Intersticinis cistitas

Intersticinis cistatas yra klinikinis sindromas, kurio pagrindiniai simptomai yra lėtinis dubens skausmas, dažnas šlapinimasis, skubumas ir nocturia (su steriliu šlapimu). Daugumoje pacientų, nesant charakteringos Gunnerio opa, tai yra išimties diagnozė.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologija

Atsižvelgiant į diagnostinių kriterijų sudėtingumą ir dviprasmiškumą, labai sunku atlikti epidemiologinius tyrimus. Remiantis Oravisto duomenimis, 1975 m. Suomijoje moterų, sergančių intersticiniu cistitu, dažnis buvo 18,1 atvejo 100 000. Bendras vyrų ir moterų skaičius buvo 10,6 iš 100 000. 10% pacientų nustatyta sunki intersticinio cistito protrūkis. 1989 m. Populiacijoje tyrime Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo rasta 43 500 pacientų, kuriems diagnozuota intersticinė cistitas. Šiek tiek vėliau, 1990 m., Held diagnozuotas 36,6 atvejai 100 000 pacientų. 1995 m. Nyderlanduose buvo nustatyta 8-16 atvejų intersticinio cistito 100 000 gyventojų. Tačiau nėra duomenų apie jo paplitimą mūsų šalyje.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Priežastys intersticinis cistitas

Rizikos faktorių intersticinio cistito apima chirurginės intervencijos ginekologijos akušeriją spazminio kolito, dirgliosios žarnos sindromas, reumatoidinio artrito, astmos, alerginės reakcijos į vaistą, autoimuninio ir kai kurių kitų ligų.

Tokiu būdu, nepaisant to, kad teorijos intersticinės cistitas įvairovė (narusheniya pralaidumas urotelinio ląstelės, autoimuninė mechanizmas, genetinis polinkis, neurogeninio ir hormonų veiksnių arba toksinių agentų), jos etiologija ir patogenezė yra nežinomi. Šiuo atžvilgiu, gydymas pacientų šioje kategorijoje yra sunki užduotis, ir narkotikų pliuralizmas naudojamas ligų gydymui, niekas turi 100% efektyvumą.

[11], [12], [13], [14]

Simptomai intersticinis cistitas

Pagrindiniai simptomai intersticinė cistitas - skausmas dubens srityje, ir dažnas šlapinimasis (iki šimto kartų per dieną be šlapimo nelaikymo buvimas) ir saugomi naktį, kuri veda prie socialinės atskirties pacientų: 60% pacientų išvengti lytinių santykių; savižudybių skaičius tarp pacientų yra dvigubai didesnis nei gyventojų skaičius.

Intersticinis cistitas yra viena iš lėtinio dubens skausmo moterims priežasčių ir lėtinis abstrakcijos prostatitas arba prostatodinija vyrams.

Priėmė multifaktorialinis teorija keičia šlapimo pūslės sienelės pacientų su intersticinės cistitas, tarp kurių yra pokyčius į urotelį ir ekstraląstelinės matricos paviršiaus, padidėjęs pralaidumą urotelį, kad putliosios ląstelės įtaką ir pakeisti aferento inervacijos šlapimo pūslės sienelės (nejroimmunnyh mechanizmas).

Formos

Kiaušidės yra įtrūkimai, dažnai dengiami fibrinu, prasiskverbiančiu lamina propria, bet ne giliau nei raumenų sluoksnis. Apie opa yra uždegiminė infiltracija, susidedanti iš limfocitų ir plazmos ląstelių. Intersticinio cistito tulžies pūslės vėžys turi būti atskirtas nuo spinduliuotės sužeidimų, tuberkuliozės ir pūslės bei dubens organų navikų.

Tik Hunnerio pūslės opos buvimas laikomas indikatoriumi endoskopiniam gydymui (TUR, koaguliacija, transuretrazinis lazerinis rezekcija).

Su šlapimo pūslės pajėgumo sumažėjimu, kartu su viršutinių šlapimo takų urodinamikos pažeidimais, atliekami įvairūs augmentinės žarnos plastika arba cistektomija su pakeičiamu šlapimo pūslės plastiku.

