Inkstų scintigrafija: ką rodo tyrimas, kaip jis atliekamas, paruošimas ir rezultatų interpretavimas

Inkstų scintigrafija yra branduolinės medicinos technika, kurios metu į veną suleidžiamas radiofarmacinis preparatas, o gama kamera įrašo, kaip vaistas praeina per inkstus, kaupiasi audiniuose ir išsiskiria su šlapimu. Skirtingai nuo įprasto ultragarso, šis metodas parodo ne tik organo formą, bet ir jo funkciją: kraujotaką, medžiagos pasisavinimą inkstų audiniuose, jos praėjimą per inkstų geldelę ir šlapimo tekėjimo kokybę. [1]

Pagrindinė šio metodo vertė yra ta, kad jis atsako į funkcinius klausimus, į kuriuos anatominė vaizdinė analizė gali atsakyti sunkiau. Pavyzdžiui, ar inkstų geldelė išsiplėtusi vien dėl savo anatomijos, ar yra funkciškai reikšminga obstrukcija? Štai kodėl inkstų scintigrafija yra ypač naudinga, kai gydytojas turi suprasti ne tik „kas matoma“, bet ir „kaip tai veikia“. [2]

Praktiškai terminas „inkstų scintigrafija“ apima bent du skirtingus tyrimus. Dinaminė inkstų scintigrafija matuoja perfuziją, vaistų įsisavinimą, žievinį tranzitą ir eliminaciją per vieną seansą. Kita vertus, statinė žievinė scintigrafija geriau tinka inkstų žievei, randams, židinio kaupimosi defektams ir kiekvieno inksto santykiniam indėliui į bendrą funkciją įvertinti. [3]

Suaugusiesiems šis metodas dažniausiai naudojamas įtariamo viršutinių šlapimo takų nepraeinamumo atvejais, vertinant persodinto inksto būklę, renovaskulinę hipertenziją, vienpusį ar dvipusį inkstų pažeidimą, taip pat įtariamo pielonefrito ir parenchimos randėjimo atvejais. Vaikams šis metodas ypač svarbus esant įgimtiems šlapimo takų išsiplėtimams, po šlapimo takų infekcijų, įtariamai displazijai, ektopijai, randėjimui ir sprendžiant dėl chirurginės taktikos. [4]

Dabartinėse tarptautinėse gairėse pabrėžiama, kad scintigrafija nepakeičia ultragarso, o jį papildo. Vaikų žievės defektams tirti dimerkaptosukcino rūgšties scintigrafija yra jautresnė nei ultragarsas, tačiau pati savaime ne visada specifinė. Todėl metodų derinys dažnai užtikrina didžiausią diagnostinį tikslumą. [5]

Ką galima įvertinti scintigrafija?	Ką tai reiškia praktiškai?
Inkstų perfuzija	Ar į organą patenka pakankamai kraujo?
Narkotikų konfiskavimas	Kiek gerai išsaugota parenchimos funkcija?
Dešiniojo ir kairiojo inkstų santykinė funkcija	Kokį indėlį atlieka kiekvienas inkstas?
Šlapimo drenažas	Ar yra pašalinimo vėlavimas ir obstrukcijos rizika?
Žievinės liaukos defektai	Ar yra kokių nors randų, displazijos, židininių pažeidimų?

Stalo pagrindas: [6]

Kada iš tiesų reikalinga inkstų scintigrafija?

Dažniausia klinikinė situacija suaugusiesiems yra įtariama šlapimo nutekėjimo obstrukcija. Jei ultragarsu nustatomas inkstų geldelių išsiplėtimas, bet neaišku, ar yra funkciškai reikšminga obstrukcija, dinaminė scintigrafija padeda atskirti paprastą išsiplėtimą nuo pavojingos drenažo obstrukcijos. Tai ypač svarbu prieš stebėjimą, stentavimą, nefrostomiją ar chirurginę korekciją. [7]

Vaikams indikacijos šiek tiek skiriasi. Tarptautinės rekomendacijos apima įgimtą hidronefrozinę transformaciją, hidroureteronefrozę, stebėjimą po neaiškios pirminės apžiūros, pakartotinius tyrimus siekiant įvertinti funkcijos praradimo riziką ir, vyresniems vaikams, pasikartojančio pilvo ar juosmens skausmo epizodus, įtariant protarpinę ureteropelvialinės jungties obstrukciją. [8]

