Kairiojo ir dešiniojo inksto angiomiolipoma

Tarp gerybinių navikų išsiskiria specifinis navikas, pvz., angiomyolipoma, kuris gali būti atsitiktinai aptiktas vizualizuojant pilvo organus. Nors pasiekęs tam tikrą dydį, šis navikas gali sukelti daug simptomų ir komplikacijų.

Dažniausia angiomiolipomos vieta yra inkstai [ 1 ], antra – kepenys; kartais toks navikas susidaro blužnyje, retroperitoninėje erdvėje, plaučiuose, minkštuosiuose audiniuose, kiaušidėse ir kiaušintakiuose.

Epidemiologija

Inkstų angiomiolipoma yra dažniausias gerybinis šio organo navikas; jis sporadiškai išsivysto 0,2–0,6 % žmonių po 40 metų, o tarp pacientų vyrauja moterys. [ 2 ]

Remiantis klinikine statistika, 80% atvejų susidaro pavienės formacijos.

Angiomyolipoma vaikams yra retesnė nei suaugusiesiems. Tyrimų duomenimis, 75 % dešimties metų vaikų, sergančių tuberozine skleroze, nustatoma inkstų angiomiolipoma, o daugiau nei 50 % atvejų jos dydis padidėja [ 3 ], [ 4 ].

Priežastys angiomiolipomos

Tikslios angiomiolipomos priežastys nežinomos, ji gali pasireikšti vidutinio amžiaus suaugusiesiems sporadiškai. Tačiau šių navikų genetinės kilmės versija turi tvirtų įrodymų. Taigi, dažniausiai inkstų angiomiolipoma siejama su paveldima genetine liga – tuberozine skleroze, kurią sukelia vieno iš dviejų naviko slopinamųjų genų mutacija: TSC1 (9q34 chromosomos ilgojoje rankoje) arba TSC2 (16p13 chromosomos trumpojoje rankoje) ir kurioje – dėl pernelyg didelės ląstelių proliferacijos – susidaro įvairių lokalizacijų gerybiniai navikai, įskaitant daugybines inkstų angiomiolipomas.

Inkstų parenchiminė angiomiolipoma su cistiniais pokyčiais nustatoma beveik trečdaliui pacientų, sergančių tokia progresuojančia sistemine liga kaip plaučių limfangioleiomyomatozė (LAM), taip pat gana dažnu jos deriniu su tuberozine skleroze [ 5 ].

Vaikams yra ryšys tarp daugybinių angiomyolipomų atsiradimo ir įgimtos encefalotrigeminalinės angiomatozės (Sturge-Weber sindromo), kurią sukelia atsitiktinės GNAQ geno (koduojančio guanino nukleotidus surišantį baltymą G) mutacijos, arba I tipo neurofibromatozės, kuri yra neurofibromino 1 (NF-1) baltymo geno mutacijos rezultatas.

Rizikos veiksniai

Ekspertai mano, kad rimčiausias šio naviko išsivystymo rizikos veiksnys yra tuberozinė sklerozė: dvišalės angiomiolipomos – kairiojo inksto angiomiolipoma ir tuo pačiu metu dešiniojo inksto angiomiolipoma – nustatomos 50–80 % pacientų.

Tarp bendrųjų veiksnių, didinančių šių navikų išsivystymo riziką, yra genetinės mutacijos, kurios yra paveldimos arba atsiranda savaime intrauterininės raidos metu, taip pat tam tikrų sisteminių sindromų buvimas.

Pathogenesis

Angiomyolipomos apibrėžiamos kaip mezenchiminiai navikai, tai yra, mezenchiminių kamieninių ląstelių – suaugusių pluro arba multipotentinių riebalinių, raumenų ir kraujagyslių audinių kamieninių ląstelių – navikai.

Daroma prielaida, kad naviko susidarymo patogenezė atsiranda dėl padidėjusio šių ląstelių gebėjimo daugintis, atsinaujinti dalijantis ir diferenciuojantis į įvairių audinių ląsteles (įskaitant riebalinį, raumeninį ir jungiamąjį). Klasikinės angiomyolipomos morfologinis bruožas yra riebalinio audinio ląstelių (adipocitų), lygiųjų raumenų ląstelių ir kraujagyslių (su sustorėjusiomis sienelėmis ir nenormaliais spindžiais) buvimas jos sudėtyje.

