Medicinos ekspertas
Naujos publikacijos
Jodo trūkumo ligos ir endeminė gūžys
Paskutinį kartą peržiūrėta: 04.07.2025

Visas „iLive“ turinys yra peržiūrėtas medicinoje arba tikrinamas, kad būtų užtikrintas kuo didesnis faktinis tikslumas.
Mes turime griežtas įsigijimo gaires ir susiejamos tik su geros reputacijos žiniasklaidos svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, medicininiu požiūriu peržiūrimais tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose ([1], [2] ir tt) esantys numeriai yra paspaudžiami nuorodos į šias studijas.
Jei manote, kad bet koks mūsų turinys yra netikslus, pasenęs arba kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.
Jodo trūkumo sutrikimai (endeminis struma) – tai būklė, pasireiškianti tam tikrose geografinėse vietovėse, kuriose aplinkoje trūksta jodo, ir pasireiškianti skydliaukės padidėjimu (sporadinis struma išsivysto asmenims, gyvenantiems už strumos endeminių zonų ribų). Ši strumos forma plačiai paplitusi visose šalyse.
[ 1 ]
Epidemiologija
Pasak PSO, pasaulyje yra daugiau nei 200 milijonų pacientų, sergančių endeminiu goiteriu. Liga paplitusi kalnuotuose (Alpėse, Altajuje, Himalajuose, Kaukaze, Karpatuose, Kordiljeroje, Tien Šanyje) ir žemumų regionuose (Centrinėje Afrikoje, Pietų Amerikoje, Rytų Europoje). Pirmoji informacija apie endeminį goiterį Rusijoje pateikta Ležnevo veikale „Goiter in Russia“ (1904). Autorius ne tik pateikė duomenis apie jo paplitimą šalyje, bet ir teigė, kad tai yra viso kūno liga. Buvusios SSRS teritorijoje endeminis goiteris aptinkamas centriniuose Rusijos regionuose, Vakarų Ukrainoje, Baltarusijoje, Užkaukazėje, Vidurinėje Azijoje, Užbaikalijoje, didelių Sibiro upių slėniuose, Urale ir Tolimuosiuose Rytuose. Vietovė laikoma endemine, jei daugiau nei 10% gyventojų turi klinikinių goiterio požymių. Ja dažniau serga moterys, tačiau sunkios endemijos srityse ja dažnai serga ir vyrai.
Ligos paplitimą lemia sergančių moterų skaičius, skydliaukės padidėjimo laipsnis pacientams, mazginės strumos dažnis ir vyrų bei moterų, sergančių struma, santykis (Lenz-Bauer indeksas). Endemiškumas laikomas sunkiu, jei populiacijos paplitimas yra didesnis nei 60 %, Lenz-Bauer indeksas yra 1/3-1/1, o mazginės strumos dažnis yra didesnis nei 15 %, yra kretinizmo atvejų. Jos sunkumo rodiklis gali būti jodo kiekio šlapime tyrimas. Jo rezultatai apskaičiuojami μg %. Norma yra 10-20 μg %. Sunkios endemijos srityse jodo kiekis yra mažesnis nei 5 μg %. Lengvomis endeminėmis sąlygomis populiacijos paplitimas yra didesnis nei 10 %, Lenz-Bauer indeksas yra 1/6, o mazginės formos pasireiškia 5 % atvejų.
Gūžės endemiškumui įvertinti taip pat naudojamas M. G. Kolomicevos pasiūlytas rodiklis. Jis (gūžio endemiškumo įtampos koeficientas) pagrįstas pradinių gūžio formų (I–II laipsnio) skaičiaus ir vėlesnių jo formų (III–IV laipsnio) atvejų skaičiaus santykiu, išreikštu procentais. Rezultatas yra daugybinė reikšmė, rodanti, kiek kartų pradiniai skydliaukės padidėjimo laipsniai yra vyraujantys prieš vėlesnius. Jei Kolomicevos koeficientas yra mažesnis nei 2, endemiškumas yra didelės įtampos, nuo 2 iki 4 – vidutinis, daugiau nei 4 – silpnas.