Atskira, svarbi sritis yra kortikalinė scintigrafija vaikams po šlapimo takų infekcijos. Čia šis metodas reikalingas ne „visiems“, o griežtai apibrėžtose situacijose. JK Nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto gairėse nerekomenduojama įprastai naudoti vaizdinės diagnostikos infekcijai lokalizuoti, tačiau leidžiama scintigrafija su dimerkaptosukcino rūgštimi, kai kliniškai svarbu patvirtinti arba atmesti viršutinių šlapimo takų infekciją, taip pat rekomenduojama ją atlikti praėjus 4–6 mėnesiams po ūminės infekcijos, siekiant nustatyti parenchimos defektus tam tikrų rizikos grupių vaikams. [9]

Žievinės scintigrafijos reikia ne tik po infekcijų. Ji naudojama norint aptikti užsilikusius randus, įvertinti displaziją, pasagos formos inkstus, duplikacijas, ektopinį inkstų audinį, trauminį parenchimos pažeidimą ir tiksliai apskaičiuoti kiekvieno inksto santykinę funkciją prieš pasirenkant chirurginį metodą. [10]

Kita svarbi sritis yra stebėjimas po operacijų ir intervencijų. Tyrimas padeda nustatyti, ar pagerėjo drenažas po operacijos, ar pablogėjo funkcija po gydymo, kaip veikia transplantatas ir ar yra kokių nors funkcinio sutrikimo požymių, nepaisant nepažeisto anatominio vaizdo. Šia prasme scintigrafija yra vertinga būtent kaip stebėjimo metodas laikui bėgant, kai gydytojui reikia palyginti ne tik vaizdus, bet ir kiekybinius rodiklius. [11]

Klinikinė situacija	Kokio tipo tyrimai reikalingi dažniau?	Ką nori sužinoti gydytojas?
Inkstų dubens arba šlapimtakio išsiplėtimas	Dinaminė scintigrafija	Ar yra funkcinė kliūtis?
Įtariamas randas dėl infekcijos	Žievinės scintigrafijos	Ar yra kokių nors žievės defektų?
Pasiruošimas operacijai	Dinaminis arba kortikalinis	Ar išsaugota kiekvieno inksto funkcija?
Pooperacinis stebėjimas	Dinaminė scintigrafija	Ar pagerėjo drenažas?
Persodintas inkstas	Dinaminė scintigrafija	Kokia yra transplantato kraujotaka ir ankstyva funkcija?

Stalo pagrindas: [12]

Kokie yra skirtingi inkstų scintigrafijos tipai ir kuo jie skiriasi?

Dinaminė scintigrafija naudoja vaistus, kurie greitai prasiskverbia pro inkstus ir leidžia įvertinti išsiskyrimo kinetiką. Tarptautinis suaugusiųjų standartas išskiria dvi dideles tokių vaistų grupes: vaistus, kurių išsiskyrimas daugiausia vyksta per kanalėlius, pvz., technecio-99m merkaptoacetiltriglicinas ir technecio-99m etilencisteinas, ir vaistus, kurie atspindi glomerulų filtraciją, pvz., technecio-99m dietilentriaminpentaacto rūgštis. [13]

Technecio-99m merkaptoacetiltriglicinas dabar laikomas dažniausiai naudojamu kanalėlių filtravimo agentu įprastinėje branduolinės medicinos praktikoje. Jis naudingas tais atvejais, kai reikalinga gera drenažo analizė, ypač įtarus obstrukciją. Technecio-99m dietilentriaminpentaacto rūgštis išlieka tinkamu pasirinkimu, kai, be vaizdinimo, taip pat pageidaujama atlikti glomerulų filtraciją. [14]

Technecio-99m dimerkaptosukcino rūgštis laikoma optimalia medžiaga statinei žievės scintigrafijai. Suaugusiųjų gairėse aiškiai nurodoma, kad ši medžiaga pateikia geriausius inkstų žievės vaizdus. Vaikams ši parinktis laikoma pagrindiniu inkstų žievės funkcinio vaizdavimo metodu, ypač ieškant randų, displazijos, židininių kaupimosi defektų ir skaičiuojant santykinę funkciją. [15]