Daugcentrinių tyrimų rezultatai parodė, kad monoterapijos negalima skirti intersticinio cistito (skausmingo šlapimo pūslės sindromo) gydymui. Sėkmingas gali būti tik sudėtingas gydymas, pagrįstas individualiomis paciento savybėmis, vaistų, kurių veiksmingumas yra įrodytas, naudojimas, kuris turi įtakos žinomiems ligos patogenezės ryšiams. Taigi, nepaisant įvairių vaistų, vartojamų intersticinio cistito gydymui, nė vienas iš jų negali būti laikomas visiškai veiksmingu.

Būtina atlikti daugiacentrinius atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamus tyrimus, kad būtų galima nustatyti konkretaus gydymo metodo tinkamumą. Ir kaip jie sakė 1969 m., Hanash ir Pool apie intersticinis cistitas: "... Priežastis yra nežinoma, diagnozė yra sunki, o gydymas yra paliatyvus, poveikis yra trumpalaikis".

[15], [16], [17], [18]

Diagnostika intersticinis cistitas

Gairės diagnozė intersticinis cistitas: analizė skundų pacientų (įskaitant įvairių tipų klausimynai - Dubens skausmas ir Skuba / dažnio Paciento simptomų skalę), tikrinimo duomenimis, cistoskopija (buvimas gunnerovskoy opos, glomerulations) ir DIM; kalio testas, kitų apatinių šlapimo takų ligų pašalinimas, panašių klinikinių vaizdų tyrimas.

NIH / NIDDK intersticinio cistito diagnozavimo kriterijai

Išbraukimo kriterijai	Teigiami veiksniai	Įtraukimo kriterijai
Amžius iki 18 metų; šlapimo pūslės navikas; Kapiliarų akmenys, šlapimo pūslė; Tuberkuliozinis cistitas; Bakterinis cistitas; Po radialinio cistito, Vaginystė; Genitalijų karpos; Genitalijų herpes; šlaplės divertikuliu; šlapinimosi dažnis mažesnis kaip 5 kartus per valandą; Nocturia mažiau nei 2 kartus; Ligos trukmė yra mažesnė nei 12 mėnesių	Skausmas šlapimo pūslėje, kai jis pilamas, jis sustoja, kai jūs šlapinatės. Nuolatinis skausmas mažojo dubens, virš piršto, tarpvietės, makšties, šlaplės projekcijoje. Cistometrinis šlapimo pūslės tūris yra mažesnis nei 350 ml, trūksta insulto detrusoros. Glomeruli cistoskopijoje	Hunnerio opos buvimas šlapimo pūslėje

Pasak cystoscopic paveikslėlyje izoliuotas dvi formas intersticinis cistitas: pepsinė opa (opa plėtra gunnerovskoy) negu 6-20% atvejų, neopinė, kuri yra randama daug dažniau.

Kaip minėta, laikoma, kad viena iš intersticinio cistito vystymosi teorijų yra paveikta glikozaminoglikano sluoksnio. Naudojant šios ligos diagnozę, kalio testas rodo, kad padidėjęs urotheliumo pralaidumas kalio, kuris. Savo ruožtu, sukelia stiprų skausmą šlapimo pūslėje, kai jis yra švirkščiamas. Reikėtų pažymėti, kad šis testas turi mažai specifiškumą, o neigiamas rezultatas neatmeta paciento intersticinio cistito.

Kalio bandymo metodas

• 1 tirpalas: 40 ml sterilaus vandens. Per 5 minutes pacientas įvertina skausmą ir būtiną norą šlapintis 5 balų sistemoje.
• 2 tirpalas: 40 ml 10% kalio chlorido 100 ml sterilaus vandens. Per 5 minutes pacientas įvertina skausmą ir būtiną norą šlapintis 5 balų sistemoje.

Teigiamo kalio testo ir PUF skalės rezultatų koreliacija kalio tyrimu

Taškai pagal PUF skalę	Teigiamas testo rezultatas,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Dėl pertrūkiais laipsniškai didinti ir ligos požymiai, taip pat nespecifinių simptomų, kurie gali būti dėl kitų ginekologinių ir urologinių ligų, intersticinis cistitas diagnozė yra sunku.

