Jautrumo tyrimas

Dažniausias su jutimo sutrikimais susijęs nusiskundimas yra skausmas. Jei pacientui pasireiškia skausmo sindromas, reikėtų išsiaiškinti šiuos aspektus:

• skausmo pobūdis (aštrus, bukas, deginantis, duriantis, šaudantis ir kt.);
• skausmo lokalizacija ir apšvitinimas;
• laiko charakteristikos (nuolatinis, paroksizminis, padidėjusio/sumažėjusio skausmo periodai) ir jų trukmė;
• skausmo stiprumas (paciento prašoma įvertinti skausmą 11 balų skalėje, kur 0 balų atitinka skausmo nebuvimą, 10 – maksimalų įmanomą);
• veiksniai, prisidedantys prie skausmo susilpnėjimo / sustiprėjimo (judesys, tam tikra laikysena, poilsis, stresas, nuskausminamųjų vaistų vartojimas ir kt.);
• lydintys simptomai (regos sutrikimai, raumenų spazmai, pykinimas ar vėmimas ir kt.);
• skausmo atsiradimas (data, skausmo atsiradimo aplinkybės, galima priežastis ir kt.).

Jautrumo vertinimas visiškai pagrįstas paties paciento subjektyvių pojūčių savianalize, todėl jautrumas tiriamas paskutinis neurologinio tyrimo metu. Skundai ir neurologinės būklės pokyčiai, nustatyti ankstesniuose tyrimo etapuose, daugiausia lemia jautrumo tyrimo specifiką kiekvienam pacientui. Taigi, jei pacientas neturi nusiskundimų ir anksčiau nebuvo nustatyta neurologinių sutrikimų, galima naudoti atrankinį jautrumo testą, kuris apima skausmo jautrumo veide, galūnėse ir liemenyje, vibracijos ir gilaus jautrumo galūnėse tyrimą. Priešingai, jei nustatomi neurologiniai sutrikimai ir jau yra prielaidų apie jų priežastį, jautrumas tiriamas atsižvelgiant į suformuotą hipotezę. Jautrumo tyrimo rezultatus gali būti gana sunku interpretuoti. Daugeliu atvejų (nuovargis, nerimas, depresija, sumažėjusios kognityvinės funkcijos) jutimo sutrikimų savęs vertinimas neatspindi tikrosios audinių ir organų jautrios inervacijos būklės. Taigi, nerimastingas pacientas, turintis analitinį mąstymą, geba sutelkti dėmesį į nereikšmingiausius pojūčius, kurie neturi klinikinės reikšmės, o pacientai, kurių budrumo lygis sumažėjęs, kartais neigia rimčiausius sutrikimus.

Yra paprasti ir sudėtingi bendrojo somatosensorinio jautrumo tipai. Paprasti bendrojo jautrumo tipai pagal jų „receptorių priklausomybę“ skirstomi į paviršutinišką (odos analizatoriaus eksteroreceptorių signalų suvokimas) ir giluminį (motorinio analizatoriaus proprioreceptorių signalų suvokimas). Savo ruožtu paprastasis paviršinis (odos arba eksteroreceptinis) jautrumas apima skausmą, temperatūrą (šaltį ir karštį) ir lytėjimą (lytėjimas, lengvo prisilietimo pojūtis), o paprastasis giluminis jautrumas – raumenų-sąnarių jutimą (pasyvaus judesio pojūtis, padėties pojūtis), odos raukšlių kinesteziją, spaudimo (stipraus prisilietimo), masės ir vibracijos pojūtį.

Paprastų jautrumo tipų tyrimo rezultatai pirmiausia atspindi atitinkamų analizatorių žievės receptorių aparato, laidžiosios dalies ir pirminių jutimo („projekcijos“) laukų būseną.

Sudėtingiems jautrumo tipams priskiriamas lokalizacijos, diskriminacijos, dvimatis ir trimatis erdvinis jautrumas. Kartais sudėtiniais jautrumo tipais laikomas ir masės jutimas. Sudėtingi jautrumo tipai grindžiami skirtingų modalumų impulsų analize ir sinteze. Jų tyrimas atspindi ne tik laidžiųjų analizatorių sekcijų ir pirminių žievės jutimo laukų, bet ir antrinių bei tretinių žievės receptorių laukų (t. y. žievės sričių, kurios integruoja informaciją iš įvairių jutimo organų) būklę.