Taip pat taikomi provokaciniai protokolai, pirmiausia diuretikų sukelta inkstų scintigrafija. Šiuo atveju prie standartinio tyrimo pridedamas diuretikas, siekiant suprasti, kaip sistema susidoroja su priverstine diureze. Šis metodas padeda įvertinti, ar išsiplėtusi spindžio sistema iš tiesų yra obstrukcinė, ar nutekėjimas tiesiog sulėtėja be kliniškai reikšmingos blokados. Išvada priklauso ne nuo vieno skaičiaus, o nuo visos klinikinės ir techninės nuotraukos. [16]

Taip pat yra vadinamoji angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus renografija, istoriškai naudojama renovaskulinei hipertenzijai gydyti. Ji išlieka įprastinės diagnostikos dalimi, tačiau šiuolaikinėje kasdienėje praktikoje apie ją kalbama gerokai rečiau nei apie drenažo ir žievės funkcijos tyrimus. Svarbu tai, kad tai nėra „kita liga“, o specializuotas funkcinis protokolas konkrečiam klinikiniam klausimui spręsti. [17]

Tyrimo tipas	Pagrindinis vaistas	Pagrindinis klausimas
Dinaminė scintigrafija	Technecio-99m merkaptoacetiltriglicinas	Kaip inkstai pasisavina ir pašalina vaistus
Glomerulų filtracijos greičio vaizdavimo tyrimas	Technecio-99m dietilentriaminpentaacto rūgštis	Kokia yra filtravimo funkcija?
Statinė žievės scintigrafija	Technecio-99m dimerkaptosukcino rūgštis	Ar yra randų ir žievės defektų?
Diuretikų sukeliama inkstų scintigrafija	Paprastai vamzdelinis preparatas ir diuretikas	Ar yra reikšminga kliūtis?
Speciali renografija kraujagyslių problemoms nustatyti	Specialus protokolas su angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriumi	Ar yra funkciškai reikšminga kraujagyslių priežastis?

Stalo pagrindas: [18]

Pasirengimas tyrimui ir kaip jis atliekamas

Daugumai įprastinių tyrimų nereikia specialaus, sudėtingo pasiruošimo. Suaugusiųjų rekomendacijose pabrėžiama, kad badauti paprastai nereikia, o pacientas turi gauti pakankamai skysčių. Prieš pradedant dinaminį tyrimą rekomenduojama ištuštinti šlapimo pūslę, nes perpildyta šlapimo pūslė gali iškreipti drenažo įvertinimą. [19]

Vaikams ruošiantis taip pat svarbu gerai gerti hidrataciją ir ramiai elgtis procedūros metu. Vaikų diuretikų sukeltos inkstų scintigrafijos konsensuso gairėse rekomenduojama iš anksto informuoti tėvus, skatinti gerti skysčius prieš atvykstant, jei įmanoma, vengti nereikalingo badavimo ir, jei įmanoma, užtikrinti, kad tėvai lydėtų savo vaiką tyrimo metu. [20]

Dinaminė scintigrafija pradedama beveik iš karto po intraveninio vaisto suleidimo. Pirmiausia trumpais kadrais įrašoma kraujagyslių fazė, tada vaisto įsisavinimo fazė ir galiausiai vaisto eliminacijos fazė. Visas seansas paprastai trunka maždaug 20–30 minučių, o pabaigoje dažnai atliekamas papildomas vaizdas po šlapinimosi, o kartais ir pacientui vertikaliai paguldžius. [21]

Statinė žievės scintigrafija atliekama kitaip. Suleidus technecio-99m dimerkaptosukcino rūgšties, vaistui reikia laiko kauptis žievėje. Suaugusiųjų gairėse rekomenduojama pradėti vaizdinimą praėjus 2–4 valandoms po injekcijos, o jei pastebimas reikšmingas funkcijos pablogėjimas, gali prireikti dar vėlesnio vaizdinimo. [22]