Tarptautinė jodo trūkumo sutrikimų taryba, remdamasi duomenimis apie jodo trūkumo paplitimą ir klinikines apraiškas, rekomenduoja išskirti tris jodo trūkumo sunkumo laipsnius. Lengvo laipsnio struma pasireiškia nuo 5 iki 20 % gyventojų, vidutinis jodo išsiskyrimo su šlapimu lygis yra 5–9,9 mg %, įgimto hipotirozės dažnis – nuo 3 iki 20 %.
Vidutiniam sunkumui būdingas 20–29 % goiterio dažnis, 2–4,9 % jodo išsiskyrimo lygis ir 20–40 % įgimto hipotirozės dažnis. Sunkiais atvejais goiterio dažnis yra didesnis nei 30 %, jodo išsiskyrimo su šlapimu lygis yra mažesnis nei 2 μg %, o įgimto hipotirozės dažnis yra didesnis nei 40 %. Kretinizmas pasireiškia iki 10 % dažniu.
Priežastys jodo trūkumo ligos (endeminė gūžys).
XIX amžiaus viduryje Chatinas ir Prevostas iškėlė teoriją, kad endeminį strumą sukelia jodo trūkumas. Vėlesniais metais jodo trūkumo teoriją patvirtino ir kiti mokslininkai, ir dabar ji yra plačiai pripažįstama.
Be jodo trūkumo, endeminio goiterio išsivystymui didelę įtaką daro goitrogeninių medžiagų (tiocianatų ir tiooksizolidonų, esančių tam tikrose daržovėse) vartojimas, jodas nepasisavinama forma, genetiniai intratiroidinio jodo metabolizmo ir skydliaukės hormonų biosintezės sutrikimai bei autoimuniniai mechanizmai. Ligos atsiradimui didelę įtaką daro sumažėjęs mikroelementų, tokių kaip kobaltas, varis, cinkas, molibdenas, kiekis biosferoje, kuris buvo išsamiai parodytas V. N. Vernadskio ir A. P. Vinogradovo tyrimuose, taip pat bakterinė ir helmintinė aplinkos tarša. Šeiminė goiterio forma ir didelis goiterio dažnis monozigotiniams dvyniams, palyginti su dizigotiniais dvyniais, rodo genetinių veiksnių buvimą.
Kaip organizmo reakcija į ilgalaikį ir stiprų jodo trūkumą, išsivysto struma, suaktyvėja daugybė adaptacijos mechanizmų, iš kurių pagrindiniai yra padidėjęs neorganinio jodo klirensas skydliaukėje, skydliaukės hiperplazija, sumažėjusi tireoglobulino sintezė, jodo turinčių aminorūgščių modifikacija liaukoje, padidėjusi trijodtironino sintezė skydliaukėje, padidėjęs T4 virsmas T3 periferiniuoseaudiniuose ir skydliaukės hormono gamyba.
Padidėjęs jodo metabolizmas organizme atspindi skydliaukės stimuliavimą skydliaukę stimuliuojančiu hormonu. Tačiau skydliaukės hormonų sintezės reguliavimo mechanizmai daugiausia priklauso nuo jodo koncentracijos skydliaukės viduje. Žiurkėms, kurioms buvo pašalinta hipofizė ir kurios buvo laikomos dieta su nepakankamu jodo kiekiu, buvo pastebėta padidėjusi 1311 absorbcija skydliaukėje.
Naujagimiams ir vaikams endeminėse zonose stebima skydliaukės epitelio hiperplazija be ląstelių hipertrofijos ir santykinio folikulų sumažėjimo. Vidutinio jodo trūkumo regionuose suaugusiesiems nustatomi parenchiminiai strumai su mazgų formavimusi ant hiperplazinio pagrindo. Pastebimas laipsniškas jodo kiekio mažėjimas, atitinkamai monojodtirozino ir dijodtirozino santykio (MIT/DIT) padidėjimas ir jodtironinų sumažėjimas. Kitas svarbus jodo koncentracijos sumažėjimo rezultatas yra T3 sintezės padidėjimas ir jo lygio palaikymas serume, nepaisant T4 lygio sumažėjimo . Tuo pačiu metu TSH lygis taip pat gali padidėti, kartais labai reikšmingai.