Paviršiaus jautrumo tyrimas

• Skausmo jautrumas matuojamas specialia saugia adata, įlituota į plastikinį dėklą, ir kiekvienam naujam pacientui reikia naudoti naują adatą. Adatos spaudimas turi būti pakankamai stiprus, kad sukeltų skausmą, bet ne traumuojantis. Nepriimtina durti pacientą „iki kraujo“ arba palikti įbrėžimų po tyrimo. Reaguodamas į dūrį, pacientas turi pranešti apie savo pojūtį („aštrus“ arba „buvas“), o ne tik konstatuoti prisilietimo faktą. Reikia laikytis tam tikros tyrimų sekos: skausmo jautrumas matuojamas simetriškais taškais dešinėje ir kairėje kūno pusėse, pereinant nuo distalinių galūnių dalių į proksimalines arba nuo vienos dermatomo srities į kitą. Jei nustatomas padidėjęs skausmo slenkstis, reikia judėti kryptimi nuo sumažėjusio skausmo suvokimo srities iki išsaugotos srities, pradedant nuo centro kraštų link, kad būtų nustatytos sutrikusios srities ribos. Periferinio nervo kamieno pažeidimas sukelia jautrumo sutrikimą jo autonominės inervacijos zonoje, o stuburo šaknies pažeidimas – jautrumo sutrikimą atitinkamo dermatomo zonoje. Sergant polineuropatija, skausmo jautrumo sutrikimai užima „pirštinių“ ir „kojinių“ teritoriją. Taip pat atkreipiame dėmesį į hiperalgezijos buvimą.
• Lytėjimo jautrumas tiriamas lengvais prisilietimais vatos gabalėliu arba minkštu šepečiu. Pirmiausia pacientui parodomi prisilietimai, juos taikant kaktos sričiai, ir paaiškinama, kad jis privalo kiekvieną prisilietimą išreikšti žodžiu „taip“ arba „jaučiu“. Tada paciento prašoma užmerkti akis ir susikaupti analizuojant patiriamus pojūčius. Hiperkeratozės buvimas padų ar delnų srityje padidina šių sričių lytėjimo jautrumo slenkstį, ko negalima laikyti neurologiniu deficitu.
• Terminis jautrumas (karščio, šalčio pojūtis) paprastai tiriamas tik pacientams, sergantiems hipalgezija. Naudojami mėgintuvėliai su karštu (32–40 °C) ir šaltu (ne aukštesne kaip 25 °C) vandeniu arba kitais šaltais ir šiltais daiktais (pavyzdžiui, metaliniu plaktuku ir gydytojo pirštu). Pirmiausia nustatomas paciento gebėjimas atskirti šaltį nuo karšto, pakaitomis uždedant šiltus ir šaltus daiktus ant tariamai nepažeisto jautrumo srities. Paprastai pacientui jau pastebimas 2 °C skirtumas. Tada ant simetriškų kūno sričių pakaitomis uždedamas šaltas (arba šiltas) daiktas, pradedant nuo pėdos užpakalinės dalies, judant aukštyn ir lyginant temperatūros dirgiklio suvokimo intensyvumą dešinėje ir kairėje. Šalčio ir šilumos jautrumo tyrimai atliekami atskirai, nes jie gali būti sutrikę įvairiu laipsniu. Prireikus temperatūros jautrumas taip pat tiriamas įvairiose dermatomose arba pažeistų nervų autonominės inervacijos zonose, nustatant pakitusio jautrumo ribas. Aiškus sutrikusio jautrumo teritorijos apibrėžimas, sutampantis su tam tikra inervacija, leidžia paciento subjektyvų pojūtį paversti objektyviu neurologiniu ženklu.