Sedacija ne visada būtina. Vaikų ligų vadove pabrėžiama, kad didelės raiškos, ilgalaikis filmavimas gali sukelti judėjimo sutrikimų, ypač mažiems vaikams. Tačiau daugeliu atvejų problemą galima išspręsti be vaistų sukeltos sedacijos: sudarant ramią aplinką, padedant tėvams, taikant dėmesio atitraukimo metodus, vaizdo įrašus, muziką arba planuojant tyrimą natūralaus miego metu. Jei sedacija būtina, jai reikia specialaus pasiruošimo ir vietinių saugos taisyklių laikymosi. [23]

Scenoje	Ko paprastai reikia
Prieš atvykstant	Gerkite vandenį kaip įprasta, nebent gydytojas nurodė kitaip.
Prieš tyrimą	Pranešti apie nėštumą, žindymą, neseniai atliktas urologines procedūras, stento implantavimą, nefrostomiją
Prieš pat filmavimą	Ištuštinkite šlapimo pūslę
Procedūros metu	Gulėkite ramiai, nejudėkite, išlaikykite kūno padėtį
Po procedūros	Gerkite pakankamai skysčių ir dažniau šlapinkitės dienos metu.

Stalo pagrindas: [24]

Ką rodo tyrimas ir kaip gydytojas interpretuoja rezultatus

Dinaminės scintigrafijos metu gydytojas vertina ne vieną vaizdą, o visą parametrų rinkinį. Svarbi yra ankstyva perfuzija, vaisto patekimo į inkstus greitis, jo praėjimas per žievę ir išsiskyrimas į inkstų geldelę. Todėl normalus arba sutrikęs drenažas visada yra vizualinio įvertinimo ir kiekybinių duomenų derinys, o ne vienas izoliuotas skaičius. [25]

Tyrimus šlapimo takų išsiplėtimo atvejais reikėtų interpretuoti ypač atsargiai. Vaikų diuretikų inkstų scintigrafijos sutarimo gairėse aiškiai įspėjama, kad rezultatams įtakos turi hidratacija, šlapimo pūslės pilnumas, diuretikų dozė, vartojimo laikas ir dominančių sričių parinkimas bangos formos analizei. Ypatingai pabrėžiama, kad didelė, perpildyta šlapimo pūslė gali imituoti obstrukciją, o lėtas labai išsiplėtusios sistemos ištuštinimas ne visada rodo tikrą užsikimšimą. [26]

Vienas iš pagrindinių ataskaitos rodiklių yra dešiniojo ir kairiojo inkstų santykinė funkcija. Tačiau šio rodiklio negalima laikyti absoliučiai „matematiškai grynu“. Tarptautinis standartas pažymi, kad tokio skaičiavimo tikslumas priklauso nuo inkstų dydžio, funkcinio nuosmukio laipsnio, foninio aktyvumo aptikimo kokybės, signalo slopinimo ir sklaidos. Paklaidos ypač tikėtinos esant mažiems inkstams ir sunkiems funkciniams sutrikimams. [27]

Atlikdamas žievės scintigrafiją, gydytojas įvertina vaistų kaupimosi inkstų žievėje vienodumą. Sumažėjusio kaupimosi sritys gali atitikti randus, ūminį uždegimą, displaziją, trauminį sužalojimą ar kitus parenchimos pokyčius. Vaikams dimerkaptosukcino rūgšties scintigrafija naudojama būtent todėl, kad ji veiksmingai atskleidžia tokius žievės defektus ir padeda įvertinti jų poveikį skilties ir bendrai funkcijai [28].

Gera scintigrafijos ataskaita turėtų būti suprantama ir kliniškai naudinga. Suaugusiųjų standartas ypač pabrėžia, kad ataskaitoje turėtų būti aiškiai pateikti pagrindiniai duomenys interpretavimui ir gydymo optimizavimui. Pacientui tai reiškia, kad ataskaitoje turėtų būti ne tik nurodyta „yra sutrikimas“, bet ir pateikta konkreti informacija: kuris inkstas pažeistas, kokia yra jo funkcija, ar yra išsiskyrimo vėlavimas, ar yra žievės defektų ir kaip rezultatai palyginami su ankstesniais tyrimais. [29]

Išvados parametras	Ką tai reiškia?
Perfuzija	Kaip greitai kraujas pasiekia inkstus?
Narkotikų surinkimo laikas	Kiek aktyvi yra parenchima?
Santykinė funkcija	Kokį procentą visos funkcijos atlieka kiekvienas inkstas?
Drenažo charakteristika	Ar šlapimas laisvai išsiskiria iš šlapimo sistemos?
Žievinės liaukos defektai	Ar yra kokių nors randų, uždegiminių ar displazinių pokyčių?

