Inkstų traumos ir sužalojimai

Inkstai dėl savo anatominės padėties yra tam tikru mastu apsaugoti nuo išorinio poveikio. Tačiau juos dažnai pažeidžia pilvo, juosmens ir pilvaplėvės traumos, o iki 70–80 % jų traumų yra kombinuotos su kitų organų ir sistemų traumomis. Urologijoje daugiausia susiduriama su pavieniais sužalojimais ir inkstų pažeidimais.

Aukos, patyrusios kombinuotus sužalojimus, dažniau siunčiamos į bendrosios chirurgijos skyrius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inkstų pažeidimo epidemiologija

Šautiniai inkstų sužalojimai (žaizdos) taip pat dažniausiai pasitaiko karo metu. Remiantis Didžiojo Tėvynės karo patirtimi, jie sudarė 12,1% visų šlapimo takų žaizdų. Vėlesnių karinių konfliktų metu pastebėtas 2–3 kartų padidėjimas inkstų žaizdų, matyt, dėl pasikeitusio šaunamųjų ginklų pobūdžio. Pagrindinis šiuolaikinių šautinių sužalojimų bruožas yra ertmės susidarymas palei žaizdos kanalą, žymiai viršijantis žaizdos sviedinio skersmenį, su plačia sunaikinimo ir nekrozės zona, o kombinuotų sužalojimų dažnis viršija 90%.

Tarp pacientų, gydomų urologinėse ligoninėse taikos metu, pacientų, kuriems buvo uždaryti inkstų pažeidimai, dalis sudaro 0,2–0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kas sukelia inkstų pažeidimą?

Uždarytos inkstų traumos

Inkstų pažeidimo mechanizmas gali skirtis. Svarbi smūgio jėga ir kryptis, jo taikymo vieta, anatominė inksto vieta ir topografinis ryšys su 11 ir 12 šonkauliais, stuburu, inksto fizinės savybės, raumenų, poodinio riebalinio sluoksnio ir paranefrinio audinio išsivystymas, žarnyno užpildymo laipsnis, intraabdominalinio ir retroperitoninio slėgio dydis ir kt. Inkstas plyšta dėl tiesioginės traumos (juosmens sumušimas, kritimas ant kieto objekto, kūno suspaudimas) arba dėl netiesioginio smūgio (kritimas iš aukščio, viso kūno sumušimai, šuolis). Šių veiksnių sąveika gali sukelti inksto suspaudimą tarp šonkaulių ir juosmens slankstelių skersinių ataugų, taip pat hidrodinaminį poveikį dėl padidėjusio skysčių (kraujo, šlapimo) slėgio inkstuose.

Esant patologiniams inkstų pokyčiams prieš traumą (hidro- ir pionefrozė, inkstų vystymosi anomalijos), organo pažeidimas atsiranda dėl nedidelių smūgių – vadinamojo savaiminio inkstų plyšimo, dažniausiai sukelto pilvo ar juosmens srities traumos.

Ypatingas uždaro inkstų pažeidimo tipas apima atsitiktinį pažeidimą atliekant instrumentinius viršutinių šlapimo takų tyrimus: inkstų geldelės, taurelės perforaciją, kai šlaptakio kateteris, kilpa ir kiti instrumentai patenka į inkstų parenchimą, tarprenalinį audinį: taurelės gleivinės plyšimus ataugų srityje dėl per didelio skysčio kiekio patekimo į dubenį esant aukštam slėgiui retrogradinės pielouretrografijos metu.

Naujų technologijų kūrimas ir diegimas klinikinėje urologinėje praktikoje lėmė specialaus tipo uždarojo inkstų pažeidimo atsiradimą, kuris apima smūginės bangos EBRT.

Sužalojimo mechanizmas atsiranda dėl trumpalaikio inksto sąlyčio su dideliu teigiamu (virš 1000 atm.) ir mažu neigiamu (-50 atm.) slėgiu. Priklausomai nuo pradinės inksto būklės (ūminis pielonefritas, susitraukęs inkstas, sumažėjusi inkstų funkcija ir kiti požymiai), organų pažeidimai gali atsirasti net ir esant mažoms smūginės bangos energijoms. Naudojant dideles energijas, pažeidimo sunkumas yra tiesiogiai proporcingas smūginės bangos impulsų skaičiui inkste. Naudojant optimalius DLT parametrus, pažeidimo sunkumą galima prilyginti inksto sumušimui, nepažeidžiant inksto kapsulės ir ląstelių struktūrų. Tuo pačiu metu, tam tikromis sąlygomis (elektrodų defokusavimas 1 židinio taške, susitraukęs inkstas, ūminis pielonefritas ir kt.), gali atsirasti intrarenalinių, subkapsulinių ir paranefrinių hematomų, kurios rodo sunkų trauminį sužalojimą. Patologinė anatomija

Pažeisto inksto anatominiai pokyčiai gali būti nuo nedidelių kraujavimų parenchimoje iki visiško jo suirimo. Plyšus skaidulinei kapsulei, kraujas išsilieja į tarpvietinį audinį, jį sugerdamas ir susidarant hematomai. Tais atvejais, kai inkstų parenchimos plyšimai ir įtrūkimai pasiekia taureles ir dubenį, susidaro urohematoma. Ji taip pat išsivysto, kai pažeidžiama parenchima ir skaidulinė kapsulė, nepažeidžiant inkstų taurelių ar dubens.

Inkstų pažeidimo suskirstymas į minėtas grupes neišsemia visų galimų variantų.

Praktiškai dažniausiai stebimi gana lengvi sužalojimai. Visiškas inksto sutraiškymas yra retas; uždaros traumos metu inksto kraujagyslės kojytės pažeidimas yra itin retas klinikinis požymis. Izoliuotas inksto sužalojimas, pasak N. G. Zaicevo (1966), pasitaikė 77,6 % nukentėjusiųjų. Likusiems pacientams inksto sužalojimas buvo kombinuotas su kitų organų sužalojimais: šonkauliais, slankstelių skersinėmis ataugomis, pilvo organais ir krūtinkauliais.

Trauminis inkstų pažeidimas taip pat gali pasireikšti be akivaizdaus organo vientisumo pažeidimo. Tokiais atvejais histologinis tyrimas atskleidžia morfologinius kraujotakos sutrikimų ir distrofinių parenchimos pokyčių požymius. Funkciniai sutrikimai su tokiu inkstų pažeidimu gali būti dar labiau išreikšti nei su akivaizdžiais plyšimais.

Atviri inkstų sužalojimai

Atvirų inkstų sužalojimų priežastys ir sąlygos įvairios. Ypač sunkūs inkstų sužalojimai stebimi, kai juos sužeidžia šiuolaikiniai šaunamieji ginklai. Taip yra dėl sudėtingos žaizdos kanalo struktūros, plačios audinių pažeidimo zonos šalia žaizdos kanalo, dažno kombinuoto kelių gretimų sričių pažeidimo ir dažnai daugybinių sužalojimų (iki 90 %). Tokius sužalojimus dažnai apsunkina trauminis šokas (apie 60 %) ir didelis kraujo netekimas. Padidėjusi žaizdančių sviedinių, ypač minų-sprogstamųjų ginklų, kinetinė energija lėmė netiesioginių inkstų sužalojimų dažnio padidėjimą, kai pažeidžiami netoliese esantys organai.

Tiriant inkstų sužalojimus kariniuose konfliktuose naudojant šiuolaikinius šaunamuosius ginklus, nustatytas skirtingų tipų žaizdų dažnis: prasiskverbiančios žaizdos - 31,8 %, inksto sutraiškymas - 27 %, sumušimas - 23 %, kraujagyslinės pedikulio žaizdos - 9,5 %, tangentinės žaizdos - 16,8 %, aklosios žaizdos - 0,8 %.

Patologinė anatomija. Šaudymo metu į inkstus, naudojant šiuolaikinius ginklus, aplink žaizdos kanalą susidaro kraujavimų, mažų įtrūkimų ir plačios nekrozės zona, kurios plotis gerokai viršija sviedinio skersmenį. Žaizdos kanalo ertmė užpildyta žaizdos šiukšlėmis, kraujo krešuliais ir svetimkūniais. Dauguma šautinių inkstų žaizdų pagrįstai gali būti priskiriamos sunkioms. Gana dažnai (27 %) organas visiškai sutraiškomas arba sunkūs inkstų sumušimai (23 %). Šautuvo padarytos žaizdos yra ypač sunkios. Pažeidus taurelės ir dubens sistemą, kraujas ir šlapimas per žaizdos kanalą teka į aplinkinius audinius, pilvo ir (rečiau) krūtinės ertmę, taip pat į išorę. Inksto atskyrimas nuo kraujagyslės kojytės ne visada sukelia mirtiną kraujavimą, nes arterijos vidinis gleivinės sluoksnis yra susisukęs į kraujagyslės spindį.

Peilio žaizdos dažnai būna linijinių pjūvių formos, kurios gali būti išsidėsčiusios tiek radialiai, tiek skersai inkstų kraujagyslių atžvilgiu. Pastaroji aplinkybė turi tam tikrą reikšmę chirurginės intervencijos apimties ir pobūdžio pasirinkimui. Kuo žaizda arčiau inkstų kojyčių, tuo didesnė didelių kraujagyslių pažeidimo rizika ir didesnė infarkto zona su vėlesniu pūliavimu ir tirpimu. Pažeidus dubenį, taureles, šlaplę, jei neatliekama chirurginė intervencija, atsiranda šlapimo infiltracija, išsivysto retroperitoninio audinio flegmona, o žaizdoms prasiskverbus į pilvo ertmę – peritonitas. Palankiai eigai, ypač po laiku atliktos operacijos, per kitas 4–5 dienas jau aiškiai matomos nekrozės sričių ribos, atsiranda mezenchiminių ląstelių proliferacija ir vystosi jaunas jungiamasis audinys. Pastarojo brendimas lemia pluoštinio rando susidarymą. Kai kuriais atvejais susidaro šlapimo fistulė, kuri, nesant kliūčių natūraliam šlapimo nutekėjimui, laikui bėgant gali savaime užsidaryti.