G. Stockigt mano, kad yra tiesioginis ryšys tarp goiterio dydžio ir TSH kiekio.
Pathogenesis
Sergant endeminiu struma, aptinkami šie strumos morfologiniai variantai.
Vaikams pasireiškia difuzinis parenchiminis struma. Liaukos padidėjimas būna įvairaus laipsnio, tačiau dažniausiai jos masė yra 1,5–2 kartus didesnė nei sveiko to paties amžiaus vaiko skydliaukės audinio masė. Pjūvyje liaukos medžiaga yra homogeninės struktūros, minkštos, elastingos konsistencijos. Liauką sudaro maži, glaudžiai išsidėstę folikulai, iškloti kubiniu arba plokščiu epiteliu; koloidinis audinys paprastai nesikaupia folikulo ertmėje. Atskirose skiltelėse randamos tarpląstelinės salelės. Liauka gausiai vaskuliarizuota.
Difuzinis koloidinis strumas yra 30–150 g ar daugiau sverianti liauka, lygaus paviršiaus. Pjūvyje jo medžiaga yra gintaro geltonumo, blizganti. Lengvai atskiriami dideli koloidiniai intarpai, nuo kelių milimetrų iki 1–1,5 cm skersmens, apsupti plonų skaidulinių gijų. Mikroskopu aptinkami dideli ištempti folikulai, iškloti plokščiu epiteliu. Jų ertmės užpildytos blogai arba visai nesirezorbuojančiu oksifiliniu koloidu. Rezorbcijos vietose epitelis dažniausiai kubinis. Tarp didelių folikulų yra mažų funkciškai aktyvių folikulų židinių, išklotų kubiniu, kartais proliferuojančiu epiteliu. Didžiausiuose folikuluose sutrikusi tireoglobulino jodacija.
Mazginė koloidinė struma – gali būti pavienė, daugiamazgė ir konglomeratinė, kai mazgai yra glaudžiai susilieję, kitaip nei daugiamazgė struma. Tokia struma gali siekti 500 g ar daugiau. Liaukos paviršius nelygus, padengtas tankia skaiduline kapsule. Mazgų skersmuo svyruoja nuo kelių milimetrų iki kelių centimetrų. Jų skaičius įvairus, kartais jie pakeičia visą liauką. Mazgai dažniausiai išsidėstę strumos tipo skydliaukės audinyje. Juos sudaro įvairaus dydžio folikulai, iškloti įvairaus aukščio epiteliu. Dideli mazgai sukelia aplinkinių skydliaukės audinių ir kraujagyslių tinklo suspaudimą, dėl ko išsivysto išeminė nekrozė, intersticinė fibrozė ir kt. Nekrozės židiniuose ir už jų ribų dalis folikulinių ląstelių yra apkrauta hemosiderinu. Kalkių nuosėdų vietose galima stebėti kaulėjimą. Folikuluose dažnai aptinkami švieži ir seni kraujavimai bei ateromos. Vietinis pažeidimas sukelia folikulų hiperplaziją. Taigi, mazginės koloidinės strumos patologinio proceso pagrindas yra degeneracijos ir regeneracijos procesai. Pastaraisiais metais dažnas reiškinys yra limfoidinė infiltracija į mazgų stromą ir ypač aplinkinį skydliaukės audinį su pokyčiais, pastebėtais autoimuninio tiroidito atveju.
Mazginės strumos fone, pačiuose mazguose ir/ar aplinkiniuose audiniuose, maždaug 17–22 % atvejų susidaro adenokarcinomos, dažniau labai diferencijuotų vėžio mikrožidiniai. Taigi, pagrindinės mazginės strumos komplikacijos yra ūminiai kraujavimai, kartais su staigiu liaukos padidėjimu, limfoidinė infiltracija su autoimunine struma, dažniau židinine, ir vėžio išsivystymas.