Be to, šis navikas laikomas perivaskuliniu epitelio ląstelių naviku, kuris, kaip teigia daugelis tyrėjų, kyla iš epitelio ląstelių (epitelio histiocitų), esančių greta kraujagyslių sienelių. Būdamos aktyvuotų makrofagų dariniais, šios ląstelės yra panašios į epitelio ląsteles, tačiau turi modifikuotą citoskeletą, tankesnes ląstelių membranas ir padidėjusį gebėjimą agreguotis ir prilipti. [ 6 ]

Simptomai angiomiolipomos

Jei naviko skersmuo didesnis nei 30–40 mm, pagrindiniai simptomai – tais atvejais, kai navikas yra inkstuose – yra staigus skausmas (pilve, šone ar nugaroje); pykinimas ir vėmimas; karščiavimas, hipotenzija/hipertenzija, anemija. Kartais didesnės angiomiolipomos gali kraujuoti savaime, sukeldamos hematuriją.

Tačiau aiškūs pirmieji požymiai visada pasireiškia kaip įvairaus intensyvumo pilvo skausmas.

Itin retas navikas, kepenų angiomiolipoma, daugumai pacientų yra besimptomis ir aptinkamas atsitiktinai; jis gali pasireikšti nedideliu skausmu dešiniajame hipochondriume ir diskomfortu pilve. Tačiau taip pat galimas naviko viduje esantis kraujavimas su kraujavimu į pilvo ertmę [ 7 ].

Antinksčių angiomiolipoma taip pat yra labai retas navikas (paplitimas 0,5–5 %). Paprastai jis niekaip nepasireiškia, tačiau kai padidėja, sukelia pilvo skausmą. [ 8 ], [ 9 ]

Blužnies angiomiolipoma gali būti izoliuota, tačiau dažniau siejama su inkstų angiomiolipoma ir tuberozine skleroze; darinys auga lėtai ir besimptomiai. Sergant tarpuplaučio angiomiolipoma tuberozinės sklerozės fone, atsiranda dusulys, krūtinės skausmas, pykinimas ir vėmimas, pastebimi pleurito išsiliejimai.

Minkštųjų audinių angiomyolipoma elgiasi skirtingai; ji gali susidaryti, pavyzdžiui, priekinėje pilvo sienelėje (tankaus mazgo pavidalu), bet kokios lokalizacijos odoje, giliuose raumenų audiniuose.

Angiomiolipoma ir nėštumas. Jei nėščiai moteriai laiku neaptinkama inkstų angiomiolipoma, jos hemoraginis plyšimas, sukeliantis kraujavimą, gali turėti mirtinų pasekmių tiek motinai, tiek vaisiui. [ 10 ], [ 11 ]

Formos

Nesant vieningos klasifikacijos, angiomyolipomų tipai ar rūšys skiriasi ne tiek lokalizacija, kiek histologija ir vizualizuotomis savybėmis.

Inkstų angiomiolipomos skirstomos į sporadines (izoliuotas) ir paveldimas (susijusias su tuberozine skleroze). Remiantis histologiniais požymiais, izoliuotos angiomiolipomos skirstomos į trifazes (tipines) ir vienfazes (netipines).

Be to, naudojant kompiuterinius ir magnetinio rezonanso tomografijos metodus, trifazis tipas yra padalintas į navikus, kuriuose yra daug riebalinio audinio, ir atitinkamai su mažu kiekiu; specialistai taip pat atsižvelgia į tai, kaip riebalų ląstelės pasiskirsto naviko masėje.

Navikai, kuriuose yra mažai adipocitų ir vyrauja lygiųjų raumenų ląstelės, vadinami epitelioidiniais arba netipiniais, klasifikuojant juos kaip potencialiai piktybinius navikus.

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės angiomyolipomos pasekmės ir komplikacijos yra šios:

• savaiminis retroperitoninis kraujavimas, galintis sukelti šoką;
• naviko kraujagyslių išsiplėtimas (aneurizma);
• inkstų parenchimos irimas, dėl kurio sumažėja inkstų funkcija ir išsivysto galutinė inkstų nepakankamumo stadija (su dializės ar nefrektomijos rizika).

Epitelioidinė angiomiolipoma retais atvejais gali transformuotis į piktybinį naviką su metastazėmis limfmazgiuose. [ 12 ]

Diagnostika angiomiolipomos

Vizualizacija, t. y. instrumentinė diagnostika, atlieka pagrindinį vaidmenį nustatant inkstų angiomiolipomas. [ 13 ]

Ir perkutaninės inkstų biopsijos metu gauto naviko audinio mėginio analizė (mikroskopinis tyrimas) [ 14 ] yra būtina norint atskirti gerybinį mezenchiminį naviką su nedideliu adipocitų kiekiu nuo inkstų ląstelių karcinomos. Epitelioidinės angiomiolipomos atveju gali prireikti papildomai atlikti naviko audinio mėginio imunohistocheminę analizę [ 15 ].