Stalo pagrindas: [30]

Saugumas, metodo apribojimai ir pastarųjų metų naujovės

Inkstų scintigrafijos metu gaunama radiacijos dozė paprastai yra maža, bet ne nulinė. Suaugusiųjų tyrimų gairėse nurodoma, kad atliekant dinaminę scintigrafiją, kurios aktyvumas mažesnis nei 100 megabekerelių, radiacijos dozė paprastai yra mažesnė nei 1 milisivertas, o atliekant žievės scintigrafiją su technecio-99m dimerkaptosukcino rūgštimi, radiacijos dozė paprastai yra maždaug 1 milisivertas. Po tyrimo pacientams patariama gerti daugiau skysčių ir dažniau šlapintis, kad sumažėtų inkstų ir šlapimo pūslės apšvitos dozė. [31]

Svarbus šio metodo privalumas yra tai, kad sunkių nepageidaujamų reakcijų į inkstų radiofarmacinius preparatus pasitaiko retai. Tose pačiose gairėse aiškiai nurodoma, kad sunkių reakcijų praktiškai nebūna. Tačiau yra svarbus apribojimas: nėštumas laikomas kontraindikacija įprastiniam tokių vaizdinimo medžiagų vartojimui, todėl apie bet kokį galimą nėštumą reikia pranešti iš anksto. [32]

Šis metodas taip pat turi diagnostinių apribojimų. Esant žymiai sumažėjusiai inkstų funkcijai, mažam inksto dydžiui, dideliam paciento judėjimui, prastai hidratacijai ir perpildytai šlapimo pūslei, tyrimo tikslumas sumažėja. Todėl geras rezultatas priklauso ne tik nuo kameros ir mėginio, bet ir nuo tinkamo pasiruošimo, technikos bei tikslios interpretacijos. [33]

Pastaraisiais metais vaikų praktikoje vis daugiau dėmesio skiriama dozės optimizavimui. Amerikos radiologijos kolegija pakartoja, kad vaikų aktyvumas turėtų būti pritaikytas prie kūno svorio ir mažiausios pagrįstos dozės. Be to, 2025 m. atliktas tyrimas parodė, kad atliekant technecio-99m dimerkaptosukcino rūgšties scintigrafiją kūdikiams, griežtas nuo masės priklausantis režimas gali užtikrinti panašią vaizdo kokybę net ir maždaug 3 kilogramus sveriantiems vaikams, o tai patvirtina tolesnį dozės optimizavimą. [34]

Tarp naujų sričių reikėtų atkreipti dėmesį į dvi sritis. Pirmoji – dinaminė vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija, naudojant kameras su kadmio-cinko-telūro detektoriais, kuri bandomuosiuose tyrimuose parodė techninį įgyvendinamumą ir gebėjimą gauti funkcines kreives, palyginamas su įprastine plokštumine scintigrafija, tačiau vis dar reikalauja tolesnio patvirtinimo. Antroji – inkstų pozitronų emisijos tomografija su naujais vaistais, įskaitant prostatos specifinius membranos antigeno žymenis, kur įdomūs tyrimai jau parodė gerą koreliaciją su žievės scintigrafija; tačiau tai dar nėra įprastas standartas plačiai paplitusioje nefrourologijos praktikoje. [35]

Saugumo problema arba apribojimas	Svarbu prisiminti
Radiacijos poveikis	Paprastai nėra didelis, bet į tai visada reikia atsižvelgti
Nėštumas	Būtina iš anksto informuoti, kad įprastinė vizualizacija yra kontraindikuotina.
Nepageidaujamos reakcijos	Sunkios reakcijos yra itin retos.
Prasta hidratacija	Gali pakenkti drenažo vertinimui
Perpildyta šlapimo pūslė	Gali susidaryti klaidingas kliūčių įspūdis
Šiuolaikinės naujovės	Jie daug žadantys, tačiau kai kurie iš jų vis dar tėra tyrimų projektai.