Inkstų pažeidimo simptomai

Uždari inkstų sužalojimai – simptomai

Šlapimo organų pažeidimui būdinga sunki aukų būklė, gausus kraujavimas, stiprus skausmas, dažnas šlapimo išsiskyrimas į aplinkinius audinius, šlapinimosi sutrikimai ir vidaus organų disfunkcija, o tai dažnai prisideda prie tiek ankstyvų, tiek vėlyvų komplikacijų atsiradimo.

Klinikiniai inkstų pažeidimo požymiai yra įvairūs ir priklauso nuo pažeidimo tipo ir sunkumo. Inkstų pažeidimui būdinga klinikinių simptomų triada: skausmas juosmens srityje, patinimas ir hematurija.

Skausmą juosmens srityje pastebi 95 % pacientų, patyrusių pavienius sužalojimus, ir visi aukos, patyrusios kombinuotą traumą. Skausmas atsiranda dėl inkstą supančių audinių ir organų pažeidimo, inksto skaidulinės kapsulės išsitempimo, jo parenchimos išemijos, didėjančios hematomos spaudimo parietaliniam pilvaplėvei, šlaplės užsikimšimo kraujo krešuliais. Skausmo pobūdis gali būti bukas, aštrus, dieglinis, plintantis į kirkšnį. Pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, pilvaplėvės dirginimo simptomai ir kūno temperatūros padidėjimas dažnai sukelia diagnostinę klaidą.

Patinimas juosmens arba subkostalinėje srityje atsiranda dėl kraujo kaupimosi (hematomos) arba kraujo su šlapimu (urohematomos) tarpvietės arba retroperitoniniame audinyje. Paprastai jis stebimas ne daugiau kaip 10 % pacientų. Tačiau kai kurie klinicistai pastebi patinimą juosmens srityje 43,3 % stebėtų pacientų. Didelės hematomos arba urohematomos gali išplisti iš diafragmos į dubenį palei retroperitoninį audinį, o po 2–3 savaičių jos gali būti aptiktos net kapšelyje ir šlaunyse.

Reikšmingiausias, būdingiausias ir dažniausias inkstų pažeidimo požymis yra hematurija.

Didelė hematurija Didžiojo Tėvynės karo metu buvo užfiksuota 50–80 % uždarų inkstų traumų atvejų, šiuolaikinių karinių konfliktų metu hematurija pasireiškė 74 % atvejų. Mikrohematurija nustatoma beveik visiems pacientams: jos gali nebūti esant lengviems sužalojimams ir, atvirkščiai, esant itin sunkiems, ypač kai inkstas atplyšta nuo kraujagyslių ir šlapimtakio. Hematurijos trukmė ir jos intensyvumas gali skirtis. Paprastai ji trunka 4–5 dienas, o kai kuriais atvejais iki 2–3 savaičių ar ilgiau. Antrinė hematurija, stebima 2–3 % pacientų ir atsirandanti praėjus 1–2 savaitėms ar daugiau po traumos, atsiranda dėl pūlingo trombų tirpimo ir inkstų infarktų atmetimo.

Be išvardytų simptomų, pažeidus inkstą, galima pastebėti ir netipinius diagnozės požymius: dizuriją iki visiško šlapimo susilaikymo dėl šlapimo pūslės tamponados kraujo krešuliais, skausmą apatinėje pilvo dalyje, pilvaplėvės dirginimo simptomus, virškinimo trakto disfunkciją, vidinio kraujavimo požymius, karščiavimą dėl potrauminio pielonefrito išsivystymo ir urohematomos pūliavimo.

Uždarų inkstų traumų klinikinių apraiškų intensyvumas leidžia juos suskirstyti į 3 sunkumo laipsnius, o tai svarbu norint sudaryti teisingą tyrimo ir gydymo planą.

Inkstų parenchimos morfofunkcinių sutrikimų sunkumas po uždarų sužalojimų ir šautinių žaizdų priklauso nuo išorinių sąlygų jų gavimo metu (karinių veiksmų pobūdžio, gamtinių sąlygų), sužeidžiančio sviedinio tipo ir energijos, medicininės priežiūros laiko ir apimties. Pažeisto inksto disfunkcijos laipsnis atitinka morfologinių pokyčių sunkumą per visą potrauminį laikotarpį. Morfofunkciniai inkstų pokyčiai visiškai išnyksta po 4–6 mėnesių potrauminio laikotarpio. Esant lengviems sužalojimams, pažeistos inksto struktūros atsistato, prarandama 1–15 % funkcionuojančios parenchimos. Vidutinio sunkumo inksto pažeidimas reiškia iki 30 % funkciškai aktyvios parenchimos praradimą. Sunkus inksto pažeidimas lydimas negrįžtamų degeneracinių-distrofinių pokyčių iki 65 % parenchimos.

Lengvu inkstų pažeidimu laikomas tada, kai bendra nukentėjusiojo būklė yra šiek tiek sutrikusi, yra vidutinio stiprumo skausmas juosmens srityje, trumpalaikė nedidelė makro- arba mikrohematurija, nėra tarprenalinės hematomos ir nėra pilvaplėvės dirginimo požymių. Toks pažeidimas vadinamas inkstų kontūzija.

Kliniškai sunkiau atskirti vidutinio sunkumo inkstų pažeidimą. Nukentėjusiesiems, sergantiems vidutinio sunkumo liga, bendra būklė gana greitai pasikeičia iš patenkinamos į vidutinio sunkumo.

Tuo pačiu metu padažnėja pulsas, mažėja arterinis slėgis, ryški hematurija ir toliau didėja. Kraujo krešulių kaupimasis šlapimo pūslėje gali sutrikdyti šlapinimosi aktą iki ūminio šlapimo susilaikymo.

Kai kuriems pacientams įbrėžimų vietoje po oda aiškiai matoma hematoma. Skausmas sužalojimo vietoje yra nereikšmingas, daugumai nukentėjusiųjų jis plinta į apatinę pilvo dalį, kirkšnį ir lytinius organus. Šlapimtakio užsikimšimas kraujo krešuliais gali sukelti inkstų dieglius sužalojimo pusėje. Pilvo ir inkstų sužalojimai, tarprenalinė hematoma (urohematoma) sukelia priekinės pilvo sienos raumenų apsauginę įtampą, pilvaplėvės dirginimo požymius, žarnyno dujų kaupimąsi ir.

Per kitas 1–3 dienas išryškėja aiškus ligos raidos vaizdas pagerėjimo, pablogėjimo arba santykinai stabilios eigos kryptimi. Pagerėjimui būdingas bendros būklės pokytis nuo vidutinės iki patenkinamos, stabilaus pulso ir kraujospūdžio atkūrimas, laipsniškas hematurijos sumažėjimas, tarpvietės hematoma nedidėja, išnyksta žarnyno išsipūtimas ir pilvaplėvės dirginimo požymiai. Blogėjant klinikai, atsiranda sunkiam inkstų pažeidimui būdingi simptomai.

Esant sunkiems sužalojimams, išryškėja kolapsas ir šokas, pastebimas stiprus apatinės nugaros dalies skausmas, gausi ir užsitęsusi makrohematurija; juosmens srityje linkusi sustiprėti urohematoma ir vidinio kraujavimo simptomai, dažnai pasitaiko inkstų pažeidimo deriniai su pilvo ir krūtinės ląstos organais bei skeleto pažeidimai (šonkaulių, stuburo ir dubens lūžiai).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Atviri inkstų sužalojimai – simptomai

Atviri inkstų sužalojimai (žaizdos) savo klinikinėmis apraiškomis, diagnostikos ir gydymo principais daugeliu atžvilgių yra panašūs į uždarus. Pagrindiniai inkstų sužalojimų simptomai yra skausmas žaizdos srityje, hematurija, urohematoma, žaizdos lokalizacija ir žaizdos kanalo kryptis bei šlapimo nutekėjimas iš žaizdos. Paskutinis simptomas, nors ir patikimiausias, ankstyvosiose stadijose po sužalojimo pasireiškia retai (2,2 % atvejų). Įtarus inkstų sužalojimą, Neslerio reagento technika gali būti naudojama šlapimui nustatyti kruvinose žaizdos išskyrose. Urohematoma inkstų sužalojimų atveju stebima rečiau, nes kombinuotų sužalojimų atveju kraujas ir šlapimas patenka į pilvo ir pleuros ertmes.

Skausmas juosmens srityje gali būti įvairaus intensyvumo ir priklauso nuo sužeisto žmogaus būklės ir ne tik inkstų, bet ir kitų organų pažeidimo laipsnio. Skausmas sukelia apsauginę pilvo raumenų įtampą, ir kuo anksčiau jis atsiranda ir kuo ryškesnis, tuo daugiau pagrindo įtarti vienalaikį pilvo organų pažeidimą.

Hematurija, kaip ir uždarų sužalojimų atveju, yra pagrindinis ir dažniausias inkstų pažeidimo simptomas. Įvairių autorių duomenimis, ji stebima 78,6–94,0 % atvejų. Kraujas šlapime atsiranda gana greitai po sužalojimo; jau pirmojo šlapinimosi metu arba kateterizuojant šlapimo pūslę šlapime atsiranda daug kraujo krešulių, kurie gali sukelti šlapimo pūslės tamponadą ir šlapimo susilaikymą. Pagal hematurijos laipsnį negalima spręsti apie pažeisto inksto pažeidimo tipą ir mastą. Priešingai, sunkiausi inkstų vagų srities sužalojimai gali visai neturėti kraujo šlapime dėl inkstų kojyčių kraujagyslių plyšimo, o nedideli inkstų parenchimos plyšimai kartais sukelia gausią hematuriją.