[19], [20], [21], [22], [23]

Gydymas intersticinis cistitas

Intersticinio cistito gydymo principai:

• urothelio vientisumo atkūrimas;
• neurogeninės aktyvacijos mažinimas;
• Alerginių reakcijų kaskados slopinimas.

Remiantis veikimo mechanizmu, pagrindiniai konservatyviojo intersticinio cistito gydymo būdai yra suskirstyti į tris kategorijas:

• vaistai, tiesiogiai arba netiesiogiai pakeisti nervų funkciją: narkotines ar ne narkotiniai analgetikai, antidepresantai, antihistamininiai, priešuždegiminių, anticholinergines, antispazminiais;
• citodestrikcijos metodai, kurie sunaikina šienligės šieno ląsteles ir sukelia remisiją po jų regeneracijos: šlapimo pūslės hidroblokavimas, dimetilsulfoksido, sidabro nitrato įrengimas;
• citoprotekcijos metodai, apsaugantys ir atstatantys mucino sluoksnį šlapimo pūslėje. Šie vaistai yra polisacharidai: natrio heparinas, pentosano natrio polisulfatas ir galbūt hialurono rūgštis.

Europos asociacija urologijos sukūrė lygį įrodymų ir rekomendacijų, kaip gydyti intersticinis cistitas (skausmingas šlapimo pūslės sindromas).

• Įrodymų lygis:
  • 1a - metaanalizė arba atsitiktinių imčių tyrimai;
  • 1c - mažiausiai vieno atsitiktinių imčių tyrimo duomenys;
  • 2a - vienas gerai organizuotas kontroliuojamas bandymas be randomizacijos;
  • 2c - vienas gerai organizuotas kito tipo tyrimas;
  • 3 neeksperimentinis tyrimas (lyginamasis tyrimas, pastabų serija);
  • 4 - ekspertų komitetai, ekspertų nuomonės.
• Rekomendacijų laipsnis:
• A - Klinikinės rekomendacijos pagrįstos aukštos kokybės tyrimais, įskaitant mažiausiai vieną atsitiktinių imčių tyrimą:
• B - Klinikinės rekomendacijos pagrįstos tyrimais be atsitiktinių imčių;
• C - tinkamos kokybės klinikinių tyrimų nebuvimas.

Intersticinio cistito gydymas: antihistamininių preparatų naudojimas

Histaminas yra medžiaga, išskirta iš stiebo ląstelių ir sukelia skausmo, vazodilatacijos ir hiperemijos atsiradimą. Manoma, kad infestacija iš stiebo ląstelių ir jų aktyvacija yra viena iš daugybės intersticinio cistito vystymosi patogenezės sąsajų. Ši teorija taip pat buvo pagrindas naudoti antihistamininius preparatus intersticinio cistito gydymui.

Hidroksizinas yra triciklinio piperazino-histamino-1 receptoriaus antagonistas. T.S. Theoharides ir kt. Pirmą kartą nurodė, kad jo vartojimo veiksmingumas 25-75 mg per dieną dozė 37 iš 40 pacientų, kuriems buvo intersticinis cistitas.

Cimetidinas yra H2 receptorių blokatorius. Klinikinis cimetidino (400 mg du kartus per parą) veiksmingumas buvo įrodytas dvigubai aklu, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamų prospektyvinių tyrimų metu 34 pacientams, kuriems nebuvo intersticinės intersticinio cistito. Gauta reikšmingo klinikinio paveikslo sunkumo sumažėjimo gydytų pacientų grupėje (nuo 19,7 iki 11,3), lyginant su placebu (nuo 19,4 iki 18,7). Skausmas krūtinėje ir nikturija yra simptomai, kad dauguma pacientų regresija.

Reikia pažymėti, kad biopsija prieš ir po gydymo antihistamininiais preparatais nebuvo šlapimo pūslės gleivinės pokyčių, todėl šių vaistų veikimo mechanizmas išlieka neaiškus.