Klasikinė angiomiolipoma, kai ultragarsu aptinkamas pakankamas riebalinio audinio kiekis, rodo hiperechogeninę masę, o dariniai, mažesni nei 30 mm, gali duoti akustinį šešėliavimą. Kuo mažesnis echogeniškumas, tuo mažiau riebalinių ląstelių navike, todėl ekspertai atkreipia dėmesį į nepakankamą ultragarso diagnostinio patikimumo lygį (ypač mažų navikų atveju).

Inkstų naviko adipocitų tankį aiškiai parodo angiomiolipoma KT nuotraukoje – tamsių (hipodensinių) židinių pavidalu. [ 16 ]

Jei navike yra per mažai riebalinių ląstelių, angiomiolipoma tiriama MRT tyrimu, kuris leidžia vizualizuoti riebalinius plotus masėje ir jų vietą, lyginant T1 svertinius vaizdus su dažnio selektyviu riebalų slopinimu ir be jo.[ 17 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika yra nepaprastai svarbi. Jei navike yra mažai adipocitų, t. y. jis yra arčiau epitelio darinio, reikia diferencijuoti angiomiolipomą arba inkstų vėžį (inkstų ląstelių karcinomą, sarkomą ir kt.).

Taip pat diferencijuojama retroperitoninė liposarkoma su inkstų pažeidimu, onkocitoma, Williamso navikas ir antinksčių mielolipoma.

Gydymas angiomiolipomos

Kiekvienam pacientui angiomiolipomos gydymas atliekamas atsižvelgiant į naviko dydį ir klinikinį vaizdą. Jo tikslas – apsaugoti inkstų parenchimą, išlaikant jų funkcijas. [ 18 ]

Metodai įvairūs – nuo aktyvaus stebėjimo (nuo naviko aptikimo momento) iki medikamentinio gydymo ir chirurginio gydymo. Mažų inkstų angiomiolipomų (mažesnių nei 40 mm dydžio) stebėjimas apima metinį inkstų ultragarsinį tyrimą, o jei navikas auga (paprastai 5 % per metus) – inkstų KT tyrimą.

Remiantis Europos urologijos asociacijos (EAU) rekomendacijomis, tinkamumo gydymui kriterijai yra dideli navikai ir simptomų buvimas.

Nors farmakologinis angiomiolipomų gydymas vis dar tiriamas, pagrindiniai vaistai, vartojami inkstų angiomiolipomoms, susijusioms su tuberozine skleroze ir (arba) limfangioleiomiomatoze, gydyti, yra baltymo rapamicino (mTOR) mTOR inhibitoriai, kurie stabdo ląstelių proliferaciją: rapamicinas (sirolimuzas), everolimuzas (Afinitor), temsirolimuzas, zotarolimuzas.

Šių vaistų vartojimas yra ilgalaikis, todėl reikėtų nepamiršti didelės jų šalutinio poveikio rizikos, įskaitant leukocitų ir trombocitų skaičiaus sumažėjimą bei cholesterolio kiekio padidėjimą kraujyje, arterinę hipertenziją, pilvo skausmą ir žarnyno sutrikimus, infekcijų (bakterinių, virusinių, grybelinių) dažnio padidėjimą. [ 19 ]

Dideliems inkstų navikams atliekamas chirurginis gydymas:

• selektyvi kraujagyslių embolizacija; [ 20 ]
• naviko radiodažnuminė arba krioabliacija; [ 21 ]
• dalinė arba visiška nefrektomija.

Pacientams, kurių inkstų funkcija sumažėjusi, papildomai rekomenduojama gydomoji mityba – dieta Nr. 7.

Prevencija

Prevencinės priemonės apima ankstyvą angiomiolipomų nustatymą, o arterijų embolizacija taikoma kaip profilaktinis simptominių arba didelių navikų (dėl kraujavimo rizikos) gydymas.

Prognozė

Jei angiomiolipomos nedidėja greitai ir neturi išsiplėtusių kraujagyslių, prognozė yra palanki. Priešingu atveju išsivysto sunkus inkstų nepakankamumas, dėl kurio reikia pašalinti inkstą arba nuolat taikyti dializę.