Stalo pagrindas: [36]

DUK

Ar inkstų scintigrafija skausminga?
Pats tyrimas nėra skausmingas; vienintelis diskomfortas paprastai yra intraveninė injekcija ir poreikis nejudėti. Vaikams diskomfortas dažnai susijęs ne su vaistu, o su skenavimo trukme ir poreikiu nejudėti. [37]

Ar prieš testą reikia nevalgyti?
Standartiniuose protokoluose nevalgymas paprastai nereikalaujamas. Tiesą sakant, geras skysčių vartojimas laikomas svarbia pasiruošimo dalimi. [38]

Kiek laiko trunka procedūra?
Dinaminė scintigrafija paprastai trunka apie 20–30 minučių. Žievinė scintigrafija atliekama vėliau, praėjus 2–4 valandoms po vaisto vartojimo, kad vaistas spėtų kauptis inkstų žievėje. [39]

Ar šį tyrimą galima atlikti vaikams?
Taip. Be to, vaikams tai yra vienas iš pagrindinių tyrimų, skirtų įgimtiems šlapimo takų išsiplėtimams, įtariamam randėjimui ir santykinei inkstų funkcijai įvertinti. Dozė koreguojama atsižvelgiant į kūno svorį ir dedamos pastangos kuo labiau sumažinti radiacijos poveikį. [40]

Kuo scintigrafija skiriasi nuo ultragarso?
Ultragarsas geriau atskleidžia spindžio sistemos struktūrą, dydį ir išplitimą. Scintigrafija geriau atsako į klausimus apie funkciją: kaip inkstai aprūpinami krauju, kaip jie pasisavina vaistus ir kaip jie pašalinami. [41]

Ar prieš tyrimą reikia nutraukti vaistų vartojimą?
Paprastai atliekant standartinę scintigrafiją nereikia specialaus vaistų vartojimo nutraukimo. Išimtys yra specialūs protokolai, pavyzdžiui, tyrimai, kuriuose dalyvauja angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, kai kai kurių vaistų vartojimas gali būti laikinai nutrauktas atskiru gydytojo paskyrimu. [42]

Ar šį tyrimą galima atlikti pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi?
Taip, galima, ir šis metodas dažnai yra ypač naudingas tokioje situacijoje. Tačiau interpretavimas tampa sudėtingesnis, o santykinės funkcijos skaičiavimų tikslumas gali sumažėti. [43]

Kodėl žmonėms patariama daugiau gerti ir dažniau šlapintis po tyrimo?
Taip siekiama sumažinti radiacijos poveikį inkstams ir šlapimo pūslei po radiofarmacinio preparato suleidimo. [44]

Svarbiausi ekspertų pastebėjimai

Ekspertas	Regalia ir institucija	Pagrindinė tezė
Andrew T. Taylor jaunesnysis	Medicinos daktaras, profesorius, Emory medicinos mokykla	Dinaminė scintigrafija yra vertinga, kai reikia įvertinti ne tik šlapimo takų išsiplėtimą, bet ir funkcijos praradimo riziką įtariamos obstrukcijos atveju bei teisingai aprašyti tyrimą kliniškai suprantamu formatu. [45]
Zvi Bar-Sever	Schneiderio vaikų branduolinės medicinos instituto direktorius, Europos branduolinės medicinos asociacijos vaikų branduolinės medicinos tarybos pirmininkas	Vaikų praktikoje žievės scintigrafija su dimerkaptosukcino rūgštimi išlieka pagrindiniu randų, displazijos nustatymo ir santykinės funkcijos įvertinimo metodu, o vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija arba adatų skylutės vaizdinimas turėtų padidinti protokolo tikslumą [46].
Fredericas H. Fahey	Gamtos mokslų daktaras, radiologijos profesorius, Harvardo medicinos mokyklos emeritas profesorius	Šiuolaikinė vaikų branduolinė medicina juda dar tikslesnio dozės optimizavimo link: aktyvumas turėtų būti pritaikytas prie kūno svorio, o vaizdo kokybė gali būti išlaikyta net ir toliau peržiūrint minimalias reikalingas dozes kai kuriems kūdikiams. [47]