sergantiems smegenėlių hematoma.

Veikimo metodo pasirinkimas visų pirma priklauso nuo hematomos vietos ir dydžio. Lobaro ir šoniniai sumušimai geriausiai pašalinami tiesiai. Pastaraisiais metais buvo plačiai naudojamas vietinio fibrinolizės metodas, kai prasidėjo įkvėpimas. Su tarpine ir mišraus insulto manoma, kad stereotaksiškai pašalina hematomas yra labiau tausojantis. Tačiau stereotipiniu būdu pašalinus, dažniau pasitaiko kraujavimo pasikartojimai, nes operacijos metu neįmanoma atlikti išsamaus hemostazės.

Be hematomų pašalinimo su hemoraginiu insultu, gali prireikti skilvelių drenažo. Iš išorės skilvelio drenavimo nustačius nurodomas masyvi skilvelio kraujavimas, neuždaras hidrocefalija sergančių pacientų smegenėlių hematomos, taip pat stebėti intrakranijinis spaudimas.

Prevencija

Kaip išvengti hemoraginio insulto?

Nepageidaujami hemoraginio insulto padariniai dar kartą pabrėžia ypatingą ligų prevencijos svarbą. Pagrindiniai veiklos šioje srityje glūdi tai, kad kuo anksčiau būtų galima nustatyti ir vykdyti sistemingus tinkamą medicininį gydymą pacientų, sergančių hipertenzija, kuri sumažina insulto riziką 40-50%, taip pat pašalinti rizikos veiksnius hipertenzija ir insulto: rūkymas, priėmimas didelės alkoholio dozės, diabetas, hipercholesterolemija.

Prognozė

Kokia prognozė turi hemoraginį insultą?

Prognozė dėl hemoraginio insulto paprastai yra nepalanki. Bendras mirštamumas pasiekia 60-70%, pašalinus vidinę smegenų hematomą - apie 50%. Pagrindinės tiek operuotų, tiek neveiktų pacientų mirčių priežastys yra padidėjusi edema ir smegenų išsiplėtimas (30-40%). Antroji dažniausia priežastis yra kraujavimo pasikartojimas (10-20%). Maždaug 2/3 pacientų, patyrusių insultą, išlieka. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys ligos baigtį, atsižvelgiant į iš hematomos lydinčiu Breakout kraujo tūrio į skilvelius, dėl hematomos lokalizacijos smegenų kamiene prieš gaudama antikoaguliantais, prieš širdies ligos, senatvės.