Intersticinio cistito gydymas: antidepresantų naudojimas

Amitriptilinas - triciklių antidepresantų, turinčių įtakos centrinės ir periferinės anticholinergiškai, turintys antihistamininių, sedatyvinj ir slopina serotonino grįžtamos absorbcijos inhibitorių ir norepinefrino.

1989 m. Nappo ir kt. Pirmiausia nurodė amitriptilino veiksmingumą pacientams, turintiems skausmą dėl kaulų ir dažną šlapinimąsi. Vaisto saugumas ir veiksmingumas 4 mėnesius, kai dozė yra 25-100 mg, įrodyta dvigubai aklas, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamų prospektyvinių tyrimų metu. Gydymo grupėje skausmas ir šlapinimasis smarkiai sumažėjo, pūslės talpa padidėjo, bet nereikšmingai.

Praėjus 19 mėnesių po gydymo pabaigos, geras atsakas į vaisto vartojimą išliko. Amitriptilinas rekomenduojamoje dozėje yra 75 mg (25-100 mg) skausmingo analgezinio poveikio. Jis yra mažesnis už dozę, vartojamą depresijai gydyti (150-300 mg). Klinikinių simptomų regresija pasireiškia gana greitai - praėjus 1-7 dienoms po vaisto vartojimo pradžios. Daugiau kaip 100 mg dozės vartojimas yra susijęs su staigaus koronarinės mirties pavojumi.

Glikozaminoglikano sluoksnis yra sveikas uroteliolio ląstelių dalis, kuris apsaugo pastarą nuo įvairių medžiagų, įskaitant infekcines medžiagas. Viena iš intersticinio cistito vystymosi hipotezių yra glikozaminoglikano sluoksnio pažeidimas ir žalingų agentų difuzija į šlapimo pūslės sienelę.

Pentosano natrio polisulfatas yra sintetinis mukopolisacharidas, kuris yra tiekiamas įkvėpus. Jo veiksmas susideda iš glikozaminoglakono sluoksnio defektų korekcijos. Taikyti 150-200 mg du kartus per parą. Placebu kontroliuojamų tyrimų metu sumažėjo šlapinimasis, sumažėjo skubumas, tačiau nebuvo nocturijos. Nikelis ir kt. Naudojant skirtingas vaisto dozes, įrodyta, kad jų padidėjimas nedidina paciento gyvenimo kokybės gerėjimo. Tam tikra vertė turi vaisto trukmę. Pentosano natrio polisulfato administravimas yra tinkamesnis intersticinio cistito neišgydomoms formoms.

Vaisto poveikis, esant 100 mg dozei tris kartus per parą, stebimas gana retai (mažiau kaip 4% pacientų). Tarp jų galima pastebėti grįžtamą alopeciją, viduriavimą, pykinimą ir bėrimą. Labai retais atvejais yra kraujavimas. Atsižvelgiant į tai, kad vaistas in vitro sustiprina krūties vėžio ląstelių proliferaciją MCF-7, pacientams, kuriems yra didelė šio naviko ir moterų iki menopauzės amžiaus rizika, ją reikia atsargiai vartoti.

Kiti vaistai geriamajai, kada naudojami intersticinis cistitas gydymui yra nifedipino mizoprostolu, metotreksato, montelukasto, prednizolono, ciklosporiną. Tačiau pacientų grupės, vartojančios vaistus, yra gana mažos (nuo 9 iki 37 pacientų), ir šių vaistų veiksmingumas statistiškai nepatvirtintas.

Pasak L. Parsonso (2003), intersticinio cistito gydymas šiais vaistais gali būti sėkmingas 90% pacientų:

• pentozano natrio polisulfatas (viduje) 300-900 mg / parą arba natrio heparino (intravesical) 40 000 TV kiekvieno 8 ml 1% lidokaino ir 3 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo;
• hidroksizinas 25 mg per parą (50-100 mg kiekvieną pavasarį ir rudenį);
• amitriptilinas yra 25 mg per parą (50 mg kas 4-8 savaites) arba fluoksetino 10-20 mg per parą.