Šeiminė struma yra vienas iš endeminio strumos variantų, paveldimų autosominiu recesyviniu būdu. Ši ligos forma patvirtinama histologiškai. Jai būdingi vienodi, dažniausiai vidutinio dydžio folikulai, iškloti kubiniu epiteliu, ryški citoplazmos higroskopinė vakuolizacija, branduolio polimorfizmas; dažnai pastebima padidėjusi folikulų neformacija. Koloidas yra skystas, jame yra daug parietalinių vakuolių. Neretai pasitaiko vėžio požymių: anaplastinių ląstelių liaukinio audinio plotai, angioinvazijos ir liaukos kapsulės prasiskverbimo reiškiniai, psamomos kūneliai.
Šie pokyčiai ypač ryškūs sergant įgimtu struma, kai sutrikusi jodo organizacija. Tokia liauka turi smulkiai skiltelėjusią struktūrą. Skilteles sudaro didelių netipinių epitelio ląstelių, turinčių polimorfinius, dažnai deformuotus branduolius, embrioninės, rečiau vaisiaus ar folikulinės struktūros, siūlai ir sankaupos. Folikulinės ląstelės pasižymi ryškia citoplazmos higroskopine vakuolizacija, o branduoliai yra polimorfiniai, dažnai hiperchrominiai. Šios strumos gali pasikartoti (atlikus dalinę tiroidektomiją).
Simptomai jodo trūkumo ligos (endeminė gūžys).
Endeminio strumos simptomus lemia strumos forma, dydis ir skydliaukės funkcinė būklė. Ligonius vargina bendras silpnumas, padidėjęs nuovargis, galvos skausmai ir diskomfortas širdies srityje. Esant dideliems strumoms, atsiranda spaudimo netoliese esantiems organams simptomų. Suspaudus trachėją, gali pasireikšti uždusimo priepuoliai ir sausas kosulys. Kartais dėl stemplės suspaudimo pasunkėja rijimas.
Yra difuzinė, mazgelinė ir mišri strumos forma. Pagal konsistenciją ji gali būti minkšta, tanki, elastinga, cistinė. Sunkios endemijos srityse mazgai atsiranda anksti ir aptinkami 20–30 % vaikų. Dažnai, ypač moterims, skydliaukę reprezentuoja keli mazgai, o pasireiškus klinikiniams hipotirozės požymiams, pastebimas aiškus skydliaukės hormonų sintezės sumažėjimas.
Sergant endeminiu struma, stebimas padidėjęs 1311 absorbcijos kiekis skydliaukėje. Atliekant tyrimą su trijodtironinu, atskleidžiamas I absorbcijos slopinimas, rodantis skydliaukės mazgelių autonomiją. Vidutinio sunkumo endemijos regionuose, kai yra difuzinis struma, nustatomas skydliaukę stimuliuojančio hormono (SSH) nereagavimas į tiroliberino įvedimą. Kartais jodo trūkumo srityse pacientams, kurių skydliaukė nėra padidėjusi, pastebimas padidėjęs skydliaukės klirensas 1311 ir jo tolesnis augimas po TSH įvedimo. Skydliaukės atrofijos išsivystymo mechanizmas iki šiol nežinomas.
Regionuose, kuriuose yra ryškus endemiškumas, tipiškiausias endeminio goiterio pasireiškimas yra hipotireozė. Pacientų išvaizda (pūsuotas, blyškus veidas, ryškus odos sausumas, plaukų slinkimas), letargija, bradikardija, prislopinti širdies garsai, hipotenzija, amenorėja, lėta kalba – visa tai rodo skydliaukės funkcijos sumažėjimą.
Vienas iš hipotirozės pasireiškimų sergant endeminiu struma, ypač sunkiais atvejais, yra kretinizmas, kurio dažnis svyruoja nuo 0,3 iki 10 %. Glaudus ryšys tarp endeminio strumos, kurčnebylystės ir kretinizmo vienoje srityje rodo, kad pagrindinė pastarojo priežastis yra jodo trūkumas. Jodo profilaktikos atlikimas endeminėse srityse lemia aiškų jo dažnio sumažėjimą. Kretinizmas susijęs su gilia patologija, prasidedančia prenataliniu laikotarpiu nuo ankstyvos vaikystės.