Gilaus jautrumo tyrimai

• Vibracijos pojūtis atsiranda, kai giluminius receptorius stimuliuoja tam tikro dažnio ir amplitudės virpesiai. Tyrimui naudojama žemo dažnio (64–128 Hz) kamertonė. Patartina savarankiškai išbandyti naudojamą kamertonę sveikiems žmonėms. Paprastai vibracijos pojūtis čiurnose trunka nuo 9 (kamertonė 48 Hz) iki 21 s (kamertonė 64 Hz). Vibracijos jautrumas tiriamas pirštuose ir kojų pirštuose, čiurnose, girnelėse, dubens kauluose, stipinkaulyje ir alkūnkaulyje, raktikaulyje ir kaukolėje. Vibruojančios kamertonės koja uždedama ant tiriamos srities ir paciento prašoma pranešti, kada jis nustoja jausti vibracijas. Palyginamas vibracijos jautrumo slenkstis dešinėje ir kairėje galūnėse. Jei vibracijos jautrumas pėdoje yra sutrikęs, jis tikrinamas čiurnos, kelio ir klubo sąnario srityje, siekiant nustatyti sutrikimo ribas. Panašiai tiriamas ir pirštų vibracijos jautrumas. Vibracijos jautrumas sumažėja sergant periferinėmis polineuropatijomis ir nugaros smegenų ligomis, pažeidžiančiomis užpakalines nugaros smegenų dalis. Šiuo atveju vibracijos jautrumas gali sumažėti tik distalinėse kojų dalyse, o rankose išlikti nepakitęs. Vyresnio amžiaus žmonėms pastebimas nedidelis vibracijos jautrumo slenksčio padidėjimas net ir nesant jokios neurologinės patologijos.
• Raumenų ir sąnarių jutimas. Pirmiausia pacientui parodoma, kokius pasyvius judesius jis atliks pirštais ir kaip juos vadinti. Tada paciento paprašoma užmerkti akis, piršto nago falangą suimti už šoninių paviršių ir pirštas sklandžiai judinamas aukštyn, tada žemyn; pacientas turi pranešti, kuria kryptimi (aukštyn ar žemyn) judinamas jo pirštas. Normaliomis sąlygomis žmogus yra labai jautrus net ir labai subtiliems pasyviems sąnarių judesiams ir geba atskirti judesį 1–2° kampu. Jei paciento raumenų ir sąnarių jutimas sutrikęs distalinėse galūnių dalyse, tikrinamas pasyvių judesių jutimas proksimaliai esančiuose sąnariuose.
• Padėties pojūtis tiriamas pastatant galūnę į tam tikrą padėtį. Pacientas šią padėtį turi nustatyti užmerktomis akimis. Jei sąnario judesio pojūtį pirmiausia suvokia receptoriai, lokalizuoti sausgyslėse ir sąnariuose, tai už statinės kūno dalies padėties erdvėje nustatymą atsakingi raumenyse esantys receptoriai, t. y. raumens verpstės aferentiniai nervai.

Tyrimo rezultatų vertinimas

Remiantis skundais, anamneziniais duomenimis ir paviršinių jautrumo tipų tyrimo rezultatais, galima susidaryti vaizdą apie paciento sutrikimus.

• Sumažėjęs/nebuvęs jautrumas žymimas terminais „hipestezija“ ir „anestezija“ (skausmo jautrumui – „hipalgezija“ ir „analgezija“; temperatūros jautrumui – „termohipestezija“ ir „termoanestezija“; giliam jautrumui – „batianestezija“).
• Padidėjęs jautrumas įprastiems neskausmingiems dirgikliams vadinamas hiperestezija, padidėjęs jautrumas skausmui – hiperalgezija.

Aukščiau paminėti sutrikimai priskiriami kiekybiniams sutrikimams; toliau išvardyti sutrikimai priskiriami kokybiniams jautrumo sutrikimams.