Dėl didelio organų sunaikinimo ir didelio kraujo netekimo sužeistiesiems pasireiškia sunki (31 %) ir itin sunki (38 %) būklė, ištinka šokas (81,4 %).

Sužeistųjų pasiskirstymas pagal sužalojimų sunkumą skiriasi nuo uždarų inkstų sužalojimų atveju: sunkūs ir vidutinio sunkumo inkstų sužalojimai sudaro apie 90 %.

Įvairių inkstų traumų komplikacijos

Klinikinės apraiškos priklauso nuo traumos sunkumo ir lydinčių komplikacijų pobūdžio, kurios pastebimos pusei šios grupės pacientų.

Visos inkstų pažeidimo komplikacijos skirstomos į ankstyvas ir vėlyvas, tarp kurių yra 1 mėnuo.

Ankstyvosios komplikacijos yra šokas, vidinis kraujavimas, įskaitant antrinį, retroperitoninė hematoma, šlapimo nutekėjimas, tarpvietės abscesas ir kiti infekciniai procesai, peritonitas (pirminis arba ankstyvas), pneumonija, sepsis, šlapimo fistulė, arterinė hipertenzija, urinoma.

Šlapimo nutekėjimas atsiranda uždarų inkstų pažeidimų atveju, kai retroperitoninė erdvė susisiekia su šlapimo takais. Vietose, kur pažeistas viršutinių šlapimo takų vientisumas, šlapimas kartu su krauju (urohematoma) prasiskverbia į tarpvietinį arba periureterinį riebalinį audinį ir kaupiasi šiose vietose, sudarydamas įvairaus dydžio ertmes. Pažeidus taurelių ir dubens sistemą bei inkstų audinį, gana greitai gali susidaryti tarpvietinė urohematoma, pasiekdama reikšmingus dydžius. Nedidelis kraujagyslių pažeidimas sukelia gausų tarpvietinio riebalinio audinio prisotinimą krauju ir hematomų susidarymą. Šlapime ir kraujyje prisotintas retroperitoninis riebalinis audinys dažnai vėliau tampa pūlingas, dėl ko susidaro pavieniai pūlingi židiniai (retai) arba, esant didelei riebalinio audinio nekrozei ir tirpimui, atsiranda šlapimo flegmona, peritonitas (antrinis), urosepsis (dažniau).

Tarp vėlyvųjų komplikacijų paminėtinos infekcijos, antrinis kraujavimas, arterioveninių fistulių susidarymas, hidronefrozė, arterinė hipertenzija, trauminis pielo- ir paranefritas, šlapimo takų inkstų fistulės, šlapimo takų akmenys, šlaptakių suspaudimas, trauminės inkstų cistos ir pionefrozė.

Inkstų nepakankamumas yra rimta inkstų pažeidimo komplikacija, galinti išsivystyti tiek anksti, tiek vėlai po traumos. Jį gali sukelti ne tik abiejų inkstų, bet ir vieno (įskaitant vienintelį) inksto pažeidimas, šlapimtakių užsikimšimas ar išorinis suspaudimas, ūminis dvišalis pielonefritas, taip pat vienpusis pielonefritas, komplikuotas baktereminiu šoku, giliais ir plačiais pūlingais-uždegiminiais procesais retroperitoniniame audinyje.

Urologinių komplikacijų, kurių inkstų pažeidimas yra įvairaus sunkumo, atsiradimo tikimybė yra tokia: lengvas – 0–15 %, vidutinio sunkumo – 38–43 % ir sunkus – 100 %.

Arterinės hipertenzijos dažnis po inkstų pažeidimo yra 5–12 %. Ankstyvosiose stadijose hipertenziją sukelia perirenalinė hematoma, kuri suspaudžia inkstų parenchimą. Arterinė hipertenzija paprastai išsivysto praėjus 2–3 dienoms po pažeidimo ir išnyksta savaime per 7–50 dienų (vidutiniškai 29 dienas). Jei hipertenzija nepraeina po kelių mėnesių, jos priežastis greičiausiai yra nuolat išeminė parenchimos sritis.

Vėlesnėse stadijose hipertenziją gali sukelti arterioveninės fistulės. Antrinis inkstų kraujavimas paprastai stebimas per 21 dieną po traumos.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Inkstų pažeidimo klasifikacija

Šlapimo organų traumų gydymo rezultatus daugiausia lemia ankstyvos diagnostikos efektyvumas ir teisingai parinkti gydymo metodai. Teikiant pagalbą nukentėjusiesiems, patyrusiems inkstų traumas, svarbu turėti vieningą supratimą apie kilusio patologinio proceso pobūdį, vieningą taktiką renkantis gydymo metodą ir jo įgyvendinimo būdus. Daugeliu atžvilgių šio vieningumo įgyvendinimą palengvina inkstų traumų klasifikacija.

Mechaniniai inkstų pažeidimai pagal tipą skirstomi į dvi grupes: uždarus (bukus arba poodinius) ir atvirus (prasiskverbiančius arba žaizdinius). Pastariesiems priskiriami kulkos, skeveldros, dūriai, pjūviai ir kt. Priklausomai nuo pažeidimo pobūdžio, jie gali būti pavieniai arba kombinuoti, o priklausomai nuo sužalojimų skaičiaus – pavieniai arba daugybiniai. Inkstas yra porinis organas, todėl sužalojimo atveju būtina pabrėžti sužalojimo pusę: kairę, dešinę ir abipusę. Taip pat būtina nurodyti inksto pažeidimo sritį – viršutinį arba apatinį segmentą, kūną, kraujagyslės kojelę. Pažeidimas, priklausomai nuo sunkumo, gali būti lengvas, vidutinio sunkumo arba sunkus, su komplikacijomis arba be jų.

Pagal inkstų pažeidimo tipą uždari sužalojimai skirstomi į sumušimus nepažeidžiant skaidulinės kapsulės; inkstų parenchimos plyšimus, kurie nepasiekia taurelių ir inkstų geldelės; inkstų parenchimos plyšimus, kurie prasiskverbia pro taureles ir inkstų geldelę; inkstų sutraiškymą; kraujagyslės kojytės pažeidimą arba inkstų atsiskyrimą nuo kraujagyslių ir šlapimtakio.

Tarp gydytojų labiausiai paplitusi N. A. Lopatkino (1986) klasifikacija. Jis uždarus inkstų sužalojimus suskirsto į 7 grupes, priklausomai nuo inkstų ir aplinkinių paranefrinių audinių pobūdžio ir esamų trauminių pokyčių.

Pirmajai grupei priklauso gana dažnai pasitaikantis specialus sužalojimo tipas: inkstų kontūzija, kai inkstų parenchimoje stebimi daugybiniai kraujavimai, nesant makroskopinio plyšimo ir subkapsulinės hematomos.

Antrajai grupei būdingas inkstus supančio riebalinio audinio pažeidimas ir skaidulinės kapsulės plyšimai, kuriuos gali lydėti nedideli inkstų žievės plyšimai. Paranefriniame audinyje taurėje randama hematoma kraujo įsigėrimo pavidalu.

Trečiai traumų grupei priskiriamas subkapsulinis parenchimos plyšimas, kuris neprasiskverbia pro inkstų geldelę ir taureles. Paprastai būna didelė subkapsulinė hematoma. Parenchimoje šalia plyšimo vietos aptinkami daugybiniai kraujavimai ir mikroinfarktai.

Ketvirtąją grupę sudaro sunkesni sužalojimai, kuriems būdingi skaidulinės kapsulės ir inkstų parenchimos plyšimai, išplitę į dubenį ar taureles. Toks didelis pažeidimas sukelia kraujavimą ir šlapimo nutekėjimą į paranefrinį audinį, susidarant urohematomai. Kliniškai tokiems sužalojimams būdinga gausi hematurija.

Penktoji inkstų traumų grupė yra itin sunkios traumos, kurioms būdingas organo sutraiškymas, kurio metu dažnai pažeidžiami ir kiti organai, ypač pilvo ertmės organai.

Šeštoji grupė apima inksto atsiskyrimą nuo inksto kojytės, taip pat izoliuotą inkstų kraujagyslių pažeidimą, išlaikant paties inksto vientisumą, kurį lydi intensyvus kraujavimas ir kuris gali sukelti aukos mirtį.

Septintąją grupę sudaro inkstų sumušimai, atsirandantys DLT ir kitų tipų traumų metu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Atvirų sužalojimų (žaizdų) klasifikacija

• Pagal sviedinio tipą:
  • šautinis šūvis (kulka, skeveldra, inkstų pažeidimas dėl minos sprogimo traumos);
  • nešaunamieji ginklai.
• Palei žaizdos kanalą:
  • aklas:
  • per;
  • liestines.
• Pagal žalos pobūdį:
  • sužalojimas;
  • žaizda;
  • sutraiškytas inkstas;
  • kraujagyslės pedikulio pažeidimas.

1993 m. Amerikos traumų chirurgijos asociacijos organų pažeidimų klasifikavimo komitetas pasiūlė inkstų pažeidimų klasifikaciją, pagal kurią pažeidimai skirstomi į 5 laipsnius.

Ši klasifikacija pagrįsta KT duomenimis arba tiesioginiu organo tyrimu operacijos metu. Pastarųjų metų užsienio tyrimuose ir leidiniuose naudojama ši klasifikacija. Jos privalumas yra galimybė tiksliau nustatyti chirurginės intervencijos (nefrektomijos ar rekonstrukcijos) poreikį.

Amerikos traumų chirurgijos asociacija. Inkstų traumų klasifikacija.

Laipsnis	Žalos tipas	Patologinių pokyčių aprašymas
Aš	Pakratyti	Mikroskopinė arba makroskopinė hematurija, urologinio tyrimo rezultatai normalūs
	Hematoma	Subkapsulinis, neproliferacinis, be parenchimos plyšimo
II.	Hematoma	Apsiriboja retroperitonine erdve
	Išsiskyrimas	Žievinės parenchimos sluoksnio plyšimas mažesnis nei 1 cm be šlapimo ekstravazacijos
III.	Išsiskyrimas	Plyšimas be susisiekimo su inkstų surinkimo sistema ir (arba) plyšimas >1 cm be šlapimo ekstravazacijos
IV	Išsiskyrimas	Kortikomedulinės parenchimos plyšimas, susisiekimas su surinkimo sistema
	Kraujagyslių	Segmentinės arterijos ar venos plyšimas su ribota hematoma, inkstų plyšimas, kraujagyslių trombozė
V.	Išsiskyrimas	Visiškai sutraiškytas inkstas
	Kraujagyslių	Inkstų pedikulio avulsija arba inkstų devaskuliarizacija

Būtina nustatyti, ar nėra premorbidinių ligų (hidronefrozės, nefrolitiazės, cistinių ir navikinių inkstų ligų), kurių metu inkstų pažeidimas įvyksta lengviau ir yra sunkesnis. Gerai žinomas eksperimentas, kai lavoninis inkstas buvo paimtas ir išmestas iš 1,5 m aukščio, ir jam nieko nenutiko. Jei inkstų geldelė buvo prisipildžiusi skysčio, šlaplė buvo surišta ir inkstas buvo išmestas iš to paties aukščio, buvo pastebėti daugybiniai parenchimos plyšimai. Šis eksperimentas aiškiai rodo didesnį hidronefrozinio inksto jautrumą pažeidimams.

[ 20 ], [ 21 ]

Inkstų pažeidimo diagnozė

Laboratoriniai tyrimai turėtų apimti hematokrito ir šlapimo analizę. Kadangi hematurijos sunkumas nekoreliuoja su inkstų pažeidimo sunkumu, kontrastinė KT dažnai naudojama inkstų pažeidimo mastui nustatyti ir gretutinei intraabdominalinei traumai bei komplikacijoms, įskaitant retroperitoninę hematomą ir šlapimo nutekėjimą, nustatyti. Pacientams, sergantiems mikroskopine hematurija, gali būti inkstų sumušimų ar nedidelių įplyšimų su buka trauma, tačiau jiems beveik niekada nereikia vaizdinio tyrimo ir chirurginio gydymo. KT yra privaloma šiais atvejais:

• kristi iš aukščio;
• automobilio avarija;
• makrohematurija;
• mikrohematurija su arterine hipotenzija;
• šoninės pilvo dalies hematoma.

Esant penetruojančiai traumai, KT atliekama visiems pacientams, sergantiems hematurija, neatsižvelgiant į jos sunkumą. Pasirinktais atvejais, siekiant įvertinti nuolatinį ar užsitęsusį kraujavimą, atliekama angiografija, jei reikia, atliekant selektyvią arterijų embolizaciją.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Uždari inkstų pažeidimai – diagnozė

Remiantis paciento skundais, anamneze ir klinikiniais požymiais, dažniausiai nustatomas inkstų pažeidimo faktas. Tuo pačiu metu nustatyti pažeidimo tipą ir pobūdį dažnai kyla tam tikrų sunkumų ir tai įmanoma tik atlikus išsamų urologinį tyrimą. Kiekvienu atveju, atsižvelgiant į indikacijas ir konkrečias medicinos įstaigos galimybes, naudojami įvairūs paciento tyrimo metodai.

[ 29 ], [ 30 ]

Atviri inkstų sužalojimai – diagnozė

Bendrieji paciento, įtariamo inkstų pažeidimo, tyrimo principai yra tokie patys kaip ir uždarų šio organo sužalojimų atveju.

Tik reikia nepamiršti, kad sužeistojo būklės sunkumas neleidžia taikyti daugelio diagnostinių metodų: visų intraveninės urografijos variantų, chromocistoskopijos. Radioizotopiniai metodai yra mažai informatyvūs sužeistiesiems šoko būsenoje. Bet kokia transuretrinė diagnostika paprastai yra kontraindikuotina sužeistajam, esančiam tokioje būsenoje.

Klinikinė inkstų traumų diagnostika

Kaip ir visų kitų trauminių sužalojimų atveju, pirmiausia būtina nustatyti hemodinaminius parametrus. Tais atvejais, kai hemodinamika nestabili, nurodoma chirurginė intervencija. Esant stabiliems hemodinamikos parametrams, galima atlikti išsamų paciento ištyrimą.

Inkstų pažeidimą gali rodyti hematurija (makroskopinė arba mikroskopinė), skausmas apatinėje nugaros dalyje, šoninėje pilvo dalyje ir apatinėje krūtinės dalyje, patinimas (klasikinė triada) ir kraujavimas, taip pat pilvo raumenų įtampa, šonkaulių lūžiai, kombinuoti pilvo organų sužalojimai, šautinės ar durtinės žaizdos apatinėje krūtinės dalyje, viršutinėje pilvo dalyje ar apatinėje nugaros dalyje, slankstelių keterinių ataugų lūžiai.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Inkstų traumų laboratorinė diagnostika

Esant vidutinio sunkumo inkstų pažeidimui, hematurija nustatoma 98 % atvejų. Tačiau net ir esant sunkiam pažeidimui, 4 % atvejų jos gali nebūti, o 25 % hematurija gali būti mikroskopinė. Todėl, nesant matomos hematurijos, būtina atlikti mikroskopinį arba ekspresinį šlapimo tyrimą, kad būtų galima nustatyti mikrohematurą (5 ar daugiau raudonųjų kraujo kūnelių buvimą regėjimo lauke esant dideliam padidinimui).

Serumo kreatinino kiekio nustatymas per pirmąsias valandas po traumos nesuteikia jokios informacijos apie pažeidimo buvimą, tačiau padidėjęs jo kiekis gali rodyti premorbidinės inkstų ligos buvimą.

Dinamiškai stebint hematokrito vertes, galima aptikti paslėptą kraujavimą. Jei hematokritas sumažėja, būtina atmesti kitus kraujo netekimo šaltinius, ypač jei įtariama kombinuota trauma.

Po DLT, kai galimas trauminis smūginės bangos poveikis griaučių raumenims ir kepenims, per pirmąsias 24 valandas po procedūros gali padidėti bilirubino, laktatdehidrogenazės, serumo glutamiltransaminazės ir kreatinino fosfokinazės kiekis. Šių parametrų sumažėjimas stebimas po 3–7 dienų, o visiškas normalizavimas – po 3 mėnesių. Instrumentiniai metodai

Visiems pacientams, patyrusiems uždarus pilvo, juosmens ar krūtinės ląstos sužalojimus ir kuriems pasireiškia makrohematurija arba mikrohematurija su hipotenzija, rekomenduojama atlikti vaizdinius tyrimus. Suaugusiems pacientams, sergantiems mikrohematurija be hipotenzijos, vidutinio sunkumo ar sunkaus inkstų pažeidimo tikimybė yra nereikšminga (0,2 %), todėl vaizdinių tyrimų atlikti netinka.

Šis teiginys netaikomas vaikams, patyrusiems penetruojančius sužalojimus ar įtarus kombinuotą traumą. Tokiais atvejais indikuotinas radiologinis tyrimas. Esant sužalojimams, patirtiems kritus iš aukščio, jei radiologinio tyrimo indikacija laikysime tik makrohematurijos ar šoko buvimą, galime nepastebėti iki 29 % vidutinio sunkumo ir sunkių inkstų pažeidimų. Todėl tokiais atvejais mikrohematurijos ir (arba) kraujavimo juosmens srityje buvimas yra papildomas pagrindas atlikti tokius tyrimus.

Ekskrecinė urografija

Specialūs tyrimai paprastai pradedami nuo bendros inkstų srities rentgenogramos ir, kai reikia, ekskrecinės urografijos – modifikuojant dideles dozes ir infuziją. Be įprastų rentgenogramų, praėjus 7, 15 ir 25 minutėms po kontrastinės medžiagos suleidimo į veną, jei pažeistas inkstas neveikia, naudinga atlikti vėlyvus vaizdus (po 1, 3, 6 valandų ar daugiau).

Šiuo metu tyrėjų nuomonės apie ekskrecinės urografijos taikymą inkstų pažeidimo diagnozei labai skiriasi. Inkstų pažeidimo diagnozė apima tikslų pažeidimo sunkumo nustatymą pagal Amerikos traumų chirurgijos asociacijos klasifikaciją, kurią geriausiai atskleidžia KT su kontrastu, kuri įmanoma pacientams, kurių hemodinamika stabili. Ekskrecinė urografija dažnai nesuteikia galimybės nustatyti pažeidimo masto ir informacijos apie jų derinius. Ekskrecinė urografija gali pateikti klaidingą inkstų funkcijos nebuvimo vaizdą („tylus inkstas“), net jei nėra inkstų kraujagyslių pažeidimo. Ekskrecinė urografija užima daug laiko. Yra nuomonė, kad ekskrecinė urografija yra informatyvesnė diagnozuojant sunkius sužalojimus. Tačiau yra ir duomenų, rodančių, kad esant penetracinėms traumoms šis tyrimas gali suteikti klaidingai teigiamą informaciją 20% atvejų, o 80% atvejų nesuteikia galimybės nustatyti teisingos diagnozės. Dėl šios priežasties ekskrecinė urografija negali būti laikoma visaverčiu diagnostikos metodu ir nėra labai svarbi sprendžiant dėl chirurginės intervencijos poreikio.

Ekskrecinė urografija, kai kontrastinės medžiagos boliusinė injekcija atliekama 2 ml/kg kūno svorio, turi visiškai kitokį informacinį turinį. Ji naudojama pacientams, kurių hemodinamika nestabili, arba operacijų metu dėl kitų traumų. Atliekamas vienas vaizdas (vienkartinė IVP injekcija). Daugumai nukentėjusiųjų tai leidžia nustatyti „didelį“ inkstų pažeidimą, ypač esant inkstų projekcijos pažeidimams ir (arba) makrohematurijai. Esant sunkiam inkstų pažeidimui, ekskrecinė urografija gali aptikti pokyčius 90 % atvejų.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Inkstų traumų ultragarsinė diagnostika

Šiuo metu dauguma klinikų gydytojų paciento, įtariamo inkstų pažeidimu, tyrimą pradeda ultragarsu ir labai vertina gautus rezultatus, tačiau nemažai autorių nelaiko ultragarso visaverčiu diagnostiniu metodu inkstų pažeidimui įvertinti, nes įprasti ultragarso duomenys neatmeta pažeidimo buvimo. Dėl šios priežasties ultragarsą reikėtų papildyti kitais tyrimo metodais. Paprastai ultragarsas naudojamas pirminiam pacientų, patyrusių daugybinius sužalojimus, tyrimui, kuris leidžia aptikti skystį pilvo ertmėje arba retroperitoninėje erdvėje, subkapsulinę inkstų hematomą. Ultragarsas yra veiksmingesnis diagnozuojant vidutinio sunkumo ir sunkius sužalojimus, kurių metu pokyčiai nustatomi 60 % atvejų. Ultragarsas taip pat naudojamas sveikstantiems pacientams dinaminio stebėjimo tikslais. Sonografiškai nustatytos hematomos po DLT seanso stebimos 0,6 % atvejų.

Kai kuriais atvejais, ypač trauminių aneurizmų ir nepilnų pagrindinių kraujagyslių sužalojimų diagnozei, naudingas Doplerinis tyrimas su spalvų žemėlapiais.

Nepaisant nurodytų faktų, literatūroje yra duomenų, kad ultragarsas leidžia nustatyti teisingą diagnozę 80 % atvejų, ekskrecinė urografija – 72 % atvejų, o kai jie naudojami kartu, teisinga diagnozė įmanoma 98 % jautrumu ir 99 % specifiškumu. Todėl įtarus inkstų pažeidimą, ultragarsas yra pagrindinis atrankos tyrimas, kuris hematurijos atveju papildomas ekskrecine urografija.

Jei šie tyrimai nepadeda diagnozuoti, naudojama chromocistoskopija. Pagal indikacijas naudojama radioizotopinė renografija arba dinaminė nefroscintografija, KT, MRT, jei reikia, – inkstų angiografija kaip informatyviausias metodas.

Kompiuterinė tomografija

Šiuo metu KT yra pripažintas „auksinis standartas“ inkstų pažeidimui diagnozuoti pacientams, kurių hemodinaminiai parametrai yra stabilūs. Ji turėtų būti atliekama su kontrastinės medžiagos sustiprinimu tiek nefrografinėje, tiek urografinėje fazėse. Šlapimo nutekėjimui nustatyti į veną suleidžiama 100 ml kontrastinės medžiagos 2 ml/kv. greičiu. Skenavimas atliekamas praėjus 60 s po kontrastinės medžiagos suleidimo. KT leidžia nustatyti pažeidimo sunkumą 95,6–100 % atvejų.

KT angiografijos metodu galima aptikti kraujagyslių pažeidimus iki 93 dažniu. Magnetinio rezonanso tomografija. MRT yra alternatyva KT. Palyginti su KT, jis yra jautresnis nustatant inkstų plyšimą, jo negyvybingą fragmentą ir įvairių lokalizacijų hematomas, tačiau netinka šlapimo ekstravazacijai aptikti.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Inkstų traumų MRT diagnostika

MRT naudojamas kaip atsarginis tyrimas, jei KT neįmanoma atlikti arba yra padidėjęs jautrumas kontrastinėms medžiagoms. Iškart po DLT seanso inkstuose ir aplinkiniuose audiniuose gali išsivystyti kraujavimas ir edema. Naudojant pirmos kartos litotriptorius, MRT ir radionuklidų skenavimo metu 63–85 % atvejų buvo aptikta įvairių formų inkstų pažeidimas.

Angiografija

Naudojama segmentinių arba pagrindinių kraujagyslių pažeidimams diagnozuoti, jei kiti tyrimai sukėlė tokį įtarimą. Angiografija leidžia, nustačius tokį pažeidimą, vienu metu atlikti laikiną selektyvią arba superselektyvią kraujuojančio indo pažeistos arterinės šakos embolizaciją kraujavimui sustabdyti, o nepilnai plyšus pagrindinei kraujagyslei – endovaskulinį stentavimą. Jei KT su kontrastine medžiaga inkste kontrastinės medžiagos nerodo, indikuotina angiografija, siekiant išsiaiškinti kraujagyslių pažeidimo buvimą. Tai ypač svarbu, jei pažeidimas atsirado dėl „staigaus stabdymo“ mechanizmo ir (arba) yra hematoma inkstų vagoje. Angiografija taip pat indikuotina, kai doplerio ultragarsu aptinkama pulsuojanti hematoma.

Šlapimtakio kateterizacija retrogradine pieloureterografija išlaiko savo diagnostinę vertę. Šis metodas dažniausiai naudojamas paskutiniame diagnostikos etape ir sunkių traumų atvejais prieš pat operaciją.

Taigi, jei atlikus ultragarsinį ir ekskrecinę urografiją inkstų pažeidimo pobūdis neaiškus, pirmenybė turėtų būti teikiama KT, MRT radioizotopiniams tyrimo metodams, o kai kuriais atvejais – angiografijai. Esant ilgalaikėms negyjančioms pooperacinėms inkstų fistulėms, indikuotina fistulografija.

Būdingiausi radiologiniai inkstų pažeidimo požymiai yra šie: paprastose rentgenogramose ir tomogramose – homogeniškas šešėlis su neryškiais kraštais ir juosmens raumens kontūro nebuvimas tariamoje pažeidimo pusėje, stuburo iškrypimas dėl apsauginio raumens susitraukimo; intraveninėse urogramose – silpnas ir uždelstas inkstų geldelių ir šlapimtakio užpildymas kontrastine medžiaga, subkapsulinis ir ekstrarenalinis kontrastinės medžiagos nutekėjimas, sunkių sužalojimų atveju – pažeisto inksto funkcijos nebuvimas. Tie patys požymiai aiškiau išryškėja atliekant didelio tūrio arba infuzinę urografiją, taip pat retrogradines pieloureterogramas.

Įtarus jatrogeninį inkstų pažeidimą, instrumentinių manipuliacijų, skirtų kontrastinei medžiagai įvesti per šlapimtakio kateterį, stentą ar kilpinį kateterį, metu atskleidžiama pažeidimo vieta ir nesandarumo plitimas, o tai palengvina savalaikę tokios žalos diagnostiką ir teisingą tinkamos priežiūros teikimą.

Visi instrumentiniai tyrimai atliekami taikant antibiotikų terapiją. Antibiotikai gali būti skiriami tiek parenteraliai, tiek kartu su kontrastine medžiaga.

Sužalojimo aplinkybių ir mechanizmo išaiškinimas, paciento būklės įvertinimas, fizinių, laboratorinių, instrumentinių, radiologinių ir kitų tyrimų rezultatai leidžia patikimai nustatyti sužalojimo pusę, inkstų ar šlapimtakio pažeidimo pobūdį ir lokalizaciją, inkstų funkcinį pajėgumą, šlapimo fistulių pobūdį ir jas palaikančias priežastis, o tada sudaryti paciento gydymo planą.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Atviri sužalojimai

Bendros nukentėjusiojo būklės sunkumas ir skubių chirurginių intervencijų poreikis iki minimumo sumažina tyrimų, reikalingų tiksliai diagnozei nustatyti, skaičių. Tačiau prieš operaciją visada būtina, įvertinus kraujo netekimo kiekį, jei įmanoma, atlikti bendrą inkstų rentgenogramą ir ekskrecinę urogramą (pageidautina keliose projekcijose), kad būtų galima vienu metu nustatyti kaulų pažeidimus, aptikti svetimkūnius ir jų lokalizaciją. Inkstų pažeidimo tipas nustatomas jau operacinėje.

Jei paciento būklė leidžia, reikia atlikti ultragarsinį ir radioizotopinį tyrimą, o kai kuriais atvejais – inkstų arteriografiją. Inkstų selektyvi angiografija laikoma geriausiu inkstų pažeidimo diagnostikos metodu net ir pacientams, ištikusiems šokui, kai kiti tyrimo metodai yra neinformatyvūs. Pažeistų arterijų embolizacija po angiografijos užtikrina kraujavimo sustabdymą, leidžia sėkmingiau gydyti šoką, išsamiau ištirti pacientą ir pradėti operaciją optimaliomis sąlygomis.

Inkstų pažeidimo gydymas

Pacientas hospitalizuojamas artimiausiame medicinos įstaigos chirurgijos skyriuje. Jei tai nėra absoliučiai būtina, jo negalima perkelti į urologijos ligoninę, siekiant užtikrinti ramybę ir pašalinti ilgalaikio transportavimo pavojų. Patartina pasikviesti urologą konsultacijai ar dalyvavimui operacijoje.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Konservatyvus inkstų pažeidimo gydymas

Uždarytos inkstų traumos

Dauguma urologų laikosi konservatyvaus uždarų inkstų pažeidimų gydymo metodo, kuris paprastai gali būti taikomas 87% atvejų.