Jam būdingi šie požymiai: ryškus protinis ir fizinis atsilikimas, žemas ūgis su neproporcingu atskirų kūno dalių išsivystymu, sunkus protinis atsilikimas. Kretinizmo atstovai yra vangūs, sėslūs, sutrikusi judesių koordinacija, jiems sunku užmegzti kontaktą. McKarrisonas išskyrė dvi kretinizmo formas: „miksedemos“ kretinizmą su ryškiu hipotirozės ir augimo defekto vaizdu ir retesnį „nervinį“ kretinizmą su centrinės nervų sistemos patologija. Abiejų tipų būdingi požymiai yra protinis atsilikimas ir kurčnebylystė. Centrinės Afrikos endeminiuose regionuose dažniau pasitaiko „miksedema“ ir atirogeninis kretinizmas, o Amerikos ir Himalajų kalnuotuose regionuose – „nervinio“ kretinizmo forma.
Klinikinį vaizdą, susijusį su „miksedematiniais“ kretinais, apibūdina ryškūs hipotirozės, protinio atsilikimo, augimo defektų ir uždelsto kaulų brendimo požymiai. Skydliaukės paprastai neapčiuopiama; skenuojant jos likęs audinys yra įprastoje vietoje. Pastebimas mažas T3, T4 ir žymiai padidėjęs TSH kiekis plazmoje.
Klinikinius „nervinio“ kretinizmo požymius išsamiai aprašė R. Horna-brook. Iš pradžių sulėtėja neuromuskulinis brendimas, uždelstas kaulėjimo branduolių vystymasis, sutrinka klausa ir kalba, atsiranda žvairumas ir intelekto atsilikimas. Dauguma serga struma, skydliaukės funkcinė būsena yra eutiroidinė. Pacientų kūno svoris normalus.
Diagnostika jodo trūkumo ligos (endeminė gūžys).
Endeminio strumos diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu asmenų, kuriems padidėjusi skydliaukė, tyrimu, informacija apie ligos paplitimą ir gyvenamąją vietą. Atliekamas ultragarsinis tyrimas, siekiant nustatyti skydliaukės tūrį ir jos struktūrą. Skydliaukės funkcinė būklė įvertinama remiantis 131 1 diagnostika, TSH ir skydliaukės hormonų kiekiu.
Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su autoimuniniu tiroiditu, skydliaukės vėžiu. Padidėjęs skydliaukės tankis, padidėjęs antitiroidinių antikūnų titras, „margas“ vaizdas skanogramoje, punkcijos biopsija gali padėti diagnozuoti autoimuninį tiroiditą.
Greitas ir netolygus naviko vystymasis, nelygūs mazgų kontūrai, gumburėliai, ribotas judrumas, svorio kritimas gali kelti įtarimą dėl skydliaukės vėžio. Pažengusiais atvejais stebimas regioninių limfmazgių padidėjimas. Teisingai ir laiku diagnozei nustatyti svarbūs punkcijos biopsijos, liaukų skenavimo ir ultragarsinės echografijos rezultatai.
Ką reikia išnagrinėti?
Kaip patikrinti?
Su kuo susisiekti?
Gydymas jodo trūkumo ligos (endeminė gūžys).
Vaikams ir paaugliams eutiroidiniam strumams gydyti jodo preparatai vartojami fiziologinėmis dozėmis – 100–200 mcg per parą. Gydymo jodu metu skydliaukė sumažėja ir normalizuojasi jos dydis. Suaugusiesiems yra 3 gydymo metodai: monoterapija I-tiroksinu 75–150 mcg per parą doze, monoterapija jodu (kalio jodidas 200 mcg per parą doze) ir kombinuotas gydymas levotiroksinu su jodu (jodtiroksas turi 100 mcg T4 ir 100 mcg jodo, 1 tabletę per parą; tiroksas – 70 mcg T4 ir 150 mcg jodo). Skydliaukė paprastai sumažėja praėjus 6–9 mėnesiams nuo gydymo pradžios. Gydymo kurso trukmė turėtų būti nuo 6 mėnesių iki 2 metų. Ateityje, siekiant išvengti atkryčio, skiriamos profilaktinės 100–200 mcg jodo preparatų dozės. Kontroliniai tyrimai atliekami kas 3–6 mėnesius (matuojamas kaklo apimtis, goiterio palpacija mazgams aptikti, ultragarsinis tyrimas).
Pacientams, kuriems yra sumažėjusios skydliaukės funkcijos požymių, skiriami skydliaukės hormonai, kurių dozės kompensuoja būklę. Gydymas taip pat skiriamas pacientams, kuriems yra padidėjęs TSH kiekis, sumažėjęs T3, T4 kiekis ir padidėjęs tireoglobulino antikūnų titras, t. y. stebimos subklinikinės hipotirozės ir autoimuninio tiroidito formos.
Esant mazginiam goiteriui, dideliam jo dydžiui ir aplinkinių organų suspaudimo simptomams, pacientams rekomenduojama atlikti chirurginę intervenciją.
Vaistiniai preparatai
Prevencija
Nuo XX a. 4-ojo dešimtmečio mūsų šalyje buvo sukurtas vaistų nuo strumos tinklas, kurio veikla skirta organizuoti endeminio strumos prevencijos ir gydymo priemones. Patogiausias masinės jodo profilaktikos metodas yra joduotos druskos vartojimas. Mokslinį jodo profilaktikos pagrindimą pirmą kartą 1921 m. pasiūlė D. Marine'as ir S. Kimballas. SSRS sprendžiant endeminio strumos problemą labai prisidėjo O. V. Nikolajevas, I. Aslanišvilis, B. V. Alešinas, I. K. Achunbajevas, J. K. Turakulovas ir daugelis kitų.
1998 m. Rusijoje buvo priimtas naujas joduotos valgomosios druskos standartas, reikalaujantis į 1 kg druskos įberti 40±15 mg jodo stabilios druskos – kalio jodato – pavidalu. Kalio jodido kiekio joduotoje druskoje stebėjimą atlieka sanitarinės ir epidemiologinės stotys. Organizuotas privalomas joduotos druskos tiekimas gyventojams strumos paveiktose teritorijose.
Pastaraisiais metais dėl nepakankamo dėmesio jodo profilaktikai mūsų šalyje pastebima tendencija didinti sergamumą. Taigi, pasak V. V. Talantovo, I-II laipsnio endeminio strumos dažnis yra 20-40%, III-IV laipsnio - 3-4%.
Be masinės profilaktikos, endeminėse zonose atliekama grupinė ir individuali jodo profilaktika. Pirmoji – antistruminu (1 tabletėje yra 0,001 g kalio jodido) arba vaistu kalio jodidas 200, po 1 tabletę per dieną – atliekama organizuotose vaikų grupėse, nėščioms ir žindančioms moterims, atsižvelgiant į padidėjusį augančio organizmo poreikį skydliaukės hormonams, kontroliuojant jodo išsiskyrimą su šlapimu, kuris patikimai atspindi į organizmą patenkančio jodo kiekį. Individuali jodo profilaktika atliekama žmonėms, kuriems buvo atlikta endeminio gūžio operacija; pacientams, kurie dėl kokių nors priežasčių negali būti gydomi; žmonėms, laikinai gyvenantiems gūžio endeminėse zonose.
Tropinėse pasaulio šalyse plačiai taikoma jodo trūkumo ligų profilaktika skiriant joduotą aliejų. Naudojamas Lipiodol – joduoto aliejaus preparatas kapsulėmis, skirtas vartoti per burną, arba ampulėmis, skirtoms vartoti į raumenis.
1 ml joduoto aliejaus (1 kapsulėje) yra 0,3 g jodo, kuris aprūpina organizmą reikiamu kiekiu metams.