• Poliestezija (viena injekcija suvokiama kaip daugkartinė).
• Alocheirija (pacientas dirginimą nustato ne toje vietoje, kur jis buvo tepamas, o priešingoje kūno pusėje).
• Sinestezija (suvokimo pojūtis tiek stimulo taikymo vietoje, tiek kitoje vietoje, kur jis nebuvo taikomas).
• Parestezija (savaiminiai arba sukelti neįprasti pojūčiai).
• Neuralgija (labai stiprus, aštrus skausmas, plintantis išilgai vieno ar kelių nervų).
• Kauzalgija (stiprus deginimo pojūtis).
• Dizestezija (iškraipytas receptorių priklausomybės suvokimas). Disestezijai būdingi šie variantai: temperatūra – karščio pojūčio atsiradimas reaguojant į dūrį; alodinija – skausmo atsiradimas reaguojant į dirginimą, kurio paprastai nelydi (kartais alodinija vadinama tik skausminga reakcija į prisilietimą šepečiu, o skausmo pojūčiai, reaguojant į temperatūros poveikį ir slėgį, atitinkamai žymimi terminais „hiperalgezija šalčiui ir karščiui“ ir „hiperalgezija slėgiui“).
• Hiperpatija (skaudaus skausmo atsiradimas reaguojant į pakartotinius skausmingus ir neskausmingus dirgiklius kartu su padidėjusia vieno dirgiklio suvokimo riba ir sunkumais aiškiai lokalizuojant dirginimą).

Paprastų bendrojo jautrumo tipų tyrimas taip pat leidžia nustatyti jautrumo sutrikimų pasiskirstymo tipą.

• Nervų kamienų pažeidimas sukelia periferinio nervinio tipo jautrumo sutrikimų pasiskirstymą. Jam būdingas visų tipų jautrumo sutrikimas periferinių nervų inervacijos zonoje (pažeidžiant rezginį – rezginio inervacijos zonoje; pažeidus atskirą nervą – šio nervo inervacijos zonoje; polineuropatijos atveju – distalinėse galūnių dalyse). Jutimo sutrikimai dažniausiai derinami su atitinkamų nervų inervuotų raumenų pareze arba paralyžiumi.
• Pažeidus užpakalines stuburo nervų šakneles, išsivysto periferinis radikulinio tipo jutimo sutrikimas. Pažeistose šakneles atitinkančiose dermatomose sutrinka visų tipų jautrumas. Tačiau kadangi gretimų šaknų odos inervacijos zonos iš dalies sutampa, išjungus vieną šaknį, jautrumo praradimas nenustatomas (atitinkamos dermatomos sritį ir toliau maitina gretimos šaknys). Vienos dermatomos srityje jautrumas aiškiai sutrinka tik tada, kai pažeidžiamos trys gretimos šaknys. Šio tipo sutrikimo metu jautrumo sumažėjimą lydi stiprus skausmas ir parestezija atitinkamose dermatomose.
• Nugaros smegenų užpakalinių ragų pažeidimai gali sukelti spinalinį segmentinį jutimo sutrikimą: ipsilateralinį skausmo ir temperatūros jautrumo sutrikimą viename ar keliuose dermatomuose, išlaikant lytėjimo jautrumą šiuose segmentuose. Tokia disociuota anestezija gali pasireikšti esant intrameduliniams navikams, mieloišemijai, hematomielijai, tačiau ji būdingiausia siringomielijai, kuri pasireiškia ertmių susidarymu nugaros smegenų pilkojoje medžiagoje. Kadangi siringomielinių ertmių lokalizacija būdinga nugaros smegenų kaklinėje ir viršutinėje krūtinės ląstos srityse, jutimo sutrikimo zona atrodo kaip „pusapvalkalas“, o kai ertmė išplinta į kitą nugaros smegenų pusę arba kai ertmė yra pradinėje centrinėje vietoje – kaip „apvalkalas“. Kai procese dalyvauja trišakio nervo stuburo trakto branduolys, skausmas ir temperatūros jautrumas veide išorinėse Zelderio zonose išnyksta; vėliau įsitraukia vidurinė ir vidinė zonos.
• Spuralinio laidumo jutimo sutrikimų pasiskirstymo tipas pasireiškia, kai pažeidžiami nugaros smegenų funikuliukų laidumo takai. Kai pažeidžiamas šoninis funikuliukas ir šoninis spinotalaminis traktas, priešingoje pažeidimo pusėje, vienu–trimis dermatomomis žemiau pažeidimo lygio, sutrinka temperatūros ir skausmo jautrumas. Kai pažeidžiamas užpakalinis funikuliukas, pažeidimo pusėje sutrinka gilusis jautrumas (vibracijos jautrumas ir raumenų-sąnarių jutimas); tačiau skausmo ir temperatūros jautrumas išlieka. Šis sutrikimas derinamas su ipsilateraline sensorine ataksija.
• Brown-Sequard sindromas atsiranda, kai pažeidžiama pusė nugaros smegenų skersinio pjūvio. Pažeidimo pusėje žemiau pažeidimo lygio atsiranda spazminis paralyžius (piramidinio trakto nutrūkimas) ir gilaus jautrumo sutrikimas (užpakalinio funikulo atsijungimas), o priešingoje pusėje nuo lygio, esančio keliais segmentais žemiau pažeidimo lygio, atsiranda laidžiojo tipo skausmo ir temperatūros jautrumo sutrikimas (spinotalaminio trakto atsijungimas šoniniame funikule).
• Centrinis jutimo sutrikimų pasiskirstymo tipas atsiranda, kai pažeidžiamos smegenų struktūros. Jo apraiškos skiriasi priklausomai nuo lygio ir kurios struktūros yra paveiktos, tačiau bet kokiu atveju, kai pažeidimas yra vienpusiškai lokalizuotas virš pailgųjų smegenų lygio, jautrumas kamiene sutrinka priešingoje pažeidimo pusėje.
• Pažeidus šonines pailgųjų smegenų dalis (dorsolateralinis pailgųjų smegenų Valenbergo-Zacharčenkos sindromas), sumažėja skausmo ir temperatūros jautrumas toje pačioje veido pusėje (trišakio nervo stuburo trakto branduolio pažeidimas), sumažėja skausmo ir temperatūros jautrumas priešingoje pažeidimui pusėje kūno ir galūnių (spinotalaminio trakto pažeidimas) ir sumažėja gilusis jautrumas pažeidimo pusėje galūnėse (plonojo ir dantytojo pluošto branduolių pažeidimas). Jutimo sutrikimai derinami su smegenėlių ataksija pažeidimo pusėje (apatinė smegenėlių kojytė); galvos svaigimas, nistagmas žiūrint į pažeidimą, pykinimas ir vėmimas (vestibuliariniai branduoliai ir jų jungtys); Bernardo-Hornerio simptomas pažeidimo pusėje (nustojančių takų nuo pagumburio iki ciliospinalinio centro pažeidimas šoniniuose C8 T2 raguose ₎; dizartrija, disfagija, disfonija, minkštojo gomurio, ryklės ir balso stygų raumenų ipsilateralinis paralyžius (IX-X galvinių nervų porų dvigubo branduolio pažeidimas).
• Talamo pažeidimas (dažniausiai kraujagyslinės kilmės) lemia visų tipų jautrumo praradimą priešingoje kūno pusėje nuo pažeidimo. Paprastai jautrumas palaipsniui gerėja, tačiau toje pačioje kūno pusėje ilgainiui atsiranda deginantys („talamo“) skausmai, kuriuos išprovokuoja bet kokie dirgikliai, ypač šaltis ir emocinis stresas. Šie skausmai yra skausmingo, difuzinio pobūdžio ir gali būti stebimi padidėjusio skausmo jautrumo slenksčio fone. Tuo pačiu metu aptinkama sensorinė hemiataksija galūnėse, esančiose priešingoje pažeidimo vietoje, ir hemianopsija. Dažnai susidaro „talamo plaštaka“ (petis prispaustas prie kūno, dilbis ir plaštaka sulenkti, ranka pronuota, pirštų proksimaliniai falangai sulenkti, likusi dalis ištiesta).
• Kai pažeidžiamas vidinės kapsulės užpakalinis trečdalis priešingoje kūno pusėje, pasireiškia hemianestezija, pasireiškianti visų tipų jautrumo sutrikimu (talamokortikalinių skaidulų pažeidimu) ir sensorine hemiataksija, dažnai derinama su kontralateraline hemianopsija (regos nervo spinduliuotės pažeidimu). Kai patologinis procesas apima visą vidinės kapsulės užpakalinį galą, hemianestezija ir hemianopsija derinamos su kontralateraline centrine hemiplegija.
• Pirminės sensorinės žievės (postcentrinio vingio) pažeidimas šiek tiek sumažina skausmą, temperatūrą ir lytėjimo jautrumą priešingoje kūno pusėje. Pažeista ne visa kūno pusė, o tik sritis, atitinkanti patologinio židinio projekciją. Be to, pažeistoje galūnėje gali pasireikšti parestezija (dilgčiojimas, ropojimo pojūtis ir tirpimas).

Sudėtingi jautrumo tipai atspindi analitinį ir sintetinį smegenų parietalinės skilties darbą, integruojant elementarius sensorinius modalumus. Todėl patartina tirti sudėtingus jautrumo tipus tik tuo atveju, jei išsaugoti paprasti bendrojo jautrumo tipai. Taigi, pacientui, sergančiam periferine neuropatija ar nugaros smegenų pažeidimu, nėra prasmės tirti žievės sensorinių funkcijų.

• Diskriminacinis jautrumas – tai gebėjimas atskirti du dirgiklius, vienu metu veikiančius arti vienas kito esančias kūno paviršiaus sritis. Tyrimui naudojamas kompasas arba du sąvaržėlės. Tiriamajai sričiai taikomas vienas arba du dirgikliai, o paciento prašoma pranešti, kiek dirgiklių (vieną ar du) jis jaučia. Diskriminacinio jautrumo slenkstis (t. y. minimalus atstumas tarp dirgiklio veikimo vietų, kai jis suvokiamas kaip dvigubas) skirtingose kūno vietose labai skiriasi: pirštų galiukai yra jautriausi (4 mm), nugaros sritis – mažiausiai jautri (7 mm).
• Lokalizacijos pojūtis tikrinamas taikant lytėjimo stimuliaciją skirtingoms kūno dalims. Pacientas turi nustatyti prisilietimo vietą.
• Stereognozė – tai gebėjimas atpažinti pažįstamą objektą liečiant jį užmerktomis akimis. Paciento paprašoma užmerkti akis, duodamas pažįstamas objektas (moneta, raktas, degtukų dėžutė) ir paprašoma nustatyti, kas tai yra. Normaliai žmogus atpažįsta objektus ir netgi geba nustatyti įvairių monetų vertę. Bet kurio pusrutulio apatinės parietalinės skilties pažeidimas sukelia astereognozę. Esant kairiosios pusės pažeidimui, astereognozė atsiranda dešinėje rankoje, o esant dešiniosios pusės pažeidimui, pastebimas abipusis lytėjimo gnozės sumažėjimas. Pacientas išlaiko gebėjimą jausti objektą rankoje, tačiau negali jo atpažinti liečiant užmerktomis akimis. Be to, gali būti pastebėtas diskriminacinio jautrumo ir lokalizacijos pojūčio sutrikimas.
• Dvimatis erdvinis pojūtis (grafestezija). Paciento prašoma užmerkti akis ir buku daiktu atpažinti raidę ar skaičių, kurį gydytojas nupiešia ant delno. Palyginame suvokimą dešinėje ir kairėje pusėse.
• Svorio pojūtis (barestezija). Pacientas lygina dviejų panašaus dydžio daiktų, padėtų į ištiestų rankų delnus, svorį. Paprastai pažeistoje rankoje laikomas daiktas jaučiasi lengvesnis, nepriklausomai nuo jo svorio.
• Sinchroninis dvišalis stimuliacijos testas naudojamas pacientams, turintiems parietalinės skilties pažeidimų, siekiant nustatyti vienpusį erdvinį neglektą (reiškinį, kai ignoruojama pusė erdvės) priešingoje pažeidimo pusėje. Tiriamojo kūno pusė (veidas arba ranka) liečiama arba vienu metu simetriškose abiejų pusių srityse. Tiriamojo prašoma pasakyti, kuri kūno pusė (dešinė, kairė, abi) liečiama. Jei tiriamasis teisingai atpažįsta kiekvieną pusę atskirai, bet stimuliuojant abi kūno puses vienu metu, jis atspėja prisilietimą tik vienoje pusėje, diagnozuojamas hemi-erdvinis neglektas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]