Esant izoliuotiems uždariems lengvo ir vidutinio sunkumo inkstų pažeidimams, jei yra stabilūs hemodinaminiai parametrai ir nėra kitų chirurginio gydymo indikacijų, gali pakakti dinaminio stebėjimo arba konservatyvios terapijos, o lengvo inkstų pažeidimo atveju gydymas dažnai gali apsiriboti nukentėjusiojo stebėjimu.

Visų pirma, konservatyvus izoliuotų inkstų pažeidimų gydymas atliekamas, kai bendra nukentėjusiojo būklė yra patenkinama, nėra gausios hematurijos, vidinio kraujavimo simptomų, didėjančios hematomos ir šlapimo infiltracijos požymių. Tai apima griežtą lovos režimą 10–15 dienų, hemodinaminių parametrų ir hematokrito stebėjimą, profilaktinį parenterinį antibiotikų ir uroantiseptikumų vartojimą. Vartojami skausmą malšinantys vaistai, hemostatiniai vaistai, vaistai, kurie neleidžia susidaryti šiurkštiems randams ir sąaugoms [hialuronidazė (lidazė), gliukokortikoidai]. Toks gydymas atliekamas tol, kol išnyksta hematurija; jis sėkmingas 98 % pacientų.

Nuolatinė medicininė priežiūra leidžia stebėti gydymo eigą, kad prireikus būtų galima nedelsiant atlikti atvirą operaciją. Būtina prisiminti apie „dviejų fazių“ inkstų plyšimų galimybę.

Tuo pačiu metu per pastarąjį dešimtmetį pastebima tendencija chirurginei veiklai, kartu plečiant organų išsaugojimo operacijų indikacijas. Esant kombinuotiems inkstų pažeidimams, visi urologai vieningai mano, kad paprastai nurodomas chirurginis gydymas.

Uždarų inkstų pažeidimų, atsiradusių dėl instrumentinių manipuliacijų, atveju iš pradžių atliekamas konservatyvus gydymas. Prakiurus dubens ir/ar taurelės sienelei, tolesnis paciento tyrimas nutraukiamas, per kateterį suleidžiamas antibiotikų tirpalas ir kateteris pašalinamas. Pacientui skiriamas lovos režimas, hemostatiniai vaistai, antibiotikai, šaltis juosmens srityje arba ant pilvo palei šlaplę, o kitomis dienomis – šiluma. Staigiai padidėjus hematomai (urohematomai) juosmens srityje arba pilve pažeidimo pusėje, esant intensyviai makrohematurijai, pablogėjus bendrai paciento būklei, atliekama lumbotomija su pažeisto inksto revizija arba kitos operacijos, siekiant atidengti retroperitoninę erdvę.

Tyrimai rodo, kad esant izoliuotam vidutinio sunkumo inkstų pažeidimui, pradinis konservatyvus gydymas lemia mažesnį organų netekimo ir kraujo perpylimų poreikį nei chirurginis gydymas. Potrauminės hipertenzijos išsivystymo tikimybė abiem atvejais yra tokia pati.

Su ekstrakorporine smūginės bangos litotripsija susijęs skysčių (kraujo) kaupimasis perirenaliniame plote, nustatomas KT tyrimu, gali išnykti savaime per kelias dienas ar savaites, o subkapsulinės hematomos – per 6 savaites–6 mėnesius. 30 % atvejų po litotripsijos pastebimas laikinas inkstų funkcijos sumažėjimas, kurio galima išvengti vartojant nifedipiną ir alopurinolį.

Atviri inkstų sužalojimai

Konservatyvus gydymas leidžiamas tik atskirais atvejais: esant izoliuotoms šaltojo ginklo žaizdoms, be reikšmingo audinių pažeidimo, esant vidutinio sunkumo ir trumpalaikei hematurijai bei patenkinamai sužeistųjų būklei. Šių nukentėjusiųjų gydymas atliekamas pagal tą patį planą, kaip ir uždarų inkstų sužalojimų atveju.

[ 56 ], [ 57 ]

Chirurginis inkstų pažeidimo gydymas

Minimaliai invazinės intervencijos

Perkutaninis pararenalinės hematomos ar urohematomos drenažas atliekamas pagal griežtas indikacijas ir kontroliuojamas ultragarsu arba KT.

Šios manipuliacijos tikslas – evakuoti hematomą, sutrumpinti gydymo laiką ir sumažinti ankstyvų bei vėlyvų komplikacijų riziką.

Esant vidutinio sunkumo pažeidimams, atliekamas endoskopinis inkstų drenažas naudojant vidinį stentą; jo tikslas – sumažinti šlapimo ekstravazaciją ir (arba) pašalinti šlapimo nutekėjimo kliūtį. Stentas paprastai pašalinamas po 4 savaičių. Pacientams, kurių hemodinamika stabili, pažeista segmentinė arterija ir (arba) yra intensyvi hematurija, kraujuojančio kraujagyslės embolizacija gali būti atliekama kontroliuojant angiografiją. Geriausi rezultatai taikant šią techniką gauti pacientams, kuriems buvo šaltųjų ginklų sukeltos penetracinės žaizdos (82%). Aprašyti intravaskulinio stentavimo atvejai dėl dalinio inkstų arterijos pažeidimo.

Absoliučios indikacijos uždarų ir atvirų inkstų pažeidimų chirurginiam gydymui:

• nestabilūs hemodinaminiai parametrai;
• Auganti arba pulsuojanti hematoma.

Santykinės indikacijos:

• blogai apibrėžtas sužalojimo laipsnis;
• didelio kiekio šlapimo ekstravazacija;
• didelio negyvybingo inkstų audinio ploto buvimas;
• sunkus sužalojimas (V laipsnis);
• kombinuoti sužalojimai, kuriems reikalingas chirurginis gydymas;
• pažeisto inksto premorbidinės arba atsitiktinės ligos;
• nepatenkinamas konservatyvaus gydymo ar minimaliai invazinės intervencijos poveikis.

Uždarytos inkstų traumos

Chirurginis gydymas atliekamas siekiant išvengti komplikacijų ir (arba) jas pašalinti. Inkstų pažeidimų chirurginis gydymas atliekamas maždaug 7,7 % atvejų. Įvairaus sunkumo inkstų pažeidimų chirurginio gydymo dažnis yra toks: lengvas – 0–15 %, vidutinio sunkumo – 76–78 %, sunkus – 93 %. Uždarų sužalojimų atveju šis skaičius yra 2,4 %. Esant kiauryminėms žaizdoms, padarytoms naudojant ašmeninius ginklus – 45 %, o šautinių žaizdų – 76 %.

Klinikinė praktika įtikina, kad kai kuriais uždarų inkstų pažeidimų atvejais chirurginis gydymas turi būti taikomas kaip skubi pagalba. Pagrindinės indikacijos yra vidinio kraujavimo simptomų sustiprėjimas, greitas perirenalinės urohematomos padidėjimas, intensyvi ir ilgalaikė hematurija, pablogėjant bendrai nukentėjusiojo būklei, taip pat inkstų ir kitų vidaus organų pažeidimo kombinuoto požymio atsiradimas.

Prieš operaciją, esant sunkiai anemijai, nurodomas kraujo perpylimas (eritrocitų masės) arba kraują pakeičiančių tirpalų infuzija. Tai tęsiasi operacijos metu ir dažnai pooperaciniu laikotarpiu. Masyvūs kraujo perpylimai yra labai svarbūs esant kombinuotam inkstų, vidaus organų ir dubens kaulų pažeidimui, kai nukentėjusysis netenka didelio kiekio kraujo, pritekančio į pilvo ertmę, retroperitoninę erdvę ir dubens audinius. Pacientai operuojami nenutraukiant aktyvios antišoko terapijos. Pageidautina bendroji nejautra.

Trauminių inkstų pažeidimų operacijose galimi įvairūs metodai. Dauguma urologų atlieka laparotomiją, dažniausiai vidurinę, inkstų pažeidimo atvejais, kai įtariama, kad vienu metu pažeisti ir pilvo organai, t. y. jie pirmenybę teikia transabdominalinei prieigai. Tai leidžia vienu metu peržiūrėti pilvo organus, nes yra didelė tikimybė, kad jų pažeidimas bus derinamas su inkstų pažeidimu. Šiuo atveju pirmiausia išpjaunama parietalinė pilvaplėvė aortos kryptimi, šiek tiek medialiai nuo pasaito. Ištuštinus hematomą, galima izoliuoti inkstų kraujagysles ir uždėti jas ant guminių turniketų, kad prireikus būtų galima užspausti. Kontroliavus kraujagysles, šone nuo storosios žarnos atliekamas papildomas pilvaplėvės ir Gerotos fascijos pjūvis, kad būtų atidengtas inkstas. Taikant šią taktiką, nefrektomijos rodiklis sumažėja nuo 56% iki 18%. Nepaisant pateiktų duomenų, ne visi autoriai mano, kad išankstinė kraujagyslių kontrolė yra būtina priemonė. Netgi yra nuomonė, kad tokia taktika tik pailgina operacijos laiką ir padidina kraujo ar jo komponentų perpylimo poreikio tikimybę.

Izoliuoto inksto plyšimo atveju dažniau naudojamas juosmens ekstraperitoninis pjūvis, pageidautina pašalinant 12-ąjį, o prireikus ir 11-ąjį šonkaulį arba 11-ajame ar 10-ajame tarpšonkauliniame tarpe. Šis metodas leidžia išplėsti intervencijos apimtį, kai nurodoma torakolumbolaparotomija. Ištyręs pažeistą inkstą, urologas nustato intervencijos apimtį ir pobūdį.

Chirurginės intervencijos metu inksto vientisumo atkūrimo galimybė net ir esant sunkiam pažeidimui yra 88,7 %.
Inksto atkūrimas apima jo mobilizavimą, negyvybingo audinio pašalinimą, hemostazę, hermetišką surinkimo sistemos susiuvimą ir parenchimos defekto pašalinimą sujungiant žaizdos kraštus. Jei inksto plyšimo atkurti neįmanoma, atliekama jo rezekcija. Parenchimos defektą galima uždengti taukinės atvartu ant pedikulio arba specialiais preparatais, kuriuose yra hemostazinė kempinė.

Reikėtų pažymėti, kad po chirurginio inkstų funkcijos atkūrimo jie kenčia nereikšmingai. Scintigrafijos metu tolimojo pooperacinio laikotarpio metu jie vidutiniškai siekia 36 %. Chirurginio inkstų pažeidimo gydymo metu bendras komplikacijų dažnis yra maždaug 9,9 %, tačiau tai nėra susiję su organų netekimu.

Po traumos inkstų audinio vietoje išsivysto gerybinė distrofija.

Chirurginis inkstų kraujagyslių pažeidimų gydymas apima nefrektomiją arba kraujagyslių atkūrimą. 25 % atvejų pažeistos inkstų venos chirurginis atkūrimas leidžia išsaugoti inkstą. Tačiau atkuriant inkstų arteriją, gana dažnai pasitaiko ankstyvų arba vėlyvų komplikacijų. Uždaryti sunkūs inkstų pažeidimai taip pat turi blogiausią prognozę. Vėlyva diagnozė (praėjus daugiau nei 4 valandoms po pažeidimo) ir didelis išeminio audinio dydis taip pat pablogina prognozę. Literatūroje pateikiami šie duomenys apie inkstų kraujagyslių pažeidimų gydymo dažnumą įvairiais metodais: nefrektomija - 32 %, revaskuliarizacija - 11 %, konservatyvus gydymas - 57 %, o po konservatyvaus gydymo hipertenzijos dažnis buvo 6 %. Esant vidutinio sunkumo pažeidimams, kai po revaskuliarizacijos plyšta inkstų kraujagyslių šakos, scintigrafinis tyrimas rodo vidutinį inkstų funkcijos pablogėjimą 20 %. Gana dažna tokių inkstų pažeidimų komplikacija yra „tylus inkstas“ be hipertenzijos. Atsižvelgdami į aukščiau pateiktus faktus, kai kurie autoriai mano, kad netinkama išsaugoti inkstą esant dideliam inkstų arterijos pažeidimui, jei yra visiškai funkcionuojantis kontralateralinis inkstas.

Ankstyvos nefrektomijos indikacijos: daugybiniai gilūs inksto plyšimai, kurių neįmanoma atkurti; daugumos parenchimos dalies negyvybingumas, inksto sutraiškymas; jo kraujagyslinės kojytės pažeidimas; sunki bendra paciento būklė ir reikšmingi kombinuoti sužalojimai, keliantys tiesioginę grėsmę paciento gyvybei. Esant lengviems sužalojimams, nefrektomija paprastai neatliekama; esant vidutinio sunkumo sužalojimams – 3–16,6 % atvejų; esant sunkiems sužalojimams – 86–90,8 % atvejų. 77 % atvejų nefrektomija atliekama dėl parenchimos ar kraujagyslių sužalojimų, kurių neįmanoma atkurti, o 23 % – remiantis gyvybinėmis indikacijomis, nors yra potenciali inkstų atkūrimo galimybė. Nefrektomijos dažnis dėl šautinių žaizdų yra didelis, ypač karinėmis sąlygomis. Bendras nefrektomijos dažnis chirurginiu būdu gydant inkstų sužalojimus yra 11,3–35,0 %.

Organų išsaugojimo operacijų indikacijos: vieno inksto galo plyšimai ar įplyšimai; pavieniai inksto kūno, taip pat jo skaidulinės kapsulės įtrūkimai ir plyšimai; vieno inksto pažeidimas; vieno inksto pažeidimas su patologiškai pakitusiu kitu; vienu metu abiejų inkstų pažeidimas.

Urologų santūrus požiūris į organų išsaugojimo operacijas paaiškina pakartotinio kraujavimo baimę ir pūlingų procesų vystymąsi pažeistame inkste ir aplinkiniuose audiniuose.

Dažniausiai naudojamos organus tausojančios operacijos yra: inkstų žaizdų tamponada ir susiuvimas, viršutinių arba apatinių segmentų rezekcija naudojant pielo- arba nefrostomiją. Atliekant tokias inkstų operacijas, ypač svarbi hemostazės problema. Pastaraisiais metais urologai vis dažniau tamponuoja inkstų žaizdą autologiniu audiniu (raumenimis, riebaliniu audiniu, taukine) arba kraujo preparatais (hemostazine kempine, fibrino plėvele). Inkstų žaizdos siuvamos laikantis tam tikrų taisyklių: po siuvimo ligatūra dedami paranefrinis audinys, fascija arba aponeurozė; siūlės uždedamos lytėjimo būdu ketgutu arba sintetiniu absorbuojamu siūlu pakankamai giliai (užfiksuojant žievę arba šerdį), stipriai nesuveržiant siūlo, kad būtų išvengta stipraus parenchimos suspaudimo, kuris vėliau sukelia jos dalių nekrozę ir antrinio kraujavimo atsiradimą. Esant negilioms inkstų žaizdoms, neprasiskverbiančioms į inkstų geldį ir taureles, susiuvus žaizdą, galima susilaikyti nuo pielo- ir nefrostomijos taikymo.

Operacijos metu nustatyti inkstų geldelės plyšimai susiuvami pertraukiamais ketguto arba sintetiniais tirpiais siūlais. Inksto operacija užbaigiama nefro- arba pielostomijos pritaikymu.

Po inksto operacijos žaizda juosmens srityje, nepriklausomai nuo chirurginės intervencijos pobūdžio, kruopščiai nusausinama ir susiuvama. Jei pažeisto inksto chirurginė intervencija buvo atlikta per pilvo ertmę, juosmens srityje padaroma pakankamai plati priešinė anga, susiuvamas užpakalinis pilvaplėvės lapas virš operuoto inksto, o pilvo ertmė sandariai susiuvama. Pooperaciniu laikotarpiu tęsiamas visas konservatyvių priemonių kompleksas, skirtas komplikacijų prevencijai.

Atviri inkstų sužalojimai

Tais atvejais, kai pažeisto inksto „likimą“ reikia spręsti neturint ultragarso, instrumentinių ir rentgeno tyrimų duomenų, reikia nepamiršti, kad retai (0,1 %) gali būti pažeistas vienas arba pasagos formos inkstas. Todėl prieš šalinant inkstą būtina įsitikinti, kad kitas inkstas yra ir funkciškai tinkamas.

Pirmoji pagalba karinėse lauko sąlygose dėl inkstų pažeidimo apima skausmo malšinimą trimeperilinu (promedolu) arba jo analogu iš švirkšto-vamzdelio, plataus spektro antibiotikų vartojimą per burną, imobilizaciją įtarus stuburo ar dubens kaulų lūžį, o žaizdų atveju – aseptinio tvarsčio uždėjimą.

Pirmoji pagalba susideda iš pakartotinio analgetikų vartojimo, transporto imobilizacijos trūkumų pašalinimo, traumų atveju - tvarsčio kontrolės su tvarsčiu ir, jei nurodyta, išorinio kraujavimo sustabdymo (spaustuko uždėjimo, kraujagyslės perrišimo žaizdoje) ir stabligės toksoido įvedimo.

Gyvybiškai svarbių indikacijų atveju pacientams, kuriems yra prasiskverbiančios ertmės žaizdos, taip pat tiems, kuriems yra nuolatinio vidinio kraujavimo požymių, atliekama operacija.

Pirmos eilės skubios operacijos apima chirurginį žaizdų, užterštų radioaktyviomis ir toksiškomis medžiagomis arba stipriai užterštų dirvožemiu, gydymą. Šiai grupei taip pat priklauso inkstų pažeidimai ir žaizdos, kai sustoja kraujavimas.

Geriau taikyti tipinius žaizdų chirurginio gydymo ir intervencijų į inkstus metodus, neatsižvelgiant į žaizdos kanalo kryptį. Izoliuotų žaizdų atveju naudojamas vienas iš juosmens pjūvių tipų, kombinuotų žaizdų atveju metodas nustatomas pagal pilvo, krūtinės ir dubens organų pažeidimo pobūdį, tačiau stengiamasi naudoti tipinę torako-, juosmens- ir laparotomiją įvairiais deriniais. Dauguma urologų renkasi vidurinės linijos laparotomiją kombinuotoms inkstų ir pilvo organų žaizdoms. Intervencijų į pažeistus organus metu rekomenduojama laikytis tam tikros sekos: pirmiausia imtis visų priemonių, kad būtų sustabdytas stiprus kraujavimas, kurio šaltinis dažniausiai yra parenchiminiai organai ir mezenterinės kraujagyslės: tada atlikti intervencijas į tuščiavidurius organus (skrandį, plonąją ir storąją žarnas) ir galiausiai gydyti šlapimo takų (šlapimtakio, šlapimo pūslės) žaizdas.

Jei kraujavimo šaltinis yra inkstas, nepriklausomai nuo prieigos, pirmiausia peržiūrima jo kraujagyslės kojytės sritis ir uždedamas minkštas kraujagyslės spaustukas. Manoma, kad inkstų kraujagyslių užspaudimas iki 20 minučių, o kitų tyrėjų teigimu, iki 40 minučių, inkstui didelės žalos nedaro. Išdžiovinus tarpvietę nuo išsiliejusio kraujo, nustatomas organo anatominio pažeidimo laipsnis ir toliau tęsiama taip pat, kaip ir uždarų inkstų pažeidimų atveju. Nefrektomija yra dažniausias (62,8 %) intervencijos tipas atviroms inkstų žaizdoms. Ankstyvos nefrektomijos indikacijos esant kitam funkcionuojančiam inkstui: didelis inkstų parenchimos sutraiškymas; daugybiniai ir gilūs inksto kūno plyšimai ir žaizdos, siekiantys organo vartus; pagrindinių inksto kraujagyslių pažeidimas. Kitais atvejais rekomenduojamos organus tausojančios operacijos, iš kurių pagrindinės yra inkstų žaizdų susiuvimas ir tamponada autologiniu audiniu, viršutinio arba apatinio inkstų segmento rezekcija pielostomija arba nefrostomija, inkstų geldelių susiuvimas, ureterocutaneostomija arba ureterocistoneostomija ir kitos. Aptikus pakankamai gilias inkstų žaizdas, indikuotina nefro- arba pielostomija, o vamzdelį pageidautina ištraukti ne per inkstų žaizdą, o šalia jos, naudojant ploną parenchimos sluoksnį ant vienos iš vidurinių arba apatinių taurelių, ir tik po to atliekama inkstų žaizdų siuvimas ir tamponada.

Privalomas atvirų (ypač šautinių) žaizdų chirurginės priežiūros elementas yra chirurginis žaizdos (-ų) gydymas, kuris, be kraujavimo stabdymo, apima negyvybingų audinių iškirpimą, žaizdos kanalo išpjaustymą, svetimkūnių pašalinimą, žaizdos valymą nuo nešvarumų ir antibiotikų tirpalų įvedimą į ją ir aplink ją.

Po pažeisto inksto intervencijos ir žaizdos (-ų) chirurginio gydymo užtikrinamas patikimas tarprenalinio arba periureterinio tarpo drenažas, įskaitant priešpriešinių angų naudojimą.

Teikiant specializuotą urologinę priežiūrą, tolesnis žaizdų gydymas atliekamas pagal visuotinai priimtus urologijos principus, atliekami pakartotiniai chirurginiai gydymo būdai, o esant indikacijoms – nefrektomija arba intervencija į inkstus su rekonstrukcinės chirurgijos elementais.

[ 58 ], [ 59 ]

Kombinuotas inkstų pažeidimas

Uždarų inkstų sužalojimų atveju kombinuoti sužalojimai pasitaiko 10,3% dažniu, prasiskverbiančių žaizdų atveju - 61-94%. Vidutinio sunkumo sužalojimų atveju kombinuotų sužalojimų dažnis yra maždaug 80%.

Laiku gydant inkstų pažeidimus, kartu su pilvo organų pažeidimais ir negyvybingu inkstų audinio fragmentu, šių pacientų mirtingumas žymiai padidėja, palyginti su pirminiu chirurginiu gydymu (atitinkamai 85 ir 23 %). Chirurginės intervencijos metu, esant kombinuotiems sužalojimams ir nestabiliems hemodinamikos parametrams, pirmenybė teikiama sužalojimui, kuris kelia didžiausią grėsmę paciento gyvybei.

Kombinuoti pilvo ertmės organų pažeidimai gali būti gydomi vienu metu, nepadidinant mirtingumo rizikos. Kombinuoti gaubtinės žarnos ir kasos pažeidimai negali būti laikomi priežastimi atsisakyti inkstų atkūrimo.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Anksčiau buvusios arba atsitiktinės ligos

Ankstesnės pažeisto inksto ligos yra retos (3,5–19 %). Inkstų pažeidimo ir įgimtų defektų derinys stebimas 3,5 % atvejų, su urolitiaze – 8,4 %, su didelėmis inkstų cistomis – 0,35 %, navikais – 0,15 %, su šlaptakio jungties anomalijomis – 5,5 % atvejų. Kombinuotam pažeidimui būdinga didesnė komplikacijų rizika. Šiuo atveju organų pažeidimas įvyksta su mažiau intensyviais smūgiais nei įprastai.

Esant premorbidinėms ligoms, konservatyvus gydymas gali būti atliekamas tik esant nedideliam inkstų pažeidimui, o chirurginis gydymas turėtų būti skirtas inksto išsaugojimui.

Nepaisant to, kad esant sunkiam inkstų pažeidimui su stabiliais hemodinaminiais parametrais, kai kurie autoriai aprašo konservatyvaus gydymo atvejus, kai rezultatas palankus, pasirinkimo metodas tokiai žalai gydyti yra chirurginis.

Didelio negyvybingo inksto segmento buvimas

Tyrimai rodo, kad esant inkstų pažeidimui, negyvybingų audinių buvimas gali sukelti komplikacijų ir būtinybę atidėti chirurginę intervenciją, ypač esant gretutiniam kraujagyslių pažeidimui. Chirurginės intervencijos tikslas – pašalinti negyvybingus audinius ir atkurti pažeistą inkstą.

Inkstų pažeidimo komplikacijų gydymas

Pirmenybė teikiama konservatyviems ir (arba) minimaliai invaziniams potrauminių komplikacijų gydymo metodams. Antrinį kraujavimą, arteriovenines fistules ir netikras aneurizmas galima sėkmingai pašalinti endovaskuline embolizacija. Šlapimo ekstravazacijos ir urinomos pašalinimas dažnai atliekamas įrengiant vidinį stentą ir perkutaninį tarpvietės ertmės drenažą, kuris taip pat gali būti naudojamas tarpvietės abscesui gydyti. Jei konservatyvios ir minimaliai invazinės priemonės neefektyvios, nurodomas chirurginis gydymas. Pagrindinis operacijos tikslas – išsaugoti inkstą. Tikimybė susirgti nuolatine arterine hipertenzija po inkstų pažeidimo yra maža, 2,3–3,8 %, tačiau jai išsivystius, reikalingas rimtas, dažnai chirurginis gydymas (kraujagyslės rekonstrukcija, nefrektomija).

Labai svarbus pacientų reabilitacijos veiksnys yra pooperacinis gydymas ir stebėjimas tam tikrą laiką.

Tolesnis valdymas

Pakartotinis tyrimas indikuotinas visiems hospitalizuotiems pacientams, patyrusiems didelę inkstų traumą, praėjus 2–4 dienoms po traumos. Taip pat rekomenduojamas, jei atsiranda karščiavimas, juosmens skausmas arba sumažėja hematokritas.

Prieš išrašant (praėjus 10–12 dienų po traumos), rekomenduojama atlikti radionuklidų tyrimą inkstų funkcijai įvertinti.

Po didelio inkstų pažeidimo stebėjimas apima:

• fizinė apžiūra;
• šlapimo analizė;
• personalizuotas radiologinis tyrimas;
• kraujospūdžio kontrolė;
• kreatinino kiekio kraujyje kontrolė.

Ilgalaikis stebėjimas yra individualus; būtinas bent jau kraujospūdžio stebėjimas.

Inkstų pažeidimo prognozė

Lengvo ar vidutinio sunkumo uždarų inkstų pažeidimų be komplikacijų prognozė yra palanki. Sunkūs sužalojimai ir rimtos komplikacijos gali pareikalauti nefrektomijos ir sukelti negalią.

Atvirų inkstų traumų prognozė priklauso nuo traumos sunkumo, šių organų pažeidimo pobūdžio ir tipo, komplikacijų buvimo, kitų organų pažeidimo kombinuotų traumų atveju, suteiktos priežiūros savalaikiškumo ir apimties.

Pacientams, patyrusiems inkstų pažeidimą, nepriklausomai nuo taikomų gydymo metodų (konservatyvaus ar chirurginio), yra didelė vėlyvųjų komplikacijų rizika. Net ir pašalinus pažeistą inkstą, pusei pacientų po tam tikro laiko išsivysto įvairios kontralateralinio inksto ligos (lėtinis pielonefritas, akmenligė, tuberkuliozė). Visa tai diktuoja ilgalaikio inkstų pažeidimą patyrusių žmonių ambulatorinio stebėjimo poreikį.

Apibendrinant tai, kas išdėstyta pirmiau, galima pateikti šiuos punktus.

• Šiuo metu pasaulyje nėra vieningos inkstų traumų klasifikacijos. Europos šalyse visuotinai pripažinta ir plačiausiai naudojama Amerikos traumų chirurgijos asociacijos klasifikacija, urologai naudoja H. A. Lopatkino klasifikaciją.
• Manoma, kad trauminio inkstų pažeidimo diagnozė turėtų būti pagrįsta KT duomenimis, o kai kuriais atvejais (kraujagyslių pažeidimai) – papildyta angiografija. Skubiais atvejais ir (arba) pacientams, kurių hemodinaminiai parametrai nestabilūs, turėtų būti atliekama infuzinė ekskrecinė urografija vienkartiniu režimu (vienkartinė LVP).
• Traumos sunkumo nustatymas yra labai svarbus renkantis gydymo taktiką. Teisinga diagnozė daugeliu atvejų leidžia sėkmingai taikyti konservatyvų gydymą net ir esant sunkiems sužalojimams.
• Inkstų pažeidimams dažniau reikėtų taikyti minimaliai invazinį gydymą.
• Gydant įsiskverbiančias žaizdas, padarytas didelio greičio šaunamųjų ginklų, kombinuotus ir kraujagyslių sužalojimus, esant dideliam negyvybingam inkstų segmentui, premorbidinėms ligoms ir neaiškios sunkumo traumoms, reikia būti labai atsargiems.
• Reikėtų atsižvelgti į tai, kad minėtos aplinkybės, taip pat ir dėl to atsiradusios potrauminės komplikacijos, savaime negali būti nefrektomijos indikacija, o urologo noras visada turėtų būti išsaugoti organą.