Intersticinio cistito gydymas: natrio heparinas

Atsižvelgiant į tai, kad glikozaminoglikano sluoksnio žala yra vienas iš intersticinio cistito vystymosi veiksnių, natrio heparinas naudojamas kaip mukopolisacharido sluoksnio analogas. Be to, jis turi priešuždegiminį poveikį, slopina fibroblastų ir lygiųjų raumenų angiogenezę ir proliferaciją. Parsons ir kt. Nurodykite 10 000 TV natrio heparino veiksmingumą 3 kartus per savaitę 3 mėnesius 56% pacientų; remisija išliko 6-12 mėnesių (50% pacientų).

Natrio heparino vartojimas po intravesicinio dimetilo sulfoksido vartojimo yra laikomas veiksmingu gydymo metodu.

Geri rezultatai buvo gauti intravesikališka natrio heparino injekcija kartu su hidrokortizonu kartu su oksibutininu ir tolterodinu. Metodo efektyvumas buvo 73%.

Intersticinio cistito gydymas: hialurono rūgštis

Hialurono rūgštis yra glikozaminoglikano sluoksnio komponentas, esantis didelio koncentracijoje šlapimo pūslės sienos subepiteliuojamame sluoksnyje ir skirtas jo sienelės apsaugai nuo dirginančių šlapimo komponentų. Be to, hialurono rūgštis rišasi laisvuosius radikalus ir veikia kaip imunomoduliatorius.

Morales ir kt. Ištirtas hialurono rūgšties intravesikalinis vartojimas (kartą per savaitę 40 mg 4 savaites). Pagerėjimas buvo apibrėžiamas kaip simptomų sunkumo sumažėjimas daugiau kaip 50%. Vartojimo efektyvumas padidėjo nuo 56% po 4 savaičių vartojimo iki 71% po vartojimo 12 savaičių. Šis poveikis truko 20 savaičių. Toksiškumo įrodymų nerasta.

Intersticinis cistitas: dimetilsulfoksidas

Vaisto poveikis yra pagrįstas membranų pralaidumu, priešuždegiminiu ir analgetiniu poveikiu. Be to, jis skatina kolageno disociacijos, raumenų sienelės atsipalaidavimą, histamino išskyrimą iš kiaušidžių ląstelių.

Trys tyrimai parodė simptomų sunkumo sumažėjimą 50-70% pacientų, vartojusių 50% koncentracijos dimetilsulfoksido. Perez Marrero ir kt. Placebu kontroliuojamo tyrimo metu 33 pacientai patvirtino, kad dimetilsulfoksido intravesikalinis vartojimas (93% atvejų) buvo veiksmingesnis, palyginti su placebu (35%). UDI patvirtinti duomenys, klausimynai, šlapinimosi dienoraščiai. Tačiau po keturių gydymo kursų pasikartojimo dažnis buvo 59%.

Intersticinio cistito gydymas: BCG gydymas

Patogeninis pateisinimas vakcinos panaudojimui šlapimo pūslės vėžio BCG imunoterapijos metu apima imuninę reguliavimą, galimą pusiausvyros tarp T2 ir T2 pagalbinių ląstelių atsiradimą. Intravizinis vakcinos vartojimas yra paviršinio šlapimo pūslės vėžio imunoterapijos metodas.

Duomenys apie BCG terapijos veiksmingumą yra labai prieštaringi - nuo 21 iki 60%. ICCTG tyrimas rodo, gydyti intersticinis cistitas taikant vėžio imunoterapija su BCG vakcina pūslė su vidutinio sunkumo ir sunkių klinikinių simptomų nepraktiška.

Lyginant dimetilo sulfoksido ir vakcinų, skirtų BCG vėžio imunoterapijai, naudoti tyrimas parodė, kad BCG terapija nebuvo naudinga.

Jos veikimas pagrįstas išeminė nekrozės jutimo nervų galūnės į šlapimo pūslės vis koncentraciją heparino-susijęs augimo faktoriaus ir keičiančių mikrovaskulyarizatsii, bet šiuo metu įrodinėjimas šio gydymo būde sienos - ZS.

Nei specializuotuose skyriuose nerekomenduojama atlikti sakralinės neuromoduliacijos (įrodymų lygis